Questa revisione narrativa valuta le evidenze attuali, i requisiti tecnici e i limiti interpretativi dell'ecografia del pavimento pelvico in tre e quattro dimensioni nel dolore pelvico cronico, e propone un framework per l'acquisizione e la compilazione delle segnalazioni, esplicitamente derivato dalla revisione ma non ancora validato, per futuri studi clinici.
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Articolo di revisione
Ecografia del pavimento pelvico tridimensionale e quadridimensionale nel dolore pelvico cronico: evidenze, considerazioni tecniche e proposta di un quadro metodologico
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il dolore pelvico cronico (DPC) è una condizione eterogenea in cui spesso si sovrappongono fattori viscerali, muscoloscheletrici, neuropatici e legati all'elaborazione del dolore. L'ecografia del pavimento pelvico può rappresentare morfologia e movimento, ma le evidenze specifiche per il DPC rimangono limitate. Questa revisione narrativa mirata riassume le evidenze dirette relative al DPC; le evidenze provenienti da endometriosi, dispareunia, dolore miofasciale e coorti metodologiche sul pavimento pelvico; e le differenze tecniche tra approcci transperineale/translabiale e transvaginale, acquisizione statica di volumi tridimensionali (3D), valutazione in tempo reale quadridimensionale (4D), ricostruzione multiplanare e imaging ecografico tomografico (TUI). Le evidenze dirette comprendono uno studio sulla riproducibilità effettuato su 49 donne con DPC, una piccola coorte terapeutica non controllata e uno studio trasversale recente su 747 donne; nessuno di questi studi stabilisce una soglia diagnostica né convalida un fenotipo radiologico. Proponiamo quindi un framework strutturato per l'acquisizione e la relazione dei dati, piuttosto che convalidarlo, specificando preparazione del paziente, pressione della sonda, manovre a riposo-contrazione-Valsalva, controllo di qualità, modifiche limitate dal dolore, misurazioni e terminologia relativa all'incertezza. Ridotta escursione iatale, asimmetria o discontinuità devono essere riportate come osservazioni, non come prova di aumento del tono o di un meccanismo del dolore. L'interpretazione clinica richiede la riproduzione dei sintomi, un'esame del pavimento pelvico e, quando indicato, manometria, elettromiografia, risonanza magnetica o imaging specifico per la malattia. Studi prospettici di convalida e riproducibilità specifici per il DPC sono necessari prima di un uso diagnostico routinario.
Introduzione
Il dolore pelvico cronico (CPP) è un dolore persistente o ricorrente percepito nelle strutture pelviche ed è comunemente definito come un dolore che dura almeno 6 mesi, sebbene le linee guida attuali enfatizzino l'impatto funzionale e i meccanismi del dolore sovrapposti piuttosto che la sola durata1,2. Fattori di origine ginecologica, urologica, gastrointestinale, muscoloscheletrica, neurologica e psicosociale spesso coesistono. Di conseguenza, un'anomalia riscontrata tramite imaging può essere rilevante, incidentale, secondaria a fenomeni di protezione muscolare o soltanto un componente di un fenotipo del dolore più ampio. Ogni approccio di imaging del pavimento pelvico deve quindi distinguere la descrizione dalla diagnosi e deve chiarire come i reperti vengano integrati con l'esame clinico.
Il coinvolgimento del pavimento pelvico è clinicamente plausibile ma non può essere dedotto dal solo dolore. In uno studio controllato su popolazione, le donne con dolore pelvico cronico (CPP) hanno mostrato un tono a riposo più elevato, una ridotta capacità di rilassamento e una maggiore sensibilità al dolore pressorio durante esame intravaginale standardizzato; la tendinite dei muscoli pelvici è stata inoltre notevolmente più frequente nel gruppo con CPP rispetto ai controlli senza dolore3,4. Tuttavia, una revisione sistematica di 24 studi ha evidenziato che l'associazione tra dolore e aumento del tono muscolare dipendeva dal metodo di valutazione: la palpazione digitale ha mostrato un'associazione, mentre altre misurazioni oggettive non l'hanno confermata in modo costante5. Questi risultati sostengono l'importanza della valutazione del pavimento pelvico, ma mettono in guardia dal considerare l'iperattività muscolare come una diagnosi immediatamente evidente in assenza di conferma strumentale.
L'ecografia consente l'osservazione in tempo reale dell'anatomia e del movimento del pavimento pelvico a riposo e durante contrazione e sforzo. I volumi tridimensionali (3D) permettono la ricostruzione ex tempore del piano assiale con dimensioni iatali minime, mentre l'ecografia in quattro dimensioni (4D) indica l'acquisizione in tempo reale di volumi durante una manovra. L'imaging ecografico tomografico (TUI) visualizza sezioni ricostruite in parallelo ed è maggiormente consolidato per la valutazione strutturale dell'inserzione del puborettale e dei traumi del levatore, ma non per misurare il tono o identificare una fonte di dolore6,7. Questi termini descrivono operazioni diverse di acquisizione o visualizzazione e non devono essere usati in modo intercambiabile.
La letteratura ecografica specifica per il CPP è limitata. Uno studio sulla riproducibilità ha valutato volumi 3D/4D archiviati in 49 donne con CPP, uno studio prospettico non controllato ha seguito 11 donne con ipertonicità del levatore diagnosticata clinicamente durante un trattamento con stimolazione magnetica, e uno studio trasversale del 2026 ha confrontato la morfometria 4D translabiale in 747 donne con e senza dolore pelvico persistente8,9,10. Questi studi dimostrano la fattibilità e associazioni a livello di gruppo, ma non validano una soglia diagnostica, non dimostrano specificità per la malattia né provano che la caratteristica ecografica misurata sia causa del dolore.
Questa revisione ha quindi due obiettivi: in primo luogo, distinguere criticamente le evidenze dirette sui CPP dalle evidenze metodologiche e adiacenti; in secondo luogo, proporre un quadro di acquisizione, misurazione, interpretazione e comunicazione dei risultati riproducibile, da utilizzare nella ricerca e nella valutazione dei servizi. Il quadro è stato proposto dagli autori e derivato dalla revisione. Non si tratta di un documento di consenso, di una linea guida per la pratica clinica o di un percorso diagnostico validato.
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Revisione e prospettiva
Metodologia della revisione e classificazione delle evidenze
È stata scelta una ricerca narrativa mirata della letteratura poiché la domanda riguarda studi clinici su dolore pelvico cronico, coorti di endometriosi e dispareunia, dolore miofasciale del pavimento pelvico, studi su metodiche di imaging, studi sulla riproducibilità e rapporti terminologici. I metodi narrativi sono appropriati per mappare evidenze eterogenee, ma è comunque necessario mantenere trasparenza riguardo all'ambito e procedere a una valutazione critica11,12.
Nella bozza presentata sono riportate ricerche effettuate su PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus e Web of Science per pubblicazioni in lingua inglese dal gennaio 2010 al 25 marzo 2026. Poiché le esportazioni originali e le cronologie complete delle ricerche riga per riga non erano disponibili, non è stato possibile ricostruire retrospettivamente tali ricerche né assegnare loro un numero di record. Durante la revisione, un aggiornamento mirato su PubMed fino al 31 luglio 2026 e la verifica dei metadati tramite Crossref sono stati utilizzati per identificare nuove evidenze dirette disponibili e convalidare le citazioni. I concetti combinavano termini relativi a (1) dolore pelvico cronico o persistente, dispareunia, endometriosi o dolore miofasciale del pavimento pelvico; (2) pavimento pelvico, ultrasuoni transperineali, translabiali, transvaginali, 3D, 4D o tomografici; e (3) muscolo elevatore dell'ano, puborettale, iato dell'elevatore, contrazione, rilassamento, distensibilità, avulsione o affidabilità. L'ambito specifico di ciascun database e lo scopo di ogni blocco concettuale sono indicati nella Tabella 1. Sono state inoltre verificate le liste bibliografiche degli articoli chiave e dei documenti di consenso.
Le evidenze ammissibili sono state classificate in base alla diretta rilevanza piuttosto che essere raggruppate insieme. La categoria A comprendeva studi che arruolavano donne con dolore pelvico cronico (CPP) o dolore pelvico persistente e che riportavano un'ecografia del pavimento pelvico. La categoria B comprendeva coorti con endometriosi, dispareunia o dolore miofasciale del pavimento pelvico clinicamente definito, con esiti ecografici rilevanti per il dolore. La categoria C comprendeva popolazioni con condizioni postpartum, prolasso, incontinenza o altre patologie del pavimento pelvico, incluse esclusivamente per supportare l'acquisizione, la misurazione, la terminologia, l'affidabilità o i metodi strutturali di ecografia transperineale (TUI). La categoria D comprendeva linee guida, dichiarazioni di consenso e revisioni. Gli studi sono stati esclusi quando non presentavano un contributo tecnico rilevante o trasferibile al dolore, riportavano esclusivamente patologie pelviche specifiche per organo o non permettevano di separare il metodo di imaging da un intervento più ampio.
Per la valutazione a livello di studio, abbiamo riportato graficamente il disegno, la dimensione del campione, la popolazione e la definizione del dolore; la via di esame; la modalità di acquisizione; l'equipaggiamento o il software, quando indicati; le manovre; i parametri; il gruppo di confronto; i risultati principali; l'affidabilità; le limitazioni; e la diretta pertinenza delle evidenze (Tabella 2). Le affermazioni sono state calibrate in base al disegno dello studio: le associazioni trasversali non sono state descritte come causali; i cambiamenti nell'imaging associati al trattamento non sono stati considerati una validazione diagnostica; e le evidenze post partum o relative al prolasso non sono state generalizzate al dolore pelvico cronico (CPP) senza un'etichetta esplicita di estrapolazione metodologica. Figura 1 riassume questa architettura delle evidenze.
Figura 1: Percorso letterario narrativo mirato. Viene mantenuta la struttura originale dall'alto verso il basso: ricerca in quattro basi di dati, rimozione dei duplicati, screening di titoli e abstract, valutazione del testo integrale, idoneità in base a rilevanza per il dolore o trasferibilità tecnica, e organizzazione in cinque domini tematici. Non vengono mostrati conteggi in stile PRISMA poiché non era disponibile un registro di screening verificabile. Le evidenze sono etichettate come CPP diretto, dolore correlato adiacente, estrapolazione metodologica o orientamento. CPP, dolore pelvico cronico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 1: Quadro trasparente di ambito e criteri di idoneità per la ricerca narrativa mirata della letteratura. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Evidenza diretta del DCP e evidenza correlata al dolore
La logica clinica parte dall'evidenza derivante dall'esame piuttosto che dall'imaging. Una valutazione intravaginale standardizzata dimostra che la disfunzione del pavimento pelvico e la tendinite sono più comuni nelle donne con DCP, ma l'entità e il significato dell'aumento del tono muscolare variano a seconda del metodo di misurazione3,4,5. L'ecografia può integrare questa valutazione documentando geometria e movimento; tuttavia, non può sostituire la storia sintomatologica, la palpazione o la valutazione di eventuali fattori viscerali sovrapposti e contributi nociplastici. Il ruolo più sostenibile è quindi quello di fornire osservazioni riproducibili che possono essere confrontate con i risultati dell'esame e monitorate nel tempo.
La prova diretta più solida sulla affidabilità della CPP proviene da uno studio trasversale prospettico su 49 donne, in cui due valutatori hanno analizzato 147 volumi tridimensionali transperineali8. Il diametro anteroposteriore, l'area iatale e la distanza uretra-ano hanno mostrato un'adeguata riproducibilità intra-osservatore, mentre il diametro trasverso, lo spessore del levatore e lo spazio levatore-uretra si sono rivelati meno affidabili, in particolare tra diversi osservatori. Lo studio non ha correlato le misurazioni con l'intensità del dolore ed ha incluso donne parificate con dispareunia di causa non chiara. Tali risultati supportano la fattibilità e l'affidabilità selettiva delle misurazioni, ma non l'accuratezza diagnostica.
Uno studio più ampio del 2026 ha confrontato la morfometria 4D translabiale tra 747 pazienti ginecologiche, di cui 469 con dolore pelvico persistente e 278 senza dolore9. Durante la manovra di Valsalva, l'area media dell'orifizio del diaframma pelvico era minore nel gruppo con dolore (14,4 contro 18,6 cm²; p = 0,009), con ulteriori differenze tra le donne attualmente in trattamento per il dolore. Gli investigatori hanno sottolineato la sovrapposizione delle distribuzioni e hanno dichiarato esplicitamente che non era possibile ricavare alcuna misura diagnostica né valore soglia. Si tratta di una prova diretta importante di un'associazione a livello di gruppo, ma il disegno trasversale dello studio non consente di distinguere una ridotta distensibilità preesistente da fattori come il guarding, l'esecuzione della manovra, la selezione del trattamento o le conseguenze del dolore.
L'unico rapporto ecografico relativo al CPP collegato a un trattamento presente nella letteratura identificata ha seguito 11 donne con ipertonicità del levatore clinicamente diagnosticata prima e dopo otto sessioni di stimolazione magnetica10. Sono cambiati i sintomi e due misurazioni ecografiche mediane in piano sagittale; tuttavia, la coorte non era controllata, quasi la metà dei partecipanti ha ricevuto contemporaneamente farmaci, e gli indicatori di imaging non sono stati validati in modo indipendente. Gli studi sull'endometriosi forniscono prove indirette più ampie e talvolta randomizzate: le donne con endometriosi profonda hanno mostrato dimensioni iatali più ridotte o una minore variazione legata alle manovre, e uno studio su 34 partecipanti ha riportato un maggiore cambiamento dell'area iatale durante la manovra di Valsalva dopo una terapia fisica del pavimento pelvico13,14,15,16,17. Questi risultati sostengono le ipotesi di ricerca, ma non giustificano l'estrapolazione degli effetti specifici dell'endometriosi a tutte le popolazioni con CPP. I dettagli a livello di studio e le etichette di pertinenza diretta sono riportati in Tabella 2.
Tabella 2: Mappa delle evidenze a livello di studio per la valutazione del pavimento pelvico e l'ecografia nel dolore pelvico cronico e nelle popolazioni correlate al dolore adiacente. Per ogni studio vengono riportate le categorie di diretta e le limitazioni specifiche per il disegno dello studio. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Fondamenti tecnici specifici della modalità e limiti dell'inferenza
Il percorso di esame deve essere indicato esplicitamente. I termini transperineale e translabiale sono comunemente usati per gli esami effettuati con una sonda esterna posizionata sul perineo o sulle labbra; questi permettono un ampio campo sagittale mediano, la valutazione dinamica del movimento dei compartimenti e l'acquisizione di volumi 3D/4D con relativamente poco tessuto 6,7,18,19,20, mentre l'imaging endovaginale utilizza una sonda interna a frequenza più elevata e può mostrare la morfologia focale del muscolo con una risoluzione spaziale maggiore, ma la profondità di inserimento e la pressione della sonda possono alterare l'anatomia e potrebbero riprodurre il dolore. I valori specifici del percorso non sono pertanto intercambiabili, e le risposte al dolore, il consenso e la tollerabilità devono essere documentati.
La dimensionalità dell'acquisizione è un aspetto distinto. Un volume 3D statico cattura uno stato unico e permette la ricostruzione in un secondo momento. L'acquisizione 4D in tempo reale registra volumi sequenziali durante la contrazione, la manovra di Valsalva, la tosse o il rilassamento; è più sensibile all'istruzione fornita, alla frequenza dei fotogrammi, al movimento e alla capacità del partecipante di eseguire la manovra. Un ciclo cinematografico bidimensionale nel piano medio-sagittale può essere sufficiente per valutare il movimento del collo vescicale o ano-rettale, mentre è necessario un volume 3D assiale per analizzare l'area iatale del levatore dell'ano. L'etichetta non deve sostituire la descrizione di ciò che è stato effettivamente acquisito.
La ricostruzione multiplanare visualizza piani ortogonali sagittali, coronali e assiali a partire da un singolo volume memorizzato. Il piano assiale con le dimensioni iatali minime viene individuato utilizzando la sinfisi pubica inferiore e l'angolo ano-rettale come punti di riferimento, verificando quindi che l'immagine del sostegno del muscolo puborettale sia rappresentata in modo coerente6,21. L'area iatale, il diametro anteroposteriore e il diametro trasverso sono misure geometriche in uno stato definito. Si prevedono differenze tra ecografia e risonanza magnetica (MRI) a causa della postura, del carico, della risoluzione temporale e della scelta dei punti di riferimento; i valori non devono essere considerati direttamente intercambiabili.
La TUI è un metodo di visualizzazione, non una via di acquisizione separata. Tagli assiali paralleli, solitamente centrati sul piano delle dimensioni minimali dell'iatto, consentono un'ispezione sistematica dell'inserzione del puborettale su livelli adiacenti. Questo approccio è stato validato principalmente per l'evidenziazione di avulsioni strutturali o discontinuità in popolazioni ostetriche. Una lacuna visibile nell'inserzione è quindi un'osservazione strutturale. Essa non misura l'attività a riposo, la sensibilità dolorosa, il rilassamento o la causalità sintomatologica, e non dovrebbe essere etichettata come «ipertonicità» o «muscolo doloroso» senza un'evidenza clinica indipendente.
La valutazione funzionale richiede un confronto tra stati eseguiti correttamente. La contrazione dovrebbe produrre un sollevamento cranio-ventrale e una riduzione di alcune dimensioni dell'iatto; la manovra di Valsalva dovrebbe generare uno spostamento caudale e un allargamento dell'iatto quando la manovra è adeguata. Le scale di contrazione basate sull'ecografia e i confronti con la palpazione o la perineometria mostrano una concordanza moderata piuttosto che perfetta nelle popolazioni non affette da CPP26,27,28. Un piccolo cambiamento potrebbe riflettere una ridotta escursione, uno sforzo debole, una protezione muscolare, una prestazione limitata dal dolore, un'istruzione inadeguata, un'apnea respiratoria o un errore nel piano di acquisizione. Tale cambiamento andrebbe descritto prima di essere interpretato.
La risonanza magnetica può fornire un campo più ampio, un migliore contrasto tissutale e una valutazione della patologia extra-pelvica o dei tessuti molli profondi, mentre l'ecografia offre una valutazione dinamica, portabilità e la possibilità di ripetere le manovre. Studi comparativi mostrano un accordo clinicamente utile per alcune misurazioni dell'ernia iatale, ma anche differenze sistematiche21,29,30,31,32. La risonanza magnetica non rappresenta uno standard di riferimento universale per il tono muscolare, e nessuna delle due metodiche è in grado di identificare un generatore di dolore sulla base esclusivamente anatomica. La scelta della metodica deve essere guidata dalla domanda clinica: l'ecografia è adatta per valutare il comportamento dinamico del pavimento pelvico e una morfologia mirata, mentre la risonanza magnetica o l'imaging pelvico specifico per malattia sono più appropriate quando è richiesta una caratterizzazione strutturale più ampia.
Figura 2 distingue percorso, modalità di acquisizione, ricostruzione, bersaglio e inferenza giustificabile. Figura 3 mostra esempi pubblicati di un piano di acquisizione medio-sagittale, misurazioni assiali dell'iatto a riposo, durante contrazione e manovra di Valsalva, e aspetti normali e anomali delle immagini TUI. Questi esempi provengono da coorti metodologiche di gravidanza o postparto, non da coorti di CPP; sono inclusi per chiarire la terminologia tecnica e strutturale e non devono essere utilizzati come esempi diagnostici specifici per la CPP (Tabella 3).
Figura 2: Logica clinica per l'integrazione dell'imaging del pavimento pelvico nella valutazione del DPC. Il percorso originale in cinque passaggi da sinistra a destra viene mantenuto: DPC multifattoriale, limiti della storia clinica e dell'esame, disfunzione del pavimento pelvico come possibile fattore contribuente, descrizione strutturale e dinamica specifica per via in 2D/3D/4D e imaging confermato nell'ambito di una valutazione strutturata. L'imaging da solo non permette di stabilire il tono muscolare, la sensibilità dolorosa o la causalità del dolore. DPC, dolore pelvico cronico; 2D, bidimensionale; 3D, tridimensionale; 4D, quadridimensionale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Esempi tecnici pubblicati di piani ecografici, manovre e TUI del pavimento pelvico. (A) Volume translabiale multipiano con viste medio-sagittale, coronale e assiale; la linea tratteggiata indica la selezione del piano assiale. (B) Aperatura levatoria assiale a riposo, durante contrazione massimale e manovra di Valsalva, con area e diametri delineati. I pannelli A e B sono adattati da Mart n-Arias et al.44. (C) Serie TUI normale e (D) discontinuità bilaterale dell'inserzione del muscolo puborettale indicata dalle frecce. I pannelli C e D sono adattati da Yan et al.25. Le immagini sono state ritagliate o ridimensionate proporzionalmente e annotate globalmente; non è stata applicata alcuna miglioramento locale selettivo. Questi esempi relativi alla gravidanza e al periodo postparto illustrano la tecnica e non rappresentano criteri diagnostici specifici per il DPP. TUI, imaging ecografico tomografico; DPP, dolore pelvico cronico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 3: Differenze tecniche tra percorso di esame, dimensionalità dell'acquisizione, metodo di ricostruzione, bersaglio anatomico e inferenza sostenibile. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Protocollo proposto per l'acquisizione e la segnalazione derivato dalla revisione
Il seguente schema rende operativi i risultati della revisione per una validazione prospettica. È stato deliberatamente suddiviso in elementi fondamentali, opzionali e sperimentali (Tabella 4). Per «fondamentale» si intende l'informazione minima necessaria per riprodurre e interpretare un esame; «opzionale» indica un'estensione indicata clinicamente; «sperimentale» indica una misura che dovrebbe rimanere all'interno di un protocollo di ricerca predeterminato. Nessuna di queste etichette implica che lo schema sia stato validato per la CPP.
Preparazione e consenso sono elementi fondamentali. Registrare la domanda di riferimento, le sedi del dolore, i fattori scatenanti dei sintomi, le anamnesi chirurgiche e ostetriche pelviche pertinenti e se l'esame è finalizzato alla morfologia, alla funzione dinamica o a entrambe. Spiegare la via esterna o interna, ottenere il consenso, garantire privacy e la presenza di un accompagnatore secondo le norme locali e concordare un segnale di arresto. Registrare lo stato della vescica secondo il protocollo locale, la posizione del corpo, la posizione di anche e ginocchia, l'orientamento della sonda e se il posizionamento è stato limitato da dolore, ansia o ridotta mobilità. Per l'imaging transvaginale, documentare la tolleranza all'inserimento e se la pressione della sonda ha riprodotto il dolore tipico del paziente6,7,18,33.
La documentazione dell'apparecchiatura è fondamentale per la ricerca ed è raccomandata per le verifiche cliniche. Riportare il sistema ecografico, il tipo di trasduttore, la gamma di frequenza, l'angolo volumetrico, l'impostazione della qualità dell'acquisizione, la zona focale, la profondità, il guadagno, le impostazioni di armonica o riduzione del rumore di speckle, nonché il software di analisi e la sua versione. Utilizzare la pressione minima della sonda necessaria per mantenere il contatto acustico e registrare eventuali deviazioni da questo principio. È possibile utilizzare preset, ma un preset denominato da solo non è sufficiente poiché le impostazioni possono variare tra macchine diverse o tra versioni del software.
Acquisire un'immagine di riferimento midsagittale stabile prima dell'acquisizione volumetrica. La sinfisi pubica, l'uretra, il collo vescicale, la vagina, la giunzione anorettale e il canale anale devono essere identificabili laddove il percorso lo consente. Salvare almeno un'immagine o un ciclo cinematografico a riposo dopo che i movimenti visibili si sono stabilizzati. Ripetere l'acquisizione a riposo se una recente contrazione, tosse o riposizionamento della sonda hanno provocato guarding. Se i punti di riferimento non possono essere visualizzati senza una pressione eccessiva, registrare tale limitazione piuttosto che forzare l'esame.
La sequenza fondamentale delle manovre prevede riposo, contrazione volontaria massimale, ritorno al riposo e manovra di Valsalva massimale. Fornire istruzioni standardizzate e consentire un tentativo di prova. Registrare almeno tre tentativi tecnicamente adeguati per la contrazione e la manovra di Valsalva, quando tollerati, con un recupero sufficiente per osservare il ritorno verso i valori di base. Registrare il tentativo selezionato e il criterio di selezione, ad esempio la migliore visibilità dei punti di riferimento e una manovra adeguata, piuttosto che la misurazione maggiore o minore presa singolarmente. Le manovre facoltative includono la tosse o compiti che provocano sintomi, quando clinicamente giustificate e sicure.
L'acquisizione del volume deve includere l'intera apertura del diaframma pelvico e l'inserzione del muscolo puborettale all'interno della regione di interesse. Per l'acquisizione dinamica 4D, riportare la frequenza di acquisizione di frame o volumi e la durata della manovra. Per la TUI, indicare il piano di riferimento, il numero di slice, la distanza inter-slice e lo stato in cui il volume è stato acquisito. Evitare di applicare i criteri di avulsione strutturale a un volume con copertura incompleta, artefatti da movimento marcati o un piano di riferimento non standard. Immagini rappresentative di casi normali e subottimali devono essere conservate per scopi formativi e di verifica.
Il controllo di qualità è un ciclo decisionale. Prima della misurazione, verificare la visibilità dei punti di riferimento, la minima distorsione dovuta alla pressione della sonda, l'etichettatura corretta dello stato, una contrazione o manovra di Valsalva adeguata, l'assenza di coattivazione del muscolo elevatore quando ci si aspetta un rilassamento, una copertura completa del volume e una selezione del piano riproducibile. Se un criterio non viene soddisfatto, ripetere una volta con un'adeguata guida o una nuova posizione della sonda, se il partecipante è d'accordo. Se il dolore o l'affaticamento impediscono la ripetizione, interrompere e classificare l'esame come 'limitato dal dolore' o 'limitato dalla manovra'; non considerare la manovra non riuscita come una fisiologia anomala.
Le misurazioni principali dovrebbero essere limitate a quelle correlate alla domanda di ricerca e supportate da un'affidabilità accettabile: diametro anteroposteriore e area dell'hiato in un piano assiale definito, e variazione assoluta e percentuale in relazione alla manovra, quando sono disponibili stati ripetuti8,27. Il diametro trasverso, lo spessore del levatore, l'intervallo tra levatore e uretra e le caratteristiche focali specifiche del percorso possono essere facoltativi o sperimentali poiché la loro affidabilità dipende dalla popolazione, dal percorso e dall'operatore. Riportare le unità di misura, il lato, il piano, lo stato, il numero di tentativi, il tentativo selezionato, se l'analisi è stata eseguita in tempo reale o in un secondo momento, e se l'osservatore era in cieco.
Il rapporto strutturato deve contenere: indicazione e contesto sintomatologico; consenso e tollerabilità; via e strumentazione; posizione e stato della vescica; adeguatezza dell'acquisizione e delle manovre; misurazioni in base allo stato; osservazioni sulla morfologia e su TUI; limitazioni tecniche; confronto con studi precedenti; e una dichiarazione interpretativa con incertezza esplicita. Figura 4 trasforma questi elementi in un elenco di controllo orientato al CPP. La conclusione raccomandata è descrittiva, ad esempio: 'riduzione dell'ingrandimento iatale durante un tentativo di manovra di Valsalva limitato dal dolore', seguita da una raccomandazione di correlazione clinica piuttosto che da un'etichetta categorica di iperattività muscolare.
Figura 4: Flusso di lavoro proposto per l'acquisizione e la redazione della relazione, derivato dalla revisione. I passaggi fondamentali includono il consenso informato e il contesto sintomatologico, la documentazione del percorso e dell'apparecchiatura, l'acquisizione standardizzata in condizioni di riposo, contrazione e manovra di Valsalva, controlli della qualità delle manovre, la selezione di un piano riproducibile e una relazione descrittiva. Estensioni opzionali o sperimentali vengono utilizzate solo per una domanda ben definita. Le manovre limitate dal dolore o tecnicamente inadeguate vengono etichettate e non sono classificate come fisiologia anomala. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 4: Checklist proposta per l'acquisizione, il controllo della qualità, le misurazioni e la rendicontazione, derivata dalla revisione. Gli elementi sono classificati come fondamentali, opzionali o sperimentali. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Misurazione, segnalazione e interpretazione non causale
L'interpretazione inizia separando un'osservazione da un costrutto clinico. «Ridotta distensibilità» indica che una dimensione o un'area predefinita aumenta meno del previsto durante una manovra adeguatamente eseguita; ciò di per sé non significa aumento del tono. «Aumento del tono a riposo clinicamente confermato» richiede un metodo di esame in grado di valutare l'attività o la resistenza a riposo, come la palpazione standardizzata, la manometria o l'elettromiografia, con chiara indicazione del metodo e della soglia utilizzata5,26. «Guarding» è una risposta protettiva dipendente dal contesto, mentre «manovra inadeguata o paradossale» descrive l'esecuzione, non la fisiologia basale.
Dimensioni iatali più ridotte o un minore allargamento durante la manovra di Valsalva sono state riportate in coorti con dolore pelvico persistente e endometriosi profonda9,13,14. Si tratta di differenze a livello di gruppo con distribuzioni individuali sovrapposte. Possibili spiegazioni includono una ridotta distensibilità, tensione muscolare correlata al dolore, paura di provocare sintomi, generazione incompleta della pressione, coattivazione, precedenti lesioni ostetriche, stato di prolasso, età o errori di misurazione. Un referto dovrebbe pertanto indicare lo stato e la qualità della manovra, evitando frasi come «l'ecografia conferma l'ipertonicità» a meno che una valutazione indipendente e validata non supporti tale diagnosi.
Il cambiamento legato alla contrazione è anche multidimensionale. Una ridotta riduzione dell'apertura del diaframma potrebbe indicare escursione limitata, debolezza, scarsa comprensione del compito, inibizione da dolore o instabilità della misurazione. Un aumento dell'attività a riposo non impedisce necessariamente una contrazione volontaria più intensa: uno studio sull'endometriosi che utilizzava l'elettromiografia non ha riscontrato alcuna associazione tra attività a riposo e dolore, e ha invece osservato un'attivazione maggiore, piuttosto che minore, durante la contrazione massimale nei partecipanti con attività a riposo più elevata15,27,28,34. L'ecografia e la palpazione devono essere considerate osservazioni complementari, piuttosto che standard aurei intercambiabili.
Asimmetria, discontinuità focale o un aumento dello spazio tra elevatore e uretra possono indicare una lesione strutturale quando rilevate e interpretate mediante metodi validati di imaging transperineale8,22,25. La lesione da avulsione deve essere distinta dall'aspetto generalizzato del complesso elevatore, dalla morfologia focale del muscolo puborettale e dai movimenti funzionali. Un difetto di inserzione unilaterale può coesistere con il dolore, contribuire ad esso o essere del tutto indipendente. Nei referti si deve specificare se i criteri sono stati applicati alle sezioni raccomandate e se il reperto è stato confermato da un secondo operatore addestrato, qualora utilizzato per scopi di ricerca.
Il movimento del compartimento posteriore può essere descritto quando il campo e la manovra sono adeguati dal punto di vista tecnico, ma i criteri diagnostici richiedono definizioni stabilite e il contesto clinico appropriato17,35. Non si dovrebbe dedurre un ridotto svuotamento rettale, un rettocele, un'intussuscezione o un movimento paradossale da un volume limitato del pavimento pelvico focalizzato sulla CPP. Quando i sintomi intestinali sono evidenti, un esame dinamico dedicato e un modello standardizzato di interpretazione sono più appropriati rispetto a un'etichettatura occasionale.
L'associazione tra dolore e tono è particolarmente soggetta a ragionamenti circolari. Se il dolore viene utilizzato per dedurre un elevato tono e un piccolo cambiamento iatale viene poi considerato una conferma, il risultato dell'imaging non aggiunge informazioni indipendenti. Le evidenze della revisione sistematica mostrano associazioni dipendenti dal metodo e talvolta assenti5. Il modello richiede quindi la documentazione della riproduzione dei sintomi, della sensibilità, del rilassamento dopo la contrazione e, quando clinicamente indicato, della manometria o dell'elettromiografia. Figura 5 utilizza associazioni bidirezionali tratteggiate e spiegazioni alternative anziché una freccia causale dal pattern sonografico al dolore.
Gli studi sul dolore pelvico miofasciale forniscono prove pertinenti ma eterogenee. Uno studio caso-controllo su 49 donne con dolore pelvico miofasciale e 41 controlli ha abbinato elettrofisiologia a ultrasuoni 2D/3D, mentre uno studio transvaginale su 220 donne nel periodo postparto ha associato deficit o ispessimento focale del muscolo puborettale a dolore definito mediante palpazione36,37. La popolazione di quest'ultimo studio era nel periodo postparto, la via d'accesso era transvaginale e il riferimento diagnostico era la palpazione; pertanto, i risultati non dovrebbero essere estesi al dolore pelvico cronico non postparto né alle misurazioni transperineali.
Il fenotipo del dolore deve rimanere esplicito nella relazione. Il dolore associato all'endometriosi può includere componenti miofasciali, viscerali, di tipo neuropatico e nocicettive, e l'esame clinico può rilevare un carico sintomatologico maggiore anche quando le immagini non lo spiegano16,38,39. Un'ecografia del pavimento pelvico tecnicamente normale non esclude una disfunzione o un dolore clinicamente rilevanti. Al contrario, un'immagine anomala non stabilisce una rilevanza clinica senza sintomi concordanti, esame clinico e una domanda anatomicamente plausibile.
Tabella 5 fornisce le formulazioni consentite, le spiegazioni alternative, la corrobrazione richiesta e le espressioni da evitare. La gerarchia interpretativa proposta comprende: (1) un reperto descrittivo tecnicamente adeguato; (2) un'associazione sostenuta dalla concordanza con sintomi o esami; e (3) un'ipotesi che richiede conferma prospettica. Nessun marcatore ecografico attuale per il CPP soddisfa lo standard necessario per costituire un criterio diagnostico autonomo.
Figura 5: Percorso interpretativo non causale in tre livelli per l'ecografia del pavimento pelvico nel DCP. Il livello 1 elenca le osservazioni; il livello 2 elenca le spiegazioni alternative; il livello 3 indica la corroborazione richiesta e la terminologia descrittiva consentita. I connettori tratteggiati bidirezionali indicano un'associazione e un'incertezza, piuttosto che una causalità. I reperti ecografici non stabiliscono da soli il tono muscolare o la causalità del dolore. DCP, dolore pelvico cronico; TUI, tmaging. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 5: Limiti interpretativi, spiegazioni alternative, corroborazione richiesta, formulazioni consentite nei rapporti e formulazioni da evitare. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Riproducibilità, limitazioni e priorità di ricerca
La prima limitazione riguarda la diretta rilevanza delle evidenze. Solo un numero ridotto di studi ha arruolato coorti di pazienti con dolore pelvico cronico (CPP) o dolore pelvico persistente ben definito e ha eseguito un'ecografia del pavimento pelvico8,9,10. Buona parte della maturità tecnica apparente deriva da popolazioni con endometriosi, nel periodo postpartum, con prolasso o incontinenza. Tali studi sono preziosi per definire piani anatomici, misurazioni o affidabilità, ma non possono stabilire prevalenze specifiche per il CPP, soglie diagnostiche o marcatori di risposta al trattamento.
Il secondo limite riguarda la riproducibilità. Gli studi differiscono per la preparazione della vescica, la posizione, la via e la pressione della sonda, l'angolo di acquisizione, le indicazioni fornite, la selezione dei tentativi, il software utilizzato, la formazione degli osservatori e il fatto che il dolore abbia limitato la manovra. L'affidabilità può inoltre variare a seconda del parametro: nello studio sulla CPP diretta, alcune dimensioni erano riproducibili, mentre lo spessore del muscolo elevatore dell'ano e le misure trasversali non lo erano8. Negli studi futuri si dovrebbero preregistrare le regole di acquisizione, mantenere gli osservatori ciechi rispetto ai sintomi, riportare i coefficienti di correlazione intraclasse intra- e inter-osservatore con intervalli di confidenza al 95% e fornire i limiti di accordo anziché limitarsi alla correlazione.
La terza limitazione è l'eterogeneità del percorso e della regione bersaglio. La morfometria trasperineale dell'apertura, l'imaging transvaginale focalizzato sul muscolo puborettale e la valutazione dinamica dei compartimenti in proiezione medio-sagittale non analizzano lo stesso tessuto né producono misurazioni intercambiabili. Combinarle sotto l'etichetta di 'ecografia del pavimento pelvico' oscura sia i punti di forza sia i rischi. Gli studi multicentrici dovrebbero selezionare un percorso e una regione bersaglio principali, definire misure secondarie specifiche per ciascun percorso e verificare la riproducibilità tra piattaforme prima di procedere all'aggregazione dei dati.
La quarta limitazione riguarda l'ecografia transperineale. L'ecografia transperineale ha un ruolo giustificato nella valutazione strutturale standardizzata dell'inserzione del muscolo puborettale e del trauma al pavimento pelvico, ma la base di evidenze è prevalentemente ostetrica22,23,25. Negli studi sul dolore pelvico cronico, la valutazione delle avulsioni non dovrebbe essere utilizzata come surrogata del tono muscolare, dello spasmo o della rilevanza nocicettiva. Se si include l'ecografia transperineale, il piano di analisi dovrebbe specificare un'ipotesi strutturale, la formazione degli osservatori, l'intervallo tra le sezioni, i criteri diagnostici e una correlazione clinica indipendente dall'immagine.
È necessario prestare attenzione anche alla selezione e al bias dello spettro. Le cliniche del dolore di terzo livello presentano una sovrarappresentazione di disturbi gravi, già trattati e sovrapposti, mentre i gruppi ostetrici presentano una sovrarappresentazione di anatomie correlate alla parità40,41. Un coorte utile per la validazione dovrebbe specificare la durata e il fenotipo del dolore pelvico cronico (CPP), arruolare partecipanti consecutivi, includere confronti con soggetti asintomatici e con sintomi clinicamente rilevanti, e registrare endometriosi, prolasso, parità, interventi chirurgici, menopausa e terapie in corso. In assenza di queste variabili, un’associazione apparente con l’imaging potrebbe riflettere la composizione della popolazione piuttosto che la biologia del dolore.
La segnalazione quantitativa rimane incompleta. Gli studi futuri dovrebbero indicare il numero analizzato per ogni stato; le ragioni delle manovre mancanti; le medie e le deviazioni standard oppure le mediane e gli intervalli interquartili, secondo opportunità; le stime dell'effetto con intervalli di confidenza al 95%; i confronti primari prefissati; e il controllo della molteplicità. La ricerca diagnostica dovrebbe riportare sensibilità e specificità solo rispetto a un criterio di riferimento definito in modo indipendente e dovrebbe includere la calibrazione, piuttosto che riportare unicamente una soglia ottimale derivata e testata sullo stesso campione.
La ricerca comparativa mediante imaging dovrebbe essere specifica per la domanda posta. I confronti tra ultrasuoni e risonanza magnetica sono utili per valutare la geometria e le lesioni strutturali, ma la risonanza magnetica non deve essere considerata un gold standard per il tono a riposo o per l'individuazione della causa del dolore21,29,30. Un disegno di studio più solido combinerebbe gli ultrasuoni con un esame standardizzato, la riproduzione dei sintomi, la manometria o l'elettromiografia, e imaging specifico per la malattia quando indicato, per poi verificare se gli ultrasuoni aggiungono informazioni incrementali e riproducibili rispetto a tali misure.
La validazione prospettica dovrebbe procedere per fasi: ripetibilità tecnica in partecipanti con dolore limitante e senza dolore; affidabilità tra lettori in cieco; validità costruttiva rispetto a misure prespecificate di esame o fisiologiche; capacità discriminante tra gruppi clinici rilevanti; sensibilità longitudinale; e validazione esterna su diversi sistemi e sedi. La checklist e il modello di rapporto proposti possono fungere da strumenti di studio, ma la loro fattibilità, accettabilità da parte dei pazienti, tasso di completamento e affidabilità inter-osservatore devono essere valutati prima di un'adozione routinaria.
Nel contesto più ampio delle terapie conservative non farmacologiche per il dolore pelvico cronico (CPP), l'ecografia riabilitativa può risultare utile come biofeedback visivo; tuttavia, questa applicazione è distinta dalla diagnosi42,43. Le ricerche dovrebbero specificare se l'obiettivo è l'apprendimento motorio, il rilassamento, la contrazione o l'autogestione dei sintomi, e dovrebbero confrontare il feedback ecografico con un contatto equivalente del terapista. I miglioramenti nelle prestazioni del compito non dovrebbero essere considerati come mediatori della riduzione del dolore se non vengono formalmente verificati.
Nessuna immagine ecografica originale del paziente è stata fornita con questa revisione. Per soddisfare la necessità di esempi tecnici senza falsificare dati del paziente, Figura 3 riadatta immagini da due pubblicazioni ad accesso aperto: uno studio sull'esercizio in gravidanza che mostra viste multiplanari e a riposo-contrazione-valsalva, e uno studio postpartum di TUI che mostra inserzioni del puborettale integre e avulse25,44. Queste immagini sono esplicitamente etichettate come esempi tecnici di popolazioni adiacenti; non sono stati acquisiti nuovi dati del paziente, né è stata avanzata alcuna affermazione riguardo a un fenotipo radiologico specifico per il CPP.
Tabella 6 e Figura 6 riassumono la strada da seguire nella ricerca: acquisizione standardizzata; coorti specifiche per CPP; misure di riferimento indipendenti; affidabilità e concordanza; reporting trasparente dei dati mancanti; collegamento prospettico con gli esiti; e validazione esterna. Fino al completamento di questi passaggi, l'ecografia tridimensionale/tetradimensionale del pavimento pelvico e la TUI dovrebbero essere utilizzate come componenti descrittive strutturate di una valutazione più ampia, e non come test diagnostici autonomi.
Figura 6: Percorso di ricerca per la validazione dell'ecografia del pavimento pelvico nel DCP. Le lacune attuali portano a studi articolati in fasi sulla ripetibilità tecnica, l'affidabilità dei lettori in cieco, la validità costruttiva e incrementale, la sensibilità longitudinale e la validazione esterna. I risultati minimi includono dimensione del campione, motivi delle mancanze nei dati, stime dell'effetto e intervalli di confidenza al 95%, affidabilità intra- e inter-osservatore, limiti di accordo, accettabilità da parte del paziente e criteri di fallimento predeterminati. DCP, dolore pelvico cronico; TUI, imaging ecografico tomografico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 6: Priorità minime di ricerca per la validazione specifica del CPP, l'affidabilità, l'imaging comparativo, il follow-up longitudinale e la validazione esterna Cliccare qui per scaricare questa tabella.
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Conclusioni
L'ecografia tridimensionale e quadridimensionale del pavimento pelvico può descrivere in modo riproducibile alcuni aspetti selezionati della morfologia e del movimento del pavimento pelvico, ma la validazione specifica per il dolore pelvico cronico (CPP) è incompleta. Gli studi diretti dimostrano la fattibilità e associazioni a livello di gruppo, ma non stabiliscono una soglia diagnostica né un fenotipo radiologico causale. Il quadro di riferimento proposto in questa revisione standardizza preparazione, acquisizione, qua...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da dichiarare.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano l'ospedale Sir Run Run Shaw per il supporto amministrativo e tecnico e i colleghi che hanno contribuito alla preparazione del manoscritto.
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