Questo studio retrospettivo su 160 pazienti ha sviluppato un modello di associazione a cinque fattori per il disturbo del pavimento pelvico nel post-parto (PFD), utilizzando l'ecografia del pavimento pelvico in condizioni di riposo, contrazione massimale e manovra di Valsalva. I risultati mostrano forti associazioni in questo dataset monocentrico, ma rimangono esplorativi e richiedono una validazione esterna prima dell'applicazione clinica.
Articolo di ricerca
Parametri ecografici multimodali del pavimento pelvico associati alla disfunzione del pavimento pelvico postpartum: uno studio retrospettivo
In questo articolo
Sommario
Abstract
La ricerca sui parametri ecografici multimodali associati al disturbo del pavimento pelvico post partum (PFD) nei diversi stati di riposo, contrazione massimale e manovra di Valsalva rimane limitata. Questo studio retrospettivo ha valutato tali parametri in 172 pazienti esaminate tra gennaio 2022 e giugno 2025. Dopo la stratificazione in gruppi con PFD e senza PFD, l'abbinamento basato sul punteggio di propensione (PSM) 1:1 ha prodotto un campione di 160 pazienti (80 per gruppo) per l'analisi. I parametri ecografici sono stati valutati nei tre stati funzionali. Un’analisi di regressione logistica ha identificato i fattori indipendenti associati al PFD, mentre l’analisi della curva ROC (receiver operating characteristic) ha valutato le prestazioni del modello. Dopo il PSM, le caratteristiche basali erano comparabili tra i gruppi (tutti i valori di p > 0,05). Rispetto al gruppo senza PFD, il gruppo con PFD presentava un’area maggiore dell’apertura del diaframma pelvico a riposo, una posizione più inferiore del collo vescicale e uno spessore minore del muscolo elevatore dell’ano (tutti i valori di p < 0,001). Durante la contrazione massimale, la percentuale di riduzione dell’area dell’apertura e l’elevazione del collo vescicale erano inferiori. Durante la manovra di Valsalva, l’area dell’apertura, la mobilità del collo vescicale e la posizione più distale del prolasso erano maggiori, e l’avulsione dell’elevatore dell’ano era più frequente (tutti i valori di p < 0,001). Un’area maggiore dell’apertura dell’elevatore dell’ano a riposo, uno spessore muscolare minore a riposo, una percentuale minore di riduzione dell’area dell’apertura, una maggiore mobilità del collo vescicale durante la manovra di Valsalva e l’avulsione dell’elevatore dell’ano erano indipendentemente associati al PFD post partum (tutti i valori di p < 0,001). Il modello basato su cinque parametri ha mostrato un’area sotto la curva (AUC) di 0,870 (intervallo di confidenza al 95%, 0,815–0,926), con una sensibilità del 91,3% e una specificità dell’88,8%. Il modello ha mostrato ottime prestazioni di adattamento interno nel dataset di sviluppo. Poiché non è stata effettuata una validazione indipendente, i risultati devono essere considerati generatori di ipotesi; le applicazioni nella diagnosi clinica e negli interventi personalizzati non sono ancora state dimostrate.
Introduzione
La disfunzione del pavimento pelvico nel periodo postpartum (PFD) comprende una serie di sintomi del pavimento pelvico dopo il parto, tra cui il prolasso degli organi pelvici, incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza, incontinenza fecale, dolore pelvico cronico e disfunzione sessuale. Queste condizioni possono derivare da lesioni ai tessuti molli di sostegno del pavimento pelvico causate dalla gravidanza e dal parto1. In questo studio, la PFD è stata considerata come un esito composito piuttosto che come un singolo disturbo; tuttavia, l'assegnazione ai gruppi si è basata soltanto sul prolasso degli organi pelvici, sull'incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza e sulla forza dei muscoli del pavimento pelvico, mentre l'incontinenza fecale, il dolore pelvico cronico e la disfunzione sessuale non sono stati utilizzati come criteri di raggruppamento.
Il sistema di sostegno del pavimento pelvico è costituito dal muscolo elevatore dell'ano, inclusi il muscolo puborettale, la fascia pelvica, i legamenti e i tessuti connettivi che circondano gli organi pelvici. L'integrità strutturale e la coordinazione funzionale contribuiscono a mantenere la posizione normale degli organi pelvici e a sostenere le funzioni urinarie e fecali2. Il parto rappresenta un fattore di rischio importante per le disfunzioni del pavimento pelvico (PFD). Un eccessivo stiramento e la lacerazione dei muscoli e della fascia pelvica durante il parto vaginale possono contribuire allo sviluppo di PFD3˒4. Poiché le PFD post-partum possono avere un'esordio insidioso, alcuni pazienti non richiedono assistenza medica fino a quando i sintomi o i danni ai tessuti non si sono aggravati, il che può complicare il trattamento5. Pertanto, un metodo accurato e non invasivo per identificare i pazienti a rischio aumentato e sviluppare un modello predittivo potrebbe favorire una valutazione clinica più precoce. Tuttavia, qualsiasi applicazione clinica richiederebbe un'adeguata validazione.
I metodi attuali per la valutazione della funzione del pavimento pelvico comprendono l'esame fisico, l'imaging e l'elettromiografia del pavimento pelvico. L'esame fisico è semplice ed economico, ma è soggettivo e potrebbe non quantificare alterazioni strutturali o funzionali sottili6˒7. L'elettromiografia del pavimento pelvico riflette la funzione neuromuscolare ma non mostra direttamente i cambiamenti morfologici nell'anatomia del pavimento pelvico8. L'imaging fornisce informazioni strutturali e funzionali ed è ampiamente utilizzato per la valutazione del pavimento pelvico9.
L'ecografia del pavimento pelvico comprende l'imaging bidimensionale (2D), tridimensionale (3D) e quadridimensionale (4D). L'ecografia bidimensionale fornisce informazioni morfologiche di base, mentre l'ecografia tridimensionale permette la ricostruzione dell'apertura del diaframma pelvico e la visualizzazione di piani assiali e obliqui10. L'ecografia quadridimensionale consente una valutazione dinamica durante manovre come la massima contrazione dei muscoli del pavimento pelvico e la manovra di Valsalva. L'ecografia translabiale offre una visione non invasiva dell'anatomia del pavimento pelvico e può essere ripetuta durante il follow-up. Rispetto alla risonanza magnetica, l'ecografia è generalmente più accessibile e meno costosa; tuttavia, le misurazioni rimangono dipendenti dall'operatore11.
La morfologia del pavimento pelvico e la posizione degli organi cambiano in base agli stati funzionali. La valutazione a riposo fornisce una visione di base dell'anatomia e dell'integrità strutturale. La contrazione massimale dei muscoli del pavimento pelvico permette di valutare l'accorciamento muscolare, la coordinazione e la riserva funzionale12˒13. La manovra di Valsalva aumenta la pressione intra-addominale e consente di valutare la discesa degli organi pelvici e il sostegno del pavimento pelvico sotto sforzo. Nel complesso, questi stati forniscono informazioni complementari sulla struttura e funzione del pavimento pelvico14. Pertanto, la valutazione in un singolo stato potrebbe fornire una rappresentazione incompleta della funzionalità del pavimento pelvico.
La maggior parte degli studi precedenti ha valutato un singolo modo ecografico, uno specifico stato funzionale o una particolare condizione correlata ai disturbi del pavimento pelvico15. Sono stati inoltre sviluppati modelli basati sull'apprendimento automatico per specifici esiti correlati ai disturbi del pavimento pelvico, ma i modelli che considerano tali disturbi come esito composito rimangono limitati16. Nel presente studio, l'espressione «associazione combinata» indicava l'integrazione di multipli parametri ecografici principali ottenuti nelle condizioni di riposo, contrazione massimale e manovra di Valsalva all'interno di un modello pesato; non faceva invece riferimento a interazioni statistiche o sinergie tra predittori. I disturbi del pavimento pelvico sono stati definiti come un esito composito in conformità con il Consenso degli Esperti sulla Diagnosi e Trattamento Riabilitativo delle Malattie da Disfunzione del Pavimento Pelvico (Edizione 2024)17.
Di conseguenza, questo studio osservazionale retrospettivo ha valutato i parametri ecografici multimodali del pavimento pelvico ottenuti a riposo, durante la contrazione massimale dei muscoli del pavimento pelvico e durante la manovra di Valsalva in pazienti nel periodo postpartum. Lo studio aveva lo scopo di identificare fattori indipendentemente associati al disturbo funzionale del pavimento pelvico (PFD) nel postpartum e di valutare la capacità discriminante e la calibrazione di un modello combinato di associazione. Poiché lo studio è stato condotto retrospettivamente in un singolo centro e non ha incluso una validazione esterna, i risultati devono essere considerati esplorativi e generativi di ipotesi.
Protocollo
Il Comitato di Etica Medica ha approvato l'uso e l'analisi retrospettiva dei dati raccolti tra gennaio 2022 e giugno 2025 con il numero di approvazione 2026-023, esentando dal requisito del consenso informato. Gli strumenti di ricerca utilizzati in questo protocollo sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Progettazione dello studio
Sono state recuperate le cartelle cliniche di 175 pazienti sottoposti a valutazione ecografica del pavimento pelvico presso l'ospedale tra gennaio 2022 e giugno 2025. Dopo la selezione secondo i criteri di inclusione ed esclusione, sono stati arruolati 172 pazienti idonei. Tutti i partecipanti sono stati valutati secondo i criteri diagnostici specificati nel Consensus Expert sulla Diagnosi e Trattamento Riabilitativo delle Malattie da Disfunzione del Pavimento Pelvico (Edizione 2024)17. I pazienti che soddisfacevano almeno un criterio diagnostico sono stati assegnati al gruppo PFD, mentre coloro che non presentavano manifestazioni riconducibili al pavimento pelvico alla valutazione clinica sono stati assegnati al gruppo non PFD.
Prima dell'abbinamento per punteggio di propensione (PSM), il gruppo PFD comprendeva 87 pazienti e il gruppo non PFD 85. È stato quindi eseguito un abbinamento uno-a-uno tramite PSM per bilanciare i confondenti alla baseline, ottenendo 80 pazienti per ciascun gruppo. Tutti i pazienti abbinati sono stati inclusi nelle analisi successive, e il flusso di lavoro dello studio è mostrato in Figura 1.
Figura 1: Diagramma di flusso della ricerca. Un totale di 175 pazienti è stato inizialmente sottoposto a screening. Dopo l'applicazione dei criteri di idoneità, sono stati inclusi 172 pazienti. Successivamente all'appaiamento tramite punteggio di propensione (propensity score matching), 160 pazienti sono stati mantenuti per l'analisi, con 80 pazienti in ciascun gruppo. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
2. Criteri di inclusione
I pazienti erano eleggibili se avevano un'età compresa tra 20 e 45 anni, presentavano una gravidanza singola, avevano effettuato un'ecografia multimodale del pavimento pelvico a 42 giorni ± 2 settimane dal parto, avevano completato un'ecografia standardizzata multimodale del pavimento pelvico presso il reparto di Ecografia dell'ospedale secondo il Consensus degli Esperti sulla Standardizzazione delle Procedure Cliniche per l'Esame Ecografico del Pavimento Pelvico (2022)18, disponevano di dati clinici completi e avevano completato una valutazione clinica standardizzata della funzione del pavimento pelvico nel post-parto secondo il Consensus degli Esperti sulla Diagnosi e Trattamento Riabilitativo delle Malattie da Disfunzione del Pavimento Pelvico (Edizione 2024)17.
Secondo questo consenso, la DFP è stata definita come un disturbo non organico associato a debolezza, difetti o disfunzione del pavimento pelvico. La diagnosi si basava sui sintomi clinici, sull'esame fisico e su test complementari. Le manifestazioni cliniche includevano prolasso degli organi pelvici, incontinenza urinaria da sforzo, incontinenza urinaria da urgenza, incontinenza fecale, dolore pelvico cronico e disfunzione sessuale. Il prolasso degli organi pelvici veniva stadiato utilizzando il sistema di quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q). Le valutazioni complementari includevano ecografia del pavimento pelvico, test urodinamici ed elettromiografia del pavimento pelvico.
3. Criteri di esclusione
I pazienti sono stati esclusi se avevano una diagnosi confermata di PFD prima della gravidanza, anomalie congenite del pavimento pelvico o sindrome da dolore pelvico cronico; malattie neurologiche, malattie del tessuto connettivo, disfunzione epatica o renale grave, neuropatia periferica diabetica o un altro disturbo sistemico; storia di interventi chirurgici pelvici o scarsa guarigione dopo la riparazione di una lacerazione perineale grave; più di 2 settimane di riabilitazione del pavimento pelvico nel periodo postpartum; una gravidanza multipla, malformazione fetale o complicanza grave della gravidanza; oppure malattia mentale o deficit cognitivo19.
Eventuali PFD preesistenti o anomalie congenite del pavimento pelvico potrebbero aver confuso la valutazione dei cambiamenti del pavimento pelvico nel periodo postpartum. Disturbi neurologici, del tessuto connettivo e metabolici potrebbero aver influenzato in modo indipendente la funzione neuromuscolare del pavimento pelvico o l'elasticità dei tessuti. Un intervento chirurgico pelvico precedente o un insuccesso nella riparazione perineale potrebbero aver alterato l'anatomia e la biomeccanica del pavimento pelvico. Un programma di riabilitazione del pavimento pelvico postpartum della durata superiore a 2 settimane potrebbe aver modificato la morfologia muscolare e la funzione contrattile. Gravidanza multipla, malformazioni fetali e gravi complicanze gestazionali potrebbero aver aumentato l'eterogeneità basale o alterato il decorso del parto. Disturbi mentali o deficit cognitivi potrebbero aver compromesso la collaborazione con le manovre ecografiche standardizzate e la valutazione dei sintomi.
4. Raccolta dei dati
Due ricercatori hanno completato una formazione standardizzata prima della raccolta dei dati ed hanno estratto i dati in modo indipendente. Entrambi gli ecografisti avevano più di 5 anni di esperienza nell'ecografia del pavimento pelvico. La formazione includeva una sessione teorica della durata di 2 h che copriva il protocollo dello studio, i piani standardizzati di acquisizione delle immagini e i punti di riferimento predefiniti per le misurazioni; sessioni pratiche utilizzando cinque casi rappresentativi; discussioni di consenso riguardo alle tecniche di misurazione; l'uso di un modello strutturato per le misurazioni; e una valutazione pilota dell'accordo tra osservatori.
Prima dell'estrazione formale dei dati, i sonografisti hanno valutato indipendentemente 20 casi non inclusi nello studio. I coefficienti di correlazione intraclasse per parametri chiave, tra cui l'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano, la posizione del collo vescicale e lo spessore del muscolo elevatore dell'ano, hanno superato 0,85. Successivamente è proseguita l'estrazione formale dei dati. Durante l'estrazione, una misurazione ripetuta è stata inserita dopo ogni 10 casi come controllo di calibrazione interno. A causa del disegno retrospettivo dello studio, le statistiche formali di affidabilità inter-osservatore e intra-osservatore non sono state calcolate per l'intero gruppo. I dati estratti includevano caratteristiche cliniche basali, parametri ecografici multimodali e misure di esito.
5. Classificazione degli esiti
L'esito primario era il disturbo del pavimento pelvico post partum, valutato a 42 giorni ± 2 settimane dal parto secondo le definizioni del Consensus Expert sulla Diagnosi e Trattamento Riabilitativo delle Malattie da Disfunzione del Pavimento Pelvico (Edizione 2024)17 e della International Continence Society.
Un paziente è stato assegnato al gruppo PFD se soddisfaceva almeno uno dei seguenti criteri: prolasso degli organi pelvici di stadio POP-Q II o superiore, con la porzione più distale del prolasso situata entro 1 cm sopra o sotto l'anello imenale; incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza confermata da uno specialista sulla base dell'anamnesi e dell'esame fisico, inclusivo del test di stress da tosse quando applicabile, con perdita involontaria di urina verificatasi almeno una volta a settimana negli ultimi 3 mesi; oppure forza dei muscoli del pavimento pelvico inferiore al grado 3 sulla Scala di Oxford Modificata durante la valutazione vaginale manuale.
Ai pazienti che non soddisfacevano nessuno di questi criteri è stato assegnato il gruppo senza PFD. L'incontinenza fecale, il dolore pelvico cronico e i disturbi sessuali non sono stati utilizzati per l'assegnazione ai gruppi.
6. Indicatori di osservazione
Tutte le misurazioni ecografiche sono state eseguite secondo i protocolli standardizzati indicati nel Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. Le misurazioni ecografiche basali del pavimento pelvico sono state ottenute dai referti di screening sanitario pre-gravidico o dagli esami ecografici di routine del primo trimestre eseguiti entro le 12 settimane di gestazione. Le misurazioni ecografiche post-partum sono state ottenute da esami standardizzati effettuati a 42 giorni ± 2 settimane dal parto.
- Indicatori a riposo
L'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano è stata misurata mediante ecografia tridimensionale (3D). L'apertura era delimitata dal margine inferiore della sinfisi pubica e dai margini mediali dei muscoli elevatori dell'ano bilaterali, e l'area della sezione trasversale è stata registrata20.
La posizione del collo vescicale è stata misurata mediante ecografia bidimensionale (2D) come distanza verticale tra il punto medio del collo vescicale e il margine inferiore della sinfisi pubica. In questo studio, una distanza maggiore indicava una posizione più inferiore, o caudale, del collo vescicale; ovvero, il collo vescicale si trovava più lontano dalla sinfisi pubica in direzione caudale21.
Lo spessore del muscolo elevatore dell'ano è stato misurato mediante ecografia 2D nel punto medio del segmento pubico del muscolo, escludendo la fascia circostante22. - Indicatori durante la massima contrazione del muscolo del pavimento pelvico
I pazienti hanno eseguito una contrazione massima del muscolo del pavimento pelvico, simile a quella utilizzata per trattenere l'urina o le feci, per 3–5 s. Le immagini dinamiche sono state acquisite mediante ecografia quadridimensionale (4D), con ricostruzione 3D e localizzazione 2D.
La percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano è stata calcolata a partire dalle misurazioni effettuate a riposo e durante la contrazione secondo la seguente formula:
Percentuale di riduzione = (area a riposo − area in contrazione) / area a riposo × 100%23˒24
L'elevazione del collo vescicale è stata misurata mediante ecografia 2D come spostamento verticale verso l'alto del punto medio del collo vescicale dallo stato di riposo alla massima contrazione25.
L'avulsione dell'elevatore dell'ano è stata valutata durante la massima contrazione mediante ricostruzione volumetrica 3D. È stata valutata la continuità all'origine e all'inserzione del muscolo elevatore dell'ano, e ogni paziente è stato classificato come privo di avulsione, con avulsione unilaterale o con avulsione bilaterale. I criteri diagnostici hanno seguito il Consensus Expert sulla Standardizzazione Clinica Pratica dell'Esame Ecografico del Pavimento Pelvico (2022)18. La valutazione è stata eseguita durante la contrazione poiché questa migliora la delimitazione dei margini muscolari e dei difetti da avulsione. - Indicatori durante la manovra di Valsalva
I pazienti hanno ricevuto istruzioni standardizzate per eseguire la manovra di Valsalva evitando contemporaneamente la contrazione dell'elevatore dell'ano. Quando necessario, è stato fornito un training con biofeedback per facilitare il rilassamento del pavimento pelvico26. I cambiamenti dinamici del pavimento pelvico sono stati osservati mediante ecografia 4D, e sono state utilizzate ecografia 2D e 3D per le misurazioni e la valutazione.
La manovra è stata eseguita come espirazione forzata contro una glottide chiusa, e ai pazienti è stato chiesto di spingere verso il basso come se stessero defecando, rilassando consapevolmente il pavimento pelvico27. La manovra è durata almeno 6 s ed è stata ripetuta finché non è stata ottenuta un'immagine ottimale27.
L'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano è stata misurata mediante ecografia 3D alla massima dilatazione28. La mobilità del collo vescicale è stata misurata mediante ecografia 2D come massimo spostamento verticale del punto medio del collo vescicale dallo stato di riposo alla manovra di Valsalva11. L'elevazione del collo vescicale durante la massima contrazione e la mobilità del collo vescicale durante la manovra di Valsalva sono state considerate indicatori distinti. Il primo rappresentava un sollevamento attivo durante la contrazione muscolare, mentre il secondo rappresentava una discesa passiva sotto sforzo.
La posizione più distale del prolasso degli organi pelvici è stata misurata mediante ecografia 2D rispetto al margine inferiore della sinfisi pubica, definito come punto zero. Secondo la convenzione utilizzata in questo studio, la direzione caudale, o inferiore, è stata registrata come positiva, mentre la direzione cefalica, o superiore, è stata registrata come negativa. Valori positivi più elevati indicavano quindi una posizione più distale del prolasso e una maggiore gravità del prolasso29.
Lo spessore del muscolo elevatore dell'ano è stato misurato mediante ecografia 2D nel punto medio del segmento pubico durante la manovra30.
7. Analisi statistica
L'abbinamento tramite punteggio di propensione (PSM) è stato utilizzato per bilanciare i fattori di confondimento tra i gruppi con PFD e senza PFD. Il modello del punteggio di propensione includeva età, indice di massa corporea pre-gravidanza, parità, modalità di parto, durata del travaglio, peso fetale, grado di lacerazione perineale e complicanze della gravidanza. Queste covariate sono state selezionate in base alle loro associazioni documentate con il PFD e alla disponibilità nei record medici.
I punteggi di propensione sono stati stimati utilizzando una regressione logistica. È stato effettuato un appaiamento uno-a-uno tra vicini più prossimi senza reinserimento, utilizzando un calibro di 0,02. Sono state appaiate solo le coppie con una differenza nei punteggi di propensione pari a 0,02 o inferiore. Dopo l'appaiamento, sono state confrontate le caratteristiche basali per valutare l'equilibrio dei covarianti.
I dati continui sono stati valutati mediante il test di normalità di Kolmogorov–Smirnov e il test di Levene per l'omogeneità della varianza. I dati continui con distribuzione normale e varianza omogenea sono stati riportati come media ± deviazione standard e confrontati utilizzando il test t per campioni indipendenti per i confronti tra gruppi e il test t appaiato per i confronti all'interno dello stesso gruppo.
I dati continui non distribuiti in modo normale sono stati riportati come mediana e intervallo interquartile [M (Q1, Q3)] e confrontati utilizzando il test di Mann-Whitney U test per confronti tra gruppi e il test dei ranghi con segno di Wilcoxon per confronti all'interno del gruppo. I dati categorici sono stati riportati come n (%) e confrontati utilizzando il test del chi-quadrato.
A causa della dimensione limitata del campione e della collinearità tra i diversi parametri ecografici, è stata utilizzata un'analisi univariata come fase preliminare di riduzione della dimensionalità. Le variabili con p < 0,05 nell'analisi univariata sono state inserite successivamente in un modello di regressione logistica multivariabile. Questo approccio aveva lo scopo di identificare i predittori principali con effetto diretto nei tre stati funzionali, piuttosto che verificare interazioni statistiche o effetti sinergici.
In questo studio, la valutazione combinata multimodale ha comportato l'acquisizione di dati ecografici in condizioni di riposo, di contrazione massimale e durante la manovra di Valsalva, integrando modelli delle variabili principali con effetto significativo. È stato costruito un modello di associazione combinata utilizzando l'intero dataset abbinato. È stata generata una curva caratteristica operativa del ricevitore (ROC) per valutare la capacità adattativa interna del modello nel gruppo di sviluppo, calcolando l'area sotto la curva (AUC), la sensibilità e la specificità. Queste metriche prestazionali rappresentavano misure descrittive dell'adattamento del modello nel gruppo di sviluppo e non indicavano un'accuratezza predittiva validata.
Il campionamento di ricampionamento con 1.000 iterazioni è stato effettuato esclusivamente per ricavare errori standard empirici, valori p ottenuti tramite bootstrap e intervalli di confidenza al 95% corretti per il bias, relativi ai coefficienti di regressione. Questa procedura è stata utilizzata per valutare la stima dei parametri e la stabilità dei coefficienti. Non ha fornito stime dell'AUC corrette per l'ottimismo né aggiustamenti equivalenti alle metriche di prestazione del modello, e pertanto non è stata considerata una validazione del modello.
Non è stata eseguita alcuna validazione interna, come una suddivisione in training/test o una cross-validation a k fold, né alcuna validazione esterna in una coorte indipendente. Di conseguenza, l'AUC, la sensibilità e la specificità riportate riflettevano la capacità discriminatoria all'interno del solo dataset di sviluppo e rimanevano soggette a overfitting. La generalizzabilità e l'applicabilità clinica del modello, pertanto, non sono dimostrate e richiedono una validazione indipendente. Tutti i test statistici erano a due code, e un valore di p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
8. Calcolo della dimensione del campione
Non è stato effettuato alcun calcolo della dimensione del campione a priori. Il campione finale comprendeva 80 pazienti nel gruppo PFD e 80 nel gruppo senza PFD, determinato in base al numero di pazienti eleggibili con dati completi.
È stata eseguita un'analisi della potenza a posteriori utilizzando un software. Uno studio di coorte retrospettivo precedente ha incluso 320 pazienti nel periodo postpartum, di cui 114 con incontinenza del pavimento pelvico (PFD) e 206 senza, sviluppando un modello basato su parametri ecografici del pavimento pelvico31. Un altro studio ha utilizzato un'ecografia multimodale per prevedere la PFD postpartum in 200 pazienti, includendo 67 pazienti con PFD e 133 senza PFD32.
Sulla base delle differenze tra gruppi e della capacità discriminante del modello riportate in questi studi, i valori di d di Cohen per i principali parametri ecografici sono risultati compresi tra 0,50 e 0,80. Utilizzando un valore conservativo di d di Cohen pari a 0,65, un livello di significatività bilaterale di α = 0,05 e una frequenza di errore di tipo II di β = 0,05, la dimensione campionaria necessaria è stata stimata in circa 63 pazienti per gruppo. La dimensione effettiva del campione, pari a 80 pazienti per gruppo, supera tale stima. L'effetto minimo rilevabile per lo spessore del muscolo elevatore dell'ano è stato inoltre stimato in 0,07, valore inferiore all'effetto osservato di 0,701.
Risultati
Dati basali
Prima dell'appaiamento tramite punteggio di propensione (PSM), età, peso alla nascita e durata totale del travaglio differivano in modo significativo tra i due gruppi (tutti p < 0,05). Dopo il PSM, nessuna caratteristica basale differiva in modo significativo tra i gruppi (tutti p > 0,05). Questi risultati indicavano che il PSM aveva bilanciato i fattori di confondimento basali misurati tra i gruppi (Tabella 1).
| Indicatori | Prima del PSM | Dopo il PSM | ||||||
| Gruppo senza PFD (n = 85) | Gruppo con PFD (n = 87) | p | Dimensione dell'effetto | Gruppo senza PFD (n = 80) | Gruppo con PFD (n = 80) | p | Dimensione dell'effetto | |
| Età (anni, media ± DS) | 28,39 ± 2,87 | 29,37 ± 3,29 | 0,039 | Cohen’s D = 0,317 | 28,79 ± 2,45 | 29,04 ± 2,36 | 0,512 | Cohen’s D = 0,104 |
| IMC pre-gravidanza (kg / m2, media ± DS) | 21,81 ± 1,08 | 21,56 ± 1,04 | 0,129 | Cohen’s D = 0,232 | 21,72 ± 1,06 | 21,55 ± 1,06 | 0,29 | Cohen’s D = 0,168 |
| Parità (n %) | 0,666 | Phi = 0,033 | 0,614 | Phi = 0,040 | ||||
| Primiparità | 57 (67,1%) | 61 (70,1%) | 52 (65%) | 55 (68,8%) | ||||
| Multiparità | 28 (32,9%) | 26 (29,9%) | 28 (35%) | 25 (31,2%) | ||||
| Modalità di parto (n %) | 0,252 | Phi = 0,087 | 0,574 | Phi = 0,044 | ||||
| Transvaginale | 67 (78,8%) | 62 (71,3%) | 63 (78,8%) | 60 (75%) | ||||
| Parto cesareo | 18 (21,2%) | 25 (28,7%) | 17 (21,2%) | 20 (25%) | ||||
| Peso fetale (g, media ± DS) | 3279,63 ± 155,31 | 3227,98 ± 165,26 | 0,036 | Cohen’s D=0,322 | 3277,71 ± 157,74 | 3243,48 ± 162,15 | 0,178 | Cohen’s D = 0,214 |
| Durata del travaglio (h, media ± DS) | 8,78 ± 1,48 | 8,34 ± 1,42 | 0,044 | Cohen’s D = 0,309 | 8,75 ± 1,51 | 8,41 ± 1,46 | 0,147 | Cohen’s D = 0,230 |
| Grado di lacerazione perineale (n %) | 0,646 | Phi = 0,035 | 0,391 | Phi = 0,068 | ||||
| Nessuna lacerazione/Grado Ⅰ | 67 (78,8%) | 71 (81,6%) | 65 (81,2%) | 69 (86,2%) | ||||
| Grado Ⅱ | 18 (21,2%) | 16 (18,4%) | 15 (18,8%) | 11 (13,8%) | ||||
| Complicazioni della gravidanza (n %) | 14 (16,5%) | 11 (12,6%) | 0,476 | Phi = 0,054 | 12 (15%) | 11 (13,8%) | 0,822 | Phi = 0,018 |
Tabella 1: Caratteristiche cliniche di base [media ± DS o n (%)]. Caratteristiche cliniche di base dei partecipanti prima e dopo l'appaiamento per punteggio di propensione. Le variabili continue sono riportate come media ± DS, e le variabili categoriche come n (%).
Indici a riposo
Come mostrato nella Tabella 2, l'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano, la posizione del collo vescicale e lo spessore del muscolo elevatore dell'ano a riposo nel basale anteparto non differivano in modo significativo tra i gruppi (tutti i valori di p > 0,05). Dopo il parto, rispetto al gruppo senza PFD, il gruppo con PFD presentava un'area maggiore dell'apertura dell'elevatore dell'ano (p < 0,001; IC 95%, -6,29–-4,37), una posizione più caudale del collo vescicale (p < 0,001; IC 95%, -0,78–-0,72) e uno spessore minore del muscolo elevatore dell'ano (p < 0,001; IC 95%, 0,15–0,38). Questi risultati indicavano cambiamenti morfologici maggiori nelle strutture del pavimento pelvico del gruppo con PFD a riposo.
| Indicatori | Tempo | Gruppo senza PFD (n = 80) | Gruppo con PFD (n = 80) | p | IC 95% della differenza | Dimensione dell'effetto (Cohen’s D) |
| Area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano (cm2) | Condizione basale preparto | 19,71 ± 2,85 | 20,27 ± 2,89 | 0,223 | -1,45; 0,34 | 0,193 |
| Postparto | 21,82 ± 2,59* | 27,15 ± 3,48* | < 0,001 | -6,29; -4,37 | 1,738 | |
| Posizione del collo vescicale (cm) | Condizione basale preparto | 3,15 ± 0,11 | 3,14 ± 0,11 | 0,564 | -0,02; 0,04 | 0,091 |
| Postparto | 3,80 ± 0,08* | 4,55 ± 0,11* | < 0,001 | -0,78; -0,72 | 7,599 | |
| Spessore del muscolo elevatore dell'ano (mm) | Condizione basale preparto | 4,07 ± 0,46 | 4,02 ± 0,36 | 0,446 | -0,08; 0,18 | 0,121 |
| Postparto | 3,66 ± 0,35* | 3,40 ± 0,40* | < 0,001 | 0,15; 0,38 | 0,701 |
Tabella 2: Confronto degli indicatori a riposo (media ± DS). Confronto degli indicatori del pavimento pelvico a riposo tra il gruppo senza PFD e il gruppo con PFD durante i periodi basali anteparto e postparto. I dati sono espressi come media ± DS. I confronti tra gruppi sono riportati mediante valori di p, intervalli di confidenza al 95% e dimensioni dell'effetto di Cohen’s d. *p < 0,05 rispetto allo stato basale anteparto all'interno dello stesso gruppo, calcolato mediante test t per campioni appaiati.
Indicatori durante la contrazione massimale dei muscoli del pavimento pelvico
Durante la contrazione massimale dei muscoli del pavimento pelvico, la percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del diaframma pelvico era significativamente maggiore nel gruppo senza PFD rispetto al gruppo con PFD (p < 0,001; 95% CI, 9,41–10,28). Anche l'elevazione del collo vescicale era significativamente maggiore nel gruppo senza PFD rispetto al gruppo con PFD (p < 0,001; 95% CI, 0,89–1,01) (Tabella 3). Questi risultati indicano una ridotta contrazione dei muscoli del pavimento pelvico nel gruppo con PFD, come dimostrato da una minore riduzione dell'apertura e da una ridotta elevazione del collo vescicale.
| Indicatori | Gruppo senza PFD (n = 80) | Gruppo con PFD (n = 80) | p | IC 95% della differenza | Dimensione dell'effetto (Cohen’s d) |
| Percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del diaframma pelvico (%) | 22,01 ± 1,08 | 12,16 ± 1,63 | < 0,001 | 9,41 a 10,28 | 7,113 |
| Elevazione del collo vescicale (cm) | 1,75 ± 0,11 | 0,80 ± 0,25 | < 0,001 | 0,89 a 1,01 | 4,958 |
Tabella 3: Confronto degli indicatori del pavimento pelvico durante la contrazione massimale (media ± DS). Confronto degli indicatori del pavimento pelvico durante la contrazione massimale tra il gruppo senza PFD e il gruppo con PFD. I dati sono espressi come media ± DS. I confronti tra gruppi sono riportati utilizzando valori di p, IC 95% e dimensioni dell'effetto di Cohen’s d.
Indicatori durante la manovra di Valsalva
All'ecografia basale preparto, l'area dell'apertura del diaframma pelvico, la mobilità del collo vescicale, la posizione più distale del prolasso degli organi pelvici e lo spessore del muscolo elevatore dell'ano durante la manovra di Valsalva non differivano in modo significativo tra i gruppi (tutti p > 0,05).
Dopo il parto, rispetto al gruppo senza PFD, il gruppo con PFD presentava un'area maggiore dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano (p < 0,001; IC 95%, -4,41–-2,56), una maggiore mobilità del collo vescicale (p < 0,001; IC 95%, -1,54–-1,42) e una posizione più distale del prolasso degli organi pelvici (p < 0,001; IC 95%, -1,82–-1,47). Lo spessore del muscolo elevatore dell'ano era significativamente inferiore nel gruppo con PFD rispetto al gruppo senza PFD (p < 0,001; IC 95%, 0,86–0,94). Questi risultati indicavano un maggiore deterioramento della stabilità strutturale e del sostegno del pavimento pelvico sotto un aumento della pressione addominale nel gruppo con PFD (Tabella 4).
| Indicatori | Tempo | Gruppo senza PFD (n = 80) | Gruppo con PFD (n = 80) | p | IC 95% della differenza | Dimensione dell'effetto (Cohen’s D) |
| Area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano (cm2) | Condizione basale anteparto | 22,01 ± 3,02 | 22,40 ± 2,99 | 0,413 | -1,33; 0,55 | 0,13 |
| Postparto | 25,05 ± 2,92* | 28,54 ± 3,00* | < 0,001 | -4,41; -2,56 | 1,179 | |
| Mobilità del collo vescicale (cm) | Condizione basale anteparto | 1,20 ± 0,14 | 1,20 ± 0,14 | 0,956 | -0,05; 0,04 | 0,009 |
| Postparto | 2,02 ± 0,22* | 3,50 ± 0,14* | < 0,001 | -1,54; -1,42 | 8,032 | |
| Posizione più distale del prolasso degli organi pelvici (cm) | Condizione basale anteparto | -0,32 ± 0,57 | -0,20 ± 0,56 | 0,192 | -0,29; 0,06 | 0,207 |
| Postparto | 0,53 ± 0,56* | 2,18 ± 0,56* | < 0,001 | -1,82; -1,47 | 2,935 | |
| Spessore del muscolo elevatore dell'ano (mm) | Condizione basale anteparto | 4,24 ± 0,12 | 4,25 ± 0,11 | 0,731 | -0,04; 0,03 | 0,055 |
| Postparto | 3,75 ± 0,11* | 2,85 ± 0,11* | < 0,001 | 0,86; 0,94 | 7,999 |
Tabella 4: Confronto degli indicatori durante la manovra di Valsalva (media ± DS). Confronto degli indicatori del pavimento pelvico durante la manovra di Valsalva tra il gruppo senza PFD e il gruppo con PFD nei momenti basali anteparto e nei tempi postparto. I dati sono espressi come media ± DS. I confronti tra gruppi sono riportati mediante valori di p. IC 95%e Cohen’s d dimensioni dell'effetto. *p < 0,05 rispetto alle misurazioni basali anteparto all'interno dello stesso gruppo mediante test t per campioni appaiati.
Avulsione del muscolo elevatore dell'ano
Tra i 80 pazienti del gruppo senza DFP, 76 non presentavano avulsione dell'elevatore dell'ano (95,0%), 4 avevano un'avulsione unilaterale (5,0%) e nessuno presentava avulsione bilaterale. Tra i 80 pazienti del gruppo con DFP, tutti presentavano avulsione dell'elevatore dell'ano: 32 avevano un'avulsione unilaterale (40,0%) e 48 avevano un'avulsione bilaterale (60,0%). La distribuzione dello stato di avulsione differiva in modo significativo tra i gruppi (p < 0,001), indicando un'associazione tra avulsione dell'elevatore dell'ano e DFP post-partum (Tabella 5).
| Gruppo | Assenza di avulsione | Avulsione unilaterale | Avulsione bilaterale |
| Gruppo senza PFD (n = 80) | 76 (95,0%) | 4 (5,0%) | 0 (0,0%) |
| Gruppo con PFD (n = 80) | 0 (0,0%) | 32 (40,0%) | 48 (60,0%) |
| p | < 0,001 | ||
| Dimensione dell'effetto (Cramér’s V) | 0,955 |
Tabella 5: Confronto dell'incidenza di avulsione del muscolo elevatore dell'ano [n (%)]. Confronto dell'incidenza di avulsione del muscolo elevatore dell'ano tra il gruppo senza PFD e il gruppo con PFD. I dati categorici sono riportati come n (%). Le differenze tra i gruppi sono indicate mediante il valore p e l'effetto dimensionale Cramér’s V.
Fattori indipendentemente associati al DFP
È stata eseguita una regressione logistica multivariata utilizzando gli indicatori ecografici misurati nei diversi stati funzionali.
L'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano a riposo (B = 0,514, p < 0,001; OR = 1,672; 95% CI, 1,432–1,952), lo spessore del muscolo elevatore dell'ano a riposo (B = 0,336, p < 0,001; OR = 1,400; 95% CI, 1,196–1,637), la percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del muscolo elevatore dell'ano durante la massima contrazione del pavimento pelvico (B = −1,114, p < 0,001; OR = 0,328; 95% CI, 0,195–0,552), la mobilità del collo vescicale durante la manovra di Valsalva (B = 0,321, p = 0,002; OR = 1,379; 95% CI, 1,083–2,362) e l'avulsione dell'elevatore dell'ano (B = 1,099, p < 0,001; OR = 3,003; 95% CI, 1,565–5,747) risultavano indipendentemente associati al DFP postparto. Tuttavia, la variabile avulsione dell'elevatore dell'ano mostrava una separazione quasi completa tra i due gruppi (prevalenza del 100% nel gruppo DFP rispetto al 5% nel gruppo senza DFP). Di conseguenza, la stima della massima verosimiglianza per questa variabile potrebbe essere instabile, e il rapporto di odds aggiustato (OR = 3,003) e il relativo intervallo di confidenza al 95% devono essere interpretati con cautela; non devono essere considerati una stima precisa o affidabile dell'effetto. La forte associazione tra avulsione e DFP è meglio supportata dai dati descrittivi riportati nella Tabella 5 piuttosto che dalla stima puntuale derivata dalla regressione.
La posizione del collo vescicale a riposo, l'elevazione del collo vescicale durante la contrazione massimale dei muscoli del pavimento pelvico, l'area dell'apertura del diaframma pelvico durante la manovra di Valsalva, la posizione più distale del prolasso degli organi pelvici e lo spessore del muscolo elevatore dell'ano durante la manovra di Valsalva non sono risultati significativamente associati ai disturbi del pavimento pelvico (tutti i valori di p > 0,05) (Tabella 6).
È stato eseguito un ricampionamento bootstrap per valutare la stabilità delle stime della regressione logistica. Sono stati calcolati i valori p bootstrap e gli intervalli di confidenza al 95% per i coefficienti di regressione di tutti i predittori. Le variabili risultate statisticamente significative nell'analisi di regressione logistica convenzionale sono rimaste significative anche dopo il ricampionamento bootstrap, con valori p bootstrap < 0,05 e intervalli di confidenza al 95% bootstrap che non includevano lo zero. Le variabili non significative nell'analisi convenzionale sono rimaste non significative anche dopo il ricampionamento bootstrap.
| Condizione | Indicatori | B | p | OR | IC 95% per OR | p bootstrap | IC 95% bootstrap per β |
| Riposo | Area dell'apertura del diaframma pelvico | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Posizione del collo vescicale | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Spessore del muscolo elevatore dell'ano | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Contrazione massimale del muscolo del pavimento pelvico | Percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del diaframma pelvico | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1.630 a −0.592 |
| Sollevamento del collo vescicale | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Avulsione del muscolo elevatore dell'ano | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Manovra di Valsalva | Area dell'apertura del diaframma pelvico | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Mobilità del collo vescicale | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Posizione più distale del prolasso degli organi pelvici | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Spessore del muscolo elevatore dell'ano | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Tabella 6: Analisi dei fattori indipendentemente associati al malfunzionamento del pavimento pelvico. Analisi di regressione logistica multivariata dei fattori indipendentemente associati al malfunzionamento del pavimento pelvico. B rappresenta il coefficiente di regressione. Sono riportati valori di p in corsivo minuscolo e valori di p corretti con il metodo bootstrap. Per ogni predittore vengono forniti gli OR e i corrispondenti 95% CI, inclusi le stime grezze e quelle corrette con il metodo bootstrap.
Modello di associazione combinato
È stato costruito un modello di associazione combinato per i disturbi pelvici post-parto (PFD) utilizzando i fattori associati in modo indipendente. L'equazione di regressione logistica era:
Logit (p) = 0,916 + 0,514X1 + 0,336X2 − 1,114X3 + 0,321X4 + 1,099X5
In questa equazione, X₁ rappresentava l'area del diaframma pelvico a riposo (cm2), X₂ rappresentava lo spessore del muscolo elevatore dell'ano a riposo (cm), X₃ rappresentava la percentuale di riduzione dell'area del diaframma pelvico durante la massima contrazione dei muscoli del pavimento pelvico (%), X₄ rappresentava la mobilità del collo vescicale durante la manovra di Valsalva (cm), e X₅ rappresentava l'avulsione del muscolo elevatore dell'ano (1 = avulsione; 0 = nessuna avulsione).
L'analisi della curva ROC (receiver operating characteristic) del gruppo di derivazione ha mostrato un'area sotto la curva (AUC) di 0,870 (IC 95%, 0,815–0,926), con una sensibilità del 91,3% e una specificità dell'88,8%, indicando una buona capacità discriminativa interna all'interno del set di dati di sviluppo. Il test di Hosmer–Lemeshow ha prodotto un valore p non significativo pari a 0,684, suggerendo una calibrazione accettabile del modello in questo gruppo (Figura 2 e Tabella 7).
In sintesi, in condizioni di riposo, di contrazione massimale e durante la manovra di Valsalva, diversi parametri ecografici hanno mostrato differenze significative tra i gruppi. I cinque parametri associati indipendentemente ai disturbi pelvici post-partum (PFD) sono stati integrati in questo modello combinato di associazione. Sebbene il modello abbia mostrato una buona capacità di adattamento interno e di calibrazione nel gruppo di sviluppo, è importante sottolineare che queste metriche di prestazione riflettono l'adeguatezza del modello all'interno del campione di derivazione piuttosto che un'accuratezza predittiva validata. Poiché il modello non è stato testato in un campione esterno indipendente, la sua generalizzabilità non è ancora dimostrata e i risultati devono essere interpretati come generatori di ipotesi piuttosto che come base per uno screening clinico o interventi personalizzati.
Figura 2: Curva caratteristica operativa del ricevitore del modello combinatorio aggregato. La curva caratteristica operativa del ricevitore mostra la capacità discriminante del modello combinatorio aggregato a cinque parametri per il disturbo del pavimento pelvico nel periodo postpartum, valutato nel gruppo di sviluppo appaiato. L'area sotto la curva è risultata pari a 0,870 (intervallo di confidenza al 95%, 0,815–0,926). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Indicatore | Indice di Youden | Sensibilità (%) | Specificità (%) | AUC | IC 95% per AUC | p di Hosmer–Lemeshow |
| Modello di associazione combinato | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tabella 7: Indicatori di prestazione del modello di associazione combinata per la disfunzione del pavimento pelvico post-parto. Le metriche interne di prestazione del modello di associazione combinato nella coorte di sviluppo sono state derivate dall'analisi della curva ROC. L'indice di Youden, la sensibilità, la specificità, l'AUC con il suo IC 95%e il test di Hosmer–Lemeshow p vengono presentati i valori per la valutazione della calibrazione.
Disponibilità dei dati:
I dati anonimizzati provenienti da 160 partecipanti abbinati che supportano i risultati di questo studio sono forniti nel File Supplementare 1. Gli identificatori personali diretti sono stati rimossi.
File Supplementare 1: Dati anonimizzati a livello di identificatore diretto. Fare clic qui per scaricare questo file.
Abbreviazioni: AUC, area sotto la curva; BMI, indice di massa corporea; CI, intervallo di confidenza; CS, taglio cesareo; OR, rapporto di probabilità; PFD, disfunzione del pavimento pelvico; PSM, abbinamento per punteggio di propensione; ROC, caratteristica operativa del ricevitore; SD, deviazione standard. B, coefficiente di regressione; Cohen’s d, dimensione dell'effetto per variabili continue; Cramér’s V, dimensione dell'effetto per variabili categoriali; n, numero di partecipanti; p, valore di probabilità.
Discussione
Questo studio osservazionale retrospettivo monocentrico ha valutato gli indicatori ecografici del pavimento pelvico in tre stati funzionali. A riposo, il gruppo con PFD presentava una maggiore area dell'apertura del diaframma pelvico, una posizione più caudale del collo vescicale e uno spessore minore del muscolo elevatore dell'ano rispetto al gruppo senza PFD. Durante la contrazione massimale del muscolo del pavimento pelvico, la percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del diaframma pelvico e l'elevazione del collo vescicale erano inferiori nel gruppo con PFD, indicando una ridotta contrazione attiva del muscolo del pavimento pelvico. Durante la manovra di Valsalva, il gruppo con PFD mostrava un'area maggiore dell'apertura del diaframma pelvico, una maggiore mobilità del collo vescicale, una posizione più distale del prolasso degli organi pelvici e una maggiore prevalenza di avulsione dell'elevatore dell'ano. Dopo la selezione univariata, un’analisi di regressione logistica multivariata ha identificato cinque fattori indipendentemente associati al PFD postparto: area maggiore dell'apertura del diaframma pelvico e spessore minore del muscolo elevatore dell'ano a riposo, minore percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del diaframma pelvico durante la contrazione massimale, maggiore mobilità del collo vescicale durante la manovra di Valsalva e avulsione dell'elevatore dell'ano. Il modello combinato di associazione costruito a partire da questi cinque indicatori ha mostrato un'adeguata capacità di adattamento interno nel gruppo di sviluppo.
I parametri ecografici di base del pavimento pelvico, ottenuti da cartelle cliniche pre-gravidanza o da esami medici del primo trimestre (≤ 12 settimane), non differivano in modo significativo tra i gruppi, mentre dopo il parto sono state osservate evidenti differenze intergruppo. Durante la gravidanza, l'ingrandimento dell'utero può stirare i muscoli del pavimento pelvico, la fascia e i legamenti, causando un rimodellamento del collagene e una ridotta elasticità delle strutture di sostegno del pavimento pelvico. I cambiamenti ormonali possono ulteriormente ridurre la tensione dei tessuti del pavimento pelvico33˒34. Durante il parto vaginale, la compressione meccanica e lo stiramento da parte della testa fetale possono danneggiare le fibre muscolari del pavimento pelvico e alterare la conduzione nervosa35. Questi cambiamenti possono contribuire al rilassamento del pavimento pelvico nel periodo postparto e a una ridotta funzione contrattile. La maggiore area dell'apertura del diaframma pelvico a riposo osservata nel gruppo con disfunzione pelvica (PFD) potrebbe riflettere un sostegno compromesso da parte dell'anello muscolare del muscolo elevatore dell'ano e una dilatazione dell'apertura, che può ridurre il supporto agli organi pelvici36˒37. Una posizione più caudale del collo vescicale può indicare un rilassamento dei tessuti di sostegno periuretrali, mentre uno spessore ridotto del muscolo elevatore dell'ano potrebbe riflettere cambiamenti atrofici o degenerativi successivi a lesioni delle fibre muscolari. Va inoltre considerato l'effetto del momento delle misurazioni e della risoluzione dell'edema38.
Durante la contrazione massimale dei muscoli del pavimento pelvico, la minore percentuale di riduzione dell'area dell'apertura del diaframma pelvico e la ridotta elevazione del collo vescicale nel gruppo con DFP potrebbero riflettere una compromessa contrattilità muscolare e un supporto attivo ridotto. Durante la manovra di Valsalva, una maggiore mobilità del collo vescicale può indicare un supporto insufficiente in condizioni di aumento della pressione intra-addominale, mentre una posizione più distale del prolasso degli organi pelvici riflette direttamente un ridotto sostegno del pavimento pelvico39. Uno studio trasversale precedente ha riportato che il diametro antero-posteriore dell'apertura del diaframma pelvico durante la manovra di Valsalva era maggiore nelle pazienti puerperali con DFP rispetto a quelle senza DFP ed era associato a un ridotto sostegno del pavimento pelvico40. Un altro studio osservazionale prospettico ha riportato che l'area dell'apertura del diaframma pelvico e lo spessore del muscolo del diaframma pelvico a riposo possono essere utilizzati per valutare l'andamento del parto e il potenziale sviluppo di DFP30.
Uno studio longitudinale monocentrico ha riportato l'avulsione del muscolo elevatore dell'ano in 35 pazienti (17,9%) a 8 anni dal primo parto, una percentuale inferiore rispetto a quella osservata nel gruppo con DFP nel presente studio41. Questa differenza potrebbe riflettere variazioni nelle popolazioni studiate e nei tempi di valutazione. Lo studio precedente includeva tutte le pazienti primipare, mentre il presente studio si è concentrato su pazienti con DFP, che potrebbero aver avuto lesioni strutturali più gravi. Inoltre, lo studio precedente ha valutato le pazienti a 8 anni dal parto, mentre il presente studio le ha valutate a 42 giorni ± 2 settimane dal puerperio. Nel tempo, la riparazione del tessuto e la fibrosi potrebbero aver influito anche sulla rilevabilità di difetti di avulsione più lievi.
Il contributo principale di questo studio è stata la valutazione dei parametri ecografici in diverse condizioni funzionali — riposo, contrazione massimale e manovra di Valsalva — piuttosto che in un singolo stato funzionale. Il modello ha integrato cinque parametri indipendentemente associati, ottenuti nei tre stati, in un unico modello combinato per la valutazione del disturbo pelvico post-partum. La maggior parte degli studi precedenti ha valutato un singolo stato funzionale, una singola modalità ecografica o un particolare sottotipo di DFP. Al contrario, lo studio attuale ha considerato il DFP come esito complessivo. Il modello combinato ha mostrato un'area sotto la curva di 0,870 nel gruppo di sviluppo; tuttavia, questo valore rappresentava la performance apparente nel campione di derivazione. Poiché questa stima è stata ottenuta dallo stesso dataset utilizzato per costruire il modello e non è stata confermata in un gruppo indipendente, i risultati forniscono soltanto evidenze preliminari e non sostengono l'adozione immediata di screening clinici o interventi.
Limiti dello studio e prospettive future
La limitazione più importante è che il modello combinato è stato sviluppato e valutato utilizzando lo stesso dataset retrospettivo monocentrico. Non è stata effettuata alcuna suddivisione in set di addestramento e test, né validazione incrociata o validazione esterna. È stato utilizzato il ricampionamento bootstrap per valutare la stabilità dei coefficienti di regressione, ma questo non ha fornito una validazione indipendente della capacità discriminante del modello. Di conseguenza, l'area sotto la curva, la sensibilità e la specificità riportate potrebbero essere sovrastimate e potrebbero non rappresentare le prestazioni in nuove popolazioni di pazienti. Pertanto, la generalizzabilità e l'applicabilità clinica del modello non sono state dimostrate.
Tra le ulteriori limitazioni vi erano il potenziale bias di selezione associato al disegno retrospettivo monocentrico, l'assenza di un follow-up a lungo termine e la dipendenza dall'operatore nelle misurazioni ecografiche nonostante le procedure standardizzate. Non sono stati inclusi indicatori elettrofisiologici, come gli studi di conduzione nervosa del pavimento pelvico e l'elettromiografia. Non sono state inoltre valutate le associazioni tra sottotipi specifici di PFD e i parametri ecografici. Inoltre, la selezione delle variabili si è basata su uno screening univariato seguito da una regressione logistica stepwise, piuttosto che su metodi di regressione penalizzata come il least absolute shrinkage and selection operator (LASSO). Questo approccio potrebbe aumentare il rischio di overfitting e di instabilità dei coefficienti e non valuta le possibili interazioni tra i predittori. Le misurazioni ecografiche basali sono state effettuate prima della gravidanza o durante il primo trimestre, a seconda della disponibilità dei dati. Sebbene entrambe siano state considerate valutazioni basali precoci, la variabilità nel momento in cui sono state effettuate le misurazioni basali potrebbe aver introdotto eterogeneità.
L'avulsione del muscolo elevatore dell'ano ha mostrato una separazione quasi completa nel dataset (prevalenza del 100% nel gruppo con PFD rispetto al 5% nel gruppo senza PFD). Di conseguenza, la stima della massima verosimiglianza per questa variabile potrebbe aver prodotto stime dei coefficienti instabili. Sebbene la regressione con penalizzazione di Firth sia comunemente utilizzata in tali situazioni, non è stata applicata in questa analisi. Pertanto, l'odds ratio aggiustato per l'avulsione deve essere interpretato con cautela, e l'elevata associazione tra avulsione e PFD è meglio supportata dai dati descrittivi (Tabella 5) piuttosto che dalla stima puntuale derivata dalla regressione. Studi futuri con campioni più ampi sono necessari per ottenere stime multivariate aggiustate più stabili per questa variabile.
Studi futuri dovrebbero utilizzare coorti prospettiche multicentriche con campioni più ampi e set di dati di validazione indipendenti. Un follow-up più lungo potrebbe chiarire l'associazione tra modifiche negli indicatori ecografici e esiti a lungo termine. Potrebbero essere valutati anche ulteriori indicatori clinici e funzionali del pavimento pelvico. Analisi stratificate di sottotipi specifici di PFD potrebbero identificare caratteristiche ecografiche specifiche per sottotipo e chiarire se le prestazioni del modello differiscono tra le diverse presentazioni cliniche.
Conclusione
I parametri ecografici misurati a riposo, durante la massima contrazione del muscolo del pavimento pelvico e durante la manovra di Valsalva si sono dimostrati associati ai disturbi del pavimento pelvico nel postparto. Il modello combinato basato su cinque parametri ha mostrato un’adeguata capacità di adattamento interno nel gruppo di sviluppo. Tuttavia, lo studio era di natura esplorativa e non ha stabilito l’utilità clinica del modello. È necessaria una validazione esterna in coorti prospettiche indipendenti e multicentriche prima che il modello possa essere considerato utile per la stratificazione del rischio, lo screening o interventi personalizzati.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano l'assenza di conflitti di interessi di natura finanziaria.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno ringraziamenti da segnalare. Questo studio non ha ricevuto finanziamenti esterni.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Versione 3.1.9.7 | Calcolo della dimensione del campione |
| GE RAB4-8-D-Durchmesser 3D/4D volumetrischer Schallwandler | GE Healthcare | RAB4-8-D | Misurazione ecografica |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasound system | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Misurazione ecografica |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Versione 27.0.1 | Analisi statistica |
Riferimenti
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