Questo studio di coorte retrospettivo (n = 120) ha evidenziato che la moxibustione aggiuntiva, combinata con un clistere disintossicante, migliora in modo significativo la funzione renale e riduce i punteggi dei sintomi della medicina tradizionale cinese in pazienti con malattia renale cronica, come terapia aggiuntiva al losartan.
Articolo di ricerca
L'aggiunta di moxibustione e clistere di detossificazione allevia i sintomi e migliora la funzione renale nella malattia renale cronica: uno studio di coorte retrospettivo
In questo articolo
Sommario
Abstract
Questo studio di coorte retrospettivo ha valutato l'efficacia clinica della moxibustione aggiuntiva combinata con enema disintossicante in pazienti con malattia renale cronica (CKD). I dati clinici sono stati raccolti retrospettivamente da pazienti con malattia renale cronica trattati tra gennaio 2020 e maggio 2024. Tutti i pazienti hanno ricevuto potassio losartan (50 mg una volta al giorno) e cure di supporto generali. Il gruppo di trattamento ha ricevuto inoltre moxibustione combinata con enema disintossicante. Gli esiti sono stati valutati alla baseline e dopo 60 giorni. L'esito primario è stato il cambiamento nel valore misurato della clearance della creatinina (Ccr), con valutazione anche dei parametri della funzionalità renale e dei punteggi dei sintomi della medicina tradizionale cinese (TCM). La Ccr è aumentata da 24,38 ± 7,21 mL/min/1,73 m2 a 32,16 ± 5,68 mL/min/1,73 m2 nel gruppo di trattamento e da 26,15 ± 8,04 mL/min/1,73 m2 a 29,86 ± 6,29 mL/min/1,73 m2 nel gruppo di confronto. La differenza aggiustata per la baseline tra i gruppi nel valore di Ccr post-trattamento è stata di 2,29 mL/min/1,73 m2 (IC 95%, 0,31–4,27; p = 0,024), a favore del gruppo di trattamento. La creatinina sierica, l'azotemia, l'acido urico e i punteggi dei sintomi TCM sono anch'essi diminuiti dopo il trattamento. La moxibustione aggiuntiva, combinata con enema disintossicante, è risultata associata a un miglioramento della funzione renale a breve termine e a una riduzione dei punteggi dei sintomi TCM. Sono necessari studi prospettici per confermare questi risultati.
Introduzione
La malattia renale cronica (CKD) è uno stato patologico che si sviluppa in modo progressivo, caratterizzato dalla perdita irreversibile della funzione renale, che porta all'accumulo di scorie metaboliche e liquidi nell'organismo, nonché a disturbi dell'equilibrio elettrolitico e acido-base1. Progredendo la malattia, i pazienti possono sviluppare una serie di complicanze come anemia, malattie ossee e malattie cardiovascolari, che compromettono gravemente la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti2,3. È particolarmente importante trovare metodi di trattamento efficaci per ritardare la progressione dell'insufficienza renale cronica e migliorare la prognosi del paziente.
La medicina tradizionale svolge un ruolo significativo nel trattamento della malattia renale cronica (CKD). L'insorgenza e lo sviluppo della CKD sono correlati al malfunzionamento del rene, della milza, del polmone e della trasformazione del qi del triplice riscaldatore, il che porta a uno squilibrio tra gli organi zang-fu del corpo e permette ai fattori patogeni di persistere all'interno, causando un'alterazione della trasformazione del qi renale4. Pertanto, è necessario avvalersi di forze esterne per espellere i fattori patogeni dall'organismo al fine di proteggere efficacemente la funzione renale residua. La moxibustione e l'enteroclisma disintossicante sono trattamenti esterni comuni nella medicina tradizionale cinese (TCM) e rappresentano metodi terapeutici ampiamente utilizzati. La moxibustione è una terapia originaria dell'antica Cina, che stimola specifici punti di agopuntura attraverso il calore e l'azione medicinale prodotta dalla combustione dell'artemisia, al fine di armonizzare il qi e il sangue e riscaldare i meridiani5. Ricerche moderne indicano che la moxibustione può regolare il sistema immunitario e migliorare la circolazione sanguigna, mostrando determinati effetti terapeutici su diverse malattie croniche6. L'enteroclisma disintossicante, invece, è un metodo di pulizia intestinale che prevede l'infusione di liquidi nel colon, con l'obiettivo di rimuovere tossine e scorie dall'organismo, migliorare la funzionalità intestinale e promuovere il metabolismo7. Si ritiene che questo metodo possa alleviare in alcuni casi il carico disintossicante sui reni, esercitando quindi un impatto positivo sui pazienti affetti da insufficienza renale cronica.
Sebbene la moxibustione e l'enteroclisma disintossicante abbiano dimostrato singolarmente potenziali effetti terapeutici, le evidenze riguardo alla loro applicazione combinata in pazienti con malattia renale cronica (CKD) rimangono limitate. Abbiamo ipotizzato che la moxibustione abbinata all'enteroclisma disintossicante, aggiunta alla terapia standard con inibitori dei recettori dell'angiotensina (ARB), fosse associata a miglioramenti maggiori della funzione renale e dei punteggi dei sintomi clinici rispetto alla sola terapia standard con ARB. Pertanto, questo studio retrospettivo di coorte ha valutato l'associazione tra moxibustione aggiuntiva combinata con enteroclisma disintossicante e gli esiti della funzione renale e dei sintomi secondo la medicina tradizionale cinese (TCM) in pazienti con malattia renale cronica (CKD).
Protocollo
Soggetti dello studio
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Changzhou (numero di approvazione: 2020-0305w). Tutte le procedure di ricerca che hanno coinvolto partecipanti umani si sono conformate alle norme etiche della Dichiarazione di Helsinki (revisione del 2013). Considerando la natura retrospettiva dello studio e l'utilizzo di dati clinici anonimizzati, il comitato etico ha esentato l'obbligo del consenso informato individuale. I dati clinici sono stati raccolti retrospettivamente da pazienti con malattia renale cronica (CKD) trattati presso l'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Changzhou tra gennaio 2020 e maggio 2024.
Consultare la Tabella dei materiali per i dettagli sui materiali e sull'attrezzatura utilizzati in questo studio.
Il processo di screening e selezione dei pazienti è riassunto in Figura 1. In breve, 386 casi di malattia renale cronica (CKD) sono stati inizialmente recuperati dal sistema cartelle cliniche elettroniche utilizzando il codice ICD-10 N18.9 durante il periodo dello studio (gennaio 2020 - maggio 2024). Dopo l'applicazione sequenziale dei criteri di inclusione ed esclusione—stadio della CKD (3–4), età (18–70 anni), quadro sindromico della medicina tradizionale cinese (deficit di yang di milza e rene con ostruzione da umidità-turbidità), screening di comorbidità/controindicazioni e verifica della completezza dei dati—sono stati inclusi nell'analisi finale 120 pazienti (60 per gruppo).
Questo era uno studio retrospettivo osservazionale di coorte: tutti i trattamenti sono stati somministrati come parte dell'assistenza clinica di routine tra gennaio 2020 e maggio 2024, e i dati sono stati estratti successivamente dal sistema cartelle cliniche elettroniche. Non è avvenuta alcuna arruolamento prospettico, assegnazione del trattamento o intervento sperimentale. Lo studio rispetta le linee guida STROBE per la segnalazione della ricerca osservazionale. I dati di questo studio sono stati ottenuti dal sistema cartelle cliniche elettroniche del nostro ospedale. I casi di CKD sono stati recuperati tramite codice ICD-10 (N18.9), ed è stato effettuato un campionamento consecutivo all'interno di ciascun gruppo di trattamento; non è stata applicata alcuna ulteriore corrispondenza o selezione manuale oltre ai criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. Criteri diagnostici per CKD8,9: danno renale per ≥3 mesi, che si riferisce ad anomalie nella struttura o funzione renale, con o senza riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), manifestato da uno dei seguenti: anomalie patologiche; oppure indicatori di danno renale, inclusi anomalie nei componenti del sangue o delle urine, o risultati di imaging anomali. GFR <60 mL/min/1.73 m2 per ≥3 mesi, con o senza danno renale, soddisfava anche il criterio diagnostico. Una diagnosi poteva essere stabilita quando uno qualsiasi dei criteri era soddisfatto. Sebbene l'eGFR fosse calcolato in secondo luogo per la descrizione basale, l'esito primario della funzione renale era la clearance della creatinina misurata (Ccr). L'eGFR è stato calcolato utilizzando l'equazione CKD-EPI 2009 indicizzata a 1.73 m2 e solo per riferimento descrittivo, in base alla creatininemia misurata con il metodo di Jaffe. Dopo la verifica dei dati, l'eGFR basale variava da 15,2 a 58,7 mL/min/1.73 m2 in entrambi i gruppi, confermando che tutti i pazienti soddisfacevano il criterio di inclusione per le fasi 3–4 di CKD (15–59 mL/min/1.73 m2). I pazienti sono stati selezionati consecutivamente all'interno di ciascun gruppo di trattamento in base alla terapia effettivamente ricevuta durante il periodo dello studio; non è stata effettuata alcuna corrispondenza o selezione manuale. Nessun paziente è andato perso al follow-up dopo l'inclusione poiché erano richiesti dati completi sugli esiti per l'idoneità.
Criteri di inclusione ed esclusione
I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) età compresa tra 18 e 70 anni; (2) diagnosi di deficit di yang di milza e rene con ostruzione interna di umidità e torbidezza secondo i criteri diagnostici della medicina tradizionale cinese; (3) diagnosi di stadio 3 o 4 della malattia renale cronica (GFR, 15–59 mL/min/1.73 m2); e (4) assenza di trattamento dialitico. I fattori reversibili di peggioramento, inclusi infezione, acidosi e alterazioni elettrolitiche, dovevano essere adeguatamente controllati.
Criteri di esclusione: (1) Età inferiore a 18 anni o superiore a 70 anni, donne in stato di gravidanza o in allattamento. (2) Pazienti con gravi malattie primarie del cuore, del cervello, del fegato e del sistema ematopoietico, costituzione allergica o allergia a più farmaci. (3) Nefrite lupica attiva (SLEDAI > 4 punti) e sindrome nefrosica primaria. Soggetti incapaci di collaborare, come pazienti affetti da malattie psichiatriche. (4) Pazienti con anamnesi di condizioni gravi negli ultimi sei mesi, come ipertensione maligna, infarto miocardico, ictus cerebrovascolare e chetoacidosi diabetica. (5) Nefrite lupica in fase attiva di lupus; pazienti con malattia renale cronica stadio 1, 2 o 5, o sottoposti a emodialisi. (6) Pazienti con controindicazioni alla terapia colica, come tumori del colon, emorroidi gravi, fistole anali, ecc.
Metodi
Tutti i pazienti nei due gruppi hanno ricevuto compresse di losartan potassico (Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co., Ltd., 50 mg/tabletta, lotto 0000065700) 50 mg una volta al giorno come terapia renoprotettiva di base, insieme a un trattamento sintomatico generale. Il trattamento sintomatico generale includeva: una dieta iposodica, ipofosfatica e ipoproteica di alta qualità con un apporto proteico giornaliero di 0,6 g per kg di peso corporeo (ad esempio, per un paziente di 60 kg, l'apporto proteico giornaliero era ≤36 g, principalmente proteine di alta qualità); controllo della pressione arteriosa con obiettivo ≤125/70 mmHg (se non raggiunto con losartan da solo, si aggiungeva preferibilmente amlodipina anziché farmaci ACE-inibitori per evitare di influenzare la valutazione della funzionalità renale); monitoraggio regolare dell'emoglobina con inizio di eritropoietina quando l'Hb era <100 g/L; controllo quindicinale degli elettroliti (K⁺, Na⁺, Ca2⁺) per mantenere l'equilibrio acido-base; e trattamento anti-infettivo in caso di infezione, evitando al contempo farmaci nefrotossici. Il gruppo di confronto ha ricevuto losartan più cure sintomatiche generali. Il gruppo di trattamento ha ricevuto losartan più cure sintomatiche generali più moxibustione abbinata a enema disintossicante. Pertanto, il confronto ha valutato l'efficacia aggiuntiva delle terapie esterne della medicina tradizionale cinese rispetto al trattamento standard con ARB.
Il gruppo di trattamento ha ricevuto moxibustione abbinata a un clistere disintossicante. Moxibustione: la moxibustione è stata eseguita utilizzando bastoncini di artemisia pura (18 mm × 200 mm; Nanyang Yaoyibao Ai Products Co., Ltd.). I punti di agopuntura utilizzati sono stati: Pishu (BL20, bilaterale, 1,5 cun laterale al margine inferiore del processo spinoso di T11), Shenshu (BL23, bilaterale, 1,5 cun laterale al margine inferiore del processo spinoso di L2), Mingmen (GV4, sulla linea mediana, al di sotto del processo spinoso di L2) e Guanyuan (CV4, sulla linea mediana, 3 cun al di sotto del centro dell'ombelico). I pazienti sono stati posizionati in decubito prono per i punti BL20, BL23 e GV4, e in decubito supino per il punto CV4. Dopo aver acceso un’estremità del bastoncino di moxa con un accendino, l’estremità accesa è stata mantenuta a una distanza di 2–3 cm dal punto di agopuntura, garantendo una sensazione di calore piacevole ma non dolorosa. Ogni punto è stato trattato per 10 minuti. Il colore della pelle è stato controllato ogni 2–3 minuti per individuare precocemente arrossamenti; in caso di fastidio o bruciore, il bastoncino di moxa è stato immediatamente allontanato e, se necessario, il trattamento è stato interrotto. Nella stanza di trattamento è stata utilizzata una ventilazione meccanica di scarico. La procedura è stata eseguita da medici qualificati in medicina tradizionale cinese con almeno 5 anni di esperienza clinica. La durata (10 minuti per punto) è stata mantenuta fissa; solo la distanza (entro 2–3 cm) è stata regolata individualmente per ottenere una sensazione di calore, e la distanza regolata è stata registrata nel registro del trattamento. Dopo la moxibustione, il bastoncino di moxa è stato spento in un portacenere. L’area trattata è stata pulita e mantenuta asciutta. Ai pazienti è stato raccomandato di evitare il bagno o l’esposizione a correnti d’aria immediatamente dopo la moxibustione. Le reazioni e le sensazioni avvertite dopo la moxibustione sono state registrate per guidare eventuali aggiustamenti nella sessione successiva. La moxibustione è stata somministrata una volta al giorno, per 5 giorni alla settimana, per un totale di 60 giorni. Una sessione di trattamento comprendeva tutti e quattro i punti di agopuntura (BL20, BL23, GV4, CV4), con 10 minuti per ogni punto. Criteri di interruzione: il trattamento è stato immediatamente sospeso in caso di dolore intenso, vesciche cutanee o fastidio insopportabile; ogni evento di questo tipo è stato registrato come evento avverso. L’aderenza al protocollo di moxibustione, definita come il completamento di almeno l’80% delle sessioni programmate (ossia almeno 32 su 40 sessioni), è stata pari all’86,5% nel gruppo di trattamento.
Trattamento con clistere disintossicante: La prescrizione comprendeva Ostreae Concha (ostrica) 60 g, Rhei Radix et Rhizoma (rhubarba) 60 g, Sanguisorbae Radix (Radix Sanguisorbae) 60 g, Serissae Herba (fiore di giugno) 60 g, Sophorae Flos (fiore di sophora crudo) 15 g, Polygonati Rhizoma (essenza gialla) 15 g, Astragali Radix (Astragalus) 30 g e Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma (salviorrhiza) 15 g. Tutti i farmaci grezzi rispettavano la Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese, edizione 2020. Per la decottura, le erbe venivano immerse in circa 1.200 mL di acqua (fino a coprirle di 2–3 cm) per 1 ora, bollite per 15 minuti, quindi si aggiungeva la rabarbaro crudo precedentemente ammollato e si proseguiva l'ebollizione per altri 5 minuti; il decotto veniva filtrato attraverso un setaccio da 200 maglie e ridotto a un volume finale di 150 mL. Veniva raffreddato a 39–41 °C prima dell'uso. Il clistere di ritenzione veniva eseguito mediante un catetere Foley in silicone da 16 Fr inserito per 15–20 cm, con il paziente in posizione laterale sinistra; l'infusione veniva somministrata nell'arco di 10–15 minuti. La ritenzione per ≥30 minuti veniva verificata sulla base della dichiarazione del paziente. Venivano seguite le normali misure di controllo delle infezioni (igiene delle mani, guanti sterili, catetere monouso e disinfezione perianale). I criteri di sospensione includevano dolore addominale grave, sanguinamento rettale o disagio persistente. I pazienti ricevevano il clistere per 10 giorni consecutivi seguiti da una pausa di 5 giorni, con ogni periodo di 15 giorni che costituiva un ciclo di trattamento.
Se l'obiettivo di pressione arteriosa non era stato raggiunto con losartan da solo, erano consentiti antipertensivi aggiuntivi: amlodipina (5 mg al giorno) nel gruppo di confronto (12 casi, 20%) e idroclorotiazide (25 mg al giorno) nel gruppo trattato (10 casi, 16,7%). L'uso complessivo di antipertensivi aggiuntivi non differiva in modo significativo tra i gruppi (p = 0,68, test χ2). Queste co-intervenzioni sono state incluse come covariate nel modello di regressione multivariabile, e un'analisi di sensibilità escludendo questi 22 pazienti ha prodotto risultati coerenti (differenza aggiustata tra i gruppi per Ccr: 2,21 mL/min/1,73 m2, IC 95%: 0,18 a 4,24, p = 0,033). Pertanto, l'affermazione "è stato escluso l'interferenza del farmaco" è stata rimossa e sostituita con questa correzione analitica. La durata totale del trattamento è stata di 60 giorni. La moxibustione è stata somministrata una volta al giorno nei punti di agopuntura designati (10 minuti per punto), 5 giorni alla settimana, per 60 giorni (40 sedute in totale). L'enteroclisma è stato somministrato una volta al giorno durante il blocco di trattamento di 10 giorni di ogni ciclo, con quattro cicli completati (40 enteroclismi in totale). Gli esiti sono stati valutati alla baseline e alla fine del giorno 60. L'aderenza al trattamento per moxibustione ed enteroclisma, definita come completamento di almeno l'80% delle sedute programmate, è stata dell'86,5% nel gruppo trattato.
Criteri di valutazione e indicatori osservazionali
Tutti i punteggi dei sintomi sono stati registrati in modo prospettico su moduli standardizzati di valutazione delle sindromi della medicina tradizionale cinese (MTC) durante le cure cliniche di routine al basale e al termine del trattamento, e sono stati successivamente estratti in modo retrospettivo dalle cartelle cliniche. La valutazione è stata effettuata indipendentemente da due medici esperti in MTC (con esperienza di ≥10 anni in nefrologia). Per ciascun sintomo, il punteggio finale è stato calcolato come media aritmetica dei punteggi interi attribuiti dai due valutatori, consentendo incrementi di mezzo punto per riflettere lievi differenze nella valutazione clinica. L'accordo tra i valutatori è stato valutato mediante kappa pesato quadraticamente con κ = 0,82 (IC 95%, 0,74–0,90; p < 0,001), indicando un elevato accordo tra i valutatori. I due valutatori erano in cecità rispetto all'assegnazione al gruppo di trattamento e al momento della valutazione durante il processo di scoring. Se i punteggi differivano di >1 punto, la valutazione è stata riesaminata da un terzo medico esperto in medicina tradizionale cinese con almeno 15 anni di esperienza. La pressione arteriosa, i livelli di emoglobina e quelli degli elettroliti sono stati monitorati nell'ambito delle normali cure cliniche e sono riportati in forma descrittiva come esiti esplorativi di monitoraggio della sicurezza; tali parametri non erano predeterminati come endpoint primari o secondari di efficacia.
Funzione renale: la creatinina sierica (Scr) è stata rilevata mediante il metodo di Jaffe, con un intervallo di riferimento compreso tra 30–106 µmol/L e 44–133 µmol/L; è stato prelevato sangue dai pazienti per analizzare l'acido urico sierico (UA) e l'azoto ureico nel sangue (BUN), con un valore normale di riferimento per l'UA pari a 90–420 µmol/L. Il valore normale di riferimento per il BUN è 2,9–7,5 mmol/L (8–21 mg/dl). La clearance della creatinina misurata (Ccr) è stata determinata come segue: dopo una dieta ipoproteica di 3 giorni (<40 g/giorno), evitando esercizio fisico intenso e consumo di carne, è stato raccolto l'urina delle 24 ore al quarto giorno con misurazione accurata del volume urinario, e contemporaneamente è stato prelevato un campione di sangue di 2 mL. La creatinina urinaria e sierica è stata misurata con il metodo di Jaffe. La Ccr è stata calcolata secondo la formula: Ccr (mL/min) = [creatinina urinaria (µmol/L) × volume urinario (mL)] / [creatinina sierica (µmol/L) × 1440 min], e corretta per una superficie corporea standard di 1,73 m2 utilizzando la formula di Du Bois. L'intervallo di riferimento normale per la Ccr in Cina è 80–120 mL/min/1,73 m2. Inoltre, l'eGFR è stato calcolato a partire dalla creatinina sierica utilizzando l'equazione CKD-EPI 2009 (riferita a 1,73 m2) esclusivamente a scopo descrittivo, ma l'esito renale primario è rappresentato dalla Ccr misurata. L'esito primario è stato definito come la variazione della Ccr misurata dal basale al giorno 60; le variazioni di BUN, UA e dei punteggi dei sintomi secondo la medicina tradizionale cinese (TCM) sono stati considerati esiti secondari.
Standard di valutazione del sindromo della medicina tradizionale cinese (TCM): I criteri di valutazione dei sintomi della TCM sono stati formulati facendo riferimento ai "Principi Guida per la Ricerca Clinica di Nuovi Farmaci della Medicina Tradizionale Cinese" e al consenso degli esperti clinici. Il quadro sintomatologico è coerente con gli elementi del sindromo presenti nel database TCMSSD10. Criteri di valutazione dell'edema: assenza di edema 0 punti, edema lieve (gonfiore leggero delle palpebre o degli arti inferiori) 1 punto, edema moderato (gonfiore evidente delle palpebre o degli arti inferiori) 2 punti, edema grave (edema generalizzato, nei casi gravi con versamento pleurico e addominale) 3 punti. Criteri di valutazione del dolore e della debolezza alla schiena bassa: assenza di dolore e debolezza alla schiena bassa 0 punti, dolore e debolezza lievi (dolore occasionale alla schiena, che non influenza le attività quotidiane) 1 punto, dolore e debolezza moderati (dolore frequente alla schiena, che influenza le attività quotidiane) 2 punti, dolore e debolezza gravi (dolore intenso alla schiena, difficoltà nell'eseguire le attività quotidiane) 3 punti. Criteri di valutazione della nicturia: assenza di nicturia 0 punti, nicturia lieve (svegliarsi per urinare da 1 a 2 volte per notte) 1 punto, nicturia moderata (svegliarsi per urinare da 3 a 4 volte per notte) 2 punti, nicturia grave (svegliarsi per urinare più di 5 volte per notte) 3 punti. Criteri di valutazione della cattiva digestione: assenza di cattiva digestione 0 punti, cattiva digestione lieve (perdita occasionale dell'appetito, gonfiore addominale, diarrea, ecc.) 1 punto, cattiva digestione moderata (perdita frequente dell'appetito, gonfiore addominale, diarrea, ecc., che influisce sull'alimentazione quotidiana) 2 punti, cattiva digestione grave (perdita grave dell'appetito, gonfiore addominale, diarrea, ecc., che compromette gravemente la vita quotidiana) 3 punti. Criteri di valutazione del prurito cutaneo: 0 = assente; 1 = lieve (prurito occasionale, senza segni di grattamento); 2 = moderato (prurito frequente, con segni di grattamento, sonno non compromesso); 3 = grave (prurito continuo, escoriazioni, sonno disturbato). La valutazione complessiva dei sintomi nella TCM si basa sulla somma dei punteggi di cinque sintomi: edema, dolore alla schiena, nicturia, cattiva digestione e prurito cutaneo. Ogni sintomo viene valutato da 0 a 3 punti, per un punteggio totale compreso tra 0 e 15 punti. Maggiore è il punteggio, più gravi sono i sintomi.
Metodi statistici
Tutte le analisi dei dati sono state effettuate utilizzando SPSS. Le variabili continue sono riportate come media ± DS, con valutazione della normalità mediante il test di Shapiro-Wilk. Le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando il χ2 test. Le variazioni intra-gruppo pre-post sono state analizzate mediante test t per campioni appaiati o test di Wilcoxon per ranghi con segno. L'analisi primaria inter-gruppi è stata un'analisi della covarianza (ANCOVA) sui valori post-trattamento, con il gruppo di trattamento come fattore fisso e i valori basali come covariata; i risultati sono riportati come differenze medie aggiustate con intervalli di confidenza al 95% (IC) e valori esatti p-valori. Per l'AU, la creatininemia (SCr) e l'azotemia (BUN), i confronti intragruppo pre-post sono stati effettuati mediante test t per campioni appaiati, mentre i confronti intergruppo sono stati effettuati mediante test t per campioni indipendenti. Le comparazioni multiple per gli esiti secondari, inclusi BUN, AU e punteggi dei sintomi della medicina tradizionale cinese (TCM), sono state corrette utilizzando la procedura di Benjamini–Hochberg per il tasso di falsa scoperta. I singoli punteggi dei sintomi TCM sono stati confrontati all'interno dei gruppi mediante test dei ranghi con segno di Wilcoxon e tra i gruppi mediante test U di Mann–Whitney. Il punteggio totale dei sintomi TCM è stato analizzato mediante ANCOVA, considerando il punteggio totale post-trattamento come variabile dipendente, il gruppo di trattamento come fattore fisso e il punteggio totale basale come covariata. Un test a due code p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Poiché è stato osservato un residuo squilibrio della funzione renale alla baseline, il confronto primario tra i gruppi relativo alla Ccr dopo il trattamento è stato ulteriormente aggiustato per la Ccr alla baseline mediante ANCOVA; la differenza aggiustata tra i gruppi (con intervallo di confidenza al 95%) è riportata in Tabella 2Inoltre, è stato utilizzato un modello di regressione lineare multivariabile aggiustato per età, sesso, clearance della creatinina basale, stadio di malattia renale cronica, diagnosi renale primaria, diabete, pressione arteriosa sistolica, emoglobina e terapie antipertensive aggiuntive (amlodipina/idroclorotiazide). Le assunzioni del modello sono state valutate mediante analisi della normalità dei residui, dell'omoschedasticità e della multicollinearità. I residui si distribuivano normalmente (test di Shapiro–Wilk, p = 0,21), l'omoschedasticità è stata confermata dal test di Breusch-Pagan (p = 0,34) e i fattori di inflazione della varianza sono compresi tra 1,08 e 2,21. I coefficienti del modello completo, gli errori standard, gli intervalli di confidenza al 95% e i valori P sono riportati in Tabella supplementare 1.
Dimensione del campione e analisi della potenza
Come studio retrospettivo, la dimensione del campione (n = 60 per gruppo) è stata determinata in base a tutti i pazienti eleggibili con dati completi disponibili da gennaio 2020 a maggio 2024, piuttosto che mediante un calcolo a priori. Analisi post-hoc (test t a due code, α = 0,05) ha mostrato che il campione ottenuto forniva >potenza del 98% per SCr (d = 0,782) e BUN (d = 1,810) >99% di potenza per il punteggio totale TCM (d = 4,177) e 58,6% di potenza per UA (d = 0,401). Per l'endpoint primario Ccr, l'ANCOVA (aggiustata per il valore basale di Ccr) ha evidenziato una differenza significativa tra i gruppi di 2,29 mL/min/1,73 m².2 (95% CI: 0,31–4,27, p = 0,024), con una potenza raggiunta del 82,5%; l'effetto minimo rilevabile con una potenza dell'80% era d di Cohen = 0,516 (≈2,27 mL/min/1,73 m²2).
Risultati
Confronto dei dati clinici basali tra i due gruppi
L'età media nel gruppo di trattamento era di 46,8 anni, mentre nel gruppo di confronto era di 46,5 anni. Il gruppo di trattamento era composto da 31 maschi e 29 femmine, mentre il gruppo di confronto comprendeva 33 maschi e 27 femmine. La durata media della malattia nel gruppo di trattamento era di 6,7 anni e nel gruppo di confronto di 6,6 anni. Non vi erano differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda età, sesso o durata della malattia. Le cause di base nei due gruppi erano principalmente glomerulonefrite (45%) e danno renale ipertensivo (30%); tutti i casi di nefrite lupica inclusi erano in fase inattiva (SLEDAI ≤ 4), senza manifestazioni sistemiche attive; tutti i casi di sindrome nefrosica erano secondari a nefropatia diabetica sottostante o a glomerulonefrite cronica, piuttosto che sindrome nefrosica primaria. Non sono stati arruolati pazienti con malattie autoimmuni attive o sindrome nefrosica primaria. Non vi erano differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda le complicanze o la distribuzione della malattia di base. Non vi erano differenze significative tra i due gruppi per questi indicatori (p > 0,05), suggerendo una sostanziale comparabilità basale; tuttavia, si è osservata una modesta differenza tra i gruppi nel Ccr basale (differenza media standardizzata (SMD) = 0,23), che è stata successivamente corretta nell'analisi primaria mediante ANCOVA e regressione multivariata. Il livello basale di pressione arteriosa nel gruppo di trattamento era di 142,3 ± 12,5/85,6 ± 8,2 mmHg; nel gruppo di confronto era di 140,8 ± 11,7/86,1 ± 7,9 mmHg. Dopo il trattamento, questi valori sono diminuiti rispettivamente a 128,5 ± 10,3/78,2 ± 6,8 mmHg e 130,2 ± 11,1/79,5 ± 7,1 mmHg (tutti p < 0,05). Il livello basale di emoglobina era di 98,5 ± 12,3 g/L nel gruppo di trattamento e di 97,2 ± 11,8 g/L nel gruppo di confronto. Dopo il trattamento, i valori sono aumentati rispettivamente a 112,4 ± 10,5 g/L e 105,6 ± 12,2 g/L (p < 0,01 nel gruppo di trattamento e p < 0,05 nel gruppo di confronto). Non vi erano differenze significative nei livelli basali di calcio ematico (Ca2⁺), fosforo ematico (P3⁻) e potassio ematico (K⁺) tra i due gruppi (p > 0,05). Dopo il trattamento, il Ca2⁺ è aumentato leggermente, mentre P3⁻ e K⁺ sono rimasti sostanzialmente invariati: nel gruppo di trattamento, il Ca2⁺ era di 2,34 ± 0,12 mmol/L, il P3⁻ di 1,62 ± 0,28 mmol/L e il K⁺ di 4,20 ± 0,38 mmol/L; nel gruppo di confronto, il Ca2⁺ era di 2,31 ± 0,11 mmol/L, il P3⁻ di 1,65 ± 0,27 mmol/L e il K⁺ di 4,16 ± 0,40 mmol/L (tutti p > 0,05 rispetto ai valori basali). Il peso corporeo basale era di 62,3 ± 8,7 kg nel gruppo di trattamento e di 61,5 ± 9,1 kg nel gruppo di confronto. L'IMC era rispettivamente di 23,1 ± 2,8 kg/m2 e 22,9 ± 3,2 kg/m2 (entrambi p > 0,05), senza variazioni significative dopo il trattamento (p > 0,05). Dopo una nuova verifica dei dati originali, il Ccr basale corretto era di 24,38 ± 7,21 mL/min/1,73 m2 (mediana 23,1, IQR 18,2–30,5, intervallo 15,2–57,8) nel gruppo di trattamento e di 26,15 ± 8,04 mL/min/1,73 m2 (mediana 25,4, IQR 19,8–32,2, intervallo 15,4–58,7) nel gruppo di confronto. La distribuzione per stadio di malattia renale cronica era di 41 stadio‑3 / 19 stadio‑4 nel gruppo di trattamento e di 44 stadio‑3 / 16 stadio‑4 nel gruppo di confronto. La differenza tra i gruppi nel Ccr basale non era statisticamente significativa (t = 1,24, p = 0,218, SMD = 0,23). Vedi Tabella 1.
L'esposizione ai farmaci e l'aderenza al trattamento erano ben bilanciate tra i due gruppi. Tutti e 120 i pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto losartan potassico 50 mg una volta al giorno per tutto il periodo di studio della durata di 60 giorni, con una durata media del trattamento di 53,0 ± 2,7 giorni nel gruppo di trattamento e di 52,0 ± 3,1 giorni nel gruppo di confronto. L'aderenza, definita come il completamento di almeno l'80% delle dosi prescritte in base ai dati di rinnovo della ricetta del sistema farmaceutico ospedaliero, è stata raggiunta nell'88,3% del gruppo di trattamento e nell'86,7% del gruppo di confronto. Agenti antipertensivi aggiuntivi sono stati necessari in 10 pazienti (16,7%) del gruppo di trattamento (idroclorotiazide 25 mg al giorno) e in 12 pazienti (20,0%) del gruppo di confronto (amlodipina 5 mg al giorno), senza differenza significativa tra i gruppi (χ2 = 0,17, p = 0,68). L'epoetina è stata avviata secondo il protocollo per Hb <100 g/L in 8 pazienti (13,3%) del gruppo di trattamento e in 12 pazienti (20,0%) del gruppo di confronto (p = 0,34). Tutte queste co-interventi sono stati inclusi come covariate nell'analisi di regressione multivariata al fine di ridurre al minimo possibili fattori di confondimento.
Confronto della funzione renale tra i due gruppi
Il livello di UA nel gruppo trattato era di 568,11 ± 82,66 prima del trattamento e si è ridotto a 513,40±87,50 dopo il trattamento, p < 0,05, indicando un miglioramento significativo; il livello di UA nel gruppo di confronto era di 571,92 ± 98,37 prima del trattamento e si è ridotto a 548,46 ± 27,36 dopo il trattamento, p < 0,05, indicando anch'esso un miglioramento significativo. Il livello di SCr nel gruppo trattato era di 497,79 ± 83,96 prima del trattamento e si è ridotto a 345,71 ± 62,91 dopo il trattamento, p < 0,05, indicando un miglioramento significativo; il livello di SCr nel gruppo di confronto era di 488,81 ± 77,95 prima del trattamento e si è ridotto a 397,34 ± 69,07 dopo il trattamento, p < 0,05, indicando anch'esso un miglioramento significativo. Nel gruppo trattato, la Ccr è aumentata da 24,38 ± 7,21 a 32,16 ± 5,68 mL/min/1,73 m2 (test t per campioni appaiati, p < 0,05), mentre nel gruppo di confronto è aumentata da 26,15 ± 8,04 a 29,86 ± 6,29 mL/min/1,73 m2 (p < 0,05). La differenza tra i gruppi aggiustata per il valore basale al termine del trattamento (ANCOVA) è stata di 2,29 mL/min/1,73 m2 (IC 95%: 0,31 a 4,27, p = 0,024), a favore del gruppo trattato. La differenza non aggiustata tra i gruppi nel valore di Ccr post-trattamento è stata di 2,29 mL/min/1,73 m2, risultato significativo (p < 0,05); la differenza aggiustata per il valore basale è risultata identica (2,29, IC 95% 0,31–4,27, p = 0,024). Il livello di BUN nel gruppo trattato era di 29,38 ± 5,30 prima del trattamento e si è ridotto a 16,21 ± 1,12 dopo il trattamento, p < 0,05, indicando un miglioramento significativo; il livello di BUN nel gruppo di confronto era di 27,58 ± 5,13 prima del trattamento e si è ridotto a 20,59 ± 3,23 dopo il trattamento, p < 0,05, indicando anch'esso un miglioramento significativo. Vedi Tabella 2.
Confronto dei punteggi dei sintomi della MTC
Prima del trattamento, i punteggi dei sintomi della medicina tradizionale cinese (MTC) nei pazienti del gruppo trattato erano relativamente elevati, indicando che i sintomi erano piuttosto gravi. I punteggi relativi a edema, dolore e debolezza alla schiena bassa, nicturia, indigestione e prurito cutaneo erano rispettivamente 2,23 ± 0,26, 2,17 ± 0,21, 2,26 ± 0,23, 2,22 ± 0,23 e 2,16 ± 0,22. Dopo il trattamento, i punteggi dei sintomi della MTC nel gruppo trattato sono diminuiti in modo significativo, indicando un efficace alleviamento dei sintomi. I punteggi per edema, dolore e debolezza alla schiena bassa, nicturia, indigestione e prurito cutaneo sono scesi rispettivamente a 1,34 ± 0,12, 1,31 ± 0,12, 1,34 ± 0,15, 1,36 ± 0,17 e 1,32 ± 0,15. Rispetto ai valori pre-trattamento, queste riduzioni sono risultate tutte statisticamente significative (p < 0,05). Rispetto al gruppo di confronto dopo il trattamento, i punteggi dei sintomi della MTC nel gruppo trattato erano anche inferiori, con differenze statisticamente significative (p < 0,05). Questo suggerisce che il metodo terapeutico impiegato nel gruppo trattato si è associato a un miglioramento maggiore rispetto al gruppo di confronto nell’alleviare i sintomi. Prima del trattamento, i punteggi dei sintomi della MTC nei pazienti del gruppo di confronto erano simili a quelli del gruppo trattato, indicando anch’essi una gravità relativamente elevata dei sintomi. I punteggi per edema, dolore e debolezza alla schiena bassa, nicturia, indigestione e prurito cutaneo erano rispettivamente 2,21 ± 0,25, 2,19 ± 0,22, 2,25 ± 0,21, 2,19 ± 0,22 e 2,18 ± 0,23. Dopo il trattamento, anche i punteggi dei sintomi della MTC nel gruppo di confronto sono diminuiti, ma in misura minore rispetto al gruppo trattato. I punteggi per edema, dolore e debolezza alla schiena bassa, nicturia, indigestione e prurito cutaneo sono scesi rispettivamente a 1,68 ± 0,13, 1,79 ± 0,15, 1,82 ± 0,16, 1,85 ± 0,18 e 1,78 ± 0,16. Rispetto ai valori pre-trattamento, anche queste riduzioni sono risultate statisticamente significative (p < 0,05). Si veda Tabella 3.
Sicurezza
Gli eventi avversi correlati al trattamento sono stati valutati attraverso i referti medici di tutti i 120 pazienti. Nessun evento avverso grave — inclusi bruciature, sanguinamento rettale, prolasso rettale, disidratazione, alterazioni elettrolitiche, infezioni, danno renale acuto, interruzione del trattamento, ricovero ospedaliero o decesso — è stato registrato in nessuno dei due gruppi. Una lieve arrossamento cutaneo locale nel sito di moxibustione si è verificato in 2 pazienti (3,3%) nel gruppo di trattamento e si è risolto spontaneamente senza intervento. Un lieve disagio perianale durante la ritenzione dell’evacuante è stato riportato da 3 pazienti (5,0%) nel gruppo di trattamento; nessun paziente ha richiesto l’interruzione del trattamento. Nessun evento avverso è stato documentato nel gruppo di confronto.
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati grezzi a supporto dei risultati di questo studio (insieme di dati a livello individuale con informazioni anonime) e la sintassi di analisi SPSS sono stati forniti nella cartella supplementare dei dati grezzi (File Supplementare).
Figura 1: Diagramma di flusso STROBE per lo screening e la selezione dei pazienti. Sono state esaminate complessivamente 386 cartelle cliniche elettroniche, e 120 pazienti soddisfacevano i criteri di idoneità e presentavano dati completi relativi al basale e all’esito a 60 giorni. Di questi, 60 pazienti sono stati inclusi nel gruppo di trattamento e 60 nel gruppo di confronto. Nessun paziente è andato perso al follow-up dopo l'inclusione. Abbreviazioni: CKD = malattia renale cronica; TCM = medicina tradizionale cinese. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Gruppo di confronto (n = 60) | Statistica del test | Valore p |
| 46,5 ± 3,1 | 0,556 | p = 0,579 |
| 33/27 | 0,134 | 0,714 |
| 6,6 ± 1,2 | 0,438 | 0,662 |
| 2,148 | 0,828 | |
| 22 | ||
| 10 | ||
| 9 | ||
| 9 | ||
| 6 | ||
| 4 | ||
| 0,036 | 0,85 | |
| 22 | ||
| 38 | ||
| 140,8 ± 11,7 | 0,679 | 0,499 |
| 86,1 ± 7,9 | −0,340 | 0,734 |
| 97,2 ± 11,8 | 0,591 | 0,556 |
| 2,19 ± 0,13 | 0,78 | 0,437 |
| 1,68 ± 0,29 | −0,538 | 0,592 |
| 4,28 ± 0,41 | 0,509 | 0,612 |
| 22,9 ± 3,2 | 0,364 | 0,716 |
| 26,15 ± 8,04 | 1,24 | 0,218 |
| 25,4 (19,8–32,2) | – | – |
| 15,4–58,7 | – | – |
| 49,67 ± 8,82 | – | – |
| 44 / 16 | 0,42 | 0,517 |
Tabella 1: Confronto delle caratteristiche cliniche di base tra il gruppo di trattamento e il gruppo di confronto. Le variabili continue sono riportate come media ± DS, salvo diversamente indicato; le variabili categoriche sono riportate come n. Abbreviazioni: BMI = indice di massa corporea; BP = pressione sanguigna; Ca = calcio; Ccr = clearance della creatinina; CKD = malattia renale cronica; eGFR = velocità stimata di filtrazione glomerulare; Hb = emoglobina; IQR = intervallo interquartile; K = potassio; DS = deviazione standard; SLEDAI = Indice di attività della malattia nel lupus eritematoso sistemico.
| UA (μmol/L) | SCr (μmol/L) | Ccr (mL/min/1.73 m²) | BUN (mmol/L) | ||
| Gruppo trattato (n = 60) | Prima del trattamento | 568.11 ± 82.66 | 497.79 ± 83.96 | 24.38 ± 7.21 | 29.38 ± 5.30 |
| Dopo il trattamento | 513.40 ± 87.50 | 345.71 ± 62.91 | 32.16 ± 5.68 | 16.21 ± 1.12 | |
| Gruppo di confronto (n = 60) | Prima del trattamento | 571.92 ± 98.37 | 488.81 ± 77.95 | 26.15 ± 8.04 | 27.58 ± 5.13 |
| Dopo il trattamento | 548.46 ± 27.36 | 397.34 ± 69.07 | 29.86 ± 6.29 | 20.59 ± 3.23 | |
| Differenza aggiustata tra gruppi (IC 95%) | –35.06 (–56.72 a –13.40) | –51.63 (–73.88 a –29.38) | +2.29 (0,31 a 4,27) | –4.38 (–5,16 a –3,60) | |
| p aggiustata | 0,021 | 0,011 | 0,024 | 0,008 | |
Tabella 2: Confronto dei parametri della funzione renale tra il gruppo trattato e il gruppo di confronto. I dati sono espressi come media ± DS. Abbreviazioni: UA = acido urico; SCr = creatinina sierica; Ccr = clearance della creatinina; BUN = azotemia; CI = intervallo di confidenza.
| Edema | Debolezza della schiena | Aumento della nicturia | Indigestione | Pelle pruriginosa | Punteggio totale (0–15) | ||
| Gruppo di trattamento (n = 60) | Pre-trattamento | 2.23 ± 0.26 | 2.17 ± 0.21 | 2.26 ± 0.23 | 2.22 ± 0.23 | 2.16 ± 0.22 | 11.04 ± 0.83 |
| Post-trattamento | 1.34 ± 0.12 | 1.31 ± 0.12 | 1.34 ± 0.15 | 1.36 ± 0.17 | 1.32 ± 0.15 | 6.67 ± 0.59 | |
| Gruppo di confronto (n = 60) | Pre-trattamento | 2.21 ± 0.25 | 2.19 ± 0.22 | 2.25 ± 0.21 | 2.19 ± 0.22 | 2.18 ± 0.23 | 11.02 ± 0.86 |
| Post-trattamento | 1.68 ± 0.13 | 1.79 ± 0.15 | 1.82 ± 0.16 | 1.85 ± 0.18 | 1.78 ± 0.16 | 8.92 ± 0.71 | |
| Differenza aggiustata tra gruppi (IC 95%) | –0.34 (–0.39 a –0.29) | –0.48 (–0.54 a –0.42) | –0.48 (–0.53 a –0.43) | –0.49 (–0.55 a –0.43) | –0.46 (–0.51 a –0.41) | –2.25 (–2.56 a –1.94) | |
| p aggiustata | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
Tabella 3: Confronto dei punteggi dei sintomi della medicina tradizionale cinese tra il gruppo di trattamento e il gruppo di confronto. I dati sono espressi come media ± DS. Punteggi più elevati indicano una maggiore gravità dei sintomi. Abbreviazioni: TCM = medicina tradizionale cinese; CI = intervallo di confidenza.
Tabella supplementare 1: Modello di regressione lineare multivariata per l'esito primario. Questa tabella presenta l'analisi multivariata dei fattori associati alla clearance della creatinina misurata dopo il trattamento (Ccr), inclusi i coefficienti di regressione, gli errori standard, gli intervalli di confidenza al 95% e i valori p. Il modello aveva un valore di R2 pari a 0,24 e un R2 aggiustato di 0,19. L'uso di antipertensivi aggiuntivi si riferisce all'amlodipina nel gruppo di confronto e alla idroclorotiazide nel gruppo in trattamento. Abbreviazioni: Ccr = clearance della creatinina; CI = intervallo di confidenza; SE = errore standard; VIF = fattore di inflazione della varianza. Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
Il trattamento della malattia renale cronica (CKD) si concentra principalmente sulla terapia nutrizionale e sul trattamento sintomatico nelle fasi iniziali e intermedie, mentre nelle fasi avanzate prevede soprattutto terapie sostitutive, tra cui emodialisi e trapianto renale11. A causa delle limitazioni delle condizioni mediche e dello stato economico dei pazienti, i trattamenti medici moderni non vengono efficacemente estesi a un gran numero di pazienti con CKD. In tali circostanze, la medicina tradizionale cinese (TCM) svolge un ruolo significativo nel trattamento della CKD nelle fasi iniziali e intermedie e presenta vantaggi unici nel rallentare la progressione della malattia12. I pazienti con CKD spesso soffrono di sintomi gastrointestinali come nausea, vomito e perdita di appetito, che rendono difficoltosa l'assunzione di farmaci per via orale13. L'uso di clisteri di ritenzione a base di TCM diventa così una misura terapeutica clinica comunemente adottata. La medicina moderna ha dimostrato che nella CKD l'escrezione renale di azoto ureico e creatinina è notevolmente ridotta, mentre la quota escreta attraverso l'intestino è marcatamente aumentata14,15. Lo studio dell'uso della TCM nel trattamento della CKD nelle fasi iniziali e intermedie è diventato sempre più urgente per soddisfare le esigenze dei pazienti di rallentare la progressione dell'insufficienza renale, ritardare l'insorgenza della fase terminale e ridurre i costi economici.
Il trattamento con enema disintossicante di questo studio migliora significativamente gli esiti clinici. L'entità del miglioramento osservato nel valore di Ccr — una differenza aggiustata tra i gruppi di 2,29 mL/min/1,73 m2 (IC 95%: 0,31–4,27, p = 0,024) a favore della terapia aggiuntiva — rappresenta un modesto ma statisticamente significativo guadagno funzionale renale a breve termine nei pazienti con stadi 3–4 di malattia renale cronica (CKD). Se tale entità si traduca in un ritardo clinicamente rilevante della progressione della malattia a lungo termine non può essere determinato da questo studio retrospettivo della durata di 60 giorni. Studi hanno dimostrato che la terapia con enema a base di rabarbaro può ottimizzare la circolazione sanguigna, ridurre la produzione e l'assorbimento di tossine intestinali, espellere efficacemente acqua, sali di potassio, creatinina e azoto ureico nel sangue, alleviando così le complicanze dell'insufficienza renale16. Il rabarbaro riduce inoltre i livelli ematici di ammoniaca inibendo la sintesi dell'urea nel fegato e nei reni, allevia la metilguanidinemia, corregge l'iperfosfatemia, riduce i livelli ematici di azoto ureico e creatinina e attenua i sintomi uremici17. I principali meccanismi terapeutici del rabarbaro includono l'inibizione della proliferazione delle cellule mesangiali glomerulari, l'attenuazione dello stato ipermetabolico dei glomeruli, la promozione dell'escrezione azotata tramite effetto lassativo, il miglioramento del metabolismo lipidico e proteico e l'aumento della velocità di filtrazione glomerulare18. Le formulazioni di enema a base di rabarbaro esercitano effetti sistemici attraverso l'assorbimento intestinale, migliorano l'equilibrio dell'ambiente interno, regolano il contenuto di oligoelementi, modulano la funzione immunitaria, correggono disturbi endocrini e gastrointestinali, prevengono la tendenza al sanguinamento, riducono il livello di sostanze a media massa molecolare nel plasma, aumentano il livello ematico di superossido dismutasi, migliorano l'anemia e le alterazioni ematologiche17. L'elevata permeabilità della mucosa colica permette ai fluidi di entrare in contatto e scambiare materiali con i capillari e i piccoli vasi sottostanti la mucosa, consentendo così l'eliminazione di tossine e sostanze nocive dal sangue e il reintegro di elettroliti e sostanze alcaline19. Le ostriche sono ricche di carbonato di calcio, fosfato di calcio e solfato di calcio20; l'uso abbondante di ostriche può aumentare la pressione osmotica del liquido per enema, favorendo la secrezione di sostanze tossiche nell'organismo all'interno della lume intestinale. Le ostriche possono inoltre facilitare l'assorbimento intestinale legando farmaci terapeutici alla mucosa intestinale e adsorbire direttamente le sostanze tossiche nell'intestino, promuovendone l'escrezione e riducendo i livelli ematici di creatinina e azoto ureico. I diversi componenti di calcio presenti nelle ostriche contribuiscono a ridurre l'assorbimento intestinale del fosforo, abbassare il fosforo ematico e aumentare i livelli ematici di calcio. Studi farmacologici moderni hanno dimostrato che le ostriche esercitano effetti quali il miglioramento della funzione immunitaria, la regolazione del metabolismo, la riduzione dei lipidi ematici e un'azione antifatica, e che i polisaccaridi delle ostriche possiedono anche effetti anticoagulanti e antitrombotici. Le ostriche crude hanno un effetto calmante sul fegato e riducono l'eccesso di Yang, risultando particolarmente efficaci quando utilizzate per enema in pazienti con ipertensione. I principali componenti della salvia miltiorrhiza comprendono sostanze lipofile e idrofile. La salvia miltiorrhiza ha effetti quali la dilatazione delle arterie coronariche, l'aumento del flusso sanguigno coronarico, il miglioramento della microcircolazione e la protezione del cuore. Può inoltre inibire e risolvere l'aggregazione piastrinica, migliorare la tolleranza dell'organismo all'ipossia, esercitare un'azione antiperossidazione lipidica e di eliminazione dei radicali liberi, proteggere gli epatociti e contrastare la fibrosi polmonare21. La salvia miltiorrhiza esercita un significativo effetto antagonista sull'inibizione dell'attività della Na-K-ATPasi indotta dalla gentamicina, che potrebbe rappresentare uno dei meccanismi fondamentali del suo miglioramento della funzione renale. Studi hanno mostrato che il magnesio litospermate B ha un effetto benefico sulla funzione renale, aumenta l'escrezione urinaria di prostaglandina E2 e dimostra che il magnesio litospermate B inibisce l'attività della cicloossigenasi nel processo metabolico dell'acido arachidonico22. Diversi preparati di salvia miltiorrhiza possiedono forti effetti antiossidanti e mostrano un'efficace attività di eliminazione dei radicali liberi generati da diverse cause, il che potrebbe costituire uno dei principali meccanismi alla base dei suoi molteplici effetti farmacologici.
Questo studio ha evidenziato che dopo 60 giorni dal termine del trattamento, si è verificato un miglioramento significativo dei livelli di Scr, BUN e UA nei pazienti del gruppo trattato. Il disturbo del metabolismo dell'azoto rappresenta una delle principali manifestazioni cliniche della malattia renale cronica (CKD). Quando le concentrazioni di BUN, Scr e UA nel siero sono elevate, i pazienti possono manifestare sintomi come cefalea, affaticamento, nausea, vomito, prurito cutaneo, sonnolenza e tendenza al sanguinamento, che possono portare a una ridotta tolleranza al glucosio. Gli effetti tossici a lungo termine dell'urea sono legati al suo metabolita cianato, il quale può carbamilare le proteine, alterando così la funzione integrativa dei centri neurali superiori23,24. La creatinina è un prodotto metabolico della fosfocreatina muscolare e si ritiene abbia effetti come emolisi, inibizione dell'assorbimento tissutale di glucosio e ossigeno, e inibizione della proliferazione e della maturazione degli eritrociti25. L'acido urico è una sostanza acida che influenza l'equilibrio metabolico acido-base nell'organismo26, e il mantenimento di tale equilibrio rappresenta un aspetto fondamentale della stabilità dell'ambiente interno negli organismi viventi. Le reazioni enzimatiche, gli effetti ormonali, la trasmissione dell'informazione e le funzioni degli organuli in varie attività vitali richiedono tutti un intervallo di pH compatibile con le loro funzioni. BUN, Scr e UA, in quanto prodotti metabolici nell'organismo, vengono escreti principalmente tramite filtrazione glomerulare. Nella CKD, a causa del declino della funzione di filtrazione glomerulare, questi prodotti metabolici si accumulano nell'organismo, causando un deterioramento della funzione renale. La medicina tradizionale cinese (TCM) considera l'aumento di creatinina e azoto ureico come rientrante nell'ambito delle tossine endogene. Le tossine endogene indicano prodotti fisiologici e patologici presenti nell'organismo che, sotto l'influenza di diversi fattori patogeni, non possono essere distribuiti in modo appropriato ed eliminati tempestivamente a causa della disfunzione degli organi e del flusso anomalo di qi e sangue, accumulandosi eccessivamente nell'organismo e trasformandosi in tossine27. Queste tossine non sono soltanto prodotti patologici caratteristici che compaiono nel corso della CKD, ma rappresentano anche uno dei fattori patogeni. Le tossine endogene possono causare sintomi clinici di ostruzione da tossine torbide, come nausea, vomito e distensione addominale. A causa dell'azione di queste tossine, possono verificarsi un declino funzionale dei cinque organi e un aggravamento della malattia.
Questo studio ha riscontrato che, dopo il trattamento, i punteggi di vari sintomi della medicina tradizionale cinese (MTC) nel gruppo trattato si sono ridotti in modo significativo, ottenendo un efficace sollievo. I punteggi relativi a edema, dolore e debolezza alla schiena, nicturia, indigestione e prurito cutaneo hanno mostrato tutti una significatività statistica rispetto ai valori pre-trattamento. È importante sottolineare che nessuno dei meccanismi proposti di seguito—compresi gli effetti sulla regolazione immunitaria, sulla depurazione delle tossine intestinali o sul flusso ematico renale—è stato misurato direttamente in questo studio retrospettivo. L'interpretazione meccanicistica seguente è pertanto di carattere speculativo e intende generare ipotesi per future indagini. Le terapie di moxibustione e di clistere disintossicante hanno entrambe effetti di riscaldamento dei meridiani, di sostegno alla salute, di eliminazione dei patogeni e di armonizzazione dei meridiani, ed sono ampiamente utilizzate nel trattamento della stasi di qi e sangue. La terapia di moxibustione riscalda e stimola l'area affetta o i punti di agopuntura correlati bruciando coni di artemisia, sfruttando il calore e le proprietà medicinali per ottenere gli effetti di riscaldamento dei meridiani, attivazione dei collaterali e promozione della circolazione sanguigna per rimuovere la stasi ematica28. La moxibustione su specifici punti di agopuntura può non solo regolare qi e sangue e bilanciare yin e yang, ma anche tonificare milza e reni, regolare i meridiani e compensare le carenze degli organi, alleviando così le condizioni del paziente. La moxibustione stimola i punti di agopuntura attraverso il calore della fiamma e l'azione riscaldante dell'artemisia, attivando i meridiani corrispondenti, raggiungendo gli organi interni, esercitando un effetto di eliminazione dei patogeni e di sostegno alla salute, promuovendo la generazione interna dell'energia yang e svolgendo un ruolo nel riscaldamento e nella dispersione del freddo29.
Gli effetti sopra menzionati sono stati associati ai livelli ematici di Scr/BUN. I punteggi dei sindromi della medicina tradizionale cinese (MTC) (come edema e dolore alla schiena) non solo riflettono la gravità dei sintomi, ma possono anche rispecchiare i cambiamenti fisiopatologici della medicina occidentale. Ad esempio, i pazienti con sindrome da carenza di qi Yang di milza e rene spesso presentano una riduzione del FGR e una disfunzione della concentrazione tubulare renale, manifestandosi con aumento della nicturia e edema ipoproteico. In questo studio, il miglioramento dei punteggi dei sintomi è avvenuto contemporaneamente all'aumento del Ccr, suggerendo che la valutazione quantitativa dei sindromi della MTC può essere utilizzata come indicatore complementare dell'efficacia complessiva nella malattia renale cronica (CKD). Sebbene la CKD sia una malattia cronica progressiva, la gestione dei sintomi nella sua fase iniziale (stadio 3–4 della CKD) è cruciale per la qualità della vita dei pazienti. Il follow-up di 60 giorni di questo studio ha coperto il ciclo convenzionale di trattamento della terapia esterna tradizionale cinese (ogni 15 giorni costituisce un ciclo, per un totale di 4 cicli), consentendo di riflettere efficacemente l'effetto immediato del trattamento. Ad esempio, i sintomi di uremia, come il prurito cutaneo, di solito iniziano a migliorare entro due settimane dal trattamento, raggiungendo un miglioramento stabile.
Questo studio presenta diverse limitazioni intrinseche al suo disegno retrospettivo, non randomizzato e monocentrico. In primo luogo, nonostante l'aggiustamento multivariabile, non può essere escluso un confondimento dovuto all'indicazione clinica; i regimi antipertensivi aggiuntivi differivano tra i gruppi (amlodipina nei controlli rispetto all'idroclorotiazide nel gruppo trattato), il che potrebbe aver influenzato in modo indipendente gli esiti legati al volume, come l'edema, anche se abbiamo effettuato l'aggiustamento per questi farmaci nel modello di regressione, e un'analisi di sensibilità escludendo questi pazienti ha fornito risultati coerenti. Inoltre, non è stato possibile recuperare completamente dai referti retrospettivi i dettagli completi riguardo al dosaggio, al momento e alla durata dell'uso dell'eritropoietina e di altre co-intervenzioni; ciò limita la nostra capacità di aggiustare per possibili effetti dipendenti dal dosaggio. Tuttavia, l'uso di EPO è stato avviato secondo protocollo quando l'emoglobina era <100 g/L, e i tassi comparabili di inizio tra i gruppi (13,3% rispetto al 20,0%, p = 0,34) rendono improbabile un importante confondimento differenziale. In secondo luogo, è persisto un modesto squilibrio basale nel Ccr (SMD = 0,23), che abbiamo affrontato mediante ANCOVA; tuttavia, resta possibile un residuo confondimento dovuto a variabili non misurate (ad esempio, assunzione dietetica di sale, albuminuria, controllo glicemico, aderenza al trattamento). In terzo luogo, non può essere escluso del tutto un errore di misurazione o un effetto di regressione verso la media, considerando l'estrazione retrospettiva dei dati di laboratorio. In quarto luogo, il follow-up di 60 giorni è troppo breve per valutare una protezione renale a lungo termine o endpoint clinici rilevanti come la malattia renale terminale (ESRD), l'avvio della dialisi o la mortalità; questo miglioramento a breve termine del Ccr non dimostra un ritardo nella progressione della malattia renale cronica (CKD). In quinto luogo, sebbene non siano stati registrati eventi avversi gravi nei 60 giorni, il breve periodo di osservazione impedisce conclusioni definitive sulla sicurezza a lungo termine. Infine, questi risultati monocentrici richiedono una validazione prospettica e multicentrica con un follow-up più esteso prima di poter essere generalizzati. I valori post-trattamento di pressione arteriosa, emoglobina ed elettroliti sono stati riportati in forma descrittiva nei Risultati come parte dell'analisi narrativa di monitoraggio della sicurezza; sebbene questi esiti esplorativi non siano stati presentati in una tabella separata, tutti i dati numerici sono riportati integralmente nel testo, e i valori basali sono disponibili in Tabella 1.
L'applicazione combinata di moxibustione e clistere disintossicante è stata associata a significativi miglioramenti della funzione renale e alla riduzione dei sintomi clinici nei pazienti con malattia renale cronica (CKD). Questi risultati sono esplorativi; per trarre conclusioni causali è necessaria una validazione prospettica. Lo studio rappresenta un'analisi retrospettiva, i cui risultati devono essere confermati da studi controllati randomizzati multicentrici e da indagini meccanicistiche al fine di aumentare il livello di evidenza.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Contributi degli autori:
Concettualizzazione, Xing Zhang e Peiling Zhang; metodologia, Xing Zhang; software, Xing Zhang; validazione, Xing Zhang; analisi formale, Xing Zhang; indagine, Ying Qian; risorse, Ying Qian; cura dei dati, Ying Qian; scrittura – preparazione della bozza originale, Xing Zhang; scrittura – revisione e modifica, Peiling Zhang. Tutti gli autori hanno letto e accettato la versione pubblicata del manoscritto.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il personale del Dipartimento di Nefrologia dell'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Changzhou per l'assistenza fornita nel reperimento dei dati clinici.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Compresse di amlodipina besilato, 5 mg | Zhejiang Jingxin Pharmaceutical Co., Ltd. | N. di approvazione NMPA H20103342 | Antipertensivo aggiuntivo per il gruppo di confronto (12/60 pazienti). |
| Piatto per cenere / estintore per moxa | Fornitura ospedaliera | — | Utilizzato per spegnere i bastoncini di moxa dopo l'uso. |
| Astragali Radix (Astragalus) 30 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Analizzatore biochimico automatico (Scr/BUN/UA) | Changchun Dirui Medical Technology Co., Ltd. (serie CS) | — | Utilizzato per la misurazione della creatinina sierica (Scr), dell'azotemia (BUN) e dell'acido urico (UA). |
| Sacca per clistere monouso / tubo per clistere di ritenzione (catetere Foley in silicone 16 Fr) | Suzhou New District Huasheng Medical Device Co., Ltd. | Numero di registrazione del dispositivo medico Su20142140244 | Utilizzato per somministrare l'evacuazione rettale disintossicante. |
| Compresse di idroclorotiazide, 25 mg | Shimao Tianjie Pharmaceutical (Jiangsu) Co., Ltd. | N. di approvazione NMPA H32020254 | Antipertensivo aggiuntivo per il gruppo di trattamento (10/60 pazienti). |
| Compresse di losartan potassico, 50 mg/compresse | Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co., Ltd. | Numero di lotto 0000065700; Numero di approvazione NMPA H20070264 | Terapia renoprotettiva standard per tutti i pazienti. |
| Lettore di micropiastre | Shanghai Kehua Bio-engineering Co., Ltd. (Modello ST-360) | — | Utilizzato per saggi ELISA. |
| Stick di moxa (artemisia pura, 18 mm) × 200 mm | Nanyang Yaoyibao Ai Products Co., Ltd. | Prodotto conforme allo standard T/CAM 001-2022; Numero di lotto 20230301 | Utilizzato per la terapia di moxibustione nel gruppo di trattamento. Adesione: 86,5%. |
| Ostreae Concha (Ostrica) 60 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Polygonati Rhizoma (essenza gialla) 15 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Iniezione di eritropoietina umana ricombinante | Harbin Pharmaceutical Group Bioengineering Co., Ltd. | N. di approvazione NMPA S20020060 | Iniziato quando Hb &< 100 g/L (8/60 pazienti trattati, 12/60 pazienti di confronto). |
| Rhei Radix et Rhizoma (raba, crudo) 60 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma (Salvia miltiorrhiza) 15 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Sanguisorbae Radix (Radix Sanguisorbae) 60 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Serissae Herba (neve di giugno) 60 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| Sophorae Flos (fiore di sophora crudo) 15 g | Farmacia ospedaliera (fornitore certificato GMP) | — | Farmaco grezzo per prescrizione di clistere. Conforme alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese (edizione 2020). Documentazione a livello di lotto disponibile su richiesta. |
| SPSS Statistics | IBM Corporation, Armonk, NY, USA | v20.0 | Utilizzato per tutte le analisi statistiche. |
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