La chirurgia endoscopica dell'orecchio è un approccio sicuro, efficace e versatile per trattare numerose patologie dell'orecchio medio, offrendo risultati audiologici paragonabili a quelli delle tecniche microscopiche tradizionali, riducendo al contempo la morbilità e migliorando la visualizzazione delle regioni difficili dell'orecchio medio.
Articolo di revisione
Chirurgia endoscopica per la malattia cronica dell'orecchio medio: una revisione narrativa delle tecniche chirurgiche e dei risultati
In questo articolo
Sommario
Abstract
La chirurgia endoscopica dell'orecchio (EES) sta trasformando la pratica otochirurgica contemporanea, consentendo un accesso transcanale mini-invasivo e una visualizzazione migliorata dell'anatomia dell'orecchio medio. Questa revisione narrativa riassume le attuali considerazioni tecniche, le applicazioni cliniche e le evidenze recenti riguardanti l'EES nella timpanoplastica, nell'ossiculoplastica e nella chirurgia del colesteatoma. I fattori tecnici che influenzano sicurezza ed efficacia includono l'utilizzo di endoscopi angolati, la gestione del rischio termico derivante dalle sorgenti luminose, l'emostasi, le tecniche endoscopiche sottomarine e i sistemi emergenti di potenziamento digitale delle immagini. Nella timpanoplastica di tipo I, gli approcci endoscopico e microscopico raggiungono tassi di presa dell'innesto e risultati uditivi comparabili, mentre l'EES può ridurre il tempo operatorio, il dolore postoperatorio, le complicanze legate alle ferite e la morbosità correlata all'approccio, in particolare rispetto alla chirurgia microscopica postauricolare. L'ossiculoplastica endoscopica dimostra anche risultati audiologici paragonabili alla ricostruzione microscopica, con potenziali vantaggi in termini di efficienza operatoria e recupero postoperatorio sia negli adulti che nei bambini. Nella chirurgia del colesteatoma, l'EES fornisce una visualizzazione ad ampio angolo e l'accesso a recessi nascosti, e le meta-analisi suggeriscono tassi inferiori di malattia residua o recidivante rispetto agli approcci microscopici tradizionali. Tuttavia, l'estensione della malattia, in particolare il coinvolgimento mastoideo, rimane un determinante chiave della strategia chirurgica. Nel complesso, l'EES è una tecnica sicura, efficace e versatile per le malattie croniche dell'orecchio medio, che offre eccellenti risultati clinici e audiologici con minima morbosità chirurgica.
Introduzione
Negli ultimi due decenni, la chirurgia endoscopica dell'orecchio (EES) ha trasformato la pratica otologica migliorando la visualizzazione dell'orecchio medio. I progressi tecnici hanno permesso un approccio transcanale totalmente endoscopico alle patologie dell'orecchio medio. Sebbene inizialmente adottata solo da alcuni gruppi pionieristici, l'EES ha progressivamente guadagnato popolarità ed è ora ampiamente utilizzata nei centri di riferimento otologici in tutto il mondo. Oltre alle consolidate applicazioni nell'orecchio medio, è stata studiata la fattibilità dell'EES per accedere a selezionati accessi della base cranica laterale, inclusi gli approcci infracocleari, sopragenicolati e transpromontoriali1. Continuano a essere esplorate nuove indicazioni potenziali e modifiche tecniche negli approcci endoscopici e con assistenza endoscopica alla base cranica laterale, inclusi strategie multiforniali espanse transpromontoriali con preservazione dell'udito2,3.
Tarabichi e Arsiwala descrivono tre onde successive dell'evoluzione endoscopica: una fase iniziale in cui l'endoscopio era utilizzato esclusivamente per diagnosi e documentazione, una seconda fase caratterizzata dall'uso complementare per assistere nella rimozione della malattia, mentre il microscopio rimaneva lo strumento chirurgico principale, e una terza ondata in cui l'endoscopio divenne centrale rispetto alla procedura chirurgica4. In questa revisione, la EES è definita come una procedura transcanale completamente endoscopica, distinta dalla chirurgia assistita dall'endoscopio in cui l'endoscopio integra un approccio principalmente microscopico o transmastoidale. I principali vantaggi della EES includono una migliore visualizzazione delle strutture dell'orecchio medio5, una ridotta necessità di canaloplastica6,7, esiti cosmetici migliori6,7, minore dolore postoperatorio8 e tempi operatori più brevi6,9. Rispetto alla tecnica microscopica tradizionale, la EES ha mostrato risultati simili riguardo al gap aria-ossa (ABG) postoperatorio e all'attecchimento del trapianto in timpanoplastica10. Alla EES è stata inoltre associata una minore incidenza di colesteatoma residuo o ricorrente11. Inoltre, la visualizzazione condivisa offerta dall'endoscopia presenta vantaggi didattici, consentendo un'instruzione in tempo reale e dimostrando esiti superiori nell'insegnamento dell'anatomia dell'orecchio medio e delle abilità chirurgiche rispetto alle tecniche microscopiche12. Tuttavia, la EES presenta anche limitazioni, in particolare la necessità di una tecnica chirurgica monomano, il rischio di lesioni termiche, la perdita della percezione della profondità e una emostasi più difficoltosa all'interno di un campo operatorio ristretto, aspetti che saranno discussi in questo articolo.
Questa revisione narrativa fornisce una panoramica integrata dell'uso dell'endoscopia (EES) nella malattia cronica dell'orecchio medio. È organizzata in due sezioni complementari: la prima affronta le considerazioni tecniche e di sicurezza generali applicabili a tutte le procedure endoscopiche, mentre la seconda riassume le evidenze specifiche per le procedure di timpanoplastica, ossiculoplastica e chirurgia del colesteatoma.
È stata effettuata una ricerca bibliografica in PubMed/MEDLINE utilizzando la seguente stringa di ricerca: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). I titoli e gli abstract sono stati esaminati per verificarne la pertinenza, seguiti dalla valutazione del testo integrale degli articoli potenzialmente idonei. La ricerca è stata ampliata mediante l'esame manuale delle liste di riferimenti delle pubblicazioni rilevanti e includendo studi clinicamente pertinenti identificati grazie all'esperienza dell'autore senior. Data la natura descrittiva della revisione, l'obiettivo della ricerca era individuare la letteratura più pertinente piuttosto che acquisire sistematicamente tutti gli studi disponibili.
Revisione e prospettiva
Parte I. Considerazioni tecniche e di sicurezza generali
Sicurezza complessiva
Sebbene durante l'iniziale adozione della tecnica siano state sollevate preoccupazioni riguardo alla sicurezza, l'esperienza clinica successiva ha dimostrato la sicurezza e l'affidabilità dell'EES esclusiva. In una vasta serie retrospettiva di 825 procedure di EES esclusiva, Marchioni et al. non hanno riscontrato complicanze intraoperatorie gravi, incluse lesioni durale, vascolari o del nervo facciale persistenti. Complicanze intraoperatorie minori si sono verificate nel 4,1% dei casi, mentre complicanze precoci nel postoperatorio sono state riportate solo nell'1,3%. Complicanze ritardate hanno interessato meno dell'1% dei pazienti, confermando la sicurezza e l'affidabilità complessive dell'EES quando eseguita da chirurghi esperti13.
Endoscopi angolati
La scelta dell'angolo dell'endoscopio ha un impatto importante sulla visualizzazione delle sottoregioni dell'orecchio medio. Mentre la maggior parte delle procedure viene eseguita con endoscopi a 0° e 30°, alcuni chirurghi sfruttano strumenti con angolazioni maggiori, come 45°, 70° e persino 90°, per migliorare ulteriormente il campo visivo. In Figura 1 mostriamo un tipico allestimento con un endoscopio a 0 gradi, la posizione del chirurgo e dello schermo. Bennett et al. hanno dimostrato, utilizzando un modello tridimensionale derivato da scansioni del osso temporale, che un endoscopio a 0 gradi consente una visualizzazione significativamente migliore rispetto al microscopio in quasi tutte le sottoregioni dell'orecchio medio, ad eccezione dell'antrum. Gli endoscopi angolati aumentano ulteriormente la superficie visibile rispetto agli endoscopi dritti e alla microscopia, indipendentemente dalla presenza o assenza degli ossicini. Tra gli endoscopi angolati, quello a 45° offre una visualizzazione superiore di diverse sottoregioni, confermandone l'utilità per l'ispezione di aree anatomicamente nascoste come l'epitimpano, il retrotimpano e altre recessioni che possono risultare difficili da valutare con la tradizionale visualizzazione microscopica in linea diretta5.
L'uso di un endoscopio angolato a 70° durante l'EES transcanale è meno frequente rispetto ad altri endoscopi angolati, ma è comunque stato descritto. Alcuni autori ne hanno riportato l'utilità per l'asportazione del colesteatoma della pars flaccida14. Tuttavia, è importante sottolineare che in alcune configurazioni anatomiche dello spazio retrotimpanico non è possibile ottenere una visione completa, anche con l'uso di endoscopi angolati a 70°, e questo deve essere considerato un limite dell'EES transcanale15. È necessario prestare la massima cautela durante l'introduzione degli endoscopi angolati per evitare lesioni alle delicate strutture dell'orecchio medio. Ciò è particolarmente importante in prossimità della staffa, dove un contatto accidentale potrebbe trasmettere un trauma all'orecchio interno.
Sicurezza termica
La sicurezza termica è un aspetto tecnico importante nell'EES, poiché l'illuminazione viene fornita in prossimità delle strutture dell'orecchio medio. Un'intensità luminosa eccessiva può aumentare il rischio di lesioni termiche16. Le raccomandazioni più comuni suggeriscono di impostare l'intensità della luce allo xenon al 50% della potenza massima durante l'EES17. Quando si utilizza una sorgente luminosa a LED, alcuni autori hanno proposto di ridurre l'intensità luminosa a circa il 30% del valore massimo18. È importante notare che l'uso combinato di laser e illuminazione endoscopica durante interventi come la chirurgia endoscopica della staffa è stato ritenuto sicuro, a condizione che vengano applicati parametri laser adeguati e una tecnica chirurgica appropriata, con tassi di complicanze paragonabili a quelli osservati con l'approccio microscopico19,20.
Gestione del sanguinamento
Il sanguinamento rimane una sfida fondamentale nella chirurgia endoscopica dell’orecchio, poiché anche piccole quantità di sangue possono compromettere la visualizzazione nel ristretto campo operatorio, sporcare l’endoscopio e mettere a rischio il proseguimento dell’intervento. Pertanto, strategie emostatiche efficaci sono fondamentali per mantenere una buona visibilità, evitare la conversione a un approccio microscopico e garantire la sicurezza procedurale. È stato riportato che il canale uditivo esterno posteriosuperiore rappresenta la sede più frequente di sanguinamento; per questo motivo, si raccomanda l’iniezione di adrenalina diluita in questa zona prima dell’incisione cutanea21. Nel canale uditivo esterno, le fonti di sanguinamento persistenti possono essere trattate mediante elettrocoagulazione monopolare o bipolare. Durante il sollevamento del lembo timpano-meatale, quando è necessaria l’aspirazione, va evitata l’aspirazione diretta sul lembo cutaneo. In alternativa, può essere interposto un cotoneide imbevuto di adrenalina diluita per favorire la vasocostrizione e ridurre il rischio di lacerazione iatrogena del lembo. Avvicinandosi all’orecchio medio, le tecniche emostatiche devono essere applicate con maggiore cautela poiché aumenta il rischio di lesioni iatrogene21. Pertanto, un’applicazione accurata del cotoneide, la pazienza e la ripetuta pulizia del campo chirurgico sono essenziali per il regolare progredire dell’intervento. Alicandri-Ciufelli et al. hanno valutato retrospettivamente 90 casi di EES transcanale, riscontrando che l’adrenalina somministrata mediante iniezione locale diluita nel tessuto cutaneo del canale uditivo esterno e mediante cotoneidi imbevuti in soluzione 1:1000 non è stata associata a eventi cardiovascolari maggiori, paralisi facciali o sanguinamenti che limitassero l’intervento chirurgico22.
Tecnica sott'acqua
La chirurgia endoscopica dell'orecchio sott'acqua (UWEES) è una tecnica in cui le procedure endoscopiche dell'orecchio vengono eseguite sotto irrigazione continua con fluido, creando un campo operatorio chiaro e consentendo una migliore visualizzazione delle strutture dell'orecchio medio. È stata proposta per la prima volta nel 2014 da Yamauchi e colleghi23 per superare alcuni limiti della chirurgia endoscopica convenzionale dell'orecchio, in particolare la ridotta visualizzazione dovuta al sanguinamento e alla polvere ossea, nonché la necessità di ripetuti interventi di pulizia dell'endoscopio. Successivamente, questo approccio è stato utilizzato in diverse procedure chirurgiche che coinvolgono l'orecchio esterno, medio e interno. In una revisione sistematica di 9 studi comprendenti 173 orecchie, Acharya et al. hanno mostrato che una delle principali indicazioni per l'UWEES è la riparazione della fistola labirintica, ma la tecnica è stata applicata anche alla canaloplastica, al colesteatoma dell'attico e del mastoide, e alla chiusura della deiscenza del canale semicircolare superiore. Per quanto riguarda i dati operatori, hanno riferito che le soglie di conduzione ossea sono rimaste sostanzialmente stabili (+0,5 dB nella canaloplastica, variazioni generalmente <10 dB nei pazienti con fistola labirintica), mentre il gap aria-ossa (ABG) si è migliorato nei casi di colesteatoma, passando da 24,8 a 18,2 dB nella malattia dell'attico e migliorando di 20,1 dB e 11,7 dB rispettivamente in caso di coinvolgimento dell'antrum/mastoide. Analizzando la riparazione della deiscenza del canale semicircolare, l'UWEES ha mostrato risultati a lungo termine migliori rispetto alla microscopia per quanto riguarda la conduzione ossea alle alte frequenze (−5 vs. +16 dB), con una chiusura dell'ABG comparabile (10–12 dB)24. Questi risultati evidenziano i potenziali vantaggi di questa tecnica in specifiche indicazioni.
Miglioramento digitale dell'immagine
Per migliorare la visualizzazione endoscopica e il rilevamento delle malattie, sono state sviluppate tecnologie digitali per potenziare il segnale dell'immagine visualizzato sullo schermo chirurgico25. Il miglioramento digitale dell'immagine (DIE) è stato applicato anche durante interventi chirurgici endoscopici per il colesteatoma26,27. In uno studio basato su un questionario a cui hanno partecipato 51 chirurghi specializzati nell'orecchio, i quali hanno valutato 12 immagini intraoperatorie, Spectra B, parte del sistema Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), ha mostrato la sensibilità più elevata nel rilevare residui di colesteatoma rispetto a Clara e Spectra A25. Questi risultati suggeriscono che Spectra B potrebbe rappresentare un utile ausilio durante la chirurgia endoscopica dell'orecchio (EES) per ridurre il rischio di residui di colesteatoma non rilevati, sebbene sia necessaria un'ulteriore validazione clinica prima di raccomandarne l'uso routinario.
Parte II. Applicazioni e risultati specifici della procedura
Timpanoplastica endoscopica di tipo I
Le evidenze attuali indicano che la timpanoplastica endoscopica di tipo I raggiunge tassi di presa dell'innesto e risultati audiologici paragonabili a quelli della timpanoplastica microscopica di tipo I. I vantaggi includono una riduzione della morbosità chirurgica e un miglioramento degli esiti centrati sul paziente. Crotty et al. hanno eseguito una metanalisi di nove studi randomizzati che includevano 540 pazienti, confrontando la timpanoplastica di tipo I endoscopica e microscopica. Entrambi gli approcci hanno mostrato tassi di successo dell'innesto comparabili (89,6% endoscopico rispetto al 91,1% microscopico) e un analogo miglioramento uditivo (differenza media post-operatoria nel gap ABG tra i due gruppi di 0,57 dB), utilizzando lo stesso materiale per l'innesto. Tuttavia, la timpanoplastica endoscopica si è associata a un tempo operatorio significativamente più breve, di circa 25 minuti, suggerendo una maggiore efficienza procedurale10. In linea con questi risultati, una revisione sistematica e metanalisi del 2024, comprendente 43 articoli tra studi randomizzati controllati, studi retrospettivi e prospettici, ha suggerito che l'approccio endoscopico dovrebbe essere la procedura di elezione nella timpanoplastica di tipo I. Tale raccomandazione si basa su un analogo tasso di successo dell'innesto (Odds Ratio (OR) 0,831) e miglioramento del gap ABG (differenza media -0,666 dB), tempo operatorio più breve (20 minuti), minori tassi di canaloplastica (OR 0,065), risultati estetici autovalutati più elevati (OR 87,323) e minore dolore post-operatorio (differenza media nella scala visiva analogica del dolore di -2,513 punti)28.
Tuttavia, l'entità del beneficio sembra dipendere dal tipo di approccio microscopico. Sebbene il tempo chirurgico spesso favorisca l'approccio endoscopico, un'analisi per sottogruppi che ha confrontato la timpanoplastica microscopica transcanale con la timpanoplastica endoscopica transcanale in una metanalisi di Gkrinia non ha evidenziato differenze significative nel tempo operatorio9. Questo risultato è in accordo con uno studio prospettico randomizzato in singolo cieco del 2025, che non ha riscontrato differenze significative tra timpanoplastica di tipo I transcanale microscopica e transcanale endoscopica per quanto riguarda la chiusura del gap ABG, la soglia di riconoscimento della parola, il tempo operatorio o le misure di esito auto-riferite dai pazienti, inclusi il dolore29. Questi studi suggeriscono che l'evitare l'approccio postauricolare sia fondamentale per ridurre la morbilità perioperatoria. Grazie alle migliori capacità di visualizzazione dell'endoscopio, un numero maggiore di casi può essere trattato mediante tecnica transcanale rispetto all'approccio microscopico, nel quale la parte anteriore della membrana timpanica è spesso difficile da raggiungere. Confrontando specificamente l'approccio endoscopico con la timpanoplastica microscopica postauricolare, le tecniche endoscopiche mostrano un numero inferiore di complicanze postoperatorie, con minori tassi di infezione della ferita postoperatoria (OR -1.72), disgeusia (OR -1.47), otite esterna (OR -1.96) e insensibilità auricolare (OR -2.56)9.
Evidenze simili stanno emergendo anche nella popolazione pediatrica, sebbene i dati disponibili siano ancora più limitati. In uno studio comparativo del 2025 su 118 pazienti di età compresa tra 3 e 15 anni, i tassi di chiusura (91,76% vs 69,7%) e i risultati audiometrici (PTA mediano post-operatorio di -9 dB vs -5 dB) sono risultati più elevati dopo timpanoplastica di tipo I con l'uso di EES rispetto alle tecniche tradizionali30. Una tendenza simile è stata osservata da Fink et al. in uno studio caso-controllo retrospettivo su 78 orecchie di 50 bambini sottoposti a timpanoplastica di tipo I-III, sebbene senza raggiungere significatività statistica31. In particolare, per la timpanoplastica di tipo I, il tasso di attecchimento del trapianto è stato del 91,66% con EES, rispetto al 58,33% della tecnica microscopica.
Nella timpanoplastica di tipo I, la tecnica in sottoinserzione è storicamente la tecnica principale e ha dimostrato esiti anatomici e funzionali affidabili con l'approccio endoscopico. Ad esempio, uno studio prospettico randomizzato del 2018 su 60 pazienti che confrontava la tecnica in sottoinserzione tra approccio endoscopico e microscopico ha riscontrato tassi di attecchimento dell'innesto pari al 90% e al 96,6%, rispettivamente32. Ottimi risultati sono stati descritti anche con le tecniche sovra-sotto, in cui l'innesto viene posizionato sopra il manico del martello e sotto l'anello timpanico. In uno studio comparativo su 95 pazienti, la tecnica sovra-sotto ha mostrato un tasso significativamente più elevato di chiusura timpanica (94,4%) rispetto alla tecnica in sottoinserzione (80,6%)33. Per la miringoplastica, sono state descritte diverse tecniche endoscopiche di tipo push-through, che permettono la chiusura della membrana timpanica senza sollevare il lembo timpanomeatale34.
Nel complesso, questi risultati supportano la timpanoplastica endoscopica di tipo I come una tecnica eccellente in termini di esito chirurgico, con un profilo di sicurezza favorevole e una bassa morbilità perioperatoria.
Ossicoplastica endoscopica
L’ossicoplastica endoscopica consente risultati audiologici paragonabili a quelli dell’ossicoplastica microscopica35,36, riducendo potenzialmente la morbilità legata all’approccio chirurgico. In uno studio comparativo del 2022, Coleman e collaboratori non hanno riscontrato differenze significative nella riduzione del gap ABG tra l’ossicoplastica endoscopica e quella microscopica, con entrambe le tecniche che hanno ottenuto un valore medio postoperatorio del gap ABG inferiore a 20 dB37. Uno studio multicentrico di grandi dimensioni pubblicato nel 2025 ha sostenuto l’utilizzo dell’ossicoplastica endoscopica, riportando un valore medio postoperatorio del gap ABG di 19,94 dB e un tasso di successo dell’innesto del 94,2%17. Uno studio retrospettivo su 79 casi ha evidenziato una durata media dell’intervento significativamente più breve con la tecnica endoscopica rispetto a quella microscopica, in media di 30 minuti38.
In una serie di 60 pazienti, Fink e colleghi riportano un tasso complessivo di presa dell'innesto pari al 98,3% e una riduzione significativa dell'ABG pre- e post-operatoria dopo procedure di interposizione all'incudine, protesi parziale di sostituzione ossiculare (PORP), PORP in osso corticale denso, protesi totale di sostituzione ossiculare (TORP) e TORP con base a scarpa di stirbo39. Soloperto e colleghi hanno descritto una serie di 74 pazienti adulti e pediatrici sottoposti a ossiculoplastica endoscopica, mostrando un miglioramento significativo dell'ABG postoperatoria, con una chiusura media dell'ABG di 7,85 dB, senza differenze significative tra le tecniche TORP e PORP40. Fink et al. hanno inoltre fornito indicazioni sui materiali utilizzati per la ricostruzione, suggerendo risultati più duraturi con protesi PORP in osso o cemento rispetto a quelle in titanio, sebbene con significatività limitata a causa della ridotta e asimmetrica numerosità del campione17.
I dati pediatrici sono altrettanto incoraggianti, anche se gli studi disponibili rimangono più limitati. Kwinter et al. hanno riportato esiti uditivi simili nei bambini sottoposti a ossiculoplastica con TORP mediante tecnica endoscopica (riduzione mediana del gap ABG di 18 dB) o microscopica (riduzione mediana del gap ABG di 15 dB). Hanno tuttavia dimostrato che il gruppo endoscopico presentava tempi operatori più brevi di una media di 33 minuti, un dolore postoperatorio minore (differenza media di 3 punti su una scala visiva analogica del dolore) e tassi ridotti di prescrizione di oppioidi41. Analogamente, Molinari e colleghi, in una serie pediatrica di 77 bambini, hanno sostenuto l’ossiculoplastica endoscopica come tecnica sicura per il miglioramento dell’udito nei pazienti pediatrici. Nel loro studio, hanno mostrato un miglioramento significativo del gap ABG medio, ottenendo un valore medio postoperatorio di 18,48 dB rispetto a un valore basale di 29,52 dB nel caso di PORP. Tuttavia, nel contesto TORP, i loro risultati non hanno evidenziato un miglioramento significativo del gap ABG dopo l’intervento. Gli autori hanno riportato una preferenza per il PORP autologo, mentre gli esiti uditivi con TORP sono risultati migliori con protesi in titanio42.
Nel complesso, le evidenze disponibili sostengono l'ossiculoplastica endoscopica come un'alternativa versatile, sicura ed efficace rispetto all'ossiculoplastica microscopica nei pazienti adulti e pediatrici.
Chirurgia endoscopica del colesteatoma
La chirurgia endoscopica dell'orecchio ha assunto un'importanza crescente nella gestione del colesteatoma poiché consente una visualizzazione ad ampio angolo dell'orecchio medio e permette l'utilizzo di endoscopi angolati per accedere alle recessi nascoste.
Diversi studi di meta-analisi hanno dimostrato un migliore controllo della malattia con l'approccio endoscopico (EES) rispetto alla chirurgia microscopica. Una meta-analisi che confrontava la chirurgia microscopica e l'EES ha riportato tassi significativamente più bassi di recidiva e di malattia residua con l'approccio endoscopico (rischio relativo di 0,51 a favore dell'EES), mentre non sono state osservate differenze significative negli esiti uditivi, nei tassi di presa dell'innesto o nella durata dell'intervento11. Analogamente, una meta-analisi più recente, condotta su 1134 casi provenienti da 13 studi, ha riportato tassi inferiori di colesteatoma residuo con l'EES rispetto alla chirurgia microscopica sia negli adulti che nei bambini (rischio relativo di 0,65 a favore dell'EES)43. Anche le evidenze specifiche per l'età pediatrica supportano questi risultati: una meta-analisi di 14 studi ha dimostrato una riduzione dei tassi di colesteatoma residuo nei bambini trattati con tecnica endoscopica rispetto alle tecniche microscopiche tradizionali (rischio relativo di 0,48 a favore dell'EES)44. Tuttavia, la sola tecnica chirurgica non spiega completamente il rischio di recidiva nel colesteatoma pediatrico. James et al. hanno dimostrato che, dopo aver corretto per l'età del paziente e l'estensione del colesteatoma, l'approccio chirurgico non era indipendentemente associato all'esito, mentre l'estensione del colesteatoma e il coinvolgimento del mastoide si sono rivelati i principali fattori prognostici45.
Anche gli approcci endoscopici hanno mostrato risultati promettenti nel trattamento del colesteatoma congenito. Una serie multicentrica di 65 colesteatomi congeniti ha evidenziato un tasso residuo di colesteatoma del 12%, sostenendo l'uso dell'EES come approccio fattibile ed efficace per la gestione del colesteatoma congenito limitato all'orecchio medio, senza estensione mastoidea46. L'estensione della malattia rimane un fattore chiave nella determinazione della strategia chirurgica. Un'estesa coinvolgimento del mastoide rappresenta uno dei principali fattori limitanti per il successo dell'EES, mentre il colesteatoma limitato all'attico è particolarmente adatto a questo approccio47.
Presutti et al. hanno suggerito che la preservazione del sistema delle cellule aeree mastoidee durante l'intervento chirurgico per colesteatoma potrebbe ridurre le percentuali di recidiva nei pazienti affetti da colesteatoma atipico acquisito. Questa ipotesi è stata supportata dall'analisi univariata degli stessi autori, che ha confrontato l'EES transcanale con la mastoidectomia a parete canalare conservata, mostrando un rapporto di probabilità (odds ratio) di 0,405 a favore dell'EES. Tuttavia, questa associazione non è stata confermata nell'analisi multivariata48.
Un elemento fondamentale per un'asportazione completa ed efficace del colesteatoma è l'accesso all'epitimpano. L'atticotomia e l'antrotomia possono essere eseguite mediante tecnica tradizionale di fresatura o con tecniche di rimozione ossea ultrasonica47. Quando si utilizza la fresatura, porzioni ossee più ampie possono essere rimosse mediante tecnica sott'acqua seguita da frese da taglio a bassa velocità, oppure con frese da taglio o diamantate grossolane a bassa velocità e con irrigazione minima. Quando si impiegano dispositivi ultrasonici, aree ossee più estese possono essere asportate con una punta curva in condizioni sott'acqua continue, riducendo potenzialmente il danno termico all'osso adiacente e alle strutture dei tessuti molli47. La rimozione dello scutum facilita l'esposizione dell'epitimpano, e la visualizzazione della porzione posteriore dell'epitimpano può essere ulteriormente migliorata utilizzando endoscopi a 45°. Tuttavia, le difficoltà associate alla ricostruzione dello scutum dopo un'atticotomia endoscopica transecanale ampliata potrebbero limitare l'applicabilità di questo approccio per l'asportazione del colesteatoma, favorendo in alcuni casi un approccio microscopico tranmastoidale.
Per affrontare queste limitazioni, Ayache ha esplorato la possibilità di un'obliterazione endoscopica dell'epitimpánico mediante vetro bioattivo 45S5, sostenendo che questa procedura offra benefici immediati facilitando la ricostruzione dello scuto49. Una recente meta-analisi di 12 studi sull'obliterazione mastoidea, comprendente 583 pazienti, condotta da Canali et al., suggerisce che il vetro bioattivo S53P4 è un materiale sicuro associato a basse percentuali di complicanze postoperatorie. La complicanza più frequentemente riportata è stata l'otorrea transitoria o persistente, variabile nella durata e gravità, verificatasi nel 16% dei casi, mentre l'infezione del sito chirurgico è stata segnalata nel 2%. L'estruzione di granuli nel condotto uditivo esterno è stata riportata soltanto in otto pazienti, corrispondente a una proporzione complessiva dell'1%50. In modo interessante, sono state descritte applicazioni robotiche per migliorare l'allestimento tecnico dell'EES, facilitando così la dissezione bimanuale51.
Nel complesso, le evidenze attuali sostengono l'uso della EES come approccio efficace nella gestione del colesteatoma, in particolare quando la malattia è limitata all'orecchio medio o all'attico. Tuttavia, l'estensione della malattia rimane il principale fattore determinante nella scelta della strategia chirurgica. In molti casi, la gestione ottimale potrebbe richiedere la combinazione di tecniche endoscopiche e microscopiche per ottenere l'eradicazione completa della malattia riducendo al minimo la morbosità chirurgica.
Alla luce delle evidenze cumulative, possiamo concludere che tutti i casi di otite media cronica sono candidati idonei per la EES. Quando indicato, una mastoidectomia aggiuntiva può integrare il trattamento endoscopico della malattia dell'orecchio medio.
Conclusioni
La chirurgia endoscopica dell'orecchio è diventata una componente fondamentale della pratica otologica moderna, offrendo un approccio sicuro, efficace e minimamente invasivo per la gestione delle malattie croniche dell'orecchio medio. Le evidenze attuali ne supportano l'utilizzo nella timpanoplastica di tipo I e nell'ossiculoplastica, dove i risultati anatomici e audiologici sono paragonabili a quelli ottenuti con tecniche microscopiche, mentre la morbilità perioperatoria, il dolore postoperatorio, le complicanze della ferita e il tempo operatorio possono essere ridotti. Nella chirurgia del colesteatoma, la chirurgia endoscopica dell'orecchio (EES) consente una visualizzazione superiore dei recessi nascosti dell'orecchio medio e può ridurre la malattia residua, specialmente nei casi limitati all'orecchio medio o all'attico. Tuttavia, la selezione accurata dei pazienti rimane essenziale, poiché un interessamento esteso del mastoide o una patologia complessa potrebbero richiedere approcci microscopici o combinati. In sintesi, la chirurgia endoscopica dell'orecchio è una tecnica versatile, sempre più supportata da evidenze scientifiche, in grado di migliorare la precisione chirurgica riducendo al contempo la morbilità nei pazienti adeguatamente selezionati.
Figura 1: Configurazione della sala operatoria per la chirurgia endoscopica dell’orecchio. (A) Vista generale che mostra il monitor e il chirurgo che utilizza un endoscopio a 0 gradi. (B) Vista ravvicinata delle mani del chirurgo mentre manovrano l’endoscopio. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interessi né interessi finanziari concorrenti da dichiarare.
Il manoscritto è stato supportato dal modello ChatGPT-5.5 di OpenAI per assistenza nella revisione grammaticale e nel perfezionamento linguistico.
Lo strumento di intelligenza artificiale è stato utilizzato esclusivamente per supporto nella revisione; tutte le idee e le conclusioni sono opera degli autori.
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