Infezione Necrotizzante del Tessuto Molle dell'Arto Inferiore Associata a Corynebacterium minutissimum in un Adolescente: Una Relazione di Caso e la Gestione Chirurgica

Sommario

Un ragazzo di 14 anni ha sviluppato un'infezione necrotizzante del tessuto molle dell'arto inferiore da cui è stato isolato Corynebacterium minutissimum. La guarigione della ferita è stata ottenuta mediante debridement in stadi, posizionamento locale di cemento caricato con antibiotico e ricostruzione con lembo fasciale peduncolato. Il caso evidenzia l'incertezza diagnostica quando un microrganismo comensale della cute viene isolato da una ferita necrotica.

Abstract

Corynebacterium minutissimum (C. minutissimum) è generalmente considerato un commensale cutaneo ed è noto soprattutto come l'agente eziologico dell'eritrasma. Sebbene le infezioni invasive causate da questo microrganismo siano rare, la sua rilevanza clinica può risultare difficile da determinare quando viene isolato da campioni di ferita. Presentiamo il caso di un ragazzo di 14 anni con ulcerazione progressiva, gonfiore, cattivo odore e distruzione dei tessuti molli della gamba sinistra. L'esplorazione intraoperatoria ha rivelato aree di fascia non vitale e tessuto molle adiacente con essudato purulento, e la diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli (NSTI) è stata formulata in base ai reperti intraoperatori. È stato eseguito un debridement chirurgico per rimuovere il tessuto non vitale visibile, seguito da un trattamento temporaneo della ferita mediante cemento osseo caricato con antibiotici. Un campione profondo purulento ottenuto durante l'intervento ha mostrato crescita di C. minutissimum, mentre le colture anaerobiche e fungine non hanno evidenziato alcuna crescita. Dopo aver ottenuto il controllo locale dell'infezione, il paziente è stato sottoposto a un ulteriore debridement e a una ricostruzione con lembo fasciale peduncolato, con una guarigione soddisfacente della ferita e nessun segno di infezione ricorrente durante il follow-up. Sebbene l'isolamento di C. minutissimum sia stato considerato clinicamente rilevante in questo caso, il suo ruolo come unico agente eziologico non è potuto essere confermato poiché era disponibile un solo esame colturale positivo e mancavano ulteriori evidenze microbiologiche. Questo caso illustra le difficoltà nell'interpretare microrganismi cutanei poco comuni isolati da ferite complesse e sottolinea che i risultati microbiologici devono essere valutati insieme alle caratteristiche del campione, ai reperti operatori, all'andamento clinico e alla risposta al trattamento. Il debridement chirurgico precoce e la ricostruzione in stadi rimangono essenziali per ottenere il controllo dell'infezione e il recupero funzionale nei pazienti con NSTI.

Introduzione

Corynebacterium minutissimum è una specie di Corynebacterium non difterica, nota soprattutto come agente eziologico dell'eritrasma. Causa tipicamente infezioni superficiali che coinvolgono aree intertriginose umide e, per questo motivo, è spesso considerato un commensale cutaneo a bassa virulenza o un organismo colonizzante piuttosto che un patogeno invasivo¹. Tuttavia, i progressi nelle tecniche di identificazione microbiologica e l'accumulo di segnalazioni cliniche hanno dimostrato che C. minutissimum può occasionalmente essere isolato da infezioni profonde, tra cui batteriemia, infezioni intra-addominali postoperatorie, osteomielite e artrite settica^2,3,4. Queste osservazioni suggeriscono che, in determinate condizioni cliniche, questo organismo può contribuire allo sviluppo di malattie invasive, anche se la sua rilevanza clinica deve sempre essere interpretata alla luce dei reperti microbiologici e clinici.

L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è un'emergenza chirurgica ad andamento rapido, associata a una notevole morbilità e mortalità. La diagnosi precoce rimane difficoltosa poiché le manifestazioni cliniche possono essere aspecifiche nella fase iniziale, mentre un intervento chirurgico ritardato è costantemente associato a esiti peggiori^5,6. La condizione è generalmente causata da β-streptococchi emolitici, Staphylococcus aureus, batteri Gram-negativi o infezione polimicrobica^7,8. Al contrario, le relazioni che coinvolgono C. minutissimum sono estremamente rari. Quando questo organismo viene isolato da campioni di ferita, può risultare difficile distinguere una vera infezione dalla colonizzazione o contaminazione, in particolare in assenza di evidenze microbiologiche provenienti da siti normalmente sterili o di colture ripetute.

Riportiamo il caso di un adolescente con un'infezione necrotizzante dei tessuti molli dell'arto inferiore da cui è stato isolato C. minutissimum da un campione di ferita ottenuto durante l'intervento chirurgico iniziale^2,9. Piuttosto che attribuire l'infezione esclusivamente a questo microrganismo, questa relazione descrive come i risultati microbiologici siano stati interpretati insieme ai reperti operatori, all'andamento clinico e alla risposta al trattamento. Inoltre, il caso illustra una strategia chirurgica in stadi, costituita da debridement radicale, copertura temporanea con cemento osseo caricato con antibiotici e successiva ricostruzione con lembo fasciale peduncolato ritardato, per la gestione di una ferita complessa dell'arto inferiore.

Presentazione del caso
Un ragazzo di 14 anni è stato ricoverato presso il Primo Ospedale Affiliato della Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang nel dicembre 2025 a causa di un'ulcerazione progressiva alla gamba sinistra in atto da 5 giorni. La lesione si era rapidamente ingrandita ed era accompagnata da eritema, gonfiore, cattivo odore e secrezione purulenta. Il paziente negava febbre, brividi, dolore addominale, nausea, vomito o altri sintomi sistemici. I suoi antecedenti medici erano insignificanti, senza storia di diabete mellito, immunodeficienza, malattie cutanee croniche o interventi chirurgici precedenti all'arto interessato. Dopo l'intervento iniziale e un adeguato controllo dell'infezione locale, è stato nuovamente ricoverato 34 giorni dopo per la ricostruzione programmata della ferita.

All'amissione, il conteggio dei globuli bianchi era di 6,58 × 10⁹/L, con il 53,2% di neutrofili e il 40,7% di linfociti. Gli esami emocoagulativi di routine, gli esami della funzionalità epatica e renale e lo screening preoperatorio delle infezioni erano tutti nei limiti della norma. La rapida progressione della distruzione del tessuto molle ha sollevato il sospetto di un'infezione necrotizzante del tessuto molle, pertanto è stata eseguita immediatamente un'esplorazione chirurgica senza ritardare il trattamento per ulteriori accertamenti di imaging.

Durante l'intervento chirurgico, sono state identificate aree di fascia superficiale non vitale e tessuto molle adiacente, insieme a un'esudazione purulenta. È stato eseguito un debridement radicale fino a raggiungere tessuto sano con segni di emorragia. La ferita è stata temporaneamente coperta con cemento osseo caricato con antibiotici. Nessun agente antimicrobico era stato somministrato prima del prelievo del campione intraoperatorio. Prima dell'irrigazione della ferita e della somministrazione di antimicrobici, è stato raccolto in condizioni sterili un campione profondo di materiale purulento per la colorazione di Gram, coltura batterica aerobica, coltura anaerobica e coltura fungina. La colorazione di Gram non ha rivelato organismi né leucociti visibili. La coltura aerobica ha evidenziato la crescita di C. minutissimum, mentre le colture anaerobica e fungina sono risultate negative. I risultati microbiologici sono stati interpretati insieme ai reperti intraoperatori e al decorso clinico successivo.

Il decorso postoperatorio fu senza complicazioni. Al paziente furono somministrati regolare medicazione della ferita, supporto nutrizionale e terapia analgesica. La ferita divenne gradualmente pulita, senza segni di necrosi progressiva del tessuto molle. Trentaquattro giorni dopo l'intervento iniziale, il paziente fu reammesso per la procedura pianificata della seconda fase. Al ricovero, il conteggio dei globuli bianchi era sceso a 5,29 × 10⁹/L, con il 50,2% di neutrofili e il 44,5% di linfociti. Il letto della ferita mostrava tessuto di granulazione sano e l'infezione locale era considerata adeguatamente controllata in previsione della ricostruzione definitiva.

Durante il secondo intervento, il cemento osseo caricato con antibiotico è stato rimosso e la ferita è stata rivalutata. Sono state identificate e asportate piccole aree di tendine non vitale residuo, seguite da un ulteriore debridement fino all'esposizione di tessuto vitale. Successivamente, è stato prelevato un lembo fasciale peduncolato e trasferito per garantire una copertura duratura del difetto. Il recupero dopo la ricostruzione è stato regolare. Il lembo è sopravvissuto completamente, la ferita si è rimarginata in modo soddisfacente e durante il follow-up non è stata osservata alcuna evidenza clinica di infezione ricorrente.

Diagnosi, valutazione e piano
La diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli (NSTI) si è basata sull'evoluzione clinica e sui reperti intraoperatori. Il paziente presentava un'ulcerazione rapidamente progressiva delarto inferiore sinistro accompagnata da eritema, gonfiore, cattivo odore e secrezione purulenta. Sebbene le risposte infiammatorie sistemiche fossero limitate e il conteggio dei globuli bianchi rimanesse nella norma, la rapida progressione della distruzione del tessuto locale ha sollevato il sospetto di un'infezione profonda dei tessuti molli che richiedeva una valutazione chirurgica urgente.

Sono stati eseguiti esami preoperatori di routine, inclusi emocromo completo, test della coagulazione, test della funzionalità epatica e renale e screening delle infezioni. Non sono state riscontrate anomalie significative nei test di laboratorio. La diagnosi non si è basata sul punteggio Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) né su un altro sistema formale di punteggio, poiché nessun sistema di punteggio di questo tipo è stato utilizzato per guidare il processo decisionale clinico in questo caso. Data la possibilità di un rapido peggioramento e di danni irreversibili ai tessuti associati all'NSTI, è stata effettuata tempestivamente un'esplorazione chirurgica basata sui reperti clinici, senza ritardare il trattamento per ulteriori procedure diagnostiche o esami di imaging.

Durante l'esplorazione chirurgica, sono stati identificati un'esudazione purulenta e aree di fascia superficiale non vitale e di tessuto molle adiacente, elementi che supportano la diagnosi di NSTI. Prima dell'intervento, le diagnosi differenziali includevano cellulite grave, ascesso profondo del tessuto molle e altre infezioni complicate della ferita. Tuttavia, il reperto intraoperatorio di necrosi della fascia e di distruzione tissutale estesa ha confermato l'NSTI come diagnosi più appropriata.

La strategia di trattamento iniziale prevedeva la debridamento radicale urgente di tutti i tessuti non vitali, il prelievo di campioni profondi intraoperatori per l'analisi microbiologica e la gestione temporanea della ferita mediante cemento osseo caricato con antibiotici. Questo approccio in fasi è stato scelto per ottenere un controllo adeguato dell'infezione preservando i tessuti vitali e permettendo la ricostruzione dopo la stabilizzazione delle condizioni della ferita. Una volta raggiunto il controllo dell'infezione locale e sviluppatosi un letto di ferita sano, sono stati eseguiti un nuovo debridamento e una ricostruzione con lembo fasciale peduncolato per garantire una copertura definitiva dei tessuti molli.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato N. 1, Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang (n. 2024-0844). È stato ottenuto il consenso informato scritto dal paziente.’del tutore legale per la partecipazione e la pubblicazione. I dettagli di tutti i materiali e delle attrezzature utilizzate sono elencati nel Tabella dei materiali.

1. Valutazione iniziale e decisione chirurgica

1. Valutazione clinica
   1. Il paziente è stato valutato per un'ulcerazione rapidamente progressiva della gamba sinistra inferiore.
   2. La ferita è stata esaminata per dimensione, eritema locale, gonfiore, cattivo odore, essudato purulento e necrosi del tessuto. È stato valutato lo stato neurovascolare distale.
   3. Il paziente’La storia medica, i trattamenti precedenti e i fattori di rischio rilevanti sono stati revisionati.
2. Valutazione in laboratorio
   1. Sono stati eseguiti esami di laboratorio preoperatori, inclusi emocromo completo, test della coagulazione, valutazione della funzionalità epatica e renale e indagini relative alle infezioni.
   2. I risultati di laboratorio sono stati esaminati alla ricerca di segni di una risposta infiammatoria sistemica. Sebbene il conteggio dei globuli bianchi fosse rimasto entro i limiti normali, la rapida progressione della distruzione del tessuto locale ha sollevato il sospetto di un'infezione necrotizzante dei tessuti molli (NSTI).
3. Pianificazione chirurgica
   1. La diagnosi di NSTI si basava sull'evoluzione clinica e sulle caratteristiche della ferita piuttosto che sul punteggio del Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) o su un altro sistema di valutazione formale.
   2. L'esplorazione chirurgica d'urgenza è stata eseguita senza attendere ulteriori procedure diagnostiche a causa del rischio di ulteriore distruzione del tessuto.

2. Esplorazione chirurgica iniziale e debridement

1. Preparazione chirurgica e anestesia
   1. La procedura chirurgica iniziale è stata eseguita sotto anestesia generale endovenosa con intubazione endotracheale.
   2. È stata completata la preparazione standard della cute e la copertura sterile prima dell'esplorazione chirurgica.
2. Valutazione intraoperatoria
   1. È stata effettuata l'esplorazione della ferita, esaminando la cute interessata, il tessuto sottocutaneo, la fascia e i tessuti molli circostanti.
   2. Sono state identificate esudazione purulenta e aree di fascia non vitale e di tessuto molle adiacente, dati che supportano la diagnosi di NSTI.
3. Prelievo del campione ed esame microbiologico
   1. Nessun agente antimicrobico era stato somministrato prima del prelievo intraoperatorio del campione.
   2. Un campione purulento profondo è stato raccolto in condizioni sterili prima dell'irrigazione della ferita e della somministrazione di antimicrobici. Il campione è stato inviato per esame microbiologico.
   3. Sono state eseguite coltura e identificazione di batteri aerobi, coltura anaerobia e coltura fungina.
   4. La coltura aerobia ha identificato C. minutissimum., mentre le colture anaerobia e fungina non hanno mostrato crescita.
      NOTA: Nei referti clinici non erano disponibili dettagli riguardo alla piattaforma di identificazione, ai terreni di coltura, alle condizioni di incubazione e alla durata dell'incubazione.

3. Gestione della ferita nella fase iniziale

1. Debridement chirurgico
   1. È stato eseguito un debridement chirurgico per rimuovere il tessuto visibilmente necrotico e non vitale.
   2. Le strutture vitali funzionali, inclusi vasi, nervi e tendini, sono state preservate ogni volta che possibile.
2. Gestione temporanea della ferita
   1. Dopo il debridement, la ferita è stata ripetutamente irrorata e rivalutata.
   2. È stato applicato cemento osseo caricato con antibiotici per fornire un rilascio locale di antimicrobici e una copertura temporanea del difetto della ferita.

Ricostruzione di secondo stadio

1. Tempistica e valutazione prima della ricostruzione
   1. La ricostruzione programmata in seconda fase è stata eseguita 34 giorni dopo la debridement iniziale.
   2. La decisione di procedere con la ricostruzione definitiva si è basata sul miglioramento delle condizioni locali della ferita, sul controllo della progressione dell'infezione e sulla presenza di tessuto vitale adatto alla copertura dei tessuti molli.
2. Debridement ripetuto
   1. La procedura in seconda fase è stata eseguita in anestesia generale endovenosa con intubazione endotracheale.
   2. È stato rimosso il cemento osseo caricato con antibiotici precedentemente posizionato e il letto della ferita è stato rivalutato.
   3. È stato rimosso il tessuto residuo non vitale, compreso il tessuto tendineo necrotico localizzato, fino a ottenere un letto della ferita vitale.
3. Ricostruzione con lembo fasciale peduncolato
   1. È stato progettato e ruotato un lembo fasciale peduncolato per coprire il difetto osseo esposto.
   2. Il lembo ha fornito una copertura vascolizzata dei tessuti molli dopo il controllo dell'infezione, consentendo la ricostruzione del difetto complesso della ferita.
   3. Dopo la rotazione e l'inserimento del lembo, la ferita è stata chiusa e posizionata una striscia di drenaggio.
      NOTA: I referti operatori documentavano l'utilizzo di un lembo fasciale peduncolato, ma non specificavano l'origine anatomica dettagliata.

5. Gestione postoperatoria e follow-up

1. Monitoraggio delle ferite e dei lembi chirurgici
   1. La ferita postoperatoria è stata monitorata mediante esame clinico e documentazione fotografica.
   2. La guarigione della ferita è stata valutata in base alla chiusura della ferita, all'epitelizzazione, al drenaggio e alla stabilità dei tessuti molli.
   3. La viabilità del lembo è stata valutata in base al colore, alla consistenza, alla perfusione e alla presenza di necrosi o congestione.
2. Sorveglianza dell'infezione e valutazione funzionale
   1. La ricomparsa dell'infezione è stata valutata mediante l'analisi di arrossamento locale, gonfiore, secrezione purulenta, deiscenza della ferita e altri segni clinici di infezione.
   2. Il recupero funzionale è stato valutato in base alla funzione degli arti inferiori e al paziente’la sua capacità di svolgere le attività quotidiane.
3. Esito del follow-up
   1. Il paziente è stato seguito per 3 mesi dopo l'intervento di ricostruzione.
   2. All'ultimo controllo, la ferita ricostruita è rimasta stabile, senza segni di infezione ricorrente o di deiscenza della ferita.

Risultati

Al paziente è stata eseguita un'esplorazione chirurgica d'urgenza a causa di una progressiva distruzione del tessuto molle della gamba sinistra. Il decorso clinico complessivo, compresa la presentazione iniziale, il trattamento chirurgico in stadi, la valutazione microbiologica, la ricostruzione e il follow-up, è riassunto nella Figura 1. L'esplorazione intraoperatoria ha rivelato un'esudazione purulenta e tessuto molle non vitale che richiedeva un'escissione chirurgica. L'escissione è stata eseguita per rimuovere il tessuto visibilmente non vitale. La documentazione fotografica disponibile dal primo intervento chirurgico è mostrata nella Figura 2.

I campioni di tessuto profondo raccolti durante l'intervento chirurgico iniziale sono stati inviati per esame microbiologico. La coltura batterica aerobica e l'identificazione hanno rivelato C. minutissimum. La coltura anaerobica non ha mostrato crescita, e la coltura fungina non ha evidenziato crescita di funghi. I risultati microbiologici sono stati interpretati insieme alla presentazione clinica, ai reperti chirurgici e alla risposta al trattamento.

Dopo la detersione iniziale, è stata eseguita una gestione temporanea della ferita mediante cemento osseo caricato con antibiotici. Le condizioni della ferita sono state monitorate durante l'intervallo che ha preceduto la ricostruzione definitiva. Trentaquattro giorni dopo l'intervento iniziale, è stato effettuato un intervento chirurgico di secondo stadio, a seguito del controllo dell'infezione locale e del miglioramento del letto della ferita. Durante questo intervento, il cemento osseo precedentemente posizionato è stato rimosso, i tessuti non vitali residui sono stati escissi e un lembo fasciale peduncolato è stato trasferito per coprire il difetto osseo esposto. La documentazione fotografica disponibile relativa all'intervento di secondo stadio è mostrata in Figura 3.

Postoperatoriamente, il lembo è rimasto vitale senza segni di compromissione vascolare. Il paziente è stato seguito per 3 mesi dopo la ricostruzione. Durante il follow-up, la ferita ha raggiunto una copertura stabile dei tessuti molli senza infezioni ricorrenti, deiscenza della ferita o ulteriori interventi chirurgici. La vitalità del lembo è stata mantenuta e il paziente è stato in grado di svolgere le attività quotidiane con un recupero funzionale soddisfacente. L'aspetto clinico della ferita ricostruita al follow-up a 3 mesi è mostrato in Figura 4.

Figura 1: Cronologia della presentazione clinica, del trattamento chirurgico in stadi e del recupero postoperatorio. La cronologia riassume il decorso clinico del paziente affetto da infezione necrotizzante dei tessuti molli dell'arto inferiore associata a C. minutissimum. Inizialmente, il paziente presentava un'ulcerazione progressiva e un'infezione locale dei tessuti molli della gamba sinistra. È stata eseguita un'esplorazione chirurgica d'urgenza seguita da un'ampia debridamento, e successivamente è stato attuato un trattamento temporaneo della ferita con cemento osseo caricato con antibiotici. L'esame microbiologico del campione prelevato durante l'intervento ha identificato C. minutissimum. Dopo il controllo dell'infezione locale e il miglioramento delle condizioni della ferita, il paziente è stato sottoposto a un ulteriore intervento di debridamento e a ricostruzione con lembo fasciale peduncolato, 34 giorni dopo il primo debridamento. Il follow-up ha mostrato una guarigione stabile della ferita, senza evidenze cliniche di recidiva infettiva. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Risultati clinici e intraoperatori durante l'intervento chirurgico iniziale. Fotografie cliniche macroscopiche; le barre della scala non sono applicabili. (A) Lesione focale iniziale della gamba sinistra (freccia). (B) Materiale purulento riscontrato durante l'esplorazione chirurgica (frecce). (C) Aspetto dell'area interessata durante l'intervento chirurgico iniziale (freccia). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Debridement di secondo stadio e ricostruzione con lembi fasciali peduncolati. Fotografie cliniche intraoperatorie in visione macroscopica; le barre di scala non sono applicabili. (A) Aspetto della ferita a 34 giorni dal debridement iniziale e dal posizionamento del cemento osseo temporaneo caricato con antibiotico, prima della ricostruzione definitiva. (B) Rimozione intraoperatoria del cemento osseo caricato con antibiotico a 34 giorni dal suo posizionamento e rivalutazione del letto della ferita. I tessuti residui non vitali sono stati identificati ed escissi prima della ricostruzione. (C) Aspetto della ferita al termine della procedura ricostruttiva di secondo stadio. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Guarigione della ferita postoperatoria dopo trattamento chirurgico in stadi. Fotografia clinica macroscopica eseguita al controllo postoperatorio a 3 mesi, dopo debridamento in stadi e ricostruzione dei tessuti molli. La ferita ricostruita ha mostrato una copertura stabile dei tessuti molli, senza segni di infezione ricorrente o di deiscenza della ferita. L’arto interessato è stato preservato, con un recupero funzionale soddisfacente. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Discussione

C. minutissimum è comunemente considerato un commensale della pelle ed è noto soprattutto come l'agente eziologico dell'eritrasma¹⁰. Le segnalazioni di infezioni invasive rimangono rare e hanno riguardato principalmente batteriemia, infezioni post-chirurgiche delle ferite, osteomielite e artrite settica^3,11. Nel nostro paziente, C. minutissimum è stato isolato da un campione profondo ottenuto durante l'intervento chirurgico in una zona di necrosi estesa del tessuto fasciale e molle. Nessun microrganismo è stato isolato da colture anaerobiche o fungine. Sebbene questi risultati suggeriscano che C. minutissimum possa aver contribuito al processo infettivo, non sono sufficienti per considerarlo l'unico agente patogeno².

I risultati microbiologici devono quindi essere interpretati con cautela. Un solo campione intraoperatorio ha prodotto C. minutissimum, mentre la colorazione di Gram non ha evidenziato né leucociti né batteri visibili¹². Diversi fattori potrebbero spiegare la discrepanza tra il risultato negativo della colorazione di Gram e la coltura positiva, tra cui un basso carico batterico e limitazioni nel campionamento. L’esposizione pregressa ad agenti antimicrobici non è stata considerata un’eventuale spiegazione in questo caso, poiché nessun agente antimicrobico era stato somministrato prima del prelievo del campione intraoperatorio¹¹. Inoltre, non erano disponibili colture ripetute, esame istopatologico, identificazione molecolare e test di sensibilità agli antimicrobici. In queste circostanze, il risultato della coltura dovrebbe essere valutato insieme ai reperti operatori, all’andamento clinico e alla risposta al trattamento, piuttosto che essere interpretato in modo isolato.

La diagnosi in questo paziente si è basata principalmente sulla presentazione clinica e sui reperti intraoperatori¹³. La rapida progressione della ferita e le evidenze intraoperatorie di coinvolgimento fasciale e di infezione purulenta dei tessuti molli hanno supportato la diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli¹⁴. Al contrario, i reperti infiammatori sistemici erano relativamente lievi e il conteggio dei globuli bianchi era rimasto entro i limiti normali al momento della presentazione. Questa osservazione evidenzia che un'infezione grave dei tessuti molli può verificarsi anche in assenza di alterazioni laboratoristiche marcate. Poiché non era disponibile una conferma istopatologica, abbiamo ritenuto più appropriata la diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli piuttosto che assegnare un sottotipo patologico più specifico.

La gestione efficace dipendeva principalmente da un trattamento chirurgico tempestivo. L'intervento iniziale prevedeva la debridamento di tutti i tessuti non vitali, seguito da una gestione temporanea della ferita mediante cemento osseo caricato con antibiotici per controllare l'ambiente locale della ferita prima della ricostruzione definitiva¹⁵. L'approccio pianificato in fasi era inoltre documentato nei referti operatori. Dopo il controllo dell'infezione locale e lo sviluppo di un letto di ferita sano, sono stati eseguiti un nuovo debridamento e la ricostruzione con lembo fasciale peduncolato. Il ritardare la ricostruzione definitiva fino a quando la vitalità del tessuto era chiara riduceva il rischio di infezione persistente e permetteva una copertura stabile dei tessuti molli.

Il ruolo della terapia antimicrobica in questo caso rimane incerto. Nessun agente antimicrobico era stato somministrato prima del prelievo del campione intraoperatorio. I referti ospedalieri disponibili non fornivano informazioni sufficienti per ricostruire con certezza il regime antimicrobico sistemico specifico somministrato tra il prelievo del campione e la dimissione. Dopo la detersione chirurgica e il controllo locale dell'infezione, il paziente è stato dimesso il 2 gennaio 2026 con granuli di sodio faropenem (0,1 g per via orale una volta al giorno; 12 dosi prescritte, corrispondenti a un trattamento di 12 giorni se assunti secondo le indicazioni). Il referto finale della coltura che identificava C. minutissimum è stato disponibile il 6 gennaio 2026, dopo la dimissione; pertanto, il faropenem è stato prescritto in maniera empirica e non in base al risultato finale della coltura. Nessuna modifica successiva della terapia antimicrobica è stata documentata nei referti medici disponibili. Il test di sensibilità agli antimicrobici non è stato eseguito, e quindi non è stato possibile determinare se il ceppo isolato di C. minutissimum fosse sensibile al faropenem. L'esito clinico favorevole è probabilmente attribuibile soprattutto alla detersione chirurgica, alla valutazione ripetuta della vitalità del tessuto e alla ricostruzione in stadi, piuttosto che a un particolare agente antimicrobico. Nei casi futuri sarebbe utile ottenere più campioni di tessuto profondo, eseguire colture ripetute durante procedure successive e sottoporre gli isolati a test di sensibilità agli antimicrobici, al fine di definire meglio il significato microbiologico di isolati insoliti e guidare la scelta dell'antimicrobico.

Vanno riconosciuti diversi limiti. Si tratta di un singolo caso e non è possibile stabilire con certezza una relazione causale tra C. minutissimum e l'infezione. Solo un campione profondo ottenuto durante l'intervento ha prodotto C. minutissimum, mentre la colorazione di Gram non ha evidenziato né leucociti né batteri visibili. Inoltre, non erano disponibili ripetuti prelievi microbiologici, esame istopatologico, conferma molecolare e test di suscettibilità agli antimicrobici. Le infezioni invasive da C. minutissimum precedentemente descritte hanno riguardato principalmente batteriemia, infezioni addominali postoperatorie, osteomielite, artrite settica e altre infezioni profonde, mentre il coinvolgimento in infezioni necrotizzanti dei tessuti molli è stato raramente riportato². Sebbene il ruolo patogeno di C. minutissimum rimanga incerto nel presente caso, questa segnalazione sottolinea l'importanza di interpretare reperti microbiologici insoliti considerando insieme la qualità del campione, i reperti operatori e l'andamento clinico complessivo. Inoltre, conferma il principio secondo cui la debridement radicale precoce, seguita da ricostruzione in stadi una volta controllata l'infezione locale, rimane il fondamento di una gestione efficace delle infezioni necrotizzanti complesse dei tessuti molli.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema di coltura batterica aerobica ed identificazione	Laboratorio istituzionale di microbiologia clinica	N/D	Coltura aerobica ed identificazione di C. minutissimum.
Sistema di coltura anaerobica	Laboratorio istituzionale di microbiologia clinica	N/D	Coltura anaerobica del campione purulento profondo.
Sistema di fotografia clinica	Sistema istituzionale di fotografia clinica	N/D	Documentazione perioperatoria e del follow-up della ferita.
Striscia di drenaggio	Fornitore istituzionale della sala operatoria	N/D	Drenaggio postoperatorio dopo l'inserimento del lembo e la chiusura della ferita.
Tubo endotracheale	Fornitore istituzionale della sala operatoria	N/D	Gestione delle vie aeree durante l'anestesia generale.
Sistema di coltura fungina	Laboratorio istituzionale di microbiologia clinica	N/D	Coltura fungina del campione purulento profondo.
Reagenti per colorazione di Gram	Laboratorio clinico istituzionale	N/D	Colorazione diretta di Gram del campione purulento profondo.
Strumenti per ricostruzione con lembo fasciale peduncolato	Reparto centrale di sterilizzazione ospedaliero	Pacchetto strumenti di chirurgia della mano n. 012	Prelevamento, rotazione, inserimento del lembo e chiusura della ferita.
Soluzione per la preparazione cutanea	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. (prodotto comune in ospedale)	Soluzione di povidone-iodio allo 0,5%, 500 mL/bottiglia; numero di lotto variabile	Antisepsi cutanea preoperatoria.
Teli sterili	Reparto centrale di sterilizzazione ospedaliero	Pacchetto chirurgico istituzionale	Mantenimento del campo operatorio sterile.
Contenitore sterile per campioni	Fornitore istituzionale del laboratorio clinico	N/D	Prelievo e trasporto del campione purulento profondo.
Strumenti per debridement chirurgico	Reparto centrale di sterilizzazione ospedaliero	Pacchetti strumenti di chirurgia della mano n. 010 e n. 012	Rimozione del tessuto visibilmente necrotico e non vitale.
Soluzione per irrigazione della ferita	Cisen Pharmaceutical Co., Ltd. (prodotto comune in ospedale)	Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, 500 mL/sacca; numero di lotto variabile	Irrigazione ripetuta della ferita dopo il debridement.