Questo articolo descrive una singola misurazione venosa preoperatoria di C2/A derivata dall'ecografia, integrata dal D-dimero, per identificare i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica a rischio aumentato di TVP postoperatoria agli arti inferiori.
Articolo di ricerca
Rapporto tra la circonferenza venosa quadrata e l'area (C2/A) preoperatoria e D-dimero per la predizione della trombosi venosa profonda dopo chirurgia ortopedica
In questo articolo
Sommario
Abstract
La trombosi venosa profonda (TVP) è una complicanza comune dopo interventi di chirurgia ortopedica. Questo studio osservazionale prospettico ha valutato se una singola misurazione preoperatoria di base del rapporto tra circonferenza venosa al quadrato e area (C²/A), da sola o in combinazione con il D-dimero, fosse associata alla TVP rilevata nei primi 7 giorni postoperatori. Sono stati arruolati centocinquanta adulti sottoposti a chirurgia ortopedica; 37 hanno sviluppato TVP e 113 non l'hanno sviluppata. La circonferenza (C) e l'area (A) venose preoperatorie sono state misurate separatamente al termine dell'espirazione, utilizzando il pacchetto di misurazione integrato del sistema ecografico durante lo stesso ciclo di acquisizione. I ricercatori hanno calcolato il valore di C²/A come C² diviso A. Per applicare questa regola in modo coerente al set di dati conservato a livello individuale, tutte le analisi di revisione hanno utilizzato il valore di C²/A ricalcolato dai campi di C e A conservati. L'ecografia postoperatoria è stata eseguita a intervalli di 12 ore per 7 giorni secondo un programma intensificato predeterminato, utilizzato esclusivamente per l'accertamento dell'esito. Le aree sotto la curva ROC (receiver operating characteristic) sono state pari a 0,893 per il C²/A della vena femorale comune, 0,817 per il C²/A della vena femorale superficiale, 0,906 per il C²/A della vena poplitea e 0,834 per il D-dimero. Il modello originariamente specificato, basato sul C²/A della vena femorale superficiale e sul D-dimero, ha mostrato un'area sotto la curva apparente di 0,887 e un'area sotto la curva ottenuta mediante cross-validazione stratificata a 5 ripiegamenti (out-of-fold) di 0,877. Un modello esplorativo a 5 variabili ha mostrato un'area sotto la curva out-of-fold di 0,938. Utilizzando le soglie derivate dal gruppo di studio pari a 16,26 per il C²/A della vena femorale superficiale e 2,15 mg/L FEU per il D-dimero, la TVP si è verificata in 0 su 78 pazienti con nessun marcatore elevato, in 15 su 50 con un marcatore elevato e in 22 su 22 con entrambi i marcatori elevati. Il C²/A venoso preoperatorio e il D-dimero si sono dimostrati associati alla TVP precoce postoperatoria, ma le soglie e i modelli sono di tipo esplorativo e richiedono una validazione esterna.
Introduzione
La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori rimane una complicanza perioperatoria importante dopo un intervento di chirurgia ortopedica. Il trauma chirurgico, la ridotta mobilità, la stasi venosa locale e l'ipercoagulabilità postoperatoria concorrono ad aumentare il rischio di tromboembolia venosa, e la propagazione del trombo o l'embolizzazione possono portare a embolia polmonare e notevole morbosità1,2. Sebbene strategie di profilassi farmacologiche, basate sull'esercizio e di tipo meccanico siano ampiamente utilizzate, la TVP postoperatoria continua a verificarsi, indicando la necessità di marcatori preoperatori non invasivi e strettamente correlati all'ambiente venoso locale3,4.
L'attuale screening si basa fortemente sull'ecografia Doppler e sul test del D-dimero5,6. L'ecografia è non invasiva, ripetibile e fondamentale per la diagnosi della trombosi venosa profonda (DVT), ma le misurazioni convenzionali come il diametro e il flusso sanguigno vengono spesso interpretate solo dopo la formazione del trombo o quando il disturbo emodinamico è già evidente7,8. Il D-dimero è sensibile alle malattie trombotiche, ma presenta una specificità limitata nei pazienti perioperatori poiché l'età, i traumi, l'infiammazione e la fibrinolisi correlata all'intervento chirurgico possono aumentare i livelli circolanti anche in assenza di DVT accertata9,10. Studi recenti sul D-dimero aggiustato per età evidenziano inoltre che l'età influenza significativamente l'interpretazione dei risultati, sebbene tali soglie siano state progettate per l'esclusione diagnostica piuttosto che per la previsione preoperatoria11. Punteggi clinici di rischio come il punteggio di Caprini riassumono fattori di rischio sistemici e anamnestici, ma non quantificano direttamente le sottili variazioni della geometria venosa locale12.
La geometria trasversale della vena fornisce un collegamento plausibile tra anatomia locale e rischio trombotico. L'indice morfologico C2/A, calcolato come il quadrato della circonferenza trasversale diviso per l'area della sezione trasversale, aumenta all'aumentare della deformazione o della non circolarità del vaso. Un valore più elevato può indicare appiattimento, ridotta complianza della parete, compressione esterna o pressione transmurale anomala13. Studi morfologici sulle malattie venose confermano l'importanza della struttura della parete venosa e del lume nel malfunzionamento venoso clinico13. Pertanto, C2/A potrebbe riflettere la suscettibilità strutturale locale, mentre il D-dimero rispecchia il turnover sistemico del fibrinogeno. Combinati con un punteggio clinico come quello di Caprini, questi due marcatori potrebbero fornire un quadro di rischio preoperatorio più completo14. Questo studio ha pertanto valutato il valore predittivo di un singolo valore basale preoperatorio di C2/A misurato nella vena femorale comune (CFV), nella vena femorale superficiale (SFV) e nella vena poplitea (POV) per la trombosi venosa profonda postoperatoria dopo chirurgia ortopedica, e se la combinazione di C2/A con il D-dimero migliori la capacità discriminante.
Protocollo
Lo studio è stato condotto in conformità con le linee guida istituzionali per la ricerca umana. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Xijing, Università di Medicina dell'Aeronautica (numero di approvazione KY20232031-F-1). A tutti i partecipanti sono state illustrate le procedure dello studio e hanno fornito consenso informato scritto prima dell'arruolamento. L'elenco delle principali attrezzature, saggi, software e stato RRID è riportato nella Tabella dei Materiali. Poiché si è trattato di uno studio osservazionale prospettico senza intervento sperimentale, non è stato richiesto un gruppo di controllo sperimentale separato.
Progettazione dello studio e partecipanti
Questo studio osservazionale prospettico ha arruolato 150 pazienti programmati per interventi di chirurgia ortopedica presso il Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica della Forza Aerea tra dicembre 2023 e luglio 2024. I pazienti idonei non presentavano trombosi venosa profonda (TVP) agli arti inferiori preoperatoria ed erano in grado di completare l'esame ecografico standardizzato. Sono stati esclusi i pazienti con TVP preesistente, anamnesi positiva per TVP, lesioni vascolari o malformazioni agli arti inferiori, disfunzione delle valvole venose profonde, insufficienza cardiaca, ipertensione venosa agli arti inferiori causata da tumori pelvici o addominali, alterazioni della coagulazione, terapia anticoagulante a lungo termine, fratture gravi che impedivano la collaborazione con l'esame o alterazioni della coscienza. I pazienti senza TVP postoperatoria hanno costituito il gruppo di confronto.
Dati clinici e di laboratorio preoperatori
Le variabili cliniche di base includevano età, sesso, indice di massa corporea, anamnesi medica, punteggio di Caprini, proteina C reattiva, conta piastrinica, D-dimero, durata dell'intervento chirurgico, durata del laccio emostatico e durata del riposo a letto. Il D-dimero è stato misurato in un campione di sangue venoso a digiuno preoperatorio mediante un analizzatore di coagulazione completamente automatizzato, utilizzando un metodo immunoturbidimetrico, ed è stato riportato in mg/L di unità equivalenti al fibrinogeno (FEU). Il produttore, il modello dell'analizzatore e i dettagli del saggio sono elencati nella tabella dei materiali.
Esame ecografico e misurazione di C2/A
Tutti gli esami ecografici sono stati eseguiti con un sistema ecografico Doppler colorato dotato di un trasduttore lineare ad alta frequenza da 12–3 MHz in modalità di imaging venoso. I pazienti sono stati posizionati in decubito supino con gli arti inferiori ruotati esternamente. La vena femorale comune (CFV), la vena femorale superficiale (SFV) e la vena poplitea (POV) sono state esaminate in sequenza a livelli anatomici predeterminati. La pressione della sonda è stata mantenuta il più bassa possibile per evitare una deformazione venosa visibile. Il produttore e i modelli esatti del sistema e del trasduttore sono elencati nella Tabella dei Materiali.
Per ogni segmento venoso, la circonferenza trasversale (C) e l'area trasversale (A) sono state misurate separatamente su immagini trasversali a fine espirazione, utilizzando il pacchetto di misurazione integrato nel sistema di ecografia portatile. Le misure di C e A sono state ottenute durante lo stesso ciclo di acquisizione. Per ogni segmento sono state effettuate tre acquisizioni, i cui risultati sono stati riassunti nella tabella finale a livello di partecipante. I ricercatori hanno calcolato C2 e l'indice morfologico adimensionale C2/A; non è stato utilizzato alcun software esterno per i calcoli. Per l'analisi di revisione, la regola di calcolo dichiarata è stata applicata uniformemente ai campi numerici conservati, calcolando C2/A come il quadrato del valore di C conservato diviso per il valore di A conservato. Poiché C e A derivavano da misurazioni distinte effettuate dal dispositivo, piuttosto che da una coppia perimetro-area esportata analiticamente da un contorno digitale condiviso, C2/A è interpretato come un indice morfologico derivato da misurazioni. Diametro, velocità del flusso e volume del flusso sanguigno sono stati misurati su immagini longitudinali. Tutti gli esami preoperatori sono stati eseguiti dallo stesso medico ecografista, con oltre 5 anni di esperienza, il quale era in cecità rispetto ai dati clinici e di laboratorio basali al momento delle misurazioni. Analisi formali di riproducibilità intra- e inter-osservatore non sono state condotte in modo prospettico. Il monitoraggio postoperatorio è stato utilizzato esclusivamente per confermare gli esiti di TVP.
Definizione del monitoraggio postoperatorio e degli esiti
L'ecografia venosa degli arti inferiori postoperatoria è stata eseguita secondo un programma di sorveglianza intensificato prestabilito, a intervalli di 12 ore fino al settimo giorno postoperatorio; il monitoraggio è stato interrotto alla prima rilevazione di TVP. Il programma bidirezionale è stato scelto per standardizzare le opportunità di accertamento dell'esito tra i partecipanti e per migliorare la risoluzione temporale nella rilevazione di TVP precoci o asintomatiche. Questo programma di studio era più intensivo rispetto alla sorveglianza clinica di routine, è stato utilizzato esclusivamente per l'accertamento dell'esito e non deve essere interpretato come raccomandazione per il monitoraggio clinico.
Analisi statistica
Le variabili continue sono state riassunte come media ± deviazione standard e confrontate tra i gruppi con DVT e senza DVT mediante il test t per due campioni di Welch. La distribuzione per sesso è stata confrontata utilizzando il test chi-quadrato di Pearson. Sono state utilizzate curve ROC (caratteristica operativa del ricevitore) per valutare la capacità discriminante. Le soglie ottimali sono state selezionate massimizzando l'indice J di Youden in questo gruppo di sviluppo, con i valori esattamente sulla soglia classificati come positivi. Gli intervalli di confidenza al 95% per l'AUC sono stati ottenuti da 3.000 ricampionamenti bootstrap stratificati, mentre gli intervalli di confidenza per sensibilità e specificità sono stati calcolati utilizzando intervalli esatti di Clopper-Pearson. Le probabilità apparenti combinate dei marcatori sono state stimate mediante regressione logistica sull'intero gruppo. È stata effettuata una validazione interna esplorativa mediante cross-validation stratificata in 5 parti; StandardScaler e regressione logistica penalizzata con norma L2 sono stati adattati all'interno di ciascuna parte di addestramento prima di generare le probabilità per la parte esclusa. Il modello a 5 variabili è stato considerato suscettibile a overfitting poiché i 37 eventi hanno prodotto 7,4 eventi per variabile. Tutti i test sono stati bilaterali, con p < 0,05 a indicare significatività statistica. L'analisi della revisione bloccata è stata eseguita con Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 e openpyxl 3.1.5.
Risultati
Progettazione dello studio e partecipanti
L'analisi ha incluso 150 pazienti, di cui 69 maschi e 81 femmine. L'età media era di 55,01 anni ± 14,25 anni. La TVP postoperatoria si è verificata in 37 pazienti (24,7%), mentre 113 pazienti (75,3%) non hanno sviluppato TVP durante il monitoraggio ecografico. Figura 1 riassume il flusso di lavoro dall'arruolamento preoperatorio alla determinazione e analisi dell'esito postoperatorio.
Figura 1: Progettazione dello studio e flusso di analisi. I pazienti senza TVP preoperatoria hanno effettuato una singola valutazione basale clinica, di laboratorio e mediante ecografia venosa degli arti inferiori. Solo la misurazione preoperatoria di C2/A è stata utilizzata per la previsione. Successivamente, un’ecografia postoperatoria effettuata a intervalli di 12 ore fino al settimo giorno postoperatorio ha seguito un programma di sorveglianza intensificata predeterminato, finalizzato a standardizzare le opportunità di accertamento dell’esito e a migliorare la risoluzione temporale per la rilevazione precoce o asintomatica della TVP; la sorveglianza è stata interrotta dopo la rilevazione della TVP. Questo programma supera il monitoraggio clinico di routine e non è proposto come raccomandazione per la sorveglianza clinica. Il flusso di lavoro mostra i gruppi di confronto TVP (n = 37) e non-TVP (n = 113), l’analisi dei marcatori, l’analisi ROC e la stratificazione esplorativa del rischio. CFV, vena femorale comune; DVT, trombosi venosa profonda; POV, vena poplitea; ROC, caratteristica operativa del ricevitore; SFV, vena femorale superficiale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Dati clinici e di laboratorio preoperatori
I pazienti che hanno sviluppato TVP erano più anziani rispetto a quelli che non hanno sviluppato TVP (63,73 anni ± 9,49 anni vs. 52,16 anni ± 14,42 anni, p < 0,001) e presentavano livelli preoperatori di D-dimero più elevati (5,69 mg/L ± 6,28 mg/L vs. 1,20 mg/L ± 2,28 mg/L, p < 0,001). La distribuzione per sesso non differiva in modo significativo tra i gruppi. Questi risultati indicano che i pazienti che successivamente hanno sviluppato TVP presentavano già un profilo di rischio sistemico più elevato prima che fosse rilevata la trombosi postoperatoria (Tabella 1).
| Parametro clinico | Gruppo con TVP (n = 37) | Gruppo senza TVP (n = 113) | Valore t/χ² | Valore P |
| Età (anni) | 63,73 ± 9,49 | 52,16 ± 14,42 | 5,60 | <0,001 |
| Uomini, n (%) | 15 (40,5%) | 54 (47,8%) | 0,59 | 0,443 |
| Donne, n (%) | 22 (59,5%) | 59 (52,2%) | ||
| D-dimero (mg/L) | 5,69 ± 6,28 | 1,20 ± 2,28 | 4,26 | <0,001 |
Tabella 1: Confronto dei dati clinici tra pazienti con trombosi venosa profonda postoperatoria e pazienti senza trombosi venosa profonda postoperatoria. I valori sono espressi come media ± deviazione standard o n (%), secondo opportunità. I valori di p sono stati calcolati utilizzando il test t di Welch per due campioni o il test del chi-quadro. DVT, trombosi venosa profonda.
Esame ecografico e misurazione di C2/A
Il protocollo ecografico ha quantificato sia le variabili emodinamiche convenzionali sia la morfologia trasversale. Le immagini rappresentative mostrano le misurazioni della circonferenza e dell'area trasversali utilizzate per calcolare il rapporto C2/A (Figura 2). Rispetto al gruppo senza TVP, il gruppo con TVP ha presentato valori significativamente più elevati di C2/A in tutti e tre i segmenti venosi. Il valore medio di C2/A per la vena femorale comune (CFV) è stato di 17,12 ± 1,59 nel gruppo con TVP e di 14,71 ± 1,34 nel gruppo senza TVP; il valore medio di C2/A per la vena femorale superficiale (SFV) è stato rispettivamente di 17,21 ± 2,41 e 14,81 ± 2,53; e il valore medio di C2/A per la vena otturatrice (POV) è stato rispettivamente di 18,65 ± 2,68 e 15,27 ± 1,36. Tutte e tre le differenze sono risultate statisticamente significative (p < 0,001) (Figura 3).
Figura 2: Misure ecografiche trasversali rappresentative. Il pannello (A) mostra la vena femorale comune (CFV), e il pannello (B) mostra la vena poplitea (POV). La circonferenza trasversale (C) e l'area (A) sono state misurate separatamente alla fine dell'espirazione durante lo stesso ciclo di acquisizione, utilizzando il pacchetto di misurazione integrato del sistema ecografico. Le immagini illustrano i parametri misurati utilizzati per calcolare C2/A. CFA, arteria femorale comune; CFV, vena femorale comune; POA, arteria poplitea; POV, vena poplitea. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Distribuzioni dei marcatori preoperatori in base allo stato di TVP postoperatoria. I pannelli (A–D) mostrano rispettivamente CFV C2/A, SFV C2/A, POV C2/A e D-dimero (mg/L FEU) nei pazienti che hanno sviluppato una TVP (n = 37) e in quelli che non l'hanno sviluppata (n = 113). I grafici a violino mostrano le distribuzioni, i riquadri indicano la mediana e l'intervallo interquartile, i baffi si estendono fino a 1,5 volte l'intervallo interquartile e i punti rappresentano i singoli pazienti. I valori di p sono stati calcolati utilizzando il test t di Welch per due campioni. CFV, vena femorale comune; TVP, trombosi venosa profonda; POV, vena poplitea; SFV, vena femorale superficiale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Diversi parametri ecografici convenzionali differivano anche tra i gruppi. Il flusso sanguigno nella vena femorale comune (CFV), il flusso sanguigno nella vena femorale superficiale (SFV) e il flusso sanguigno nella vena poplitea (POV) erano inferiori nei pazienti che sviluppavano TVP, mentre alcune misurazioni di circonferenza e area differivano in base al segmento venoso. Questi risultati indicano che il rischio di TVP postoperatoria era associato sia a una geometria venosa preoperatoria alterata sia a profili emodinamici modificati (Tabella 2).
| Parametro ecografico | Gruppo con TVP (n = 37) | Gruppo senza TVP (n = 113) | Valore t | Valore p |
| Diametro della VFC (mm) | 11,05 ± 1,19 | 10,36 ± 1,29 | 3,03 | 0,003 |
| Velocità del flusso sanguigno nella VFC (cm/s) | 18,15 ± 5,71 | 19,55 ± 7,52 | -1,19 | 0,238 |
| Flusso sanguigno nella VFC (mL/min) | 587,41 ± 118,46 | 683,21 ± 136,65 | -4,11 | <0,001 |
| VFC-C (mm) | 43,93 ± 4,83 | 38,04 ± 3,84 | 6,75 | <0,001 |
| VFC-A (mm²) | 114,16 ± 23,86 | 99,47 ± 17,81 | 3,44 | 0,001 |
| VFC C²/A | 17,12 ± 1,59 | 14,71 ± 1,34 | 8,34 | <0,001 |
| Diametro della VFS (mm) | 6,87 ± 1,24 | 6,54 ± 1,15 | 1,43 | 0,157 |
| Velocità del flusso sanguigno nella VFS (cm/s) | 14,73 ± 6,00 | 15,14 ± 6,88 | -0,34 | 0,732 |
| Flusso sanguigno nella VFS (mL/min) | 162,43 ± 73,95 | 261,32 ± 92,82 | -6,61 | <0,001 |
| VFS-C (mm) | 33,65 ± 3,98 | 31,65 ± 3,99 | 2,65 | 0,010 |
| VFS-A (mm²) | 67,48 ± 15,38 | 70,03 ± 17,38 | -0,85 | 0,399 |
| VFS C²/A | 17,21 ± 2,41 | 14,81 ± 2,53 | 5,21 | <0,001 |
| Diametro della VOP (mm) | 6,88 ± 1,35 | 6,94 ± 1,30 | -0,22 | 0,823 |
| Velocità del flusso sanguigno nella VOP (cm/s) | 9,74 ± 4,23 | 9,29 ± 3,52 | 0,59 | 0,559 |
| Flusso sanguigno nella VOP (mL/min) | 108,66 ± 33,37 | 156,38 ± 48,47 | -6,69 | <0,001 |
| VOP-C (mm) | 36,01 ± 2,94 | 34,26 ± 2,44 | 3,27 | 0,002 |
| VOP-A (mm²) | 70,71 ± 11,82 | 77,63 ± 11,29 | -3,13 | 0,003 |
| VOP C²/A | 18,65 ± 2,68 | 15,27 ± 1,36 | 7,38 | <0,001 |
Tabella 2: Confronto dei parametri ecografici tra pazienti con TVP postoperatoria e pazienti senza TVP postoperatoria. I valori sono espressi come media ± deviazione standard. I valori di p sono stati calcolati utilizzando il test t di Welch per due campioni indipendenti. C, circonferenza; A, area; CFV, vena femorale comune; POV, vena poplitea; SFV, vena femorale superficiale.
Prestazioni predittive di C2/A, D-dimero e modelli combinati
L'analisi ROC ha mostrato che i valori di C2/A nei tre segmenti venosi discriminavano il rischio di TVP postoperatoria. I valori dell'AUC erano 0,893 (IC 95%, 0,833-0,940) per il C2/A del CFV, 0,817 (IC 95%, 0,720-0,900) per il C2/A del SFV, 0,906 (IC 95%, 0,839-0,959) per il C2/A del POV e 0,834 (IC 95%, 0,750-0,904) per il D-dimero (Figura 4). Utilizzando le soglie di cutoff di Youden J derivate dal gruppo di studio, un valore di C2/A del CFV ≥15,87 ha fornito una sensibilità dell'86,5% e una specificità dell'80,5%; un valore di C2/A del SFV ≥16,26 ha fornito una sensibilità dell'83,8% e una specificità dell'80,5%; un valore di C2/A del POV ≥16,42 ha fornito una sensibilità dell'86,5% e una specificità dell'85,0%; e un valore di D-dimero ≥2,15 mg/L FEU ha fornito una sensibilità del 75,7% e una specificità dell'88,5% (Tabella 3).
Figura 4: Curve ROC per singolo marcatore per il D-dimero preoperatorio e il C2/A venoso. Sono mostrate le curve ROC per il D-dimero, il C2/A della CFV, il C2/A della SFV e il C2/A della POV nella stessa coorte di 150 pazienti (37 eventi di TVP, 113 senza TVP). Le AUC con intervalli di confidenza al 95% sono state stimate utilizzando 3.000 ricampionamenti bootstrap stratificati. Le soglie di cutoff derivate dalla coorte sono state: D-dimero ≥2,15 mg/L FEU, C2/A della CFV ≥15,87, C2/A della SFV ≥16,26 e C2/A della POV ≥16,42. I valori al di sopra della soglia sono stati classificati come positivi. AUC, area sotto la curva; CFV, vena femorale comune; TVP, trombosi venosa profonda; POV, vena poplitea; ROC, caratteristica operativa del ricevitore; SFV, vena femorale superficiale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Parametro | Sensibilità (%) | Specificità (%) | AUC | IC 95% | Valore di cutoff | valore p |
| D-dimero (mg/L) | 75,7 | 88,5 | 0,834 | 0,750-0,904 | >=2,15 | <0,001 |
| Diametro della CFV (mm) | 83,8 | 48,7 | 0,651 | 0,556-0,743 | >=10,23 | 0,006 |
| Flusso ematico della CFV (mL/min) | 67,6 | 63,7 | 0,705 | 0,608-0,795 | <=615,50 | <0,001 |
| CFV-C (mm) | 59,5 | 92,9 | 0,845 | 0,768-0,910 | >=43,28 | <0,001 |
| CFV-A (mm²) | 59,5 | 68,1 | 0,679 | 0,576-0,774 | >=108,86 | 0,001 |
| CFV C²/A | 86,5 | 80,5 | 0,893 | 0,833-0,940 | >=15,87 | <0,001 |
| Flusso ematico della SFV (mL/min) | 73 | 82,3 | 0,808 | 0,721-0,886 | <=172,10 | <0,001 |
| SFV-C (mm) | 35,1 | 89,4 | 0,635 | 0,524-0,741 | >=35,93 | 0,014 |
| SFV C²/A | 83,8 | 80,5 | 0,817 | 0,720-0,900 | >=16,26 | <0,001 |
| Flusso ematico della POV (mL/min) | 97,3 | 45,1 | 0,785 | 0,702-0,858 | <=159,91 | <0,001 |
| POV-C (mm) | 67,6 | 64,6 | 0,683 | 0,575-0,789 | >=35,38 | <0,001 |
| POV-A (mm²) | 43,2 | 87,6 | 0,648 | 0,539-0,749 | <=66,00 | 0,007 |
| POV C²/A | 86,5 | 85 | 0,906 | 0,839-0,959 | >=16,42 | <0,001 |
| Diametro della CFV + D-dimero | 70,3 | 89,4 | 0,828 | 0,741-0,906 | >=0,28 | <0,001 |
| Flusso ematico della CFV + D-dimero | 81,1 | 85 | 0,87 | 0,802-0,931 | >=0,27 | <0,001 |
| CFV-C + D-dimero | 94,6 | 80,5 | 0,923 | 0,879-0,961 | >=0,22 | <0,001 |
| CFV-A + D-dimero | 75,7 | 85,8 | 0,864 | 0,795-0,922 | >=0,26 | <0,001 |
| CFV C²/A + D-dimero | 81,1 | 90,3 | 0,928 | 0,883-0,966 | >=0,35 | <0,001 |
| Flusso ematico della SFV + D-dimero | 94,6 | 76,1 | 0,919 | 0,865-0,963 | >=0,19 | <0,001 |
| SFV-C + D-dimero | 81,1 | 82,3 | 0,858 | 0,779-0,923 | >=0,22 | <0,001 |
| SFV C²/A + D-dimero | 89,2 | 81,4 | 0,887 | 0,813-0,945 | >=0,19 | <0,001 |
| Flusso ematico della POV + D-dimero | 83,8 | 77,9 | 0,879 | 0,815-0,934 | >=0,25 | <0,001 |
| POV-C + D-dimero | 86,5 | 69 | 0,846 | 0,773-0,910 | >=0,18 | <0,001 |
| POV-A + D-dimero | 73 | 85,8 | 0,838 | 0,753-0,912 | >=0,27 | <0,001 |
| POV C²/A + D-dimero | 86,5 | 90,3 | 0,933 | 0,880-0,973 | >=0,21 | <0,001 |
Tabella 3: Analisi ROC dei parametri ecografici, del D-dimero e dei predittori combinati. Le prestazioni diagnostiche sono riassunte da sensibilità, specificità, AUC, intervallo di confidenza al 95%, valore di soglia e valore p. Le soglie sono derivate dal coorte e di carattere esplorativo, e la regola esatta di selezione è stata l'indice J di Youden. AUC, area sotto la curva; CFV, vena femorale comune; D-dimer, concentrazione di D-dimero; POV, vena poplitea; ROC, caratteristica operativa del ricevitore; SFV, vena femorale superficiale.
Il modello originariamente specificato SFV C2/A più D-dimero è stato mantenuto per evitare cambiamenti post hoc del segmento venoso dopo l'applicazione della regola esplicita di calcolo di C2/A. Questo modello a due marcatori presentava un AUC apparente di 0,887 (IC 95%, 0,813-0,945), una sensibilità dell'89,2% e una specificità dell'81,4%. Nella validazione interna stratificata a 5 ripetizioni, il suo AUC fuori piega era di 0,877 (IC 95%, 0,799-0,938) (Figura 5). Il modello esplorativo a cinque variabili presentava un AUC apparente di 0,960 (IC 95%, 0,926-0,986) e un AUC fuori piega di 0,938 (IC 95%, 0,894-0,973). Utilizzando le soglie derivate dal gruppo di studio di SFV C2/A ≥16,26 e D-dimero ≥2,15 mg/L FEU, la TVP si è verificata in 0/78 pazienti (0,0%; IC 95%, 0,0%-4,6%) senza marcatori elevati, in 15/50 (30,0%; IC 95%, 17,9%-44,6%) con un marcatore elevato e in 22/22 (100,0%; IC 95%, 84,6%-100,0%) con entrambi i marcatori elevati (Figura 6). L'esposizione al laccio emostatico è avvenuta dopo l'ecografia basale e, pertanto, non poteva alterare direttamente la misurazione preoperatoria di C2/A. Tra gli utilizzatori di laccio emostatico (n = 56), la durata ha mostrato una correlazione con il C2/A della vena femorale comune (rho di Spearman = 0,285, p = 0,033) e con il C2/A della vena poplitea (rho = 0,281, p = 0,036), mentre l'associazione con il C2/A della vena safena superficiale non è risultata statisticamente significativa (rho = 0,240, p = 0,074). Queste associazioni non aggiustate sono di tipo non causale e sono riportate nella Tabella Supplementare 1.
Figura 5: Curve ROC apparenti rispetto a quelle ottenute con validazione incrociata interna per il modello combinato. Il pannello (A) mostra le curve ROC apparenti per l'intera coorte relative al modello logistico iniziale a 2 marcatori (C2/A della vena femorale superficiale + D-dimero) e al modello secondario a 5 variabili (età + indice di massa corporea + punteggio di Caprini + C2/A della vena femorale superficiale + D-dimero). Il pannello (B) mostra le curve ROC ottenute fuori dal fold derivanti da una validazione incrociata stratificata a 5 fold con standardizzazione interna al fold e adattamento del modello specifico per ogni fold. Il modello a 2 marcatori ha ottenuto un AUC apparente di 0,887 e un AUC fuori dal fold di 0,877; il modello a 5 variabili ha ottenuto un AUC apparente di 0,960 e un AUC fuori dal fold di 0,938. Si tratta di una validazione interna esplorativa; non è stata effettuata alcuna validazione esterna. AUC, area sotto la curva; D-dimero, concentrazione di D-dimero; ROC, caratteristica operativa del ricevitore; SFV, vena femorale superficiale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Tassi esplorativi di TVP postoperatoria in tre strati basati su soglie di Youden derivate dalla coorte. I pazienti sono stati stratificati utilizzando SFV C2/A ≥16,26 e D-dimero ≥2,15 mg/L FEU. I valori ai livelli di soglia sono stati classificati come elevati. I tassi osservati di TVP sono stati 0/78 (0,0%; IC 95%, 0,0%–4,6%) in assenza di marcatori elevati, 15/50 (30,0%; IC 95%, 17,9%–44,6%) con un marcatore elevato e 22/22 (100,0%; IC 95%, 84,6%–100,0%) con entrambi i marcatori elevati. Questa stratificazione derivata dalla coorte è di tipo esplorativo e non è stata validata esternamente. TVP, trombosi venosa profonda; SFV, vena femorale superficiale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Nel complesso, i risultati supportano un'associazione tra valori più elevati del rapporto C2/A preoperatorio e lo sviluppo di TVP postoperatoria in tutti e tre i segmenti venosi. Il rapporto C2/A a livello di VOP e VCF ha mostrato la migliore capacità discriminatoria singola, mentre il modello predeterminato basato sul rapporto C2/A a livello di VFS insieme al D-dimero permette una valutazione esplorativa di informazioni complementari riguardanti la morfologia locale e la coagulazione sistemica.
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Un set di dati numerici anonimizzati a livello individuale, un dizionario dei dati allegato e il codice di analisi sono forniti nel File Supplementare 1.
Tabella Supplementare 1: Associazione tra la durata del laccio emostatico e le misurazioni venose di C2/A. Cliccare qui per scaricare il file.
File supplementare 1: Dati a supporto dei risultati di questo studio. Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
Questo studio osservativo prospettico ha riscontrato che un rapporto venoso preoperatorio C2/A più elevato era associato a trombosi venosa profonda agli arti inferiori dopo chirurgia ortopedica. Dopo aver applicato in modo uniforme la regola di calcolo esplicita ai parametri C e A conservati, il rapporto C2/A nella vena poplitea superficiale (POV) e nella vena femorale comune (CFV) ha fornito la migliore discriminazione come singolo marcatore. Il modello originariamente specificato, basato sul rapporto C2/A nella vena femorale superficiale (SFV) più il valore del D-dimero, è stato mantenuto senza modifiche a posteriori del segmento venoso ed ha mostrato una buona discriminazione apparente e confermata mediante validazione incrociata interna. Tutti i valori soglia e le stratificazioni di rischio sono stati derivati da un'unica coorte piccola e monocentrica. Il rapporto C2/A deve pertanto essere interpretato come un parametro esplorativo aggiuntivo alla valutazione del rischio consolidata, inclusa la scala di punteggio di Caprini5, piuttosto che come sostituto o come base per intensificare l'anticoagulazione.
C2/A descrive la forma della sezione trasversale piuttosto che il diametro da solo. Per una data area, l'appiattimento o l'irregolarità del contorno aumentano la circonferenza e quindi incrementano C2/A. Tale deformazione può essere associata a una ridotta compliance venosa, compressione esterna, alterata distribuzione del flusso e stasi locale12. All'interno della triade di Virchow, un alto valore di C2/A potrebbe rappresentare un substrato strutturale per uno stress di taglio ridotto e l'attivazione endoteliale, che agisce insieme all'ipercoagulabilità postoperatoria. Questa interpretazione meccanicistica è biologicamente plausibile ma rimane un'ipotesi inferenziale; lo studio attuale non ha misurato lo stress di taglio, biomarcatori endoteliali o modifiche causali della funzione della parete venosa.
Il D-dimero riflette la formazione e il degrado sistemico del fibrinogeno, mentre il rapporto C2/A potrebbe rilevare la geometria venosa locale9. I rispettivi domini biologici complementari forniscono una giustificazione per la maggiore capacità discriminatoria combinata osservata in questo studio15. Le strategie basate sul D-dimero aggiustato per età sono utili per l'esclusione diagnostica della TVP acuta, ma non dovrebbero essere trasferite direttamente alla previsione del rischio preoperatorio11. Analogamente, questo modello esplorativo dovrebbe affiancare, e non sostituire, la valutazione clinica. Sarebbero necessari studi prospettici sull'impatto prima di utilizzarlo per modificare la frequenza della sorveglianza o della tromboprofilassi, poiché gli esiti emorragici e il beneficio terapeutico non sono stati valutati.
La durata del laccio emostatico è stata analizzata poiché può influenzare il flusso venoso perioperatorio, ma la misurazione basale di C2/A è stata effettuata prima dell'applicazione del laccio. Le associazioni osservate tra le variabili del laccio emostatico e la TVP o il valore basale di C2/A sono quindi di tipo non causale e potrebbero riflettere il tipo di intervento, la selezione dei pazienti, l'anestesia o la profilassi tromboembolica. La TVP degli arti inferiori è inoltre prognosticamente eterogenea; la localizzazione del trombo, i sintomi e la presenza concomitante di trombosi venosa superficiale possono influenzare il rischio successivo16. Studi futuri dovrebbero registrare questi aspetti e confrontare il rapporto C2/A basato sui contorni con la segmentazione automatizzata, le misurazioni della compliance venosa, l'imaging tridimensionale e la morfologia seriale.
Lo studio presenta alcune limitazioni. Ha incluso 150 pazienti e 37 eventi di TVP presso un singolo centro ortopedico; il modello a cinque variabili ha registrato 7,4 eventi per variabile ed è quindi ancora soggetto a overfitting. Non erano disponibili validazione esterna, validazione della calibrazione o analisi della curva decisionale. Il set di dati analitico conservato conteneva i campi C e A riassuntivi a livello partecipante, piuttosto che i tre singoli valori a livello di acquisizione; di conseguenza, la revisione ha applicato la formula esplicita ai riassunti conservati e non ha potuto quantificare la variabilità a livello di acquisizione di C2/A. Inoltre, C e A erano misurazioni distinte derivate dal dispositivo, piuttosto che una coppia perimetro-area esportata da un contorno digitale condiviso. Le misurazioni preoperatorie sono state effettuate da un singolo medico, e analisi formali di riproducibilità intra- e inter-osservatore non sono state condotte in modo prospettico. Il programma intensificato di sorveglianza ogni 12 ore potrebbe aver aumentato il rilevamento di TVP precoci o asintomatiche rispetto all’assistenza standard, limitandone la fattibilità clinica e la generalizzabilità. Tipo di intervento, anestesia, profilassi farmacologica e meccanica e altri possibili fattori di confondimento perioperatori non sono stati completamente modellati. La sorveglianza si è conclusa al settimo giorno postoperatorio, limitando la valutazione di eventi tromboembolici tardivi, embolia polmonare e sanguinamenti. I risultati potrebbero non essere generalizzabili ad altre specialità chirurgiche o a pazienti medici. Studi multicentrici dovrebbero conservare le misurazioni a livello di acquisizione, predefinire test di affidabilità in cieco, utilizzare sorveglianza compatibile con l’assistenza standard e condurre una validazione esterna prima dell’applicazione clinica.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dal National Natural Science Foundation of China (n. 82071932).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Calcolo di C²/A | Calcolato dal ricercatore | Non applicabile | C e A sono state misurate con il pacchetto di misurazione del sistema ecografico; C²/A è stato calcolato come C² diviso A |
| Sistema diagnostico ecografico con Doppler colorato | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Numero materiale: 07429410190 | |
| Analizzatore di D-dimero | Roche Diagnostics | Analizzatore di coagulazione cobas t 711 | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Versione 25.0 | RRID:SCR_016479. Utilizzato per i riepiloghi statistici originali. |
| Trasduttore ecografico lineare a matrice larga L12-3 | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Versione 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Utilizzato per la generazione delle figure nell'analisi revisionata. |
| NumPy | NumPy Developers | Versione 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Utilizzato per operazioni numeriche nell'analisi revisionata. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Versione 3.1.5 | RRID non disponibile. Utilizzato per l'input e l'output dei fogli elettronici. |
| pandas | Team di sviluppo di pandas | Versione 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Utilizzato per la gestione e la tabulazione dei dati. |
| Linguaggio di programmazione Python | Python Software Foundation | Versione 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Ambiente di esecuzione per l'analisi revisionata. |
| scikit-learn | sviluppatori di scikit-learn | Versione 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Utilizzato per la validazione incrociata e la modellazione ROC. |
| SciPy | Community di SciPy | Versione 1.13.1 | RRID:SCR_008058. Utilizzato per i test statistici. |
| statsmodels | Sviluppatori di statsmodels | Versione 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Utilizzato per la regressione logistica e le funzioni statistiche. |
Riferimenti
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