Localizzazione del bacino idrografico arterioso rispetto a quello venoso per noduli polmonari non palpabili: uno studio retrospettivo

Sommario

Questo studio valuta il metodo di localizzazione del bacino idrografico (WALM) per la localizzazione intraoperatoria di noduli polmonari non palpabili. Sia il WALM arterioso che venoso, utilizzando ricostruzione 3D e fluorescenza con verde indocianina (ICG), vengono confrontati con la localizzazione guidata dalla TC (CT-GL), mostrando un tempo di procedura più breve, minori complicanze e costi inferiori, ma un drenaggio postoperatorio più lungo e una durata maggiore del drenaggio toracico.

Abstract

Una localizzazione accurata dei noduli polmonari non palpabili è fondamentale per una resezione chirurgica di successo. Questo studio ha avuto lo scopo di valutare la fattibilità e la sicurezza del metodo di localizzazione del bacino improprio (WALM), una tecnica che utilizza la ricostruzione tridimensionale e l'occlusione temporanea delle arterie o vene di confine in combinazione con la colorazione fluorescente con verde indocianina (ICG) per una navigazione intraoperatoria in tempo reale. Sono stati raccolti dati clinici da pazienti sottoposti a resezione a cuneo polmonare mediante toracoscopia videoassistita con WALM arteriosa (A-WALM), WALM venosa (V-WALM) o localizzazione guidata da TC (CT-GL) da ottobre 2023 a ottobre 2025. I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in base al metodo di localizzazione. I dati perioperatori sono stati confrontati per valutare l'efficacia della localizzazione. Sia l'A-WALM che la V-WALM si sono associate a un tempo minore per la procedura di localizzazione, a una minore incidenza di complicanze legate alla localizzazione e a costi ospedalieri totali ridotti rispetto alla CT-GL. Tuttavia, hanno determinato un volume maggiore di drenaggio postoperatorio e un tempo più lungo di permanenza del drenaggio toracico, senza differenze significative negli altri indicatori. Quando la scissura polmonare è completamente sviluppata, l'approccio A-WALM potrebbe essere più adatto per i noduli localizzati nel segmento posteriore del lobo superiore destro, nel lobo medio destro, nel segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro o nei segmenti basali dorsale e anteromediale di entrambi i lobi inferiori; la V-WALM potrebbe essere preferibile per i noduli localizzati nei segmenti anteriore e linguale del polmone sinistro e nel segmento basale posterolaterale di entrambi i polmoni, mentre sia l'A-WALM che la V-WALM sono adatte per i noduli nei segmenti apicale e anteriore del lobo superiore destro. Quando la scissura polmonare è incompletamente sviluppata, la V-WALM potrebbe essere preferita per la localizzazione di noduli nel lobo medio destro e nel segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro. In conclusione, sia l'A-WALM che la V-WALM sembrano rappresentare alternative intraoperatorie fattibili alla CT-GL in pazienti selezionati con noduli polmonari non palpabili, anche se associate a un aumento del drenaggio postoperatorio e a una maggiore durata del drenaggio toracico.

Introduzione

Con l'applicazione sempre più diffusa della tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT) nella diagnosi e nello screening precoce dei noduli polmonari, il tasso di rilevamento del cancro polmonare in stadio iniziale è notevolmente migliorato¹. La resezione a cuneo polmonare costituisce una delle procedure chirurgiche più comunemente utilizzate per il cancro polmonare in stadio iniziale, e una localizzazione accurata dei noduli polmonari determina direttamente il successo dell'intervento chirurgico². Attualmente, la localizzazione guidata da TC (CT-GL) è il metodo clinico di localizzazione più diffuso. Tuttavia, è associata a diverse complicanze, tra cui dislocazione, pneumotorace, emotorace, reazioni pleuriche e, più raramente, eventi potenzialmente letali come l'embolia aerea. Inoltre, il tasso di successo della CT-GL è fortemente influenzato dalla posizione dei noduli polmonari; ad esempio, il percorso di puntura è spesso ostruito da strutture come i grossi vasi cardiaci, le scapole e le costole. Altri metodi, come la navigazione broncoscopica elettromagnetica, risultano difficili da diffondere a causa di svantaggi quali costi elevati e operatività complessa^3,4. Pertanto, esplorare un metodo di localizzazione semplice ed efficiente, con un numero minimo di complicanze, rimane una delle questioni urgenti da affrontare nella gestione del cancro polmonare in stadio iniziale.

Il metodo di localizzazione dei territori vascolari polmonari (WALM) è una tecnica basata sulla fluorescenza che sfrutta il concetto di territori vascolari polmonari. Il confine tra due territori vascolari adiacenti è denominato "watershed". Occludendo temporaneamente l’arteria o la vena segmentale che irrora la zona contenente il nodulo ed iniettando verde di indocianina (ICG) per via endovenosa, il territorio occluso rimane non colorato mentre il tessuto polmonare circostante mostra fluorescenza, creando un confine visibile sulla superficie polmonare. Questo consente un’escissione a cuneo precisa senza necessità di puntura preoperatoria, evitando così l’esposizione alle radiazioni e le complicanze legate alla puntura. In questo contesto, Chu et al. hanno proposto il WALM, che utilizza la tecnologia di ricostruzione tridimensionale (3D) per la localizzazione del nodulo polmonare⁵. Questo metodo permette una visualizzazione chiara di strutture fondamentali, tra cui i segmenti polmonari, le arterie polmonari, le vene polmonari e i bronchi; facilita la localizzazione intraoperatoria in tempo reale; preserva una maggiore quantità di tessuto polmonare sano; e riduce il carico fisico, psicologico ed economico per i pazienti⁵. Tuttavia, al momento non esiste un consenso riguardo all’utilizzo del WALM come WALM arterioso (A-WALM) o WALM venoso (V-WALM)^6,7.

Pertanto, lo scopo di questo studio è stato quello di chiarire ulteriormente i vantaggi del WALM rispetto al CT-GL e di analizzare in modo sistematico i punti di forza, le limitazioni e i criteri ottimali di selezione per A-WALM e V-WALM nella localizzazione intraoperatoria dei noduli polmonari. Il completamento di questo studio avrà un valore significativo nella formulazione di piani personalizzati di localizzazione e trattamento chirurgico dei noduli polmonari e fornirà una base teorica aggiuntiva per l'applicazione del WALM nella localizzazione intraoperatoria dei noduli polmonari.

Protocollo

Questo studio retrospettivo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (rivista nel 2013) ed è stato approvato dal Comitato Etico Medico dell'Ospedale Popolare Affiliato dell'Università di Ningbo (Numero di approvazione: 2025-135). Tutti i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto prima dell'arruolamento. Lo studio è stato registrato presso il Registro Cinese dei Trial Clinici (Numero di registrazione: ChiCTR2500115862). Tutte le procedure che hanno coinvolto partecipanti umani sono state eseguite nel rispetto delle linee guida istituzionali.

Progettazione dello studio e selezione dei pazienti
I dati clinici sono stati raccolti da pazienti sottoposti a resezione polmonare a cuneo mediante toracoscopia video-assistita con localizzazione A-WALM, V-WALM o CT-GL presso il Dipartimento di Chirurgia Cardiotoracica dell'Ospedale Popolare Affiliato all'Università di Ningbo, tra il 1° ottobre 2023 e il 1° ottobre 2025. I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) un nodulo polmonare di diametro compreso tra 8 e 20 mm localizzato nel terzo periferico del campo polmonare; (2) biopsia preoperatoria che evidenziava lesioni preinvasive o una componente di opacità vetroso (GGO) ≥ 50%; (3) disponibilità di immagini di tomografia computerizzata (TC) toracica di alta qualità adatte a una precisa ricostruzione tridimensionale (3D); e (4) una chiara indicazione alla resezione a cuneo senza controindicazioni chirurgiche. I criteri di esclusione erano: (1) storia di pneumoconiosi, tubercolosi, malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) o altre comorbidità polmonari significative; (2) allergia agli agenti di contrasto a base di iodio; (3) necessità di segmentectomia o lobectomia; (4) precedente chirurgia al polmone controlaterale; oppure (5) impossibilità di tollerare l'intervento chirurgico.

I pazienti sono stati assegnati al gruppo A-WALM, V-WALM o CT-GL in base al metodo di localizzazione utilizzato. È stato effettuato un accoppiamento per punteggio di propensione (PSM) per ridurre al minimo i potenziali bias di confondimento. Un totale di 148 pazienti è stato incluso nello studio. Dopo il PSM, i gruppi A-WALM, V-WALM e CT-GL comprendevano rispettivamente 48, 53 e 47 pazienti (Tabella 1). Tutte le covariate hanno raggiunto un adeguato bilanciamento dopo l'appaiamento, con differenze medie standardizzate (SMD) inferiori a 0,1 per tutte le variabili (P > 0,05; Tabella 1).

La scelta del metodo di localizzazione (A-WALM, V-WALM o CT-GL) è stata determinata congiuntamente dal team chirurgico sulla base dei risultati della ricostruzione tridimensionale preoperatoria, della posizione del nodulo, del grado di completezza delle scissure polmonari, dell'anatomia vascolare e della fattibilità della puntura guidata da TC. La decisione finale è stata raggiunta attraverso una discussione multidisciplinare e documentata nei referti medici. Sono stati presi in considerazione anche la preferenza del chirurgo e la disponibilità del paziente, e tutte le decisioni sono state effettuate prima dell'intervento chirurgico.

Ricostruzione tridimensionale preoperatoria
Sono state acquisite immagini TC toracica a sezioni sottili (spessore della sezione, 1 mm) durante un'apnea in fine inspirazione. I dati Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) sono stati importati nel sistema di analisi delle immagini. Sono stati generati modelli tridimensionali (3D) mediante segmentazione automatica seguita da correzione manuale per ricostruire le arterie polmonari, le vene e l'albero bronchiale. Nei casi con variazioni anatomiche, il modello 3D preoperatorio è stato utilizzato per guidare la pianificazione della dissezione chirurgica. L'arteria polmonare segmentaria all'interno della regione di confine del nodulo è stata identificata come vaso bersaglio per la A-WALM, mentre la vena polmonare segmentaria corrispondente è stata scelta come vaso bersaglio per la V-WALM. Le regioni di confine sono state ricostruite per simulare la colorazione retrograda sulla superficie polmonare dopo iniezione periferica di verde indocianina (ICG) a seguito di occlusione temporanea del vaso bersaglio (Figura 1A1,A2,B1,B2).

Localizzazione guidata dalla TC (CT-GL)
I noduli polmonari nel gruppo CT-GL sono stati localizzati preoperatoriamente mediante puntura ripetuta con ago sottile guidata da tomografia computerizzata (Figura 1C1–C4).

Procedura chirurgica
È stata eseguita una chirurgia toracoscopica assistita da video utilizzando il sistema di toracoscopia a fluorescenza 3D. I vasi limite precedentemente identificati sono stati dissecati e isolati, quindi il vaso bersaglio è stato temporaneamente occluso mediante pinza emostatica o sutura di seta 7-0. Entro 10 secondi dall'occlusione del vaso, sono stati iniettati 3 mL di soluzione di ICG (2,5 mg/mL; dose totale, 7,5 mg) attraverso una vena periferica. Il confine tra il tessuto polmonare colorato e quello non colorato è stato quindi marcato con un bisturi elettrochirurgico. L'occlusione del vaso è stata generalmente mantenuta per 1–2 minuti. Se la colorazione a fluorescenza non era adeguata, la pinza è stata rilasciata per 3–5 minuti prima di ripetere l'iniezione di ICG, con un massimo di due ripetizioni. Dopo aver marcato il confine, la pinza o la sutura è stata rimossa.

È stata successivamente eseguita una resezione a cuneo utilizzando un cucitrice lineare, assicurando margini chirurgici adeguati (Figura 1A3–A5,B3–B5). Nel gruppo CT-GL, la resezione a cuneo è stata eseguita in base alla posizione dell'ago di localizzazione preoperatoria (Figura 1C5).

Misurazioni dei risultati
I risultati principali relativi alla localizzazione includevano il successo tecnico della localizzazione, il successo iniziale della resezione a cuneo e la percentuale finale di resezione R0. Il successo tecnico della localizzazione è stato definito come il completamento con successo della procedura di localizzazione assegnata senza fallimento immediato che richiedesse l'abbandono del metodo assegnato, inclusa l'occlusione vascolare riuscita con una colorazione fluorescente adeguata per WALM o il posizionamento corretto del marcatore nel sito bersaglio per CT-GL. Il successo iniziale della resezione a cuneo è stato definito come il raggiungimento di una resezione R0 (margine microscopico negativo) dopo la prima resezione a cuneo, senza necessità di ulteriore resezione, e corrispondeva alla percentuale di successo della localizzazione riportata come risultato primario di questo studio. La percentuale finale di resezione R0 è stata definita come il raggiungimento di una resezione R0 dopo tutte le procedure correttive, incluse la resezione a cuneo estesa, la conversione alla localizzazione segmentaria o la ripetizione della localizzazione mediante puntura, qualora la resezione a cuneo iniziale non fosse riuscita.

Gli esiti secondari includevano il tempo della procedura di localizzazione (definito come la durata dalla dissezione iniziale del vaso alla completa visualizzazione del margine per WALM e dall'inizio della scansione TC al posizionamento riuscito del marcatore per CT-GL), il volume totale del drenaggio postoperatorio, il tempo di permanenza del drenaggio toracico, la distanza del margine chirurgico, la durata del ricovero ospedaliero, i costi totali di ospedalizzazione (inclusi i costi relativi alla localizzazione, le spese chirurgiche e le cure postoperatorie), le complicanze associate alla localizzazione (dolore, pneumotorace, spostamento del marcatore, emorragia e perdita d'aria prolungata di durata > 5 giorni), i cambiamenti nella strategia di localizzazione dovuti a difficoltà intraoperatorie, la difficoltà nell'identificazione dei vasi (valutata dal chirurgo operante come facile, moderata o difficile) e la sua associazione con i solchi polmonari incompleti, e i reperti patologici.

Analisi statistica
Le variabili continue sono state innanzitutto valutate per la normalità mediante il test di Shapiro–Wilk. Le variabili che soddisfano l'ipotesi di normalità sono riportate come media ± deviazione standard (DS) e sono state analizzate mediante analisi della varianza ad un fattore (ANOVA), con confronti post hoc corretti secondo Bonferroni quando appropriato. Le variabili non distribuite normalmente sono state confrontate utilizzando il test di Kruskal–Wallis H test, seguito da Mann–Whitney a coppie U test con correzione di Bonferroni. Le differenze nelle variabili categoriali sono state valutate utilizzando il χ² test. Per determinare se i risultati principali rimanessero indipendenti da importanti fattori clinici, sono state effettuate ulteriori analisi multivariate mediante modelli lineari generalizzati e regressione logistica, includendo come covariate la distanza del nodulo dalla pleura, la localizzazione del nodulo e il chirurgo operatore.

Data la progettazione dello studio retrospettiva e non randomizzata, è stato utilizzato l'abbinamento tramite punteggio di propensione (PSM) per migliorare la comparabilità tra i tre gruppi di trattamento. È stato costruito un modello di regressione logistica per generare i punteggi di propensione, con la tecnica di localizzazione (A-WALM, V-WALM o CT-GL) specificata come variabile dipendente e età, sesso, indice di massa corporea, storia del fumo, diametro del nodulo, distanza tra nodulo e pleura, localizzazione del nodulo, completezza delle scissure polmonari e indice di comorbilità di Charlson inseriti come variabili di abbinamento. I pazienti sono stati abbinati in rapporto 1:1 mediante abbinamento del vicino più prossimo senza reimmissione, con una larghezza del calibro pari a 0,2 volte la deviazione standard del punteggio di propensione trasformato in logit. L'efficacia della procedura di abbinamento è stata valutata utilizzando le differenze medie standardizzate (SMD), con valori inferiori a 0,1 che indicano un equilibrio soddisfacente tra i gruppi. Il numero di pazienti inclusi prima e dopo l'abbinamento è stato registrato per ciascun gruppo dello studio.

Risultati

Caratteristiche demografiche e distribuzione dei noduli tra i gruppi
Non sono state osservate differenze significative nelle caratteristiche cliniche, nelle caratteristiche dei noduli polmonari o nella distribuzione dei noduli tra i tre gruppi. Tutti i pazienti arruolati hanno sottoposto con successo a resezione a cuneo per noduli polmonari solitari con margini chirurgici adeguati (≥2 cm o ≥diametro massimo del tumore). Non sono state osservate complicanze correlate all'ICG né mortalità perioperatoria. Tutti e 148 i pazienti hanno ottenuto alla fine una resezione R0 dopo procedure correttive quando necessarie, ottenendo un tasso finale di resezione R0 del 100%.

Caratteristiche del paziente	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/valore F	Valore P
Sesso [n (%)]				0.824	0.662
Maschio	21 (43.75)	19 (35.85)	17 (36.17)
Femmina	27 (56.25)	34 (64.15)	30 (63.83)
Età (anni)	52,74 ± 12,16	56,49 ± 9,43	54,98 ± 10,20	1,927	0,149
Diametro del nodulo (mm)	12,89 ± 2,67	13,42 ± 2,31	13,45 ± 2,54	0,778	0,461
Durata della malattia (mesi)	19,36 ± 6,58	17,20 ± 5,63	16,99 ± 5,42	2,986	0,054
Distanza dalla pleura (mm)	13,29 ± 1,29	13,52 ± 1,31	13,19 ± 1,52	0,714	0,492
Componente GGO (%)	61,68 ± 6,23	60,99 ± 6,39	60,92 ± 6,37	0,009	0,991
Grado di sviluppo della scissura polmonare [n (%)]				0,973	0,192
Incompleto	12 (25,00)	17 (32,08)	14 (29,79)
completo	36 (75,00)	36 (67,92)	33 (70,21)
Localizzazione del nodulo [n (%)]				6,546	0,586
RUL	5 (10,42)	8 (15,09)	7 (14,89)
RML	8 (16,67)	11 (20,76)	6 (12,77)
RLL	13 (27,08)	12 (22,64)	11 (23,40)
LUL	9 (18,75)	16 (30,19)	14 (29,79)
LLL	13 (27,08)	6 (11,32)	9 (19,15)

Tabella 1: Caratteristiche demografiche e cliniche di base della popolazione dello studio abbinata per punteggio di propensione. I dati sono espressi come media ± DS o n (%), secondo opportunità. Il confronto delle variabili di base non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i tre gruppi (tutti i valori di P > 0,05). L'equilibrio dei covarianti dopo l'appaiamento per punteggio di propensione è stato valutato mediante differenze medie standardizzate (SMD), con valori <0,1 indicativi di un appaiamento soddisfacente. Abbreviazioni: GGO = opacità a vetro smerigliato; RUL = lobo superiore destro; RML = lobo medio destro; RLL = lobo inferiore destro; LUL = lobo superiore sinistro; LLL = lobo inferiore sinistro; DS = deviazione standard; SMD = differenza media standardizzata.

Confronto dei parametri quantitativi perioperatori tra i gruppi
L'analisi comparativa ha rivelato che sia il gruppo A-WALM sia il gruppo V-WALM hanno mostrato tempi di localizzazione significativamente più brevi, tassi complessivi di complicanze più bassi e costi ospedalieri totali ridotti rispetto al gruppo CT-GL (P < 0,05, Tabella 2). Tuttavia, i gruppi A-WALM e V-WALM hanno presentato volumi di drenaggio postoperatorio maggiori e tempi di permanenza del drenaggio toracico più lunghi (P < 0,05). Confrontando direttamente i gruppi A-WALM e V-WALM, il gruppo A-WALM ha mostrato tempi di localizzazione più brevi ma volumi di drenaggio più elevati, tempi di permanenza del drenaggio toracico più lunghi e tassi di complicanze aumentati (P < 0,05), mentre non è stata osservata alcuna differenza significativa nei costi totali di degenza ospedaliera (P > 0,05). Non sono state rilevate differenze significative tra i tre gruppi per quanto riguarda la percentuale di resezione R0 di successo con la resezione a cuneo iniziale (tasso di successo della localizzazione), la durata totale della degenza ospedaliera, la distanza del margine di resezione tumorale o gli esiti patologici (P > 0,05). Quando le complicanze sono state classificate in base al momento in cui si sono verificate, tutte le complicanze correlate al CT-GL sono state eventi legati alla puntura preoperatoria, mentre nei gruppi WALM non si sono verificati eventi preoperatori di questo tipo. Le complicanze intraoperatorie si sono verificate esclusivamente nei gruppi WALM. Le complicanze postoperatorie, tra cui perdita aerea prolungata ed emorragia, sono state osservate in tutti e tre i gruppi, con tassi più elevati nei gruppi WALM (si veda la Tabella 3 per i dettagli). I risultati dell'analisi multivariata, aggiustati per la distanza del nodulo dalla pleura, la localizzazione lobare e il chirurgo operante, hanno confermato i risultati ottenuti dai confronti univariati. Il metodo di localizzazione è rimasto un fattore indipendente significativo associato sia al tempo della procedura di localizzazione sia al volume totale di drenaggio postoperatorio (P < 0,001 per entrambi). Le differenze significative tra i gruppi (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL) identificate nell'analisi univariata sono persistite anche dopo aggiustamento per questi potenziali fattori confondenti. In particolare, i risultati principali sono rimasti coerenti dopo aver tenuto conto dei potenziali confondenti nel modello di regressione logistica multivariata (si veda la Tabella Supplementare S1).

Parametro	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	Valore χ2/F/H	Valore P
Localizzazione riuscita [n (%)]				1.177	0.555
Sì	45 (93,75)	48 (90,57)	41 (87,23)
No	3 (6,25)	5 (9,43)	6 (12,77)
Tempo della procedura di localizzazione (min)	17,47 ± 1,69*&	20,45 ± 1,21#	27,89 ± 5,07	6,253	<0,001
Volume di drenaggio postoperatorio (ml)	137,5 (8)*&	118 (8,5)#	103 (14)	121,782	<0,001
Tempo di permanenza del drenaggio toracico (giorni)	2,13 ± 0,42*&	1,89 ± 0,19#	1,73 ± 0,15	28,810	<0,001
Permanenza ospedaliera (giorni)	3,86 ± 0,28	3,77 ± 0,27	3,56 ± 0,28	0,007	0,993
Complicanze associate alla localizzazione [n (%)]				6,182	0,033
Presenti	8 (16,66)*&	5 (9,43)#	13 (27,66)
Assenti	42 (83,34)	48 (90,57)	34 (72,34)
Costi totali di ricovero (CNY)	20085,04± 1243,37&	20126,44± 1182,14#	22562,98± 1396,95	59,177	<0,001
Distanza del margine di resezione del tumore (cm)	2,13 ± 0,76	2,09 ± 0,87	2,16 ± 0,52	0,010	0,529
Diagnosi patologica finale [n (%)]				6,274	0,617
Lesioni benigne	2 (4,17)	4 (7,54)	1 (2,13)
Iperplasia adenomatosa atipica	1 (2,08)	2 (3,77)	1 (2,13)
Adenocarcinoma in situ	18 (37,50)	10 (18,87)	12 (25,53)
Adenocarcinoma minimamente invasivo	15 (31,25)	20 (37,74)	17 (36,17)
Adenocarcinoma invasivo	12 (25,00)	17 (32,08)	16 (34,04)

Tabella 2: Esiti perioperatori delle resezioni a cuneo tra i gruppi. Il successo della localizzazione è stato definito in modo uniforme per tutti i gruppi come ottenimento di una resezione R0 (margini negativi al microscopio) con la resezione a cuneo iniziale, senza necessità di ulteriore resezione (ovvero successo della resezione a cuneo iniziale). I casi che hanno richiesto procedure correttive sono stati considerati insuccessi per questo esito primario, ma sono stati inclusi nell'analisi per intenzione-a-trattare per tutti gli altri esiti perioperatori. Il tempo della procedura di localizzazione è stato misurato come l'intervallo tra la dissezione iniziale del vaso limite e la completa visualizzazione dei margini del tessuto bersaglio per A-WALM/V-WALM, e tra l'inizio della scansione guidata da TC e il posizionamento riuscito del marcatore per CT-GL. È importante notare che queste misurazioni rappresentano fasi diverse del flusso di lavoro clinico. Il tempo per WALM riflette unicamente una fase intraoperatoria, mentre il tempo per CT-GL comprende l'intera procedura di localizzazione preoperatoria, inclusi il posizionamento del paziente e la scansione. Pertanto, un confronto diretto di questi valori numerici deve essere interpretato con cautela. I tempi registrati più brevi per WALM riflettono un vantaggio di flusso di lavoro della localizzazione intraoperatoria piuttosto che una velocità tecnica superiore, poiché il tempo di CT-GL include ulteriori passaggi preoperatori. La significatività statistica è indicata come segue: «*» denota differenze significative tra A-WALM e V-WALM (P < 0,05, aggiustato con Bonferroni); «#» indica differenze significative tra A-WALM e CT-GL (P < 0,05, aggiustato con Bonferroni); «&» indica differenze significative tra V-WALM e CT-GL (P < 0,05, aggiustato con Bonferroni). Abbreviazioni: A-WALM = metodo di localizzazione arterioso del vaso limite; CT = tomografia computerizzata; ICG = verde indocianina; V-WALM = metodo di localizzazione venoso del vaso limite; CT-GL = localizzazione guidata da TC.

Gruppo	Casi (n)	Complicazioni preoperatorie			Complicazioni intra-/postoperatorie		Complicazione complessiva
		Dolore	Pneumotorace	Spostamento del marcatore	Emorragia	Perdita prolungata d'aria
A-WALM	48	0	0	0	4 (8,33)	4 (8,33)	8 (16,66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3,76)	3 (5,67)	5 (9,43)
CT-GL	47	6 (12,77)	2 (4,26)	2 (4,26)	1 (2,12)	2 (4,26)	13 (27,67)

Tabella 3: Incidenza di complicanze legate alla localizzazione nelle resezioni a cuneo toracoscopiche tra i gruppi [n (%)]. Le complicanze sono classificate in base al momento di insorgenza: (1) complicanze preoperatorie (esclusive della CT-GL): dolore, pneumotorace e spostamento del marcatore; (2) complicanze intraoperatorie: emorragia e dislocazione del marcatore; (3) complicanze postoperatorie (insorgenti in qualsiasi gruppo): perdita aerea prolungata (＞5 giorni) ed emorragia postoperatoria (volume di drenaggio ≥200 mL al primo giorno postoperatorio). Perdita aerea prolungata: perdita di aria prolungata ＞ 5 giorni; Emorragia postoperatoria: volume di drenaggio ≥ 200 mL al primo giorno postoperatorio. Le complicanze preoperatorie sono specifiche della procedura CT-GL. Complicanze intra-/postoperatorie (Emorragia postoperatoria: volume di drenaggio ≥ 200 mL al primo giorno postoperatorio; Perdita aerea prolungata ＞ 5 giorni) possono verificarsi in uno qualsiasi dei gruppi. Il «tasso complessivo di complicanze» è fornito come riferimento riassuntivo del carico totale di eventi avversi associati a ciascuna strategia di localizzazione. Tuttavia, poiché il momento e la natura delle complicanze differiscono in modo fondamentale tra CT-GL e WALM, un confronto diretto dei tassi complessivi non è appropriato per la valutazione della sicurezza. Si consiglia ai lettori di fare riferimento ai profili specifici di complicanza per confrontare in modo significativo i diversi modelli di rischio tra le tecniche. Abbreviazioni: A-WALM = Metodo di localizzazione arteriosa del confine vascolare; CT = tomografia computerizzata; ICG = verde indocianina; V-WALM = Metodo di localizzazione venosa del confine vascolare; CT-GL = Localizzazione guidata dalla TC.

Tabella Supplementare S1. Modelli lineari generalizzati multivariabili e analisi di regressione logistica per i principali endpoint perioperatori nei gruppi A-WALM, V-WALM e CT-GL. Nota: (1) Tipo di modello & allineamento per dimensione del campione: per gli outcome continui (tempo della procedura di localizzazione, volume del drenaggio postoperatorio, costi totali di ospedalizzazione, tempo di permanenza del drenaggio toracico) si utilizzano modelli lineari generalizzati; per gli outcome binari (successo della localizzazione, complicanze correlate alla localizzazione) si utilizza una regressione logistica. (2) Gruppi di riferimento: "Gruppo" utilizza CT-GL come riferimento; "Posizione del nodulo" utilizza il lobo superiore destro come riferimento; "Chirurgo" utilizza il chirurgo 1 come riferimento. Per gli esiti binari, la categoria di riferimento rappresenta la "stato basale" (ad esempio, "Insufficienza" per il successo della localizzazione). (3) Interpretazione dei parametri: per outcome continui, "Coefficiente" indica la variazione del punto finale per ogni incremento di 1 unità nella variabile indipendente (o rispetto al gruppo di riferimento per le variabili categoriali). Per gli esiti binari, un OR > 1 indica un aumento delle probabilità dell'endpoint, mentre un OR < 1 indica una riduzione delle probabilità. (4) Validità del modello: i modelli lineari generalizzati soddisfano le assunzioni (linearità, omoschedasticità) tramite l'analisi dei residui; la regressione logistica mostra un buon adattamento secondo il test di Hosmer-Lemeshow (tasso di successo: χ² = 5,28, P = 0,721; complicanze: χ² = 4,85, P = 0,774). VIF < 1,5 per tutte le variabili, confermando l'assenza di multicollinearità grave. Abbreviazioni: A-WALM = metodo di localizzazione arteriosa delle zone di confine; CT = tomografia computerizzata; V-WALM = metodo di localizzazione venosa delle zone di confine; CT-GL = localizzazione guidata da TC; OR = odds ratio; CI = intervallo di confidenza; VIF = fattore di inflazione della varianza. Fare clic qui per scaricare questo file.

Linee guida per la selezione di A-WALM o V-WALM nella resezione a cuneo di noduli polmonari (Tabella 4)
I principi preferenziali per la scelta tra A-WALM e V-WALM sono stati formulati sulla base di una valutazione completa di diverse metriche perioperatorie, tra cui la fattibilità dell'identificazione dei vasi nella ricostruzione tridimensionale preoperatoria, la difficoltà intraoperatoria nell'esporre i vasi, la durata della colorazione fluorescente e gli esiti postoperatori come il volume di drenaggio. Tali principi tengono conto anche delle caratteristiche anatomiche intrinseche della vascolarizzazione segmentaria e del grado di completezza delle scissure polmonari, che influenzano in modo critico la fattibilità tecnica e il profilo di rischio di ciascun metodo.

Nei casi con scissure polmonari complete, la A-WALM può essere considerata per i noduli localizzati in: (1) il segmento posteriore del lobo superiore destro; (2) il lobo medio destro; (3) il segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro; (4) il segmento dorsale di entrambi i lobi inferiori; (5) i segmenti basali anteromediali del lobo inferiore sinistro; e (6) i segmenti basali mediale e anteriore del lobo inferiore destro. Al contrario, la V-WALM è raccomandata per i noduli localizzati in: (1) il segmento anteriore e il segmento linguale del lobo superiore sinistro, e (2) i segmenti basali posteriore e laterale di entrambi i polmoni. Per i noduli situati nei segmenti apicale e anteriore del lobo superiore destro, possono essere utilizzate indifferentemente la A-WALM o la V-WALM, con efficacia comparabile. Nei casi di scissure polmonari incomplete, la V-WALM potrebbe essere l'approccio preferito per i noduli del lobo medio destro e del segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro, mentre i criteri di selezione per gli altri segmenti rimangono coerenti con quelli validi per scissure complete. Questo approccio stratificato tiene conto sia dell'accessibilità vascolare sia della fattibilità tecnica in diverse condizioni anatomiche.

Distribuzione dei noduli nei segmenti polmonari			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			Fessura polmonare completa			Fessura polmonare incompleta
RUL	Segmento apicale			△			△
	Segmento posteriore		√			√
	Segmento anteriore			△			△
RML	Segmento laterale		√				√
	Segmento mediale		√				√
RLL	Segmento dorsale		√			√
	Segmento basale mediale		√			√
	Segmento basale anteriore		√			√
	Segmento basale laterale			√			√
	Segmento basale posteriore			√			√
LUL	Segmento apicoposteriore		√				√
	Segmento anteriore			√			√
	Segmento linguale superiore			√			√
	Segmento linguale inferiore			√			√
LLL	Segmento dorsale		√			√
	Segmento basale anteromediale		√			√
	Segmento basale laterale			√			√
	Segmento basale posteriore			√			√

Tabella 4: Indicazioni esplorative per la selezione di A-WALM e V-WALM nella resezione a cuneo toracoscopica del polmone (basate su ragionamento anatomico ed esperienza istituzionale). "√" indica il metodo di localizzazione preferito; "△" indica nessuna differenza significativa tra i due metodi di localizzazione. Queste raccomandazioni sono di natura esplorativa e derivano da ragionamenti anatomici ed esperienza istituzionale, piuttosto che da analisi di sottogruppi basate su dati di esito specifici per segmento. Hanno lo scopo di fornire indicazioni pratiche per la decisione clinica e richiedono una validazione prospettica in studi futuri. Nei casi di scissure incomplete, V-WALM è raccomandato solo quando la vena segmentaria interessata può essere identificata e occlusa in sicurezza; se anche la dissezione venosa risulta difficoltosa, si dovrebbero considerare strategie alternative. Abbreviazioni: A-WALM = metodo di localizzazione basato sul confine arterioso; V-WALM = metodo di localizzazione basato sul confine venoso.

Disponibilità dei dati
I set di dati che supportano le conclusioni di questo articolo sono inclusi nell'articolo stesso e nelle Tabella Supplementare S1 e Tabella Supplementare S2.

Figura 1. Diagrammi di localizzazione di A-WALM, V-WALM e CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) TAC toracica preoperatoria che mostra la posizione del nodulo e il margine di resezione pianificato. (A2) Ricostruzione 3D per identificare l’arteria limite bersaglio e il segmento polmonare da resecare. (A3) Dissezione intraoperatoria e occlusione temporanea dell’arteria bersaglio. (A4) Visualizzazione mediante fluorescenza e marcatura del confine tissutale dopo iniezione di ICG. (A5) Resezione a cuneo completata e rilascio dell’arteria. (B1–B5) V-WALM: (B1) TAC toracica preoperatoria che mostra la posizione del nodulo e il margine di resezione pianificato. (B2) Ricostruzione 3D per identificare la vena limite bersaglio e il segmento polmonare da resecare. (B3) Dissezione intraoperatoria e occlusione temporanea della vena bersaglio. (B4) Visualizzazione mediante fluorescenza e marcatura del confine tissutale dopo iniezione di ICG. (B5) Resezione a cuneo completata e rilascio della vena. (C1–C5) CT-GL: (C1) TAC toracica preoperatoria che mostra la posizione del nodulo. (C2) Pianificazione pre-procedurale della profondità e dell’angolo dell’ago di puntura. (C3) Avanzamento dell’ago guida fino allo spazio intercostale adiacente al nodulo. (C4) Posizionamento dell’ago di puntura nel sito bersaglio. (C5) Vista intraoperatoria dell’ago di puntura all’interno del parenchima polmonare. Abbreviazioni: A-WALM = metodo di localizzazione arteriale limite; CT = tomografia computerizzata; ICG = verde indocianina; V-WALM = metodo di localizzazione venosa limite; CT-GL = localizzazione guidata da TAC. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Tabella supplementare S2. Dati grezzi a supporto delle conclusioni di questo studio. Cliccare qui per scaricare il file.

Discussione

L'uso diffuso della TC a basso dosaggio ha aumentato il rilevamento precoce del cancro polmonare, con lesioni GGO come principale reperto radiologico^8,9. La tecnologia di ricostruzione 3D è ora ampiamente utilizzata nella pianificazione preoperatoria del trattamento del cancro polmonare, fornendo modelli digitali di alta qualità come riferimento per la resezione a cuneo polmonare^10,11,12. Inoltre, il metodo di visualizzazione del piano del segmento polmonare bersaglio mediante occlusione del flusso ematico vascolare polmonare si è dimostrato ampiamente sicuro e affidabile^13,14. WALM integra la tecnologia di ricostruzione 3D con il principio di occlusione vascolare del confine intersegmentario per l'identificazione del piano intersegmentario. Ricostruendo in fase preoperatoria la relazione tra l'area di colorazione del vaso limite e la posizione del nodulo, questa tecnica consente di occludere temporaneamente il vaso limite durante l'intervento chirurgico per ottenere una localizzazione in tempo reale, visualizzare il segmento polmonare contenente il nodulo e completare la resezione a cuneo del tessuto polmonare bersaglio. A-WALM si basa sul principio di occlusione del flusso sanguigno arterioso, che induce una perdita di perfusione ematica nel tessuto polmonare di confine. Poiché l'ICG si distribuisce in modo dipendente dal flusso ematico, la sua capacità di raggiungere il letto vascolare distale risulta compromessa in tali condizioni. Ciò determina un "difetto di fluorescenza" locale che permette la colorazione retrograda del tessuto polmonare di confine¹⁵.

Al contrario, la V-WALM modula la pressione del flusso sanguigno per ostacolare il ritorno venoso all'interno della regione occlusa, determinando una pressione capillare superiore alla pressione arteriosa segmentale. Questo cambiamento fisiologico impedisce all'ICG di entrare nei vasi della superficie pleurica locale, ottenendo così anche una colorazione retrograda del tessuto polmonare di confine¹⁶. Pertanto, l'occlusione dell'arteria o della vena bersaglio consente di visualizzare chiaramente il piano del tessuto polmonare da resecare. Per i lettori privi di un background clinico, il flusso operatorio è il seguente: la ricostruzione tridimensionale preoperatoria identifica il vaso bersaglio; durante l'intervento, il vaso viene temporaneamente occluso; l'ICG viene iniettato per via endovenosa; il confine tra polmone fluorescente e non fluorescente viene segnato; il vaso viene rilasciato; quindi si esegue una resezione a cuneo lungo la linea marcata. L'intero passaggio di localizzazione richiede circa 1–2 minuti. Tuttavia, al momento manca una valutazione o analisi sistematica sulla scelta tra A-WALM e V-WALM nella pratica clinica.

Questo studio ha esplorato i vantaggi e gli svantaggi di diversi metodi di localizzazione in 148 pazienti sottoposti a resezione polmonare a cuneo. I risultati hanno mostrato che, rispetto alla CT-GL, sia l'A-WALM che la V-WALM erano associate a tempi di localizzazione più brevi, a un'incidenza inferiore di complicanze legate alla localizzazione e a costi ospedalieri totali ridotti. Tuttavia, la WALM era associata a volumi maggiori di drenaggio postoperatorio e a un tempo più lungo di permanenza del drenaggio toracico. Ciò potrebbe essere attribuito alla dissezione vascolare aggiuntiva richiesta dalla WALM durante la localizzazione, che aumenta il rischio di emorragia e di perdita d'aria, ritardando così la rimozione del drenaggio. Non sono state osservate differenze significative tra WALM e CT-GL riguardo al tasso di successo della localizzazione, alla distanza del margine di resezione del tumore, alla durata del ricovero o alla distribuzione dei risultati patologici postoperatori. Questo indica che, come la tradizionale CT-GL, la WALM può consentire una resezione precisa dei noduli polmonari senza compromettere la valutazione patologica postoperatoria, evidenziandone il potenziale per la localizzazione dei noduli.

Inoltre, tre pazienti nel gruppo CT-GL non hanno subito il CT-GL perché i loro noduli erano oscurati dai grossi vasi cardiaci, dalle costole e dalle scapole. È stata invece adottata la localizzazione WALM, a ulteriore sostegno dell'applicabilità del metodo di localizzazione mediante analisi del bacino idrografico per la localizzazione dei noduli polmonari in posizioni particolari. Questo studio ha inoltre rivelato che la A-WALM richiedeva un tempo di localizzazione più breve rispetto alla V-WALM, il che potrebbe essere attribuito ai complessi e variabili schemi di ramificazione delle vene, che ne rendono l'identificazione più difficile. Tuttavia, rispetto alla V-WALM, la A-WALM era associata a un volume maggiore di drenaggio postoperatorio, a un tempo di permanenza del drenaggio toracico più lungo e a una maggiore incidenza di complicanze legate alla localizzazione. Queste differenze probabilmente riflettono il rischio aumentato di sanguinamento e di perdita d'aria durante le procedure di A-WALM. Non sono state osservate differenze significative nella durata del ricovero ospedaliero né nei costi totali di degenza tra i due approcci. Da notare che, mentre la A-WALM produceva costantemente un'area colorata con il colorante che persisteva per circa 3–4 min, la V-WALM produceva una colorazione stabile solo per 1–2 min. Tuttavia, questa finestra temporale di 1–2 min è risultata sufficiente per una delimitazione completa dei margini, un risultato in accordo con quanto riportato in studi precedenti¹⁷.

Un totale di 14 casi di fallimento della resezione a cuneo iniziale è stato osservato nei tre gruppi di questo studio, inclusi 3 casi nel gruppo A-WALM, 5 casi nel gruppo V-WALM e 6 casi nel gruppo CT-GL. Le principali cause del fallimento tecnico della localizzazione sono state le seguenti: variazioni anatomiche dei vasi polmonari segmentali (1 caso nel gruppo A-WALM e 2 casi nel gruppo V-WALM), scarsa colorazione fluorescente con ICG (2 casi nel gruppo A-WALM e 3 casi nel gruppo V-WALM), posizione particolare del nodulo oscurata dai grossi vasi cardiaci/strutture ossee (3 casi nel gruppo CT-GL) e spostamento/disinserimento dell'ago di localizzazione (3 casi nel gruppo CT-GL). A tutti i casi falliti sono state applicate tempestive misure intraoperatorie correttive, tra cui l'estensione dell'area di resezione a cuneo, la conversione in localizzazione segmentaria o l'esecuzione di una nuova puntura di localizzazione. La resezione R0 finale è stata ottenuta con successo in tutti i 148 pazienti. Per il calcolo dell'outcome primario (tasso di successo della resezione a cuneo iniziale), i 14 casi falliti sono stati inclusi nel denominatore come insuccessi.

Per gli esiti secondari (ad esempio, tempo della procedura di localizzazione, volume del drenaggio postoperatorio, durata del ricovero ospedaliero), tutti i 148 pazienti sono stati inclusi nell'analisi secondo il gruppo assegnato (analisi per intenzione di trattare), indipendentemente dalla necessità di misure correttive. Non si sono verificate complicanze postoperatorie gravi e la prognosi non differiva in modo significativo da quella del gruppo con localizzazione riuscita. L'analisi delle complicanze ha rivelato profili di sicurezza distinti tra le diverse tecniche. Poiché il momento e la natura delle complicanze differiscono in modo fondamentale tra CT-GL e WALM, il tasso complessivo di complicanze non dovrebbe essere utilizzato come misura diretta per il confronto della sicurezza. L'elevato tasso complessivo di complicanze associato alla CT-GL derivava principalmente da rischi preoperatori (ad esempio, dolore correlato alla puntura, pneumotorace), intrinseci al posizionamento percutaneo dell'ago. Al contrario, le complicanze delle tecniche A-WALM e V-WALM si sono verificate esclusivamente durante o dopo l'intervento, principalmente emorragia e perdita d'aria prolungata, conseguenti alla dissezione e occlusione dei vasi ilari. Inoltre, sebbene entrambe le tecniche WALM abbiano mostrato tempi registrati significativamente più brevi rispetto alla CT-GL, questo confronto richiede un'interpretazione accurata a causa delle differenze fondamentali in ciò che è stato misurato. Il tempo della WALM riflette un singolo passaggio intraoperatorio (dalla dissezione del vaso al posizionamento del marcatore), mentre il tempo della CT-GL comprende l'intero processo di localizzazione preoperatoria (dalla scansione TC al posizionamento del marcatore). Pertanto, il vantaggio temporale osservato per la WALM riflette principalmente un flusso di lavoro semplificato e integrato in sala operatoria, piuttosto che un'esecuzione tecnica semplicemente più rapida. Questa integrazione elimina la necessità di una procedura preoperatoria separata, offrendo potenzialmente una maggiore efficienza complessiva.

Nella scelta di un metodo appropriato di localizzazione del nodulo polmonare, il tasso di successo della localizzazione è la considerazione principale, poiché determina direttamente il successo chirurgico e influisce in modo significativo sulla ripresa del paziente e sull'esperienza medica. Questo studio non ha riscontrato differenze significative nei tassi di successo della localizzazione tra A-WALM, V-WALM e CT-GL, il che potrebbe essere attribuito ai dati TC di alta qualità, alla tecnologia avanzata di ricostruzione 3D e all'elevata competenza clinica utilizzata in questo studio. Per i medici e le strutture sanitarie con livelli di esperienza diversi, CT-GL potrebbe rappresentare una scelta più appropriata se sussiste una delle seguenti difficoltà: (1) impossibilità di ottenere dati TC ad alta risoluzione; (2) incapacità di eseguire una ricostruzione 3D precisa dei vasi polmonari; (3) difficoltà nel localizzare con precisione i vasi di confine a causa di ampie variazioni vascolari o di una competenza tecnica limitata. Inoltre, le vene polmonari presentano schemi di ramificazione complessi e variabili, mentre le arterie polmonari spesso decorrono parallele ai bronchi, con minori variazioni e traiettorie più regolari. Pertanto, l'A-WALM potrebbe essere l'opzione preferita per la localizzazione WALM quando l'identificazione intraoperatoria delle vene polmonari di confine risulta difficoltosa.

Per le scissure polmonari complete, si preferisce l'A-WALM per il segmento posteriore del lobo superiore destro, il lobo medio destro, il segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro e i segmenti basali dorsale e anteromediale bilaterali. Questa preferenza si basa sulla struttura anatomica più chiara delle arterie in queste regioni, sulla facilità di esposizione, sul tempo di visualizzazione più lungo dopo l'occlusione e sul numero ridotto di rami o variazioni. Al contrario, la V-WALM può offrire vantaggi per il segmento anteriore del lobo superiore sinistro, il segmento linguale del lobo superiore sinistro e i segmenti basali lateroposteriori bilaterali, grazie alla distribuzione superficiale delle vene polmonari in queste aree. Nei segmenti apicale e anteriore del lobo superiore destro, sia le arterie che le vene sono superficiali e facilmente esponibili, con approcci chirurgici e complessità anatomica comparabili, consentendo l'uso sia di A-WALM che di V-WALM. Nei casi che coinvolgono scissure polmonari incomplete che richiedono divisione, l'A-WALM potrebbe indurre un trauma aggiuntivo, rendendo quindi più adatta la V-WALM, in cui le vene superficiali fungono da vasi di confine. Ad esempio, nel lobo medio destro o nel segmento apicoposteriore del lobo superiore sinistro con scissure incomplete, si raccomandano la dissezione anatomica e l'occlusione temporanea delle vene di confine. Tuttavia, questo vantaggio non è universale e dipende dalla posizione specifica del nodulo e dall'anatomia vascolare individuale. Pertanto, la nostra raccomandazione della V-WALM nei casi di scissure incomplete deve essere applicata con la precisazione che la V-WALM è preferibile solo quando la vena segmentaria interessata può essere identificata e occlusa in sicurezza. Se anche l'anatomia venosa risulta sfavorevole, si dovrebbero considerare strategie alternative come la CT-GL. Quando i noduli si trovano vicino all'ilo, la profondità anatomica delle arterie polmonari in questa regione complica la dissezione arteriosa, aumentando il rischio di lesioni tissutali e sanguinamento potenziale. In tali casi, la V-WALM può rappresentare un'alternativa a minor rischio, evitando la dissezione arteriosa profonda.

Sebbene il WALM abbia dimostrato un'elevata percentuale di successo complessiva, i casi di fallimento della localizzazione nel nostro gruppo richiedono un'analisi dettagliata per orientare la pratica futura. I principali fattori contribuenti possono essere classificati in tre aree: schemi complessi di drenaggio venoso, una discrepanza tra il confine di watershed e la posizione del nodulo, e la curva di apprendimento tecnico intrinseca.

Questo studio presenta diversi limiti: (1) Le complicanze a lungo termine associate al WALM, come la trombosi venosa secondaria al V-WALM o le alterazioni anatomiche dell'ilo conseguenti all'A-WALM, così come gli effetti a lungo termine di entrambi i metodi sulla funzione polmonare, richiedono ulteriore monitoraggio e follow-up. (2) Particolari variazioni anatomiche o la presenza di enfisema potrebbero interferire con l'area di colorazione retrograda del tessuto polmonare bersaglio; tuttavia, questo aspetto non è stato valutato nel presente studio. (3) I principi proposti per la scelta preferenziale dei metodi di localizzazione sono di natura esplorativa e sono stati formulati nell'ipotesi che tutti e tre i metodi di localizzazione siano privi di fattori limitanti, senza considerare molteplici variabili oggettive. Pertanto, ulteriori ricerche che coinvolgano clinici e istituzioni mediche con diversi livelli di esperienza sono necessarie. (4) A causa delle differenze procedurali tra gli interventi, non è stato possibile mascherare i medici né i pazienti, il che potrebbe aver introdotto un bias di performance. Tuttavia, il bias di misurazione è stato rigorosamente controllato mediante il mascheramento dei valutatori degli esiti. (5) Si è trattato di uno studio retrospettivo senza randomizzazione, e la scelta del metodo di localizzazione è stata influenzata dalla localizzazione della nodularità, dalla completezza delle scissure, dall'anatomia vascolare e dalle preferenze del chirurgo, fattori che potrebbero aver introdotto un bias di selezione. Sebbene siano stati effettuati un abbinamento per punteggio di propensione e analisi multivariate per aggiustare gli effetti dei confondenti, non si può escludere del tutto la presenza di confondenti residui o non misurati. Sono necessari futuri studi prospettici randomizzati per validare l'efficacia comparativa dei tre metodi di localizzazione. Lo sviluppo di nuove metodologie nella ricerca futura sarà fondamentale per superare questi limiti metodologici.

WALM funziona come uno strumento intuitivo di guida intraoperatoria, complementare e non sostitutivo di un accurato assessment preoperatorio. È indicato in modo ottimale per la resezione a cuneo in pazienti attentamente selezionati (ad esempio, quelli con noduli piccoli, prevalentemente a vetro smerigliato o preinvasivi), fornendo una visualizzazione in tempo reale per stabilire margini precisi. Tuttavia, considerata la natura retrospettiva di questo studio e il potenziale di bias di selezione, i nostri risultati devono essere interpretati con cautela. L'aumento del drenaggio postoperatorio e la maggiore durata del drenaggio toracico associati al WALM devono essere presi in considerazione nella scelta del metodo di localizzazione. Pertanto, il WALM potrebbe rappresentare un'alternativa fattibile rispetto al CT-GL in pazienti selezionati, ma affermazioni più ampie riguardo alla sua superiorità non sono supportate dai dati attuali. Il suo potenziale ruolo come trattamento adiuvante nella segmentectomia anatomica richiede ulteriori indagini.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura in seta 7?0	Ethicon (o fornitore locale)	Non disponibile	Non disponibile
Morsetto bulldog	Medline (o fornitore locale)	Non disponibile	Non disponibile
Indocianina verde (ICG)	Generico (ad esempio, Yichuang Pharmaceutical)	Non disponibile	Non disponibile
Stapler lineare	Ethicon o Medtronic	Non disponibile	Non disponibile
Software SPSS	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Versione 26.0	RRID: SCR_002865
Sistema Storz IMAGE1 S a fluorescenza 3D	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germania	Non disponibile	Non disponibile
Sistema di analisi United Imaging (software per ricostruzione 3D )	United Imaging Healthcare, Shanghai, Cina	Non disponibile	Non disponibile