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Articolo di ricerca
Questo studio valuta il metodo di localizzazione del bacino idrografico (WALM) per la localizzazione intraoperatoria di noduli polmonari non palpabili. Sia il WALM arterioso che venoso, utilizzando ricostruzione 3D e fluorescenza con verde indocianina (ICG), vengono confrontati con la localizzazione guidata dalla TC (CT-GL), mostrando un tempo di procedura più breve, minori complicanze e costi inferiori, ma un drenaggio postoperatorio più lungo e una durata maggiore del drenaggio toracico.
Una localizzazione accurata dei noduli polmonari non palpabili è fondamentale per una resezione chirurgica di successo. Questo studio ha avuto lo scopo di valutare la fattibilità e la sicurezza del metodo di localizzazione del bacino improprio (WALM), una tecnica che utilizza la ricostruzione tridimensionale e l'occlusione temporanea delle arterie o vene di confine in combinazione con la colorazione fluorescente con verde indocianina (ICG) per una navigazione intraoperatoria in tempo reale. Sono stati raccolti dati clinici da pazienti sottoposti a resezione a cuneo polmonare mediante toracoscopia videoassistita con WALM arteriosa (A-WALM), WALM venosa (V-WALM) o localizzazione guidata da TC (CT-GL) da ottobre 2023 a ottobre 2025. I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in base al metodo di localizzazione. I dati perioperatori sono stati confrontati per valutare l'efficacia della localizzazione. Sia l'A-WALM che la V-WALM si sono associate a un tempo minore per la procedura di localizzazione, a una minore incidenza di complicanze legate alla localizzazione e a costi ospedalieri totali ridotti rispetto alla CT-GL. Tuttavia, hanno determinato un volume maggiore di drenaggio postoperatorio e un tempo più lungo di permanenza del drenaggio toracico, senza differenze significative negli altri indicatori. Quando la scissura polmonare è completamente sviluppata, l'approccio A-WALM potrebbe essere più adatto per i noduli localizzati nel segmento posteriore del lobo superiore destro, nel lobo medio destro, nel segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro o nei segmenti basali dorsale e anteromediale di entrambi i lobi inferiori; la V-WALM potrebbe essere preferibile per i noduli localizzati nei segmenti anteriore e linguale del polmone sinistro e nel segmento basale posterolaterale di entrambi i polmoni, mentre sia l'A-WALM che la V-WALM sono adatte per i noduli nei segmenti apicale e anteriore del lobo superiore destro. Quando la scissura polmonare è incompletamente sviluppata, la V-WALM potrebbe essere preferita per la localizzazione di noduli nel lobo medio destro e nel segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro. In conclusione, sia l'A-WALM che la V-WALM sembrano rappresentare alternative intraoperatorie fattibili alla CT-GL in pazienti selezionati con noduli polmonari non palpabili, anche se associate a un aumento del drenaggio postoperatorio e a una maggiore durata del drenaggio toracico.
Con l'applicazione sempre più diffusa della tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT) nella diagnosi e nello screening precoce dei noduli polmonari, il tasso di rilevamento del cancro polmonare in stadio iniziale è notevolmente migliorato1. La resezione a cuneo polmonare costituisce una delle procedure chirurgiche più comunemente utilizzate per il cancro polmonare in stadio iniziale, e una localizzazione accurata dei noduli polmonari determina direttamente il successo dell'intervento chirurgico2. Attualmente, la localizzazione guidata da TC (CT-GL) è il metodo clinico di localizzazione più diffuso. Tuttavia, è associata a diverse complicanze, tra cui dislocazione, pneumotorace, emotorace, reazioni pleuriche e, più raramente, eventi potenzialmente letali come l'embolia aerea. Inoltre, il tasso di successo della CT-GL è fortemente influenzato dalla posizione dei noduli polmonari; ad esempio, il percorso di puntura è spesso ostruito da strutture come i grossi vasi cardiaci, le scapole e le costole. Altri metodi, come la navigazione broncoscopica elettromagnetica, risultano difficili da diffondere a causa di svantaggi quali costi elevati e operatività complessa3,4. Pertanto, esplorare un metodo di localizzazione semplice ed efficiente, con un numero minimo di complicanze, rimane una delle questioni urgenti da affrontare nella gestione del cancro polmonare in stadio iniziale.
Il metodo di localizzazione dei territori vascolari polmonari (WALM) è una tecnica basata sulla fluorescenza che sfrutta il concetto di territori vascolari polmonari. Il confine tra due territori vascolari adiacenti è denominato "watershed". Occludendo temporaneamente l’arteria o la vena segmentale che irrora la zona contenente il nodulo ed iniettando verde di indocianina (ICG) per via endovenosa, il territorio occluso rimane non colorato mentre il tessuto polmonare circostante mostra fluorescenza, creando un confine visibile sulla superficie polmonare. Questo consente un’escissione a cuneo precisa senza necessità di puntura preoperatoria, evitando così l’esposizione alle radiazioni e le complicanze legate alla puntura. In questo contesto, Chu et al. hanno proposto il WALM, che utilizza la tecnologia di ricostruzione tridimensionale (3D) per la localizzazione del nodulo polmonare5. Questo metodo permette una visualizzazione chiara di strutture fondamentali, tra cui i segmenti polmonari, le arterie polmonari, le vene polmonari e i bronchi; facilita la localizzazione intraoperatoria in tempo reale; preserva una maggiore quantità di tessuto polmonare sano; e riduce il carico fisico, psicologico ed economico per i pazienti5. Tuttavia, al momento non esiste un consenso riguardo all’utilizzo del WALM come WALM arterioso (A-WALM) o WALM venoso (V-WALM)6,7.
Pertanto, lo scopo di questo studio è stato quello di chiarire ulteriormente i vantaggi del WALM rispetto al CT-GL e di analizzare in modo sistematico i punti di forza, le limitazioni e i criteri ottimali di selezione per A-WALM e V-WALM nella localizzazione intraoperatoria dei noduli polmonari. Il completamento di questo studio avrà un valore significativo nella formulazione di piani personalizzati di localizzazione e trattamento chirurgico dei noduli polmonari e fornirà una base teorica aggiuntiva per l'applicazione del WALM nella localizzazione intraoperatoria dei noduli polmonari.
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Questo studio retrospettivo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (rivista nel 2013) ed è stato approvato dal Comitato Etico Medico dell'Ospedale Popolare Affiliato dell'Università di Ningbo (Numero di approvazione: 2025-135). Tutti i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto prima dell'arruolamento. Lo studio è stato registrato presso il Registro Cinese dei Trial Clinici (Numero di registrazione: ChiCTR2500115862). Tutte le procedure che hanno coinvolto partecipanti umani sono state eseguite nel rispetto delle linee guida istituzionali.
Progettazione dello studio e selezione dei pazienti
I dati clinici sono stati raccolti da pazienti sottoposti a resezione polmonare a cuneo mediante toracoscopia video-assistita con localizzazione A-WALM, V-WALM o CT-GL presso il Dipartimento di Chirurgia Cardiotoracica dell'Ospedale Popolare Affiliato all'Università di Ningbo, tra il 1° ottobre 2023 e il 1° ottobre 2025. I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) un nodulo polmonare di diametro compreso tra 8 e 20 mm localizzato nel terzo periferico del campo polmonare; (2) biopsia preoperatoria che evidenziava lesioni preinvasive o una componente di opacità vetroso (GGO) ≥ 50%; (3) disponibilità di immagini di tomografia computerizzata (TC) toracica di alta qualità adatte a una precisa ricostruzione tridimensionale (3D); e (4) una chiara indicazione alla resezione a cuneo senza controindicazioni chirurgiche. I criteri di esclusione erano: (1) storia di pneumoconiosi, tubercolosi, malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) o altre comorbidità polmonari significative; (2) allergia agli agenti di contrasto a base di iodio; (3) necessità di segmentectomia o lobectomia; (4) precedente chirurgia al polmone controlaterale; oppure (5) impossibilità di tollerare l'intervento chirurgico.
I pazienti sono stati assegnati al gruppo A-WALM, V-WALM o CT-GL in base al metodo di localizzazione utilizzato. È stato effettuato un accoppiamento per punteggio di propensione (PSM) per ridurre al minimo i potenziali bias di confondimento. Un totale di 148 pazienti è stato incluso nello studio. Dopo il PSM, i gruppi A-WALM, V-WALM e CT-GL comprendevano rispettivamente 48, 53 e 47 pazienti (Tabella 1). Tutte le covariate hanno raggiunto un adeguato bilanciamento dopo l'appaiamento, con differenze medie standardizzate (SMD) inferiori a 0,1 per tutte le variabili (P > 0,05; Tabella 1).
La scelta del metodo di localizzazione (A-WALM, V-WALM o CT-GL) è stata determinata congiuntamente dal team chirurgico sulla base dei risultati della ricostruzione tridimensionale preoperatoria, della posizione del nodulo, del grado di completezza delle scissure polmonari, dell'anatomia vascolare e della fattibilità della puntura guidata da TC. La decisione finale è stata raggiunta attraverso una discussione multidisciplinare e documentata nei referti medici. Sono stati presi in considerazione anche la preferenza del chirurgo e la disponibilità del paziente, e tutte le decisioni sono state effettuate prima dell'intervento chirurgico.
Ricostruzione tridimensionale preoperatoria
Sono state acquisite immagini TC toracica a sezioni sottili (spessore della sezione, 1 mm) durante un'apnea in fine inspirazione. I dati Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) sono stati importati nel sistema di analisi delle immagini. Sono stati generati modelli tridimensionali (3D) mediante segmentazione automatica seguita da correzione manuale per ricostruire le arterie polmonari, le vene e l'albero bronchiale. Nei casi con variazioni anatomiche, il modello 3D preoperatorio è stato utilizzato per guidare la pianificazione della dissezione chirurgica. L'arteria polmonare segmentaria all'interno della regione di confine del nodulo è stata identificata come vaso bersaglio per la A-WALM, mentre la vena polmonare segmentaria corrispondente è stata scelta come vaso bersaglio per la V-WALM. Le regioni di confine sono state ricostruite per simulare la colorazione retrograda sulla superficie polmonare dopo iniezione periferica di verde indocianina (ICG) a seguito di occlusione temporanea del vaso bersaglio (Figura 1A1,A2,B1,B2).
Localizzazione guidata dalla TC (CT-GL)
I noduli polmonari nel gruppo CT-GL sono stati localizzati preoperatoriamente mediante puntura ripetuta con ago sottile guidata da tomografia computerizzata (Figura 1C1–C4).
Procedura chirurgica
È stata eseguita una chirurgia toracoscopica assistita da video utilizzando il sistema di toracoscopia a fluorescenza 3D. I vasi limite precedentemente identificati sono stati dissecati e isolati, quindi il vaso bersaglio è stato temporaneamente occluso mediante pinza emostatica o sutura di seta 7-0. Entro 10 secondi dall'occlusione del vaso, sono stati iniettati 3 mL di soluzione di ICG (2,5 mg/mL; dose totale, 7,5 mg) attraverso una vena periferica. Il confine tra il tessuto polmonare colorato e quello non colorato è stato quindi marcato con un bisturi elettrochirurgico. L'occlusione del vaso è stata generalmente mantenuta per 1–2 minuti. Se la colorazione a fluorescenza non era adeguata, la pinza è stata rilasciata per 3–5 minuti prima di ripetere l'iniezione di ICG, con un massimo di due ripetizioni. Dopo aver marcato il confine, la pinza o la sutura è stata rimossa.
È stata successivamente eseguita una resezione a cuneo utilizzando un cucitrice lineare, assicurando margini chirurgici adeguati (Figura 1A3–A5,B3–B5). Nel gruppo CT-GL, la resezione a cuneo è stata eseguita in base alla posizione dell'ago di localizzazione preoperatoria (Figura 1C5).
Misurazioni dei risultati
I risultati principali relativi alla localizzazione includevano il successo tecnico della localizzazione, il successo iniziale della resezione a cuneo e la percentuale finale di resezione R0. Il successo tecnico della localizzazione è stato definito come il completamento con successo della procedura di localizzazione assegnata senza fallimento immediato che richiedesse l'abbandono del metodo assegnato, inclusa l'occlusione vascolare riuscita con una colorazione fluorescente adeguata per WALM o il posizionamento corretto del marcatore nel sito bersaglio per CT-GL. Il successo iniziale della resezione a cuneo è stato definito come il raggiungimento di una resezione R0 (margine microscopico negativo) dopo la prima resezione a cuneo, senza necessità di ulteriore resezione, e corrispondeva alla percentuale di successo della localizzazione riportata come risultato primario di questo studio. La percentuale finale di resezione R0 è stata definita come il raggiungimento di una resezione R0 dopo tutte le procedure correttive, incluse la resezione a cuneo estesa, la conversione alla localizzazione segmentaria o la ripetizione della localizzazione mediante puntura, qualora la resezione a cuneo iniziale non fosse riuscita.
Gli esiti secondari includevano il tempo della procedura di localizzazione (definito come la durata dalla dissezione iniziale del vaso alla completa visualizzazione del margine per WALM e dall'inizio della scansione TC al posizionamento riuscito del marcatore per CT-GL), il volume totale del drenaggio postoperatorio, il tempo di permanenza del drenaggio toracico, la distanza del margine chirurgico, la durata del ricovero ospedaliero, i costi totali di ospedalizzazione (inclusi i costi relativi alla localizzazione, le spese chirurgiche e le cure postoperatorie), le complicanze associate alla localizzazione (dolore, pneumotorace, spostamento del marcatore, emorragia e perdita d'aria prolungata di durata > 5 giorni), i cambiamenti nella strategia di localizzazione dovuti a difficoltà intraoperatorie, la difficoltà nell'identificazione dei vasi (valutata dal chirurgo operante come facile, moderata o difficile) e la sua associazione con i solchi polmonari incompleti, e i reperti patologici.
Analisi statistica
Le variabili continue sono state innanzitutto valutate per la normalità mediante il test di Shapiro–Wilk. Le variabili che soddisfano l'ipotesi di normalità sono riportate come media ± deviazione standard (DS) e sono state analizzate mediante analisi della varianza ad un fattore (ANOVA), con confronti post hoc corretti secondo Bonferroni quando appropriato. Le variabili non distribuite normalmente sono state confrontate utilizzando il test di Kruskal–Wallis H test, seguito da Mann–Whitney a coppie U test con correzione di Bonferroni. Le differenze nelle variabili categoriali sono state valutate utilizzando il χ2 test. Per determinare se i risultati principali rimanessero indipendenti da importanti fattori clinici, sono state effettuate ulteriori analisi multivariate mediante modelli lineari generalizzati e regressione logistica, includendo come covariate la distanza del nodulo dalla pleura, la localizzazione del nodulo e il chirurgo operatore.
Data la progettazione dello studio retrospettiva e non randomizzata, è stato utilizzato l'abbinamento tramite punteggio di propensione (PSM) per migliorare la comparabilità tra i tre gruppi di trattamento. È stato costruito un modello di regressione logistica per generare i punteggi di propensione, con la tecnica di localizzazione (A-WALM, V-WALM o CT-GL) specificata come variabile dipendente e età, sesso, indice di massa corporea, storia del fumo, diametro del nodulo, distanza tra nodulo e pleura, localizzazione del nodulo, completezza delle scissure polmonari e indice di comorbilità di Charlson inseriti come variabili di abbinamento. I pazienti sono stati abbinati in rapporto 1:1 mediante abbinamento del vicino più prossimo senza reimmissione, con una larghezza del calibro pari a 0,2 volte la deviazione standard del punteggio di propensione trasformato in logit. L'efficacia della procedura di abbinamento è stata valutata utilizzando le differenze medie standardizzate (SMD), con valori inferiori a 0,1 che indicano un equilibrio soddisfacente tra i gruppi. Il numero di pazienti inclusi prima e dopo l'abbinamento è stato registrato per ciascun gruppo dello studio.
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Caratteristiche demografiche e distribuzione dei noduli tra i gruppi
Non sono state osservate differenze significative nelle caratteristiche cliniche, nelle caratteristiche dei noduli polmonari o nella distribuzione dei noduli tra i tre gruppi. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti con successo a resezione a cuneo per noduli polmonari solitari con margini chirurgici adeguati (≥2 cm o ≥diametro massimo del tumore). Non sono state osservate complicanze legate all'ICG né mortalità perioperato...
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L'uso diffuso della TC a basso dosaggio ha aumentato il rilevamento precoce del cancro polmonare, con lesioni GGO come principale reperto radiologico8,9. La tecnologia di ricostruzione 3D è ora ampiamente utilizzata nella pianificazione preoperatoria del trattamento del cancro polmonare, fornendo modelli digitali di alta qualità come riferimento per la resezione a cuneo polmonare10,11,
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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Questo studio è stato finanziato dal Progetto scientifico-tecnologico per lo sviluppo agricolo e sociale del distretto di Yinzhou, Ningbo, Cina (Numero: 20201YZQ010102).
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sutura in seta 7?0 | Ethicon (o fornitore locale) | Non disponibile | Non disponibile |
| Morsetto bulldog | Medline (o fornitore locale) | Non disponibile | Non disponibile |
| Indocianina verde (ICG) | Generico (ad esempio, Yichuang Pharmaceutical) | Non disponibile | Non disponibile |
| Stapler lineare | Ethicon o Medtronic | Non disponibile | Non disponibile |
| Software SPSS | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versione 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| Sistema Storz IMAGE1 S a fluorescenza 3D | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germania | Non disponibile | Non disponibile |
| Sistema di analisi United Imaging (software per ricostruzione 3D ) | United Imaging Healthcare, Shanghai, Cina | Non disponibile | Non disponibile |
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