Questo protocollo ha lo scopo di fornire un test di inclinazione passiva standardizzato e riproducibile per valutare la disfunzione autonoma cardiovascolare, in particolare l'ipotensione ortostatica, nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative, garantendo una valutazione affidabile in condizioni di test controllate e con monitoraggio continuo della pressione arteriosa.
Articolo metodologico
Un protocollo standardizzato per il test del tilt (Head-Up Tilt Test) per la valutazione della disfunzione autonomica cardiovascolare nelle malattie neurodegenerative
In questo articolo
Sommario
Abstract
La disfunzione autonoma è una caratteristica comune e clinicamente rilevante delle malattie neurodegenerative, in particolare della malattia di Parkinson e dell'atrofia multisistemica. La sua valutazione è importante per la diagnosi differenziale, il fenotipaggio della malattia, il monitoraggio della gravità della malattia e la previsione prognostica. Tra le varie manifestazioni della disfunzione autonoma, i sintomi cardiovascolari sono particolarmente importanti, con l'ipotensione ortostatica che rappresenta una caratteristica distintiva. Il test di inclinazione ortostatica è ampiamente utilizzato come metodo standard per valutare l'ipotensione ortostatica. In questo articolo video, presentiamo un protocollo standardizzato per il test di inclinazione ortostatica, progettato per valutare la disfunzione autonoma in pazienti affetti da malattie neurodegenerative.
Sebbene il test di inclinazione in posizione eretta sia concettualmente semplice—valutare le variazioni della pressione arteriosa durante la transizione posturale dalla posizione supina a quella eretta—sono necessarie diverse considerazioni metodologiche per garantire risultati affidabili e riproducibili. Queste includono l'influenza dell'ambiente di prova sulla funzione autonoma e la valutazione appropriata delle fluttuazioni continue della pressione arteriosa.
Questo articolo fornisce indicazioni dettagliate e pratiche sull'esecuzione del test di inclinazione ortostatica, inclusi il momento ottimale per il test, il controllo dell'ambiente di prova, le condizioni dietetiche pre-test e la misurazione della pressione arteriosa mediante dispositivi di monitoraggio continuo non invasivi. Inoltre, descriviamo parametri procedurali fondamentali come l'angolo del tavolo inclinabile, la velocità di inclinazione e la durata necessaria per la valutazione della pressione arteriosa, nonché le precauzioni essenziali per garantire la sicurezza del paziente durante l'esame.
Attraverso queste dimostrazioni, miriamo a promuovere l'adozione di un protocollo standardizzato e riproducibile del test di inclinazione ortostatica che possa essere applicato in modo coerente in diversi contesti clinici e di ricerca. Un metodo ben standardizzato, altamente riproducibile e clinicamente applicabile per la valutazione del fallimento autonomo cardiovascolare migliorerà la comparabilità dei risultati tra studi e potenzierà la valutazione del disfunzionamento autonomo nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative.
Introduzione
La disfunzione autonoma è una caratteristica comune e clinicamente rilevante delle malattie neurodegenerative, tra cui la malattia di Parkinson e l'atrofia multisistemica, e la sua valutazione riveste un ruolo importante nella diagnosi differenziale, nel fenotipaggio, nella valutazione della gravità della malattia e nella predizione della prognosi1,2. Tra le manifestazioni autonome, il coinvolgimento cardiovascolare ha una particolare importanza clinica, con l'ipotensione ortostatica (OH) come caratteristica fondamentale. Nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative, l'OH è associata a un aumentato rischio di cadute, sincope e declino cognitivo, evidenziando la necessità di una valutazione accurata e riproducibile3,4.
Il test di inclinazione ortostatica (HUT) è ampiamente utilizzato come metodo standard per la valutazione dell'OH. In base al profilo temporale successivo al cambio posturale, l'OH viene suddiviso in OH iniziale (immediato), OH classico e OH ritardato. Oltre alle risposte della pressione arteriosa, la valutazione delle variazioni della frequenza cardiaca durante l'HUT consente l'applicazione di questo test alla diagnosi della sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS) (Tabella 1)5,6. A differenza dell'ipotensione ortostatica neurogena, comunemente associata a malattie neurodegenerative, la POTS colpisce tipicamente soggetti più giovani ed è raramente collegata a questi disturbi. Inoltre, l'analisi della relazione tra le risposte della frequenza cardiaca e l'entità della riduzione della pressione arteriosa fornisce informazioni clinicamente utili per distinguere l'OH neurogeno dall'OH non neurogeno5,7.
Altri metodi per valutare la funzione autonoma cardiovascolare includono il test di ortostatismo attivo (test di Schellong), la manovra di Valsalva e il test di respirazione profonda. Il test di ortostatismo attivo è particolarmente utile per valutare le risposte pressorie ortostatiche, inclusa l'ipotensione ortostatica iniziale, mentre la manovra di Valsalva e il test di respirazione profonda valutano principalmente la funzione autonoma e dipendono maggiormente dalla collaborazione attiva del soggetto e dalle condizioni di esecuzione del test.
Al contrario, il tilt test fornisce una sfida ortostatica passiva e standardizzata, consentendo un rigoroso controllo delle condizioni di test e una valutazione altamente riproducibile delle risposte autonomiche cardiovascolari. Sebbene il tilt test sia concettualmente semplice — valutare le risposte pressorie durante la transizione passiva dalla posizione supina a quella eretta — diversi fattori metodologici devono essere attentamente considerati per garantire risultati affidabili e riproducibili. Questi includono le influenze ambientali sulla funzione autonoma e un'interpretazione appropriata dei segnali pressori in continua fluttuazione. Tali considerazioni sono particolarmente importanti nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative, che sono spesso anziani e suscettibili a condizioni comorbide e agli effetti correlati ai farmaci.
In questo articolo video, presentiamo un protocollo HUT standardizzato e pratico per la valutazione della disfunzione autonoma cardiovascolare nelle malattie neurodegenerative. Forniamo indicazioni dettagliate sui tempi del test, sul controllo dell'ambiente di prova, sulle considerazioni dietetiche pre‑test e sul monitoraggio continuo e non invasivo della pressione arteriosa. I parametri procedurali principali, inclusi l'angolo del tavolo basculante, la velocità di inclinazione verso l'alto e la durata del monitoraggio della pressione arteriosa, sono descritti in dettaglio, insieme alle precauzioni essenziali per garantire la sicurezza del paziente durante l'esame.
Il test in posizione eretta attiva è ampiamente utilizzato per valutare le risposte pressorie ortostatiche ed è particolarmente utile per l'analisi dell'ipotensione ortostatica iniziale5. Quando non è disponibile un tavolo basculante, può rappresentare anche un metodo alternativo per valutare l'ipotensione ortostatica8,9,10. Sebbene il test in posizione eretta non segua un protocollo strettamente standardizzato, è strettamente correlato al test di inclinazione passiva (HUT) ed è ampiamente impiegato nella pratica clinica. Pertanto, la procedura generale e la sua interpretazione vengono illustrate brevemente nella seconda parte di questo articolo video.
Attraverso queste dimostrazioni, miriamo a promuovere l'adozione di un protocollo standardizzato, riproducibile e clinicamente applicabile di test ortostatico (HUT) che possa essere implementato in modo coerente in ambiti clinici e di ricerca. Tale standardizzazione dovrebbe migliorare il confronto tra studi e potenziare la valutazione della disfunzione autonoma cardiovascolare nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative.
Protocollo
La procedura descritta in questo articolo rappresenta un test clinico standard della funzione autonoma. Non è stata condotta alcuna ricerca su soggetti umani ai fini di questo protocollo; pertanto, secondo le linee guida istituzionali, non è stata richiesta l'approvazione del comitato etico. È stato ottenuto il consenso informato scritto dai partecipanti per la registrazione e la pubblicazione della procedura. Una panoramica del protocollo HUT è presentata come diagramma di flusso in Figura 1.
1. Attrezzatura necessaria
- Utilizzare un tavolo basculante in grado di raggiungere una posizione passiva di inclinazione del tronco verso l'alto.
- Monitorare continuamente la pressione arteriosa mediante un sistema non invasivo di monitoraggio della pressione arteriosa da battito a battito, ogni volta che disponibile. Utilizzare un bracciale automatico quando non è disponibile il monitoraggio continuo della pressione arteriosa.
- Per rilevare variazioni transitorie della pressione arteriosa durante il test di inclinazione (HUT), effettuare un monitoraggio continuo della pressione arteriosa da battito a battito mediante un dispositivo con cuffia al dito basato sul metodo di blocco volumetrico. Poiché le variazioni dell'altezza relativa della cuffia al dito rispetto al cuore possono influenzare le misurazioni della pressione arteriosa durante l'inclinazione, fissare la mano con la cuffia al dito al livello del cuore utilizzando un sostegno ogni volta che possibile. Utilizzare sensori di correzione dell'altezza e calibrazione con bracciale al braccio superiore per migliorare l'accuratezza delle misurazioni.
- Monitorare continuamente l'elettrocardiogramma (ECG) durante l'esame.
2. Ambiente del test e preparazione
NOTA: Il principio più importante riguardo ai tempi del test, alle condizioni ambientali, alle restrizioni dietetiche e alla gestione dei farmaci è mantenere un protocollo standardizzato all'interno di ciascuna istituzione al fine di migliorare la riproducibilità.
- Assicurarsi che personale adeguatamente formato sia disponibile per tutta la durata dell'esame. Quando possibile, assegnare due esaminatori per intervenire in caso di brusca ipotensione, sincope o aritmie.
- Per minimizzare gli effetti della variazione circadiana della funzione autonoma, standardizzare l'orario di inizio del test ogni volta che possibile11. Quando si eseguono esami seriali, effettuare i test sempre alla stessa ora della giornata per migliorare la comparabilità dei risultati.
NOTA: sebbene i sintomi ortostatici siano spesso più pronunciati al mattino, l'orario del test deve essere determinato in base alla pratica clinica locale e alle esigenze organizzative. - Mantenere la stanza dell'esame a una temperatura neutra e confortevole (circa 25 °C). Controllare le condizioni di illuminazione utilizzando una stanza senza finestre o tende oscuranti. Evitare di dirigere luci intense verso il volto del soggetto. Evitare di dirigere flussi d'aria fredda provenienti dalle bocchette del condizionatore verso il soggetto.
- Assicurare un adeguato periodo di digiuno prima del test (ad esempio, digiuno notturno, digiuno la mattina dell'esame o almeno 2 h dopo un pasto)12.
- Verificare tutti i farmaci assunti prima del test. Quando clinicamente appropriato, sospendere i farmaci che potrebbero influenzare la pressione arteriosa o la funzione autonoma. Continuare l'assunzione dei farmaci quando l'obiettivo è valutare i sintomi nelle abituali condizioni di trattamento. Standardizzare la gestione dei farmaci all'interno di ciascuna istituzione ogni volta che possibile.
NOTA: le classi rappresentative di farmaci che potrebbero influenzare i risultati del TUS sono riassunte nella Tabella 2.
3. Procedura del test
- Configurazione dell'attrezzatura.
- Posizionare il soggetto in posizione supina sul tavolo basculante (angolo di inclinazione 0°). Applicare cinture di sicurezza, se disponibili, per prevenire cadute.
- Iniziare il monitoraggio continuo della pressione arteriosa. Fissare il braccio su cui è posizionato il manicotto per dito.
- Applicare il monitoraggio continuo dell'ECG ogni volta che possibile.
- Stabilizzazione emodinamica prima dell'inclinazione.
- Mantenere il soggetto in posizione supina per almeno 10 minuti.
- Confermare la stabilizzazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca prima dell'inclinazione.
NOTA: Il movimento di qualsiasi arto può influenzare la pressione arteriosa; pertanto, i soggetti devono essere istruiti a minimizzare i movimenti corporei durante l'esame. Lo stress emotivo può inoltre alterare la pressione arteriosa; le interazioni verbali devono essere limitate a rassicurazioni e domande sui sintomi.
- Manovra di inclinazione.
- Inclinare il tavolo basculante a 60°–70° (talvolta fino a 80°) monitorando continuamente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Completare la manovra di inclinazione in modo fluido entro circa 10–30 secondi.
- Valutazione emodinamica dopo l'inclinazione.
- Mantenere la posizione eretta per almeno 3 minuti per valutare l'ipotensione ortostatica classica. Continuare il monitoraggio per circa 5 minuti durante la valutazione di routine.
- Estendere il periodo in posizione eretta a 10–20 minuti, o fino a 40 minuti se si sospetta fortemente un'ipotensione ortostatica tardiva. Mantenere la posizione eretta fino a 10 minuti durante la valutazione della sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS).
- Registrare continuamente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca per tutta la durata della posizione eretta.
- Terminazione del test.
- Riportare il soggetto in sicurezza alla posizione supina dopo il periodo predeterminato in posizione eretta.
- Confermare la stabilizzazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.
- Concludere l'esame dopo aver verificato il recupero emodinamico.
NOTA: Anche prima del completamento della durata prevista in posizione eretta, la terminazione del test deve essere considerata in base ai criteri istituzionali se viene confermata l'ipotensione ortostatica, se la pressione arteriosa sistolica scende a 70–90 mmHg (o la pressione arteriosa media <60 mmHg), se compaiono sintomi prodromici di sincope (ad esempio pallore, capogiri, nausea), oppure se vengono rilevate aritmie gravi (ad esempio pausa sinusale ≥ 3 s, frequenza cardiaca < 40 bpm, tachiaritmia sostenuta). Sollevare le gambe o somministrare fluidi per via endovenosa secondo necessità.
- Precauzioni post-test
- Monitorare attentamente il soggetto durante il trasferimento dal tavolo basculante.
- Osservare la comparsa di ipotensione, capogiri o cadute dopo il completamento del test.
- Adottare particolare cautela nei soggetti con malattie neurodegenerative o in quelli che hanno presentato riduzione della pressione arteriosa durante il test ortostatico.
Risultati
Risultati rappresentativi
Un diagramma di flusso per la classificazione delle risposte emodinamiche ortostatiche durante il test posturale è mostrato in Figura 2. Vengono mostrati i cambiamenti tipici della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca osservati in un soggetto sano in Figura 3. Illustrazioni schematiche delle risposte della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca in caso di ipotensione ortostatica (OH) e sindrome da tachicardia posturale ortostatica (POTS) sono presentate in Figura 4.
Figura 3 mostra una registrazione tecnicamente riuscita, caratterizzata da segnali stabili di pressione arteriosa e frequenza cardiaca da battito a battito durante l'esame e da una chiara visualizzazione delle risposte emodinamiche alla inclinazione del tronco verso l'alto. In soggetti sani, la pressione arteriosa è generalmente mantenuta attraverso risposte autonomiche compensatorie, con un lieve aumento della frequenza cardiaca dopo l'inclinazione.
Tra le registrazioni subottimali più comuni vi sono artefatti da movimento, perdita transitoria dei segnali del sensore al dito e posizionamento inadeguato del braccio di registrazione rispetto al livello del cuore. Questi problemi tecnici possono oscurare le variazioni pressorie ortostatiche e devono essere riconosciuti e corretti per garantire un'interpretazione accurata dei risultati del test di inclinazione.
Determinazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca di base
Quando si utilizza il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca di base sono definite come i valori medi registrati durante un periodo stabile immediatamente prima dell'inizio della posizione inclinata. Poiché la stabilità emodinamica prima dell'inclinazione è un prerequisito, la durata esatta del periodo di base non è critica; tuttavia, nella pratica, si utilizza comunemente un intervallo di 1 minuto o una media di circa 100 battiti consecutivi immediatamente prima dell'inclinazione. Quando si effettuano misurazioni intermittenti con un bracciale per la pressione arteriosa automatico, il valore medio o mediano di più misurazioni ottenute prima dell'inclinazione viene definito come valore di base.
Valutazione delle risposte della pressione arteriosa
Durante il test posturale ortostatico (HUT), una riduzione sostenuta della pressione arteriosa sistolica (SBP) di almeno 20 mmHg o della pressione arteriosa diastolica (DBP) di almeno 10 mmHg è indicativa di ipotensione ortostatica (OH). Poiché l'entità della riduzione della pressione arteriosa dipende dai valori basali, una diminuzione della SBP di almeno 30 mmHg potrebbe essere più appropriata per la diagnosi di OH in pazienti con ipertensione in posizione supina13.
In generale, il termine OH si riferisce più comunemente all'OH che si verifica entro 3 minuti dalla stazione eretta (OH classico). È stato riportato che la valutazione dell'OH che si verifica dopo 3 minuti dalla stazione eretta (OH ritardato) facilita la rilevazione di disfunzioni autonomiche più lievi14.
L'ipotensione ortostatica iniziale è caratterizzata da una diminuzione transitoria e rapida della pressione arteriosa immediatamente dopo essersi alzati, seguita da un rapido recupero. Una riduzione di almeno 40 mmHg nella pressione sistolica o di almeno 20 mmHg nella pressione diastolica entro 15 s viene comunemente utilizzata come criterio diagnostico per l'ipotensione ortostatica iniziale nella pratica clinica5,15.
Per la diagnosi di OH, a eccezione dell'OH iniziale, è richiesta la persistenza della riduzione della pressione arteriosa. Tuttavia, non esiste una definizione rigorosa riguardo alla durata necessaria di tale persistenza. Questo perché, a differenza dell'OH iniziale, la pressione arteriosa nell'OH generalmente non si riprende rapidamente una volta diminuita e spesso rimane bassa o continua a calare. Pertanto, il principale criterio diagnostico è se l'ipotensione sia sostenuta piuttosto che transitoria, e definire una soglia temporale specifica in secondi ha un significato pratico limitato. Nella pratica clinica, l'OH viene spesso diagnosticata quando la riduzione della pressione arteriosa persiste per oltre 1 minuto o prosegue fino alla fine del test posturale. In alcuni casi, può verificarsi un parziale recupero della pressione arteriosa; in tali situazioni, riportare sia la massima riduzione della pressione arteriosa sia l'andamento successivo (valore finale stabilizzato) è utile per l'interpretazione.
L'ipotension ortostatica iniziale è definita da una diminuzione transitoria della pressione arteriosa che si verifica immediatamente dopo un cambiamento della postura, tipicamente durante la stazione eretta attiva e solo raramente durante il tilt test in posizione inclinata, accompagnata da sintomi.
Valutazione delle risposte della frequenza cardiaca
Durante il test posturale ortostatico, la valutazione delle risposte della frequenza cardiaca è altrettanto importante della valutazione della pressione arteriosa. La frequenza cardiaca generalmente aumenta con la postura eretta; tuttavia, un aumento sostenuto della frequenza cardiaca di ≥30 bpm entro 10 minuti dalla posizione inclinata, in assenza di ipotensione ortostatica, suggerisce la sindrome da tachicardia posturale ortostatica (POTS) (Tabella 1). L'interpretazione delle risposte della frequenza cardiaca deve essere effettuata con cautela nei pazienti in trattamento con beta-bloccanti o in quelli con dispositivi di stimolazione cardiaca, poiché l'aumento della frequenza cardiaca richiesto per la diagnosi di POTS potrebbe risultare attenuato.
Diagnosi dell'ipotensione ortostatica neurogena
L'ipotensione ortostatica può essere classificata come OH non neurogena, causata da un'alterata distribuzione del plasma o da un ridotto volume ematico circolante, e OH neurogena, causata da un malfunzionamento del sistema nervoso. Nell'OH non neurogena, il riflesso arterioso dei barocettori è preservato, determinando un aumento compensatorio della frequenza cardiaca in risposta alla riduzione della pressione arteriosa. Al contrario, nell'OH neurogena associata a malattie neurologiche, il danno al riflesso barocettoriale porta a una risposta attenuata della frequenza cardiaca all'ipotensione.
Di conseguenza, un rapporto tra l'aumento della frequenza cardiaca (bpm) e la diminuzione della pressione arteriosa sistolica (mmHg) di <0,5 durante il test posturale ortostatico è stato proposto come indicatore diagnostico di ipotensione ortostatica neurogena7. Tuttavia, in casi di lieve compromissione autonoma o di malattia in stadio precoce, le risposte compensatorie della frequenza cardiaca possono essere ancora preservate; pertanto, questo criterio deve essere interpretato con cautela.
Test di ortostatismo attivo (test di Schellong)
Dopo essersi alzati in piedi, la pressione arteriosa deve essere valutata dopo circa 30 s e successivamente a intervalli di 1 minuto, proseguendo le misurazioni fino a 5–10 minuti a seconda della finalità diagnostica. Il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, se disponibile, è particolarmente utile per rilevare l'ipotensione ortostatica iniziale. Poiché il ripristino della pressione arteriosa può avvenire già entro 1 minuto nei pazienti con ipotensione ortostatica iniziale, una misurazione effettuata circa 30 s dopo essersi alzati è particolarmente importante per evitare di non diagnosticare questa condizione. L'ipotensione ortostatica iniziale si osserva prevalentemente durante l'ortostatismo attivo e solo raramente durante il test di inclinazione passiva; pertanto, il test di ortostatismo attivo è considerato il metodo preferito per la sua valutazione5,16.
Se è difficile stare in piedi, si possono valutare le variazioni della pressione sanguigna dalla posizione supina a quella seduta; tuttavia, la sensibilità nel rilevare l'ipotensione ortostatica è ridotta. L'interpretazione delle variazioni della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca nel test ortostatico segue generalmente gli stessi criteri diagnostici utilizzati per il test di tilt table (HUT).
Figura 1: Diagramma di flusso del protocollo del test di inclinazione in posizione eretta. Dopo almeno 10 min di riposo in posizione supina, vengono registrati la PA e la FC. Il tavolo viene inclinato a 60–70° nell’arco di 10–30 s, seguito da un’osservazione in posizione eretta per valutare l’ipotensione ortostatica. Il test viene interrotto se necessario, e il tavolo viene riportato in posizione supina per il recupero. Abbreviazioni: PA = pressione arteriosa; ECG = elettrocardiogramma; FC = frequenza cardiaca; IO = ipotensione ortostatica; PAS = pressione arteriosa sistolica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Diagramma di flusso per la classificazione delle risposte emodinamiche ortostatiche. L'ipotensione ortostatica iniziale è definita da una diminuzione transitoria della pressione arteriosa che si verifica immediatamente dopo il cambio di postura, accompagnata da sintomi. L'ipotensione ortostatica sostenuta è classificata in forma classica e forma ritardata in base al momento della riduzione della pressione arteriosa dopo il tilt test in posizione eretta. Anche in assenza di ipotensione ortostatica, la sindrome da tachicardia posturale ortostatica (POTS) viene diagnosticata quando si verifica un aumento sostenuto della frequenza cardiaca di almeno 30 bpm entro 10 minuti dal tilt test in posizione eretta, associato a sintomi di intolleranza ortostatica. Abbreviazioni: BP = pressione arteriosa; DBP = pressione arteriosa diastolica; HR = frequenza cardiaca; OH = ipotensione ortostatica; POTS = sindrome da tachicardia ortostatica posturale; SBP = pressione arteriosa sistolica; ΔHR = variazione della frequenza cardiaca; ΔSBP = variazione della pressione arteriosa sistolica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Risposte della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante il test di inclinazione ortostatica in un soggetto sano. Si mostrano i cambiamenti rappresentativi di PA e FC osservati in un soggetto sano. (A) Poco dopo l'inizio del periodo di riposo, PA e FC mostrano fluttuazioni relativamente ampie. (B) Dopo aver confermato la stabilizzazione di PA e FC, si inizia la manovra di inclinazione ortostatica. (C) Immediatamente dopo l'inclinazione, la PAS di solito rimane invariata o mostra una lieve diminuzione transitoria. Successivamente si verifica un aumento compensatorio della FC, accompagnato da un aumento della PAS. In definitiva, negli individui sani, la PAS durante l'inclinazione ortostatica si stabilizza spesso a un livello leggermente superiore rispetto al valore basale. La PAD mostra spesso un lieve aumento o rimane invariata immediatamente dopo l'inclinazione. (D) Quando i meccanismi compensatori che riducono il ritorno venoso indotto dall'inclinazione ortostatica sono completamente attivati, PA e FC si stabilizzano a valori relativamente costanti. Poiché mantenere una postura rigorosamente di riposo diventa difficile durante la stazione eretta prolungata, nel periodo successivo della posizione eretta si osservano fluttuazioni di PA e FC dovute ai movimenti del corpo. Abbreviazioni: PA = pressione arteriosa; PAD = pressione arteriosa diastolica; FC = frequenza cardiaca; PAS = pressione arteriosa sistolica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Risposte della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante il test di inclinazione ortostatica nell'ipotensione ortostatica e nella sindrome da tachicardia ortostatica posturale. Questa figura riassume i tipici cambiamenti nella PAS e nella FC durante il test di inclinazione ortostatica. Sono mostrati i modelli rappresentativi di OH iniziale, OH classica e OH ritardata, in base al momento e all'entità della riduzione della PAS, nonché della POTS, caratterizzata da un aumento eccessivo della FC senza una significativa diminuzione della pressione arteriosa. Le linee tratteggiate indicano le soglie diagnostiche per la riduzione della PAS (–20 mmHg) e l'aumento della FC (+30 bpm). Per semplicità, le variazioni della PAD non sono mostrate. Abbreviazioni: PA = pressione arteriosa; PAD = pressione arteriosa diastolica; FC = frequenza cardiaca; OH = ipotensione ortostatica; POTS = sindrome da tachicardia ortostatica posturale; PAS = pressione arteriosa sistolica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Condizione | Definizione |
| Ipotensione ortostatica iniziale (immediata) (Ipotensione ortostatica iniziale) | Una diminuzione transitoria della pressione arteriosa che si verifica entro 15 s dalla posizione eretta o dal tilt test in posizione inclinata, accompagnata da sincope o sintomi prodromici di sincope. |
| Ipotensione ortostatica classica (Ipotensione ortostatica classica) | Una diminuzione sostenuta della pressione arteriosa sistolica di ≥20 mmHg o della pressione arteriosa diastolica di ≥10 mmHg, che si verifica entro 3 min dalla posizione eretta o dal tilt test in posizione inclinata, con o senza sintomi. |
| Ipotensione ortostatica ritardata (Ipotensione ortostatica ritardata) | Una diminuzione sostenuta della pressione arteriosa sistolica di ≥20 mmHg o della pressione arteriosa diastolica di ≥10 mmHg, che si verifica più di 3 min dopo la posizione eretta o il tilt test in posizione inclinata. |
| Tachicardia ortostatica | Un aumento sostenuto della frequenza cardiaca di ≥30 bpm entro 10 min dalla posizione eretta o dal tilt test in posizione inclinata (≥40 bpm negli individui di età compresa tra 12 e 19 anni). |
| Intolleranza ortostatica (Intolleranza ortostatica) | Sintomi come capogiri, palpitazioni, debolezza, offuscamento della vista o intolleranza all'esercizio che compaiono in posizione eretta. La presenza di ipotensione ortostatica, tachicardia ortostatica o sincope non è necessaria. |
| Sindrome da tachicardia posturale ortostatica (POTS) | Tachicardia ortostatica accompagnata da sintomi di intolleranza ortostatica, che si verifica in assenza di ipotensione ortostatica sostenuta. |
Tabella 1: Definizioni diagnostiche e caratteristiche cliniche dei sindromi ortostatiche. L'ipotensione ortostatica è un'entità diagnostica definita dalla riduzione della pressione arteriosa in posizione eretta. In base al momento della diminuzione della pressione arteriosa dopo il passaggio alla stazione eretta, l'ipotensione ortostatica viene classificata in ipotensione ortostatica iniziale, classica e ritardata. La tachicardia ortostatica indica un fenomeno emodinamico definito da un aumento eccessivo della frequenza cardiaca durante l'ortostatismo. L'intolleranza ortostatica (OI) è una sindrome basata sui sintomi, caratterizzata da manifestazioni cliniche in posizione eretta. La sindrome da tachicardia ortostatica posturale è una condizione diagnostica definita dalla coesistenza di tachicardia ortostatica e intolleranza ortostatica. Abbreviazioni: OH = ipotensione ortostatica; OI = intolleranza ortostatica; POTS = sindrome da tachicardia ortostatica posturale.
| Classe di farmaci | Esempi | Periodo di sospensione suggerito |
| Agenti antipertensivi | Inibitori dell'ACE, ARA, bloccanti dei canali del calcio | 24–48 h |
| Diuretici | Furosemide, spironolattone | 24–48 h |
| Vasodilatatori | Nitrati | 24–48 h |
| Agenti pressori | Midodrina, droxidopa | 24–48 h |
| β-bloccanti | Bisoprololo, propranololo | 24–48 h |
| Medicazioni antiparkinsoniane | Preparati a base di levodopa, agonisti della dopamina | Valutare la sospensione quando clinicamente fattibile |
| Medicazioni psicoattive | Antidepressivi triciclici, antipsicotici | Valutare la sospensione quando clinicamente fattibile |
Tabella 2: Classi di farmaci rappresentative che possono influenzare i risultati del test di inclinazione del tavolo. Di seguito sono riportate classi di farmaci rappresentative che possono influenzare le risposte emodinamiche durante il test di inclinazione del tavolo. La gestione farmacologica deve essere personalizzata in base allo scopo clinico del test e alla sicurezza del paziente. Abbreviazioni: ACE = enzima convertitore dell'angiotensina; ARB = bloccante del recettore dell'angiotensina.
Discussione
In questo articolo video, abbiamo l'obiettivo di promuovere la diffusione di un protocollo HUT standardizzato e altamente riproducibile fornendo una descrizione completa dell'equipaggiamento necessario, dell'ambiente di prova, della preparazione pre-test e delle procedure pratiche. Per ottenere risultati HUT affidabili e riproducibili, è essenziale che ogni struttura stabilisca un protocollo compatibile con il proprio ambiente clinico.
Una delle sfide iniziali nell'implementazione del test ortostatico è la disponibilità di apparecchiature adeguate. Come descritto in precedenza, le variazioni posturali passive possono essere parzialmente riprodotte utilizzando un letto elettrico o dispositivi simili; tuttavia, un tavolo basculante è essenziale per eseguire un test ortostatico standardizzato. Inoltre, è necessaria una stanza dedicata per l'esame che consenta l'installazione e il funzionamento sicuri del tavolo basculante. Una volta predisposto il tavolo basculante e un ambiente di prova adeguato, la considerazione successiva riguarda la possibilità di attuare un monitoraggio continuo della pressione arteriosa oppure se debbano essere utilizzate misurazioni automatizzate intermittenti, il che a sua volta determina le successive condizioni di test.
L'HUT in sé non richiede competenze tecniche altamente specializzate. Una volta predisposti il tavolo basculante, la stanza di esame e il metodo di misurazione della pressione arteriosa, il test può essere eseguito con relativa facilità. Parametri come l'orario di inizio del test, l'angolo di inclinazione, la velocità di sollevamento, la durata della posizione eretta e altre condizioni ambientali possono quindi essere ottimizzati in modo iterativo sulla base dei riscontri ottenuti durante l'esecuzione effettiva del test, al fine di sviluppare un protocollo che meglio si adatti alle caratteristiche di ciascuna struttura.
Sebbene il test posturale ortostatico non sia tecnicamente complesso, è fondamentale prestare attenzione alla sicurezza del paziente. Come discusso nella sezione Protocollo, il test posturale ortostatico è progettato per indurre ipotensione e sincope. Pertanto, devono essere disponibili personale adeguatamente formato per intervenire prontamente in caso di brusche cadute della pressione arteriosa, sincope o aritmie. Ove possibile, si raccomanda la presenza di due operatori. Un'inclinazione molto rapida in pochi secondi potrebbe causare stress emotivo, stimolare il sistema vestibolare e aumentare il rischio di vertigini. Al contrario, un'inclinazione lenta nell'arco di circa 30 s potrebbe risultare tecnicamente difficoltosa con tavoli inclinabili manuali.
Angoli di inclinazione maggiori aumentano l'accumulo venoso e facilitano la rilevazione dell'ipotensione ortostatica, ma potenziano anche l'attivazione della pompa muscolare, il che è indesiderabile durante la valutazione delle risposte mediate dal barocettore. Dal punto di vista della sicurezza, angoli di inclinazione più bassi sono vantaggiosi, e un angolo di 60° è generalmente fattibile anche in pazienti con debolezza muscolare o instabilità posturale, come quelli affetti da malattie neurodegenerative. In pazienti con ipotensione ortostatica severa nota, si può prendere in considerazione un test a 20–30°.
Sebbene questo articolo si concentri principalmente sul test ortostatico in pazienti con malattie neurodegenerative, il test ortostatico deve essere eseguito con particolare cautela in pazienti con sospetta sincope cardiogenica o con anamnesi di malattia cardiaca. Quando si sospetta una causa cardiogenica, si dovrebbe prendere in considerazione una consulenza con un cardiologo per valutare l'appropriatezza del test ortostatico e garantire un'adeguata valutazione cardiovascolare prima della procedura. Una simile collaborazione può facilitare l'uso sicuro e appropriato del test ortostatico nella pratica clinica.
Nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative, l'ipotensione ortostatica si verifica quando le risposte cardiovascolari simpatiche mediate dal barocettore non riescono a compensare adeguatamente la riduzione della gittata cardiaca derivante dalla diminuzione del ritorno venoso durante la postura eretta passiva. Di conseguenza, la pressione arteriosa di solito si normalizza quando il tavolo inclinabile viene riportato in posizione supina, ripristinando il ritorno venoso. In malattie neurodegenerative come il morbo di Parkinson, in cui la disfunzione autonoma spesso progredisce gradualmente, la pressione arteriosa durante il test di inclinazione generalmente diminuisce lentamente nell'arco di decine di secondi. Tuttavia, nell'atrofia multisistemica o nel morbo di Parkinson avanzato, può verificarsi un rapido calo della pressione arteriosa immediatamente dopo l'inclinazione, richiedendo una vigilanza maggiore.
Diversi fattori aggiuntivi possono indicare un rischio maggiore di ipotensione ortostatica (OH) durante il test posturale. Una ridotta variabilità della frequenza cardiaca legata alla respirazione durante il riposo in posizione supina (ovvero una frequenza cardiaca quasi fissa con minime fluttuazioni) e la presenza di ipertensione in posizione supina possono suggerire una disfunzione autonoma sottostante e richiedono un attento monitoraggio dell'ipotensione. Analogamente, l'assenza di un aumento compensatorio della frequenza cardiaca dopo il passaggio alla posizione eretta, oppure una risposta eccessiva della frequenza cardiaca—che potrebbe riflettere una compensazione cardiaca preservata nonostante una vasostrizione periferica insufficiente—potrebbero essere associate a un successivo calo della pressione arteriosa. Sebbene una pressione arteriosa basale più elevata o la presenza di ipertensione in posizione supina tendano a determinare una riduzione assoluta maggiore della pressione arteriosa dopo il passaggio alla posizione eretta, studi precedenti hanno dimostrato che la sincope e i sintomi presincopali sono più strettamente correlati ai valori assoluti della pressione arteriosa piuttosto che all'entità della riduzione della pressione arteriosa stessa17.
Risoluzione dei problemi
Diversi problemi tecnici possono influenzare le registrazioni HUT, tra cui artefatti dovuti al movimento, perdita transitoria dei segnali del manicotto digitale e posizionamento inadeguato del braccio rispetto al livello del cuore. Questi problemi possono oscurare le risposte pressorie ortostatiche e devono essere corretti minimizzando i movimenti del corpo, fissando saldamente il braccio da registrare e mantenendo il manicotto digitale al livello del cuore per tutta la durata dell'esame.
Limitazioni
Diverse limitazioni del test ortostatico passivo (HUT) devono essere riconosciute. L'ipotensione ortostatica iniziale si osserva prevalentemente durante la stazione eretta attiva e potrebbe non essere adeguatamente rilevata durante l'HUT. Inoltre, i risultati del test possono essere influenzati da farmaci, stato di idratazione, condizioni ambientali e dalla disponibilità di un monitoraggio continuo della pressione arteriosa. Pertanto, l'interpretazione deve sempre essere effettuata alla luce della presentazione clinica e delle condizioni in cui è stato eseguito il test.
Confronto con i metodi esistenti
Rispetto al test ortostatico attivo, il test di tilt table (HUT) offre una sfida ortostatica passiva e standardizzata, con un maggiore controllo delle condizioni di esecuzione e una riproducibilità migliore. Al contrario, il test ortostatico attivo è più adatto per valutare l'ipotensione ortostatica iniziale. La manovra di Valsalva e il test di respirazione profonda forniscono informazioni complementari riguardo alla funzione autonoma, ma richiedono una maggiore collaborazione da parte del soggetto.
Significato
In sintesi, questo articolo presenta in modo sistematico un protocollo HUT standardizzato e pratico per la valutazione della disfunzione autonoma cardiovascolare nelle malattie neurodegenerative. Armonizzando l'ambiente di test, la preparazione pre-test, le impostazioni dell'apparecchiatura, i parametri di inclinazione, gli indici di valutazione e le considerazioni sulla sicurezza, il protocollo migliora la riproducibilità e l'affidabilità quantitativa, consentendo confronti significativi tra istituzioni e studi.
Il test ortostatico è utile non solo per identificare l'ipotensione ortostatica classica, ma anche per distinguere le forme iniziali e quelle ritardate, nonché per differenziare l'ipotensione neurogena in base alle risposte della frequenza cardiaca. Ci si aspetta che l'adozione diffusa di questo protocollo standardizzato del test ortostatico migliori l'accuratezza diagnostica e il processo decisionale clinico, approfondisca la comprensione della fisiopatologia autonomico nei disturbi neurodegenerativi e fornisca una solida base per futuri studi clinici e di ricerca.
Dichiarazioni
Gli autori hanno utilizzato un modello linguistico basato sull'intelligenza artificiale per assistere nel perfezionamento del linguaggio e della presentazione di alcune parti del manoscritto. Tutti i contenuti sono stati esaminati e approvati dagli autori, che si assumono piena responsabilità per l'accuratezza e l'interpretazione del lavoro. Gli autori dichiarano di non avere altri conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il personale clinico per l'assistenza fornita con il test ortostatico e l'acquisizione dei dati. Ringraziamo inoltre i partecipanti per la loro collaborazione. Questo lavoro è stato sostenuto dal JSPS KAKENHI Grant Number JP24K10639 e dal AMED Grant Number JP 26ek0109863.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Dispositivo per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa | Masimo, California, USA | LiDCOrapid V3 monitor | |
| Sistema elettrocardiografico | Fukuda Denshi, Tokyo, Giappone | FDX-4521L | modello discontinuato; possono essere utilizzati monitor ECG equivalenti |
| Tavolo inclinabile manuale o motorizzato | Produttore sconosciuto | N/A | Utilizzato per il test di inclinazione passivo in posizione ortostatica |
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