Questo protocollo fornisce un metodo standardizzato per eseguire la vesicostomia cutanea e la gestione postoperatoria della ferita nei ratti, consentendo un drenaggio urinario continuo a bassa pressione per la ricerca preclinica sulle lesioni del midollo spinale.
Articolo metodologico
Vesicostomia nel modello di ratto per il drenaggio urinario a bassa pressione nella ricerca sulla vescica neurogena
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il ratto è il modello animale principale per la ricerca preclinica sul disordine neurogeno del tratto urinario inferiore (nLUTD) indotto da lesione del midollo spinale (SCI). Grazie alla sua somiglianza anatomica e funzionale con l'uomo, il ratto riproduce in modo fedele le principali conseguenze patologiche della SCI. Tuttavia, permane un'importante lacuna traduttiva: mentre la gestione standard della vescica nell'uomo si basa tipicamente su cateterizzazione continua o intermittente, approcci comparabili non sono realizzabili nei roditori. La pratica comune di esprimere manualmente la vescica genera pressioni intravesicali eccezionalmente elevate, che potrebbero introdurre un bias metodologico promuovendo autonomamente il rimodellamento patologico della vescica dopo la SCI. Questo protocollo descrive la vesicostomia cutanea nei ratti, insieme alla gestione postoperatoria della ferita, al fine di stabilire un drenaggio urinario continuo a bassa pressione per la ricerca preclinica sulla SCI. La vesicostomia cutanea — la creazione chirurgica di uno stomia tra la cupola della vescica e la parete addominale inferiore — permette un drenaggio urinario continuo, mantenendo così una via di drenaggio a bassa resistenza ed escludendo l'uretra. In questo modo, si possono evitare ritenzione urinaria eccessiva e alte pressioni intravesicali, avvicinandosi al concetto clinico di decompressione continua a bassa pressione utilizzato nella fase post-traumatica precoce con derivazione urinaria sovrapubica o transuretrale, pur riconoscendo che i normali meccanismi di stoccaggio e continenza vengono aboliti. Gli effetti terapeutici che altrimenti potrebbero essere oscurati dal ripetuto sovraffillimento e dall'espressione manuale della vescica ad alta pressione possono quindi essere rilevati più facilmente. Inoltre, la vesicostomia offre una strategia concettuale per mitigare i vincoli legati al sesso nella ricerca preclinica sulla SCI. La lunghezza uretrale notevolmente maggiore nei roditori maschi determina una maggiore resistenza al flusso, rendendo l'espressione manuale della vescica sostanzialmente più difficile e limitando di fatto la maggior parte degli studi preclinici ad animali femmina, nonostante la predominanza di pazienti maschi nei casi clinici di SCI. Come strategia alternativa di drenaggio, la vesicostomia ha il potenziale di ampliare i paradigmi sperimentali di gestione della vescica e migliorare la rilevanza traduttiva di futuri studi, mentre la sua fattibilità e i risultati nei ratti maschi dovranno essere stabiliti in lavori successivi dedicati.
Introduzione
Il corretto funzionamento della vescica dipende dalla funzione coordinata del muscolo vescicale e dello sfintere uretrale, realizzata attraverso una rete neuronale complessa che coinvolge il cervello, il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (SNP), consentendo il controllo cosciente del tratto urinario inferiore (TUI)1,2. La complessità di questi meccanismi e la loro circuitazione di tipo "interruttore"3 rende la funzione vescicale suscettibile a un'ampia gamma di lesioni e malattie. Di conseguenza, dopo una lesione del midollo spinale (LMS), quasi tutti i pazienti presentano alterazioni della sensibilità e del controllo vescicale4,5. Il termine vescica neurogena comprende un ampio spettro di disfunzioni che interessano l'immagazzinamento e/o lo svuotamento dell'urina, a seconda delle caratteristiche della lesione. In particolare, le lesioni suprasacrali provocano un'iperattività del detrusore associata a iperattività dello sfintere, spesso accompagnata dalla perdita di coordinamento tra i due—definita dissinergia detrusore-sfintere (DDS)—con conseguente ritenzione urinaria eccessiva e alte pressioni intravesicali6,7. Questa condizione può danneggiare gravemente il TUI, mettere a rischio l'integrità del tratto urinario superiore (TUS) e, se non trattata, portare a complicanze potenzialmente letali8. Il drenaggio urinario intermittente o continuo mediante cateterizzazione rappresenta attualmente lo standard di gestione della vescica nell'uomo dopo LMS, prevenendo il sovraffollamento vescicale attraverso una procedura sicura e priva di pressione9,10,11,12.
Poiché attualmente non esiste alcun trattamento efficace per il trauma midollare (SCI) e la gestione della disfunzione del tratto urinario neurogeno associata (nLUTD) è prevalentemente sintomatica, lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche rimane una priorità di ricerca fondamentale. I modelli animali permettono di studiare i meccanismi della malattia a un livello di complessità paragonabile a quello umano, garantendo al contempo un'eccezionale omogeneità all'interno dei gruppi in condizioni sperimentali standardizzate13. Tra questi, il ratto rappresenta il modello preclinico principale, essendo la maggior parte degli studi sul trauma midollare condotta su questa specie14,15. Questa scelta riflette la sua somiglianza anatomica e funzionale con l'uomo, la risposta patologica riproducibile e la disponibilità diffusa. Tuttavia, permane un'importante lacuna traslazionale che potrebbe limitare l'interpretazione e la rilevanza clinica dei risultati riguardanti la vescica ottenuti dai modelli rodentici.
Sebbene i ratti sviluppino una nLUTD dopo lesione midollare (SCI) che presenta caratteristiche chiave osservate negli esseri umani, la gestione della vescica differisce sostanzialmente tra le specie. Poiché la cateterizzazione intermittente e altri approcci di drenaggio urinario permanente in genere non sono fattibili nei ratti, lo svuotamento urinario viene regolarmente ottenuto mediante espressione manuale della vescica16. Questa tecnica, analoga alla manovra di Credé17, generalmente non raccomandata nella pratica clinica, genera pressioni intravesicali marcatamente elevate. Di conseguenza, potrebbe introdurre un bias metodologico promuovendo in modo indipendente il rimodellamento patologico della vescica dopo SCI, riducendo così la rilevanza traslazionale dei risultati sperimentali o mascherando effetti terapeutici reali. Un'ulteriore limitazione deriva dalle differenze anatomiche legate al sesso. La lunghezza considerevolmente maggiore dell'uretra nei roditori maschi determina una resistenza al flusso in uscita più elevata, rendendo l'espressione manuale della vescica notevolmente più difficile e limitando di fatto la maggior parte degli studi preclinici su SCI agli animali femmine14. Considerando che la maggior parte dei casi clinici di SCI si verifica nei maschi18,19, questa discrepanza sottolinea ulteriormente la necessità di strategie alternative di gestione della vescica nei modelli preclinici di SCI nei ratti.
La vesicostomia cutanea prevede la creazione chirurgica di uno stoma tra la vescica e la parete addominale inferiore, avanzando la cupola vescicale fino alla cute e fissandola con punti di sutura. Questo consente un drenaggio urinario continuo mantenendo una via di scarico a bassa pressione e bypassando l'uretra. Utilizzata principalmente nei bambini con patologie complesse o quando le opzioni convenzionali di drenaggio non sono adatte, la vesicostomia cutanea offre una deviazione urinaria affidabile con minimi requisiti di manutenzione e un basso tasso di complicanze20,21,22. Oltre all’applicazione clinica, la vesicostomia è stata eseguita con successo anche in modelli roditori23,24,25,26, sebbene non nel contesto di lesioni del midollo spinale (SCI).
In uno studio recente16, abbiamo affrontato i limiti traduttivi associati all'espressione manuale della vescica nei modelli preclinici di lesione del midollo spinale (SCI) e abbiamo introdotto la vesicostomia nei ratti, insieme a un regime postoperatorio di gestione della ferita che ha permesso un follow-up prolungato. Il confronto diretto tra i due approcci di gestione della vescica ha dimostrato alterazioni strutturali maggiori della vescica dopo l'espressione manuale, mentre gli animali sottoposti a vesicostomia hanno mostrato valori più vicini a quelli dei controlli sani in diversi parametri. In particolare, lo spessore della parete vescicale è aumentato da una media di 768,26 µm (DS 28,05) nei ratti sani a 1181,94 µm (DS 289,56) due mesi dopo la lesione del midollo spinale con espressione manuale della vescica, con alcuni animali che hanno raggiunto valori fino a 1485 µm. Al contrario, i ratti gestiti mediante vesicostomia hanno mostrato uno spessore medio della parete vescicale di 963,08 µm (DS 68,82) e un solo animale ha superato i 1000 µm.
Questo studio fornisce un protocollo standardizzato per eseguire la vescicostomia nei ratti, inclusa la cura perioperatoria e la gestione delle ferite postoperatorie, al fine di ottenere un drenaggio urinario continuo a bassa pressione riproducibile nella ricerca preclinica su lesioni del midollo spinale (SCI). Il protocollo è stato concepito per facilitare la riproduzione della tecnica e aiutare i ricercatori a valutarne l'adeguatezza per studi in cui l'espressione manuale della vescica ad alta pressione potrebbe introdurre un bias metodologico o in cui l'inclusione di animali di sesso maschile è auspicabile. L'obiettivo di questo progetto era stabilire un protocollo standardizzato di vescicostomia per ratti con lesione del midollo spinale e valutarne la fattibilità e la sicurezza durante un periodo di follow-up di due mesi. Inoltre, è stato applicato un regime standardizzato di gestione delle ferite postoperatorie per minimizzare le complicanze cutanee e mantenere la pervietà dello stoma mediante calibrazione regolare.
Protocollo
Sono state utilizzate ratti femmine Lewis di tre mesi di età per questo studio. Sebbene questo protocollo sia stato sviluppato principalmente per evitare l'espressione manuale della vescica dopo lesione midollare spinale (SCI), i dettagli della procedura di SCI da contusione non sono riportati qui, ma sono stati descritti in precedenza. Tutte le procedure sono state approvate dall'Ente giuridico governativo austriaco per la ricerca sugli animali (BMWFW-2022-0.062.928 e BMWFW-2023-0.848.340) e sono state condotte in conformità con le linee guida locali per l'utilizzo degli animali e le linee guida ARRIVE. Nel complesso, la procedura di vesicostomia richiede circa 15 min.
1. Preparazione preoperatoria
- Preparare un'area di lavoro sterile, comprensiva di microscopio o lenti di ingrandimento (ingrandimento 2,5–3,5×), tutti gli strumenti chirurgici necessari e un tappetino riscaldante.
- Riscaldare preventivamente il tappetino a una temperatura di 30°C–35°C (tiepida al tatto) e mantenere questa temperatura per tutta la durata dell'intervento. Sostituire il tappetino riscaldante se la temperatura scende al di sotto di 30°C durante procedure chirurgiche prolungate.
2. Preparazione dell'animale
- Anestesia
- Utilizzare un regime anestetico generale appropriato per l'intervento chirurgico.
- Preparare una miscela anestetica fresca contenente medetomidina (0,15 mg/kg), midazolam (2 mg/kg) e fentanil (0,005 mg/kg) in base alla tabella di calcolo fornita (Tabella 1). Selezionare la dose anestetica e il corrispondente volume finale di iniezione in base al peso corporeo più vicino al peso esatto dell'animale, e somministrare la miscela per via intramuscolare utilizzando una siringa da 1 mL dotata di ago da 27G.
- Preparazione chirurgica
- Una volta anestetizzato il ratto, rasare l'addome inferiore fino alla regione vaginale.
- Sciacquare il campo operatorio due volte con acqua calda e sapone.
- Sciacquare il campo operatorio due volte con acqua calda pulita.
- Disinfettare il campo operatorio due volte con una miscela di iodopovidone al 7,5% e alcol al 70%, includendo la regione vaginale.
- Somministrare 1,5 mg di enrofloxacina e 0,2 mg di meloxicam a lunga durata, sciolti in 0,2 mL di cloruro di sodio (NaCl) 0,9% preriscaldato, per via sottocutanea.
- Somministrare 3 mL di NaCl 0,9% preriscaldato per via sottocutanea per compensare la perdita di liquidi.
- Applicare un unguento oftalmico al dexpanthenolo al 2% su entrambi gli occhi per prevenire la desiccazione corneale.
- Posizionare l'animale in posizione supina sul tappetino riscaldante preriscaldato e regolare il microscopio o gli occhiali di ingrandimento.
- Verificare un adeguato piano anestetico chirurgico eseguendo un test di ritrazione nocicettiva su entrambi gli arti posteriori prima di iniziare l'intervento.
- Se il riflesso di ritrazione è ancora presente, attendere 2 minuti e ripetere il test di ritrazione nocicettiva. Continuare questa procedura a intervalli di 2 minuti finché il riflesso non scompare.
| Peso corporeo (g) | Medetomidina (1 mg/mL), mL | Midazolam (5 mg/mL), mL | Fentanil (0,05 mg/mL), mL | Volume totale (mL) |
| 100 | 0.015 | 0.04 | 0.010 | 0.065 |
| 125 | 0.019 | 0.05 | 0.013 | 0.082 |
| 150 | 0.023 | 0.06 | 0.015 | 0.098 |
| 175 | 0.026 | 0.07 | 0.018 | 0.114 |
| 200 | 0.030 | 0.08 | 0.020 | 0.130 |
| 225 | 0.034 | 0.09 | 0.023 | 0.147 |
| 250 | 0.037 | 0.10 | 0.025 | 0.163 |
| 275 | 0.041 | 0.11 | 0.028 | 0.179 |
| 300 | 0.045 | 0.12 | 0.030 | 0.195 |
| 325 | 0.049 | 0.13 | 0.033 | 0.212 |
| 350 | 0.052 | 0.14 | 0.035 | 0.227 |
| 375 | 0.056 | 0.15 | 0.038 | 0.244 |
| 400 | 0.060 | 0.16 | 0.040 | 0.260 |
| 425 | 0.063 | 0.17 | 0.043 | 0.276 |
| 450 | 0.067 | 0.18 | 0.045 | 0.292 |
| 475 | 0.071 | 0.19 | 0.048 | 0.309 |
| 500 | 0.074 | 0.20 | 0.051 | 0.325 |
| 525 | 0.078 | 0.21 | 0.053 | 0.341 |
| 550 | 0.082 | 0.22 | 0.055 | 0.357 |
| 575 | 0.086 | 0.23 | 0.058 | 0.374 |
| 600 | 0.089 | 0.24 | 0.060 | 0.389 |
Tabella 1: Dosaggio dell'anestesia intramuscolare per ratto. Volumi di medetomidina (1 mg/mL), midazolam (5 mg/mL) e fentanil (0,05 mg/mL) necessari per preparare la miscela anestetica intramuscolare per ratti del peso di 100–600 g. Il volume totale da iniettare corrisponde alla somma dei volumi individuali dei farmaci.
3. Preparazione della vescica
- Per consentire una vesicostomia senza tensione, effettuare un'incisione cutanea longitudinale mediana di 3 mm utilizzando una lama di bisturi n. 11, stabilizzando la cute con pinze ad uncino (Adson), a circa due terzi della distanza tra la seconda e la terza coppia di capezzoli (contati da caudale a craniale). Questa incisione corrisponde al livello della cupola vescicale.
- Individuare i muscoli addominali sottocutanei e la linea alba. Incidere la fascia esterna con il bisturi, dissezionare in modo ottuso i diversi strati muscolari addominali utilizzando forbici microchirurgiche, quindi incidere con attenzione il peritoneo e aprire la cavità addominale usando pinze microchirurgiche ad uncino.
- Per identificare la vescica all'interno della cavità addominale, sollevare delicatamente entrambi i lembi degli strati muscolari addominali all'incisione per migliorare la visualizzazione e localizzare la vescica al di sotto del tessuto adiposo. Se non è possibile identificare la vescica, eseguire una cateterizzazione transuretrale e ripetere la localizzazione.
4. Posizionamento del catetere transuretrale
- Riempire la vescica attraverso un catetere transuretrale per facilitare l'identificazione della vescica.
- Applicare del gel lubrificante su un catetere venoso periferico da 24G (senza mandrino) e sull'orifizio uretrale. Sollevare la cute periuretrale con pinze atraumatiche a piccoli denti e inserire il catetere a circa 110° per favorire un posizionamento non traumatico.
- Avanzare il catetere in modo atraumatico attraverso l'uretra fino al livello dell'osso pubico. Abbassare il catetere fino a renderlo parallelo al corpo dell'animale e continuare ad avanzarlo delicatamente all'interno della vescica. Se si incontra resistenza a circa 1 cm all'interno dell'uretra, estrarre completamente il catetere e ripetere l'inserimento. Se il catetere avanza senza difficoltà per almeno 2 cm, procedere con il riempimento della vescica.
- Confermare il corretto posizionamento del catetere infondendo lentamente cloruro di sodio nella vescica senza incontrare resistenza. Se il posizionamento del catetere non ha successo, la siringa si blocca e un leggero ritiro del catetere provoca fuoriuscita di cloruro di sodio dall'uretra.
5. Posizionamento della vescica
- Riempire la vescica con un massimo di 400 µL di NaCl 0,9% preriscaldato. Assicurarsi che il riempimento avvenga senza un aumento della pressione di infusione. Monitorare visivamente il riempimento della vescica e confermare che questa rimanga centrata all'interno della cavità addominale. Notare che il volume fisiologico della vescica dipende dall'età, dal peso corporeo e dalla linea animale ed è soggetto a variazioni. Per ratti Lewis di 12 settimane (LEW/Crl) del peso di 200–230 g, il volume vescicale fisiologico massimo è di circa 500 µL. Lasciare il catetere transuretrale in sede e riempire nuovamente la vescica se necessario.
- Ispezionare la vescica e identificare il sito previsto per la vesicostomia al di sotto della cupola vescicale, sulla parete ventrale della vescica.
- Posizionare due punti di sutura di sostegno superficiali utilizzando Vicryl rivestito 6-0 alle posizioni alle 3 e alle 9 in corrispondenza dei lati del sito di incisione previsto. Fissare i capi della sutura con delle pinze per mantenere la posizione della vescica.
6. Vesicostomia della vescica
- Afferrare con attenzione la cupola della vescica con pinzette microchirurgiche ad uncino ed eseguire un'incisione longitudinale di 3 mm utilizzando una lama di bisturi n. 11. Assicurarsi che l'incisione attraversi tutti gli strati della parete vescicale per consentire un immediato drenaggio dell'urina.
- Ispezionare l'incisione e, se necessario, allargarla con forbici microchirurgiche fino a circa 3 mm.
- Utilizzare i punti di trattenuta per posizionare la vescica in preparazione alla sutura. Rimuovere il catetere transuretrale.
- Iniziare la sutura con Vicryl rivestito 6-0 nella posizione delle 12, facendo passare il filo dal lato luminale della parete vescicale attraverso la cute, escludendo lo strato muscolare. Posizionare le suture successive alle posizioni delle 6, 8, 10, 2 e 4 fino a quando l'apertura vescicale non è completamente avvicinata alla cute. Rimuovere i punti di trattenuta una volta che la vescica è saldamente fissata.
- Considerare completata la vesicostomia quando la mucosa vescicale è completamente aderente alla cute addominale senza evidenti spazi vuoti e quando l'apertura della vesicostomia di 3–5 mm può essere facilmente intubata con un bastoncino calibratore.
- Posizionare quattro suture in filo d'acciaio inossidabile a una distanza di circa 4–5 mm dal margine dello stoma per scoraggiare l'animale dal leccare o mordere la sede chirurgica. Far passare ciascun filo attraverso la cute utilizzando un ago da 20G, fissarlo con due semplici nodi bloccanti e tagliare le estremità del filo a circa 2 mm.
7. Calibrazione e medicazione della ferita
- Pulire la pelle circostante con acqua pulita, seguito da un'incubazione di 10 min con un agente antisettico compatibile con le mucose, come una soluzione allo 0,2% di ipoclorito di sodio.
- Inserire un'apposita guida sterile di calibrazione di circa 6–11 Charrière (1 Charrière = diametro di circa 0,33 mm) nella vesicostomia per valutare il diametro dello stoma.
- Utilizzare una guida di calibrazione che entri agevolmente, riempiendo completamente il lume dello stoma senza causare invaginazione interna dei margini della ferita.
- Applicare abbondantemente adesivo cutaneo topico sulla pelle rasata dell'addome, sul tessuto circostante la vesicostomia e sull'apertura stomiale.
- Ruotare continuamente la guida di calibrazione all'interno della vesicostomia fino a quando l'adesivo non si sarà asciugato (circa 10 s), preferibilmente con l'aiuto di una seconda persona, per prevenire la chiusura della vesicostomia. Immagini rappresentative della vesicostomia immediatamente dopo l'intervento chirurgico e dopo la guarigione sono mostrate in Figure 1.
Figura 1. Aspetto rappresentativo della vescicostomia immediatamente dopo l'intervento chirurgico e dopo la guarigione. Immagini rappresentative del sito di vescicostomia immediatamente dopo l'intervento chirurgico e la medicazione della ferita al giorno post-lesione (DPI) 0 (a sinistra) e dopo la guarigione al DPI 53, poco prima del termine del periodo di follow-up di 56 giorni (2 mesi) (a destra). L'insetto mostra un'immagine ad ingrandimento maggiore della vescicostomia immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Le barre di scala corrispondono a 1 cm (immagini di panoramica) e 2 mm (insetto). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
8. Antagonismo
- Antagonizzare l'anestesia generale (non prima di 1 h dopo l'amministrazione dell'anestetico) somministrando sottocutaneamente una miscela di atipamezolo (0,76 mg/kg) e flumazenil (0,2 mg/kg) utilizzando una siringa da 1 mL con ago da 27G secondo la Tabella 2.
- Per consentire un recupero senza stress, posizionare l'animale nella sua gabbia di provenienza prima di somministrare la miscela di farmaci antagonisti. Monitorare l'animale ininterrottamente fino al completo recupero della coscienza. Mantenere la gabbia sotto una lampada riscaldante in una stanza di recupero separata per 3 h.
| Peso corporeo (g) | Atipamezolo (5 mg/mL), mL | Flumazenil (0,1 mg/mL), mL | Volume totale (mL) |
| 100 | 0.015 | 0.20 | 0.215 |
| 125 | 0.019 | 0.25 | 0.269 |
| 150 | 0.023 | 0.30 | 0.323 |
| 175 | 0.026 | 0.35 | 0.376 |
| 200 | 0.030 | 0.40 | 0.430 |
| 225 | 0.034 | 0.45 | 0.484 |
| 250 | 0.037 | 0.50 | 0.537 |
| 275 | 0.041 | 0.55 | 0.591 |
| 300 | 0.045 | 0.60 | 0.645 |
| 325 | 0.049 | 0.65 | 0.699 |
| 350 | 0.052 | 0.70 | 0.752 |
| 375 | 0.056 | 0.75 | 0.806 |
| 400 | 0.060 | 0.80 | 0.860 |
| 425 | 0.063 | 0.85 | 0.913 |
| 450 | 0.067 | 0.90 | 0.967 |
| 475 | 0.071 | 0.95 | 1.021 |
| 500 | 0.074 | 1.00 | 1.074 |
| 525 | 0.078 | 1.05 | 1.128 |
| 550 | 0.082 | 1.10 | 1.182 |
| 575 | 0.086 | 1.15 | 1.236 |
| 600 | 0.089 | 1.20 | 1.289 |
Tabella 2: Dosaggio dell'antagonista anestetico per via sottocutanea per ratto. Volumi di atipamezolo (5 mg/mL) e flumazenil (0,1 mg/mL) necessari per preparare la miscela antagonista anestetica per via sottocutanea per ratti del peso compreso tra 100 e 600 g. Il volume totale di iniezione corrisponde alla somma dei volumi individuali dei farmaci.
9. Smaltimento dei rifiuti
- Smaltire gli oggetti taglienti (ad esempio aghi delle siringhe e residui di filo d'acciaio inossidabile) in un contenitore per materiali taglienti approvato. Smaltire tutti i rifiuti biologici e chirurgici secondo le normative istituzionali di biosicurezza.
10. Gestione Postoperatoria
- Cure postoperatorie
- Somministrare enrofloxacina (1,5 mg, una volta al giorno, per via sottocutanea) e meloxicam a lunga durata (0,2 mg, due volte al giorno, per via sottocutanea) per i primi 5 giorni dopo l'intervento chirurgico. Introdurre supplementi di NaCl 0,9% preriscaldata per via sottocutanea secondo necessità per compensare la perdita di liquidi.
- Continuare con enrofloxacina a basso dosaggio (0,5 mg, una volta al giorno, per via sottocutanea) per tutto il periodo di follow-up.
- Riprendere o intensificare il trattamento antibiotico e/o analgesico se durante gli esami giornalieri si osservano segni di dolore o infezione. In tali casi, somministrare le stesse dosi di antibiotico e analgesico utilizzate durante i primi 5 giorni postoperatori.
- Iniziare un ciclo di antibiotici di 5 giorni alla dose standard se si verificano cambiamenti nelle caratteristiche urinarie (ad esempio ematuria o urine torbide che persistono per 3 giorni) e/o se cambia lo stato della cute circostante la vescicostomia (ad esempio arrossamento cutaneo che persiste per 2 giorni senza miglioramento). Riprendere il trattamento analgesico durante i periodi di ematuria e/o all'insorgenza della formazione di placche cutanee, e proseguire il trattamento finché i sintomi non si risolvono.
- Eseguire la calibrazione della vescicostomia ogni giorno. Iniziare con un bastoncino di calibrazione almeno di una misura più piccola rispetto al diametro stomiale precedentemente registrato e applicare gel lubrificante prima dell'inserimento. Se il bastoncino entra agevolmente, ripetere la procedura con la misura successiva più grande e registrare la misura maggiore che entra agevolmente.
- Ridurre la frequenza della calibrazione a ogni due giorni non prima di 3 settimane dall'intervento e solo se la misura di calibrazione è rimasta stabile per almeno 3 giorni consecutivi.
- Quando l'adesivo cutaneo inizia a staccarsi (tipicamente 3–5 giorni dopo l'intervento), pulire la cute circostante ogni giorno con un agente antisettico compatibile con la mucosa, come soluzione di ipoclorito di sodio allo 0,04%, seguito dall'applicazione di un film protettivo idratante a base oleosa. Valutare la guarigione della ferita in base al sistema di punteggio per le ferite e all'aspetto rappresentativo delle ferite mostrato in Figura 2A,B.
- Rimuovere i fili di acciaio inossidabile 7 giorni dopo l'intervento chirurgico.
- Monitoraggio postoperatorio
- Monitorare attentamente tutti gli animali per tutto il periodo postoperatorio.
- Esaminare ogni animale almeno due volte al giorno per rilevare segni di dolore o disagio secondo la scala Rat Grimace Scale27, gonfiore anomalo, sanguinamento, altri cambiamenti nel sito chirurgico e secrezione eccessiva di porfirina. Valutare la vescicostomia utilizzando il sistema di punteggio per le ferite mostrato in Figura 2A,B e registrare la misura di calibrazione come mostrato in Figura 2C.
- Tenere registrazioni dettagliate per ogni animale e documentare regolarmente i seguenti parametri:
- Peso corporeo (rispetto al valore preoperatorio)
- Condizione generale (pelo, occhi, baffi, orecchie e respirazione)
- Comportamento durante la deambulazione (ad esempio andatura rigida o instabile)
- Caratteristiche urinarie (ad esempio discolorazione o odore forte)
- Misura di calibrazione della vescicostomia
- Condizione della cute circostante la vescicostomia
Figura 2. Guarigione postoperatoria della ferita e calibrazione della vescicostomia durante il follow-up. (A) Punteggio della ferita del sito di vescicostomia durante il periodo di follow-up di 7 settimane. (B) Immagini rappresentative dei punteggi di ferita da 1 a 4, che illustrano l'evoluzione dall'aspetto normale della ferita alla formazione di ulcere. Gli animali con lesioni cutanee aperte sono stati esclusi secondo i criteri predefiniti dello studio. Le barre della scala = 5 mm. (C) Dimensione della calibrazione della vescicostomia misurata in Charrière durante il periodo di follow-up. I dati nei pannelli A e C sono riportati come media ± deviazione standard (DS). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Risultati
Un totale di 18 ratti sono stati sottoposti a vesicostomia. Per stabilire la tecnica, l'intervento è stato inizialmente eseguito su sei animali senza lesione del midollo spinale (SCI) per verificarne la sicurezza e fattibilità di base e per valutare la gestione postoperatoria in animali sani. Successivamente, la vesicostomia è stata eseguita in combinazione con una lesione midollare contusiva toracica al livello vertebrale T8/T9 su 12 animali. Di questi, sei animali sono stati utilizzati per perfezionare ulteriormente il protocollo di gestione della ferita postoperatoria negli animali con SCI. Il regime risultante è stato quindi applicato a un secondo gruppo di sei animali come dimostrazione di fattibilità. Le condizioni generali sono state confrontate con quelle degli animali sottoposti a lesione midollare contusiva toracica isolata (Tabella 3).
| Gruppo | Numero di animali (n) | Vesicostomia | SCI | Tipo di lesione | Localizzazione della lesione | Punteggio BBB massimo, media (DS) | Periodo di follow-up |
| Vesicostomia | 6 | Sì | No | — | — | 21,0 (0,0) | 1–2 mesi |
| SCI | 8 | No | Sì | contusione da 250 kDyn | T8/T9 | 8,19 (2,84) | 2 mesi |
| Vesicostomia + SCI (miglioramenti nella gestione della ferita) | 6 | Sì | Sì | contusione da 250 kDyn | T8/T9 | 10,33 (3,05) | 1–2 mesi |
| Vesicostomia + SCI | 6 | Sì | Sì | contusione da 250 kDyn | T8/T9 | 10,67 (0,75) | 2 mesi |
Tabella 3: Gruppi sperimentali. Panoramica dei gruppi sperimentali inclusi nello studio, comprensiva del numero di animali, stato di vescicostomia, lesione del midollo spinale (SCI), caratteristiche della lesione, punteggio locomotorio massimo secondo Basso, Beattie e Bresnahan (BBB) e periodo di follow-up. I punteggi BBB sono riportati come media (deviazione standard, SD).
La procedura di vesicostomia è stata tecnicamente semplice, senza complicanze intraoperatorie, emorragie o lesioni agli organi circostanti (Figura 1). Durante la serie iniziale di esperimenti, il protocollo di gestione della ferita postoperatoria ha richiesto una revisione in consultazione con uno specialista nella cura delle ferite a causa dell'irritazione cutanea causata dalla combinazione di mobilità limitata dopo lesione del midollo spinale e dell'esposizione continua all'urina. Dopo l'attuazione del protocollo rivisto di gestione della ferita postoperatoria descritto sopra, non è stata osservata alcuna degenerazione cutanea di grado superiore. Con una calibrazione regolare per mantenere la pervietà della vesicostomia, tutti e sei gli animali del gruppo di prova del concetto hanno completato il periodo di follow-up di 2 mesi, ottenendo un tasso di successo della procedura del 100%. La funzione di riserva della vescica, indicata dal flusso urinario dalla vesicostomia a seguito di una leggera compressione addominale, è stata osservata nel 91,84% delle valutazioni durante lo studio.
La vescicostomia è stata valutata regolarmente mediante un sistema di punteggio delle ferite a quattro punti per l'analisi della guarigione postoperatoria (Figura 2A). Un punteggio pari a 1 indicava cute normale, un punteggio pari a 2 indicava arrossamento cutaneo, un punteggio pari a 3 indicava segni di infiammazione e un punteggio pari a 4 indicava formazione di ulcere (Figura 2B). Gli animali con lesioni cutanee aperte sarebbero stati esclusi dallo studio. Dopo un iniziale peggioramento delle condizioni della ferita durante le prime 2 settimane successive all'intervento chirurgico, con un punteggio medio della ferita di 1,88 (DS 0,32), la guarigione della ferita è rimasta stabile, con punteggi medi compresi tra 2,00 e 2,33 per tutta la durata del periodo di follow-up di 2 mesi (Figura 2A). Nessun animale è stato escluso. In un totale di 10 casi, la terapia con enrofloxacina a basso dosaggio è stata temporaneamente aumentata da 0,5 mg a 1 mg (una volta al giorno, per via sottocutanea) per un periodo di 2–5 giorni a causa del peggioramento del punteggio della ferita, della perdita di peso corporeo o di un cambiamento evidente nell'odore delle urine, che poteva indicare un'infezione acuta delle vie urinarie. Non è stato necessario sostituire l'enrofloxacina con un antibiotico alternativo in nessun animale.
Partendo da un diametro medio della vescicostomia di 10,33 Charrière (DS 0,94) nel giorno dell'intervento, la misura della calibrazione si ridusse rapidamente durante le prime 3 settimane fino a raggiungere una media di 6,70 Charrière (DS 1,09). Successivamente, la riduzione rallentò, raggiungendo una dimensione media di calibrazione di 5,33 Charrière (DS 0,94) al termine del periodo di follow-up di 2 mesi (Figura 2C). Fu osservata una tendenza al restringimento spontaneo dello stoma. In sette casi, le vescicostomie temporaneamente chiuse furono riaperte con attenzione aumentando gradualmente la dimensione del bastoncino di calibrazione, partendo da almeno due misure inferiori rispetto all'ultimo diametro documentato. Cinque di questi episodi si verificarono entro i primi 7 giorni postoperatori.
Dopo la fase iniziale di guarigione, non sono stati osservati segni di dolore o disagio. Gli animali hanno mostrato restrizioni comportamentali minime attribuibili alla vesicostomia. Le condizioni generali, compreso il peso corporeo, erano paragonabili tra gli animali sottoposti a vesicostomia e quelli trattati solo con lesione del midollo spinale (Figura 3).
Figura 3. Variazione del peso corporeo dopo la lesione del midollo spinale. Variazione percentuale del peso corporeo rispetto al valore preoperatorio in ratti con lesione del midollo spinale (SCI) gestiti mediante svuotamento manuale della vescica (SCI) o mediante vesicostomia (Vesicostomia + SCI) durante il periodo di follow-up di 7 settimane. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (DS). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Discussione
Questo protocollo fornisce la prima descrizione dettagliata della vesicostomia nei roditori come metodo per il drenaggio urinario continuo a bassa pressione dopo lesione midollare (SCI). Oltre alla descrizione della tecnica operatoria, forniamo un protocollo completo di gestione postoperatoria delle ferite, fondamentale per ottenere un follow-up prolungato e con successo. Poiché il ratto è un modello animale di piccole dimensioni e l'obiettivo è creare un'apertura vescicale minima per limitare influenze confondenti e favorire la guarigione della ferita, l'uso di lenti di ingrandimento (ingrandimento 2,5–3,5×) o di un microscopio operatorio si è rivelato eccezionalmente utile. Un confronto diretto tra dimensioni della vesicostomia (3 mm vs. 5 mm) ha confermato la superiorità dell'incisione più piccola nel nostro caso. Se questo approccio minimamente invasivo non fosse tecnicamente fattibile, aumentare le dimensioni dell'incisione addominale potrebbe facilitare l'accesso. Tuttavia, prima di suturare la vescica, l'incisione addominale dovrebbe essere nuovamente ridotta a 3 mm per creare dimensioni ottimali della vesicostomia. Inoltre, il nostro approccio è stato progettato per realizzare una vesicostomia alta, consentendo una parziale funzione di riserva vescicale (osservata nel 91,84% dei casi durante tutto il periodo di follow-up) e un grado controllato di distensione vescicale con coinvolgimento ureterale. Sebbene la procedura chirurgica in sé sia tecnicamente semplice e comporti un rischio basso di complicanze intraoperatorie, la successiva cura intensiva della ferita—in particolare durante la fase postoperatoria iniziale—può rappresentare il principale svantaggio di questo metodo. Prevenire la chiusura spontanea della vesicostomia è essenziale per mantenere un drenaggio urinario continuo e richiede una calibrazione regolare. Eseguire questa procedura in modo sicuro e riproducibile richiede due operatori, imponendo notevoli esigenze di personale, soprattutto perché la calibrazione deve essere effettuata almeno una volta al giorno durante le prime 3 settimane postoperatorie, seguita da un intervento ogni due giorni successivamente.
Altrettanto importante è un rigoroso regime di gestione della ferita e protezione della cute. La vescicostomia rappresenta di per sé un possibile punto di ingresso per patogeni, e la pelle circostante è continuamente esposta all'urina, rendendo la zona suscettibile a macerazione e infezione. Collaborando con uno specialista nella cura delle ferite, abbiamo sviluppato e perfezionato in modo sistematico i protocolli di gestione preoperatoria e postoperatoria qui descritti. Gli elementi chiave includono la preparazione di un campo chirurgico pulito con rimozione accurata dei peli, l'applicazione di un adesivo cutaneo per sigillare i margini della ferita fresca durante la fase iniziale di guarigione, e successivamente una regolare detersione con una soluzione diluita di sapone delicato e un agente antisettico compatibile con la mucosa. La lubrificazione della pelle si è rivelata un fattore particolarmente importante per il recupero della ferita, favorendo una rapida rigenerazione cutanea e la ricrescita dei peli. L'applicazione giornaliera abbondante di un film protettivo idratante a base oleosa si è dimostrata molto efficace nel mantenere l'idratazione della pelle e nel fornire una barriera contro il contatto diretto con l'urina. Una volta avviata la ricrescita dei peli, l'integrità della pelle era generalmente ripristinata e l'intensità delle misure di cura della ferita poteva essere ridotta.
Sebbene la cateterizzazione sia la strategia standard di gestione della vescica nei pazienti dopo lesione midollare (SCI)9,10,11,12, gli studi preclinici su animali—eseguiti principalmente su ratti14,15—sono notevolmente limitati sotto questo aspetto. La pratica comune dell'espressione manuale della vescica introduce un bias metodologico negli studi che indagano l'apparato urinario inferiore (LUT), generando pressioni intravesicali non fisiologiche ed eccessivo stress tissutale. Inoltre, la sua applicazione pratica limitata principalmente agli animali di sesso femminile costituisce una limitazione rilevante per la ricerca preclinica sulla SCI nei ratti. La cateterizzazione transuretrale è realizzabile nelle femmine di ratto, ma richiede tipicamente sedazione (ad esempio, isoflurano), il che rappresenta un limite significativo. Inoltre, i ratti svuotano la vescica approssimativamente ogni 8–10 minuti27; pertanto, la cateterizzazione dovrebbe essere eseguita più volte al giorno per prevenire la sovradistensione vescicale, riducendone ulteriormente l'applicabilità come strategia di drenaggio di routine. La vescicostomia rappresenta un approccio praticabile per un drenaggio urinario continuo a bassa pressione in ratti svegli dopo lesione midollare16 e potrebbe ridurre gli effetti confondenti associati all'espressione manuale ripetuta della vescica. Tuttavia, la sua rilevanza traslazionale richiede un'attenta valutazione. A differenza delle strategie cliniche di gestione della vescica, come la cateterizzazione intermittente, i cateteri a permanenza o lo svuotamento riflesso, la vescicostomia stabilisce uno stato di deviazione urinaria continua senza cicli fisiologici di riempimento e svuotamento. Pertanto, essa non replica direttamente le condizioni cliniche comuni, ma modella piuttosto una vescica costantemente decompressa.
Nel presente studio, la vescicostomia è stata deliberatamente creata come stoma alto alla cupola della vescica, consentendo una funzione parziale di serbatoio, un grado controllato di distensione vescicale e un coinvolgimento uretrale. Questa configurazione mantiene una bassa resistenza all'efflusso evitando al contempo il collasso completo della vescica, avvicinandosi così maggiormente al concetto di drenaggio continuo a bassa pressione utilizzato clinicamente per proteggere le vie urinarie superiori nei bambini con ostruzione dell'efflusso o vescica neurogena28. Sebbene i normali meccanismi di stoccaggio e continenza rimangano aboliti, la configurazione a vescicostomia alta potrebbe attenuare lo stress estremo della parete vescicale e favorire un riempimento della vescica e un afflusso uretrale distribuiti in modo più fisiologico rispetto al semplice drenaggio sovrapubico o all'espressione manuale ripetuta della vescica. Studi recenti condotti su un modello murino di vescicostomia cutanea hanno dimostrato che l'interruzione del normale ciclo di stoccaggio e svuotamento in condizioni di derivazione urinaria temporanea induce un rimodellamento vescicale pronunciato, incluso un marcato aumento dello spessore della lamina propria, una riduzione della proporzione di muscolo liscio detrusore, risposte contrattili compromesse, un'upregolazione di Mrgprb2 e una sensibilità accresciuta alla sostanza P. Questi risultati supportano l'idea che il drenaggio continuo a bassa pressione in sé rappresenti uno stato fisiopatologico distinto piuttosto che un'approssimazione neutra della gestione clinica standard della vescica26. In linea con tali risultati, la vescicostomia nei ratti dopo lesione midollare (SCI) dovrebbe pertanto essere considerata principalmente un modello di decompressione vescicale sostenuta e di interruzione del ciclo vescicale, piuttosto che un surrogato diretto della cateterizzazione intermittente o dello svuotamento riflesso.
Questa caratteristica può essere vantaggiosa per lo studio delle risposte intrinseche della vescica alla denervazione in condizioni di resistenza minima all'efflusso. Allo stesso tempo, il bypass completo dell'uretra elimina componenti clinicamente rilevanti della disfunzione del tratto urinario inferiore, inclusa la resistenza uretrale, l'attività dello sfintere esterno e la DSD. Di conseguenza, il modello è meno adatto per indagini focalizzate sull'ostruzione dell'efflusso o sulle interazioni vescica-sfintere.
Inoltre, il drenaggio urinario continuo abolisce efficacemente i normali meccanismi di stasi e continenza, che possono influenzare in modo indipendente la fisiologia vescicale, la compliance e il rimodellamento del tessuto. I risultati ottenuti dal modello murino di vesicostomia26 suggeriscono che l’interruzione del normale ciclo di stasi ed eliminazione urinaria possa ridurre la sensibilità colinergica nonostante l’espressione dei recettori muscarinici rimanga invariata, indicando alterazioni nelle vie di segnalazione a valle. Tali fattori devono essere presi in considerazione nell’interpretare l’applicabilità traslazionale dei risultati ottenuti con questo modello. Inoltre, la vesicostomia offre la possibilità concettuale di modellare diverse fasi della gestione vescicale dopo lesione midollare (SCI) all’interno dello stesso animale. Nella fase acuta successiva al trauma, un drenaggio continuo a bassa pressione tramite una vesicostomia alta può simulare strategie cliniche come cateteri uretrali a permanenza o sovrapubici e altre forme di derivazione urinaria, che mirano a proteggere la vescica e l’apparato urinario superiore evitando alte pressioni intravesicali e ritenzione urinaria. Nella successiva fase cronica, la chiusura chirurgica della vesicostomia potrebbe consentire un passaggio a una condizione di stasi e minzione ad alta pressione, simile a quella riscontrata nei pazienti gestiti con cateterizzazione intermittente sterile, nei quali il riempimento vescicale, lo svuotamento incompleto e le elevate pressioni di stasi contribuiscono al rimodellamento e disfunzione a lungo termine.
Un approccio graduale di questo tipo potrebbe facilitare studi longitudinali volti a confrontare le adattamenti strutturali, funzionali e molecolari della vescica in condizioni di decompressione continua rispetto a quelle di ripristinato stoccaggio all'interno dello stesso modello di lesione spinale (SCI). Potrebbe pertanto contribuire a distinguere i componenti della disfunzione neurogenica del tratto urinario inferiore (nLUTD) legati al danno da quelli legati allo svuotamento, colmando il divario tra paradigmi sperimentali preclinici e l'evoluzione temporale della gestione vescicale nella pratica clinica. Al momento, questo concetto rimane ipotetico e richiede studi futuri mirati per stabilirne la fattibilità, la sicurezza, la riproducibilità e i profili urodinamici risultanti dopo la chiusura della vesicostomia. Infine, sebbene la vesicostomia possa teoricamente facilitare la gestione vescicale in entrambi i sessi evitando le difficoltà associate alla cateterizzazione uretrale, lo studio attuale è stato condotto esclusivamente su ratti femmina. I modelli di vesicostomia esistenti nei roditori, compreso lo studio murino sopra descritto, sono stati similmente sviluppati prevalentemente in animali femmina, evidenziando come le prove solide a sostegno di un'applicabilità indipendente dal sesso rimangano limitate. Pertanto, i dati attuali dimostrano la fattibilità soltanto nei ratti femmina, e ulteriori studi sono necessari per determinare se risultati comparabili possano essere ottenuti nei maschi e per valutare eventuali differenze specifiche legate al sesso.
La vesicostomia nei ratti con lesione del midollo spinale (SCI) fornisce un metodo semplice e riproducibile per il drenaggio urinario continuo a bassa pressione, in particolare quando eseguita come vesicostomia alta, che consente una funzione parziale del serbatoio. Sebbene il modello non replichi la cateterizzazione intermittente e aggiri la resistenza uretrale e la dinamica dello sfintere, esso offre un contesto controllato per studiare le risposte intrinseche della vescica alla denervazione e alla rottura del ciclo di riempimento–svuotamento in condizioni di minima resistenza all'uscita. L'applicazione traslazionale è quindi principalmente limitata agli studi sul rimodellamento della vescica, sulla decompressione e sulla manutenzione generale della vescica; attualmente i dati sono limitati ad animali femmina. Studi futuri dovrebbero estendere il modello ai maschi e valutare la chiusura graduale della vesicostomia per ristabilire condizioni di stoccaggio ad alta pressione, riflettendo così meglio la gestione clinica cronica della vescica.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano la specialista in medicina delle ferite Gerlinde Wiesinger per il prezioso contributo all'ottimizzazione del protocollo di gestione delle ferite.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Cloruro di sodio 0,9% | Fresenius Kabi, Graz, Austria | — | Soluzione salina sterile |
| Ago ipodermico 20G | Servoprax, Wesel, Germania | REF L1 0201 | Utilizzato per il posizionamento del filo di acciaio inossidabile |
| Catetere venoso periferico 24G | B. Braun, Sempach, Svizzera | REF 4254074B | Utilizzato come catetere transuretrale (senza stiletto) |
| Ago ipodermico 27G | B. Braun, Melsungen, Germania | REF 4657705 | Utilizzato per iniezioni |
| Chirurgica riassorbibile 6-0 Vicryl rivestita | Ethicon, Porto Rico, USA | REF V134H | Utilizzata per la fissazione della vescica |
| Soluzione irrigante per ferite Actimaris forte | ActiMaris, Appenzell, Svizzera | REF 30350 | Soluzione di ipoclorito di sodio allo 0,2% |
| Soluzione irrigante per ferite Actimaris sensitive | ActiMaris, Appenzell, Svizzera | REF 30300 | Soluzione di ipoclorito di sodio allo 0,04% |
| Atipamezolo (Antisedan 5 mg/mL) | Orion Pharma, Espoo, Finlandia | Nessun numero di catalogo disponibile | Antagonista anestetico |
| Aste di calibrazione della vescica (6–11 Charrière) | Nessun produttore disponibile | Nessun numero di catalogo disponibile | Utilizzate per la calibrazione della vesicostomia |
| Lama di bisturi in acciaio al carbonio n. 11 | Aesculap, Tuttlingen, Germania | REF BB511 | Lama di bisturi |
| Unghento oftalmico di dexpanthenolo (2%) | Fresenius Kabi, Graz, Austria | REF RA4302436 | Unghento oculare |
| Enrofloxacina (Baytril 25 mg/mL) | Elanco, Monheim, Germania | Nessun numero di catalogo disponibile | Antibiotico |
| Ratte femmine Lewis (12 settimane di età) | Charles River Laboratories, Sulzfeld, Germania | — | Animali sperimentali |
| Fentanil (50 µg/mL) | hameln pharma, Hameln, Germania | Nessun numero di catalogo disponibile | Anestetico |
| Flumazenil (0,1 mg/mL) | Fresenius Kabi, Graz, Austria | Nessun numero di catalogo disponibile | Antagonista anestetico |
| Pad riscaldante | Lenric, Littlehampton, Regno Unito | Nessun numero di catalogo disponibile | Utilizzato per mantenere la temperatura corporea |
| Pinze ad uncino (Adson) | Fine Science Tools, Heidelberg, Germania | 11019-12 | Manipolazione dei tessuti |
| Pinze microchirurgiche ad uncino | Medicon, Tuttlingen, Germania | 13.71.62 | Pinze microchirurgiche |
| Meloxicam a lunga durata (Metacam 5 mg/mL) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germania | Nessun numero di catalogo disponibile | Analgesico |
| Gel lubrificante (Cathejell C) | Montavit, Absam, Austria | Nessun numero di catalogo disponibile | Utilizzato per la cateterizzazione transuretrale e la calibrazione della vesicostomia |
| Medetomidina (Sedator 1 mg/mL) | Dechra, Aulendorf, Germania | Nessun numero di catalogo disponibile | Anestetico |
| Microscopio o occhiali chirurgici di ingrandimento (2,5–3,5×) | Evident Europe GmbH, Vienna, Austria | Olympus SZ61 | Utilizzato durante la microchirurgia |
| Forbici microchirurgiche (forbici di Bonn) | Fine Science Tools, Heidelberg, Germania | 14084-08 | Forbici microchirurgiche |
| Emostato tipo zanzara | Fine Science Tools, Heidelberg, Germania | 13009-12 | Utilizzato per fissare i punti di trattenuta |
| Film protettivo idrorepellente a base di olio | Panin, Rovigo, Italia | Nessun numero di catalogo disponibile | Protezione cutanea postoperatoria |
| Soluzione di iodopovidone (7,5%) | B. Braun, Melsungen, Germania | Nessun numero di catalogo disponibile | Disinfettante cutaneo |
| Manico di bisturi n. 3 | Fine Science Tools, Heidelberg, Germania | 10003-12 | Compatibile con lama di bisturi n. 11 |
| Pinze a denti piccole | Fine Science Tools, Heidelberg, Germania | 11050-10 | Utilizzate per la manipolazione della cute periuretrale |
| Filo di acciaio inossidabile | Vömel, Kronberg, Germania | Nessun numero di catalogo disponibile | Utilizzato per punti di protezione con filo metallico |
| Siringa da 1 mL | Becton Dickinson, Vienna, Austria | REF 303172 | Utilizzata per la somministrazione di anestetici e antagonisti |
| Adesivo cutaneo topico | Ethicon, Porto Rico, USA | REF AHVM12 | Adesivo cutaneo |
Riferimenti
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