Articolo metodologico

Esercizi respiratori e di Kegel combinati per il recupero postoperatorio dopo isterectomia laparoscopica: uno studio retrospettivo controllato

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DOI:

10.3791/72718

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1 ottobre 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, Hebei PetroChina Central Hospital, 2Department of Anesthesiology, Hebei PetroChina Central Hospital

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo studio retrospettivo presenta un protocollo strutturato per la riabilitazione combinata con esercizi respiratori e di Kegel dopo isterectomia laparoscopica e ne valuta l'associazione con il recupero precoce, il dolore acuto, i sintomi del pavimento pelvico, la funzionalità dei muscoli del pavimento pelvico e la qualità della vita.

Abstract

Questo studio presenta un protocollo strutturato che combina esercizi respiratori ed esercizi di Kegel per la riabilitazione postoperatoria dopo isterectomia laparoscopica e valuta retrospettivamente l'associazione del protocollo con gli esiti di recupero. Novantaquattro pazienti trattati tra gennaio 2022 e agosto 2023 sono stati valutati retrospettivamente in base alla riabilitazione postoperatoria documentata nelle loro cartelle cliniche: 47 hanno ricevuto esercizi respiratori ed esercizi di Kegel in aggiunta alla riabilitazione di routine (gruppo di osservazione), e 47 hanno ricevuto solo la riabilitazione di routine (gruppo di controllo). Il programma combinato è stato avviato il primo giorno postoperatorio dopo la stabilizzazione clinica e proseguito durante l'ospedalizzazione e dopo la dimissione per 2 mesi; l'ora esatta postoperatoria della prima sessione di riabilitazione non è stata registrata in modo costante nei documenti retrospettivi. Poiché lo studio è di tipo retrospettivo, non è stata effettuata la generazione casuale della sequenza, la mascheratura dell'assegnazione né la cecità prospettica. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base non hanno mostrato squilibri evidenti tra i gruppi. Il gruppo di osservazione ha presentato un primo flatulenza più precoce, una ripresa più rapida dell'alimentazione orale e una degenza ospedaliera postoperatoria più breve. Al follow-up a 2 mesi, il gruppo di osservazione ha mostrato un numero minore di indicatori di sintomi del pavimento pelvico e una migliore performance dei muscoli del pavimento pelvico sia nelle contrazioni sostenute che in quelle rapide. Il dolore postoperatorio acuto a 12 h e 24 h è risultato inferiore nel gruppo di osservazione. Poiché l'alimentazione orale, il primo flatulenza e la valutazione del dolore a 12 h si sono verificati prima o intorno all'inizio della riabilitazione, queste osservazioni precoci sono state interpretate come differenze descrittive tra i gruppi piuttosto che effetti attribuibili all'intervento riabilitativo. Il gruppo di osservazione ha inoltre ottenuto punteggi più elevati nel questionario sulla Qualità della Vita nell'Incontinenza e punteggi più bassi nel Questionario sull'Impatto del Pavimento Pelvico-7, indicando un profilo di qualità della vita più favorevole. L'esecuzione del programma combinato di esercizi respiratori e di Kegel è risultata associata a un recupero postoperatorio più favorevole, sebbene il disegno dello studio retrospettivo monocentrico richieda un'interpretazione cauta e una conferma prospettica.

Introduzione

L'isterectomia laparoscopica è ampiamente utilizzata per condizioni ginecologiche, tra cui fibromi uterini, endometriosi, neoplasie ginecologiche e prolasso uterino1,2. Rispetto alla chirurgia aperta convenzionale, l'isterectomia laparoscopica è generalmente associata a un minor trauma chirurgico, a una riduzione della perdita ematica intraoperatoria, a un minore dolore postoperatorio e a un recupero più rapido3,4. Tuttavia, dopo l'isterectomia laparoscopica possono comunque verificarsi dolore postoperatorio, nausea e vomito, ritardo nel recupero della funzione gastrointestinale e un recupero precoce compromesso5,6. L'isterectomia può alterare le relazioni anatomiche e funzionali tra i muscoli del pavimento pelvico, la fascia, i legamenti e i nervi, contribuendo potenzialmente a sintomi legati all'apparato urinario, intestinale e al prolasso. In una coorte osservazionale a lungo termine, il prolasso del vault vaginale è stato riscontrato nel 4,4% delle donne dopo isterectomia laparoscopica, indicando che conseguenze clinicamente rilevanti a carico del pavimento pelvico possono persistere anche dopo un intervento chirurgico mini-invasivo7. Pertanto, la riabilitazione postoperatoria dovrebbe affrontare non solo la guarigione dell'incisione e il recupero fisico precoce, ma anche la funzione del pavimento pelvico e la qualità della vita.

L'esercizio respiratorio e l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico possono mirare a componenti diverse ma funzionalmente correlate del recupero postoperatorio. Gli esercizi respiratori possono promuovere la mobilità toraco-addominale, migliorare la ventilazione, favorire il rilassamento e sostenere la precoce mobilizzazione postoperatoria. Il diaframma, i muscoli addominali e i muscoli del pavimento pelvico partecipano anche alla regolazione coordinata della pressione intra-addominale. Evidenze sperimentali hanno dimostrato che i muscoli del pavimento pelvico contribuiscono alle funzioni respiratorie e posturali, fornendo una base fisiologica per coordinare la respirazione con la contrazione e il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico8. L'esercizio di Kegel allena direttamente la contrazione volontaria, l'endurance e il controllo neuromuscolare dei muscoli del pavimento pelvico ed è ampiamente utilizzato nella riabilitazione dell'incontinenza urinaria e delle disfunzioni del pavimento pelvico9,10. Di conseguenza, la combinazione di esercizi respiratori ed esercizi di Kegel potrebbe teoricamente facilitare la coordinazione tra respirazione e attivazione del pavimento pelvico, sostenendo al contempo il recupero postoperatorio precoce e la successiva riabilitazione del pavimento pelvico.

Studi precedenti hanno incluso esercizi di respirazione in programmi di riabilitazione multimodali dopo interventi chirurgici addominali ginecologici, riportando esiti favorevoli in termini di dolore e recupero11. Anche i programmi di riabilitazione del pavimento pelvico sono stati valutati in sopravvissuti al cancro ginecologico, con miglioramenti riportati nella funzione del pavimento pelvico e nella qualità della vita12. Tuttavia, le evidenze rimangono incomplete. Una recente revisione sistematica sugli esercizi del pavimento pelvico dopo isterectomia ha evidenziato prove di qualità moderata riguardo al miglioramento della funzione sessuale, mentre gli effetti sui sintomi urinari, sulle prestazioni muscolari del pavimento pelvico, sulla qualità della vita e sul prolasso vaginale sono rimasti incerti13. Pochi studi hanno valutato un programma combinato di esercizi respiratori e di Kegel specificamente dopo isterectomia laparoscopica, esaminando contemporaneamente il recupero gastrointestinale precoce, il dolore postoperatorio acuto, i sintomi del pavimento pelvico, le prestazioni muscolari del pavimento pelvico e la qualità della vita. Pertanto, questo studio retrospettivo controllato ha avuto come obiettivo valutare l’associazione tra l’esecuzione di un programma combinato di esercizi respiratori e di Kegel e il recupero postoperatorio dopo isterectomia laparoscopica. Si è ipotizzato che l’esecuzione del programma combinato fosse associata a un recupero gastrointestinale più precoce, a un ricovero ospedaliero postoperatorio più breve, a un dolore postoperatorio acuto inferiore, a un minor numero di indicatori di sintomi del pavimento pelvico, a prestazioni muscolari del pavimento pelvico migliori e a una qualità della vita superiore.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Centrale di Hebei PetroChina (numero di approvazione FKWK_HLLC2304) e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. A tutti i partecipanti è stato richiesto un consenso informato scritto per l'utilizzo dei dati clinici.

1. Progettazione dello studio e identificazione dei partecipanti

  1. Esaminare i referti medici elettronici dei pazienti consecutivi sottoposti a isterectomia laparoscopica presso l'Ospedale Centrale Hebei PetroChina tra gennaio 2022 e agosto 2023.
  2. Valutare tutti i referti potenzialmente idonei utilizzando i criteri predeterminati di inclusione ed esclusione.
    NOTA: Nel periodo dello studio, sono stati esaminati complessivamente 128 referti. Di questi, 34 sono stati esclusi per le seguenti ragioni: disfunzione preesistente del pavimento pelvico (n = 8), infezione delle vie urinarie o malattia infiammatoria pelvica attiva (n = 5), cesareo o altre chirurgie pelviche nei precedenti 12 mesi (n = 6), disfunzione epatica o renale clinicamente significativa (n = 3), malattia respiratoria cronica che interferisce con l'esercizio respiratorio (n = 4) e dati clinici incompleti (n = 8). I restanti 94 pazienti sono stati inclusi nel gruppo finale. Un diagramma del flusso dei partecipanti è riportato nella Figura Supplementare 1.
  3. Estrarre le variabili demografiche e cliniche di base, inclusi età, indice di massa corporea (BMI), indicazione all'isterectomia, parità, stato menopausale, comorbidità principali e durata dell'intervento chirurgico.
  4. Categorizzare i pazienti in base alla riabilitazione postoperatoria documentata nei referti medici.
    1. Definire il gruppo di osservazione (GO) come i pazienti che hanno ricevuto esercizi respiratori combinati con esercizi di Kegel, oltre alla riabilitazione di routine.
    2. Assegnare il gruppo di controllo (GC) ai pazienti che hanno ricevuto soltanto la riabilitazione di routine.
      NOTA: In questo gruppo, ciascun gruppo comprendeva 47 pazienti.
  5. Documentare la strategia riabilitativa come determinata durante l'assistenza clinica di routine prima della raccolta retrospettiva dei dati. Non descrivere lo studio come randomizzato. Specificare che la generazione della sequenza casuale e la mascheratura dell'assegnazione non erano applicabili e che non è stata effettuata alcuna mascheratura prospettica per i pazienti, i terapisti riabilitativi, i valutatori degli esiti o gli statistici.

2. Criteri di idoneità

  1. Includere pazienti che soddisfacevano le indicazioni per isterectomia laparoscopica; erano coscienti e con segni vitali stabili; erano donne sposate senza richieste di fertilità; avevano subito con successo un'isterectomia laparoscopica; e avevano dati clinici completi.
  2. Escludere pazienti con disfunzione preesistente del pavimento pelvico; disfunzione epatica o renale clinicamente significativa; infezione delle vie urinarie; malattia infiammatoria pelvica attiva, inclusa vaginite o herpes genitale; cesareo o altre chirurgie pelviche nei 12 mesi precedenti; disturbi neurologici che influenzano il controllo motorio o la riabilitazione del pavimento pelvico; malattia del tessuto connettivo che compromette il sostegno pelvico; malattia respiratoria cronica che interferisce con l'esercizio respiratorio; malattia ematologica; o disturbi mentali che influiscono sulla partecipazione o sulla valutazione dell'esito.
  3. Non escludere in base esclusivamente alla storia chirurgica il passato cesareo o altre chirurgie pelviche eseguite più di 12 mesi prima dell'isterectomia in esame, qualora la paziente avesse recuperato clinicamente e non presentasse disfunzione persistente del pavimento pelvico o deficit funzionali correlati alla chirurgia.
  4. Utilizzare l'intervallo di 12 mesi per ridurre possibili fattori di confondimento legati al recupero dopo un intervento recente.

3. Interventi di riabilitazione

  1. Fornire a entrambi i gruppi le stesse cure infermieristiche perioperatorie di routine, inclusa l'educazione sanitaria preoperatoria, il supporto psicologico, la preparazione preoperatoria, il monitoraggio intraoperatorio, le cure postoperatorie di base, le indicazioni sull'attività fisica, le indicazioni dietetiche e l'educazione al momento della dimissione. Non fornire al gruppo di controllo (CG) esercizi respiratori strutturati, esercizi di Kegel o altri specifici allenamenti per i muscoli del pavimento pelvico.
  2. Per il gruppo sperimentale (OG), avviare la riabilitazione con esercizi combinati respiratori e di Kegel dal primo giorno postoperatorio, dopo aver confermato la stabilità dei parametri vitali e l'assenza di controindicazioni all'esercizio. Non avviare o sospendere temporaneamente l'esercizio in caso di instabilità emodinamica, emorragia postoperatoria attiva, febbre o sospetta infezione acuta, dolore grave o non controllato, vertigini marcate o sincope, dispnea acuta o dolore toracico, o qualsiasi altra condizione ritenuta dal team clinico tale da rendere l'esercizio non sicuro. Poiché si trattava di uno studio retrospettivo, l'ora esatta postoperatoria della prima sessione di riabilitazione non è stata registrata in modo uniforme nei documenti disponibili. Continuare il programma durante il ricovero e dopo la dimissione per un totale di 2 mesi.
  3. Eseguire gli esercizi respiratori tre volte al giorno.
    1. Posizionare il paziente in posizione supina. Istruire il paziente a inspirare lentamente attraverso il naso, permettendo all'addome di espandersi, ed espirare attraverso la bocca mentre si ritrae dolcemente la parete addominale, senza flessione forzata del tronco né compressione esterna.
    2. Posizionare il paziente in posizione seduta e chiedere al paziente di appoggiare una mano sul torace superiore e l'altra sull'addome. Istruire il paziente a inspirare lentamente attraverso il naso ed espirare attraverso le labbra leggermente serrate, consentendo alla parete addominale di muoversi verso l'interno.
    3. Utilizzare un rapporto inspiratorio/espiratorio di circa 1:2. Mantenere una frequenza respiratoria di 6–8 atti/min.
  4. Eseguire gli esercizi di Kegel istruendo i pazienti a contrarre e sollevare i muscoli del pavimento pelvico come se stessero cercando di interrompere il flusso urinario o la fuoriuscita di gas, evitando nel contempo la contrazione dei glutei e dell'addome e la ritenzione del respiro14,15,16.
    1. Eseguire 10 contrazioni del pavimento pelvico per serie e completare 3 serie durante ogni sessione.
    2. Prevedere un intervallo di riposo di 60 s tra le serie.
    3. Nella settimana postoperatoria 1, mantenere ogni contrazione per 3–5 s, seguita da un periodo di rilassamento uguale o leggermente più lungo.
    4. Nelle settimane 2–4, aumentare la durata della contrazione a 5–8 s in base alla tolleranza.
    5. Nelle settimane 5–8, incoraggiare contrazioni di circa 8–10 s a un'intensità volontaria forte ma confortevole, senza dolore né movimenti compensatori evidenti.
      ​NOTA: Se un paziente non fosse in grado di tollerare la durata prescritta della contrazione, utilizzare l'estremità inferiore dell'intervallo di durata specifico per la fase e prolungare l'intervallo di rilassamento secondo necessità. Se persistessero disagio, affaticamento o movimenti compensatori evidenti, o se si verificassero dolore, vertigini marcate, emorragia attiva, dispnea, dolore toracico o altri segni di intolleranza, interrompere immediatamente la sessione e posizionare il paziente in una posizione di riposo sicura.
    6. Valutare i parametri vitali e lo stato di emorragia o della sede chirurgica, informare il team clinico responsabile e riprendere l'esercizio solo dopo la risoluzione dei sintomi e dopo che il paziente sia stato considerato idoneo a proseguire.
  5. Condurre ogni sessione combinata per circa 30 min, tre volte al giorno, utilizzando circa 10 min di esercizio respiratorio seguiti da circa 20 min di cicli di contrazione-rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico, inclusi gli intervalli di riposo prescritti di 60 s tra le serie.
  6. Durante il ricovero, un'infermiera riabilitativa qualificata deve dimostrare e supervisionare gli esercizi, correggere eventuali compensazioni dei glutei o dell'addome e la ritenzione del respiro, e richiedere ai pazienti di dimostrare autonomamente l'esecuzione degli esercizi prima della dimissione.
  7. Documentare l'aderenza durante il ricovero nei registri infermieristici di riabilitazione. Registrare come sessione incompleta qualsiasi sessione interrotta a causa di scarsa tolleranza. Dopo la dimissione, utilizzare un diario quotidiano degli esercizi e un follow-up telefonico settimanale. Calcolare l'aderenza come numero di sessioni completate / numero di sessioni prescritte × 100%; considerare soddisfacente un completamento di almeno l'80%.
  8. Fornire le seguenti cure postoperatorie di routine.
    1. Mantenere un'adeguata idratazione e monitorare i parametri vitali. Mantenere il paziente in posizione supina senza cuscino per le prime 6 h dopo l'intervento.
    2. Rimuovere il catetere urinario entro 6 h postoperatorie secondo il percorso clinico assistenziale. Iniziare i movimenti assistiti degli arti dall'ora postoperatoria 6.
    3. Istruire i pazienti a deambulare dal secondo giorno postoperatorio.
    4. Fornire indicazioni dietetiche con enfasi su pasti piccoli e frequenti, evitando latticini e legumi durante la fase iniziale di recupero.
    5. Applicare a entrambi i gruppi gli stessi criteri predefiniti di dimissione istituzionali, indipendentemente dall'assegnazione al gruppo di riabilitazione.

4. Valutazione del risultato

  1. Definire lo stato dei sintomi del pavimento pelvico al follow-up a 2 mesi come endpoint primario predeterminato, valutato mediante cinque indicatori binari predefiniti: fastidio addominale inferiore o pelvico, incontinenza urinaria, minzione anomala, defecazione anomala e sintomi vaginali anomali. Analizzare questi cinque indicatori separatamente, piuttosto che combinarli in un punteggio composito.
  2. Definire il recupero postoperatorio precoce, il dolore postoperatorio acuto, la performance del muscolo del pavimento pelvico e la qualità della vita come outcome secondari.
  3. Ottenere le caratteristiche demografiche e cliniche basali e effettuare uno screening per disfunzioni del pavimento pelvico preesistenti prima dell'intervento chirurgico.
  4. Registrare il tempo fino al primo flatulenza (h), il tempo per riprendere l'assunzione orale (h) e la degenza ospedaliera postoperatoria (giorni) durante il ricovero indice.
  5. Al follow-up a 2 mesi, valutare l'endpoint primario predeterminato utilizzando i cinque indicatori binari dei sintomi del pavimento pelvico: fastidio addominale inferiore o pelvico, incontinenza urinaria, minzione anomala, defecazione anomala e sintomi vaginali anomali.
  6. Interpretare la terminologia secondo la terminologia standardizzata dell'International Urogynecological Association/International Continence Society (IUGA/ICS)17. Registrare ciascun indicatore come assente (0) o presente (1) e analizzarlo separatamente.
  7. Valutare la performance del muscolo del pavimento pelvico al follow-up a 2 mesi utilizzando un sistema computerizzato di riabilitazione intravaginale del pavimento pelvico dotato di una sonda riutilizzabile per biofeedback intravaginale (vedere Tabella dei Materiali).
    1. Chiedere al paziente di svuotare la vescica. Far riposare il paziente in posizione supina per circa 5 minuti prima del test.
    2. Applicare una piccola quantità di lubrificante conduttivo a base acquosa sulla sonda. Con il consenso del paziente, far inserire la sonda nel canale vaginale medio da parte di un valutatore qualificato.
    3. Regolare la sonda per garantire un contatto stabile con la parete vaginale. Consentire una o due contrazioni di prova prima della valutazione formale.
  8. Eseguire la valutazione formale della performance del muscolo del pavimento pelvico come segue.
    1. Chiedere al paziente di contrarre e sollevare i muscoli del pavimento pelvico con la massima intensità possibile, senza contrazione addominale o glutea. Utilizzare lo sforzo volontario massimo anziché una percentuale prestabilita della contrazione volontaria massima.
    2. Per la valutazione della contrazione sostenuta, chiedere al paziente di eseguire tre contrazioni volontarie massime di circa 5 s ciascuna. Consentire circa 10 s di rilassamento tra una contrazione e l'altra.
    3. Per la valutazione della contrazione rapida, chiedere al paziente di eseguire cinque brevi contrazioni massime di circa 1–2 s ciascuna. Consentire un completo rilassamento tra le contrazioni.
    4. Monitorare la respirazione e la comparsa di compensazioni addominali o glutee visibili durante il test. Ripetere una contrazione se si verifica una compensazione evidente o la ritenzione del respiro.
  9. Registrare separatamente i punteggi della performance durante le contrazioni sostenute e rapide generati dal dispositivo su una scala da 0 a 5: 0, nessuna contrazione efficace; 1, molto debole; 2, debole; 3, moderata; 4, buona; e 5, forte. NOTA: i punteggi quantitativi della performance del muscolo del pavimento pelvico preoperatori non erano disponibili.
  10. Valutare il dolore postoperatorio acuto mediante i referti infermieristici di routine a 12 h e 24 h dopo l'intervento chirurgico, utilizzando la classificazione ordinale a quattro categorie documentata nell'assistenza clinica: nessun dolore (0), dolore lieve (1), dolore moderato (2) e dolore grave (3). Considerare questa misura come un indicatore clinico ordinale specifico dello studio, piuttosto che una scala VAS o NRS validata. Questi momenti temporali sono intesi a caratterizzare il dolore acuto durante il periodo immediato di recupero postoperatorio, non il dolore durante l'intero periodo di riabilitazione di 2 mesi.
  11. Al follow-up a 2 mesi, valutare la qualità della vita utilizzando il questionario Incontinence Quality of Life (I-QOL) e il Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7).
  12. Trasformare il punteggio del questionario I-QOL a 22 voci in una scala da 0 a 100, dove punteggi più elevati indicano una migliore qualità della vita correlata all'incontinenza18. Calcolare il punteggio del PFIQ-7 da 0 a 300 punti, dove punteggi più elevati indicano un maggiore impatto negativo dei sintomi del pavimento pelvico sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita19.

5. Analisi statistica

  1. Eseguire le analisi statistiche utilizzando un software di analisi statistica e generare i grafici mediante un software scientifico per la creazione di grafici (vedere Tabella dei Materiali). Il set di dati anonimizzato utilizzato per le analisi statistiche è fornito in File Supplementare 1.
    NOTA: Poiché lo studio è retrospettivo, includere tutti i pazienti idonei durante il periodo dello studio, anziché effettuare un calcolo prospettico della dimensione del campione. Un'analisi di sensibilità ha indicato che 47 pazienti per gruppo garantivano una potenza di circa l'80% nel rilevare una differenza standardizzata tra gruppi di 0,58 con un livello alfa bilaterale di 0,05.
  2. Analizzare le variabili continue e categoriche come segue.
    1. Valutare la normalità delle variabili continue mediante il test di Shapiro-Wilk. Presentare i dati continui come media ± deviazione standard (DS).
    2. Confrontare le variabili continue con distribuzione normale utilizzando test t per campioni indipendenti. Confrontare le variabili continue con distribuzione non normale utilizzando test U di Mann-Whitney.
    3. Presentare le variabili categoriche come numero (percentuale). Confrontare le variabili categoriche utilizzando test chi-quadrato o test esatto di Fisher, secondo opportunità.
  3. Analizzare le misurazioni ordinali ripetute del dolore a 12 h e 24 h mediante equazioni di stima generalizzate, per tenere conto della correlazione intra-paziente. Riportare le stime dell'effetto con intervalli di confidenza al 95% quando appropriato. Utilizzare test bilaterali e considerare statisticamente significativi valori di P < 0,05.

Risultati

Caratteristiche alla baseline

Sono stati inclusi complessivamente 94 pazienti, con 47 pazienti in ciascun gruppo. L'età media era di 48,94 ± 6,73 anni nel gruppo OG e di 49,25 ± 6,98 anni nel gruppo CG; i corrispondenti valori di BMI erano 22,18 ± 1,86 kg/m2 e 22,26 ± 1,78 kg/m2. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda età, BMI, indicazione all'isterectomia, parità, stato menopausale, ipertensione, diabete mellito o durata dell'intervento chirurgico (tutti P > 0,05), indicando l'assenza di uno squilibrio evidente nelle caratteristiche basali misurate (Tabella 1).

CaratteristicaGruppo osservato (n = 47)Gruppo di controllo (n = 47)t/χ2P
Età, anni48,94 ± 6,7349,25 ± 6,980,2190,827
IMC, kg/m²22,18 ± 1,8622,26 ± 1,780,2130,832
Indicazione per isterectomia, n (%)0,0550,973
Fibromi uterini25 (53,2)24 (51,1)
Adenomiosi14 (29,8)15 (31,9)
Endometriosi8 (17,0)8 (17,0)
Parità, n (%)0,1720,678
122 (46,8)20 (42,6)
≥225 (53,2)27 (57,4)
Stato menopausico, n (%)0,0520,820
Premenopausa34 (72,3)33 (70,2)
Postmenopausa13 (27,7)14 (29,8)
Ipertensione, n (%)8 (17,0)9 (19,1)0,0720,789
Diabete mellito, n (%)4 (8,5)5 (10,6)—1,000
Durata dell'intervento chirurgico, min102,60 ± 18,40104,30 ± 19,100,4390,661

Tabella 1: Caratteristiche demografiche e cliniche di base dei due gruppi. Le variabili continue sono espresse come media ± DS e le variabili categoriche come n (%). BMI, indice di massa corporea. È stato utilizzato il test esatto di Fisher per il diabete mellito a causa del ridotto numero atteso di casi nelle celle. 

Indicatori clinici postoperatori

Gli indicatori clinici precoci nel periodo postoperatorio differivano tra i due gruppi. Poiché l'assunzione orale e il primo flatulenza si verificavano prima o intorno all'inizio della riabilitazione, questi risultati sono stati interpretati come differenze descrittive tra i gruppi piuttosto che effetti attribuibili al programma combinato di esercizio fisico. Il tempo per il primo flatulenza è stato di 15,65 ± 2,11 h rispetto a 23,65 ± 3,45 h (differenza media [MD], -8,00 h; IC 95%, -9,17 a -6,83; P < 0,001). La ripresa dell'assunzione orale è avvenuta a 6,15 ± 1,88 h rispetto a 9,56 ± 2,89 h (MD, -3,41 h; IC 95%, -4,41 a -2,41; P < 0,001). La degenza ospedaliera postoperatoria è stata di 3,18 ± 1,11 giorni rispetto a 6,08 ± 1,89 giorni (MD, -2,90 giorni; IC 95%, -3,54 a -2,26; P < 0,001) (Figura 1).

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Figura 1: Confronto dei parametri clinici di recupero postoperatorio tra i due gruppi. I dati sono espressi come media ± DS. *P < 0,05. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Sintomi del pavimento pelvico

All'inizio dello studio, nessun paziente incluso presentava sintomi documentati di disfunzione del pavimento pelvico, poiché una preesistente disfunzione del pavimento pelvico costituiva un criterio di esclusione. Al controllo a 2 mesi, disagio addominale inferiore o pelvico si è verificato in 1/47 (2,1%) pazienti nel gruppo OG e in 8/47 (17,0%) nel gruppo CG; incontinenza urinaria in 1/47 (2,1%) e in 5/47 (10,6%); alterazioni della minzione in 4/47 (8,5%) e in 11/47 (23,4%); alterazioni della defecazione in 2/47 (4,3%) e in 10/47 (21,3%); e sintomi vaginali anomali in 3/47 (6,4%) e in 13/47 (27,7%), rispettivamente. Complessivamente, il gruppo OG ha mostrato frequenze inferiori di indicatori dei sintomi post-operatori del pavimento pelvico (Figura 2).

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Figura 2: Confronto degli indicatori dei sintomi del pavimento pelvico tra i due gruppi al follow-up a 2 mesi. I dati sono riportati come numero di pazienti (n). Nessun paziente incluso presentava sintomi di disfunzione del pavimento pelvico documentati al basale, poiché la presenza di una disfunzione preesistente del pavimento pelvico costituiva un criterio di esclusione. *P < 0,05. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Prestazione dei muscoli del pavimento pelvico

A due mesi di follow-up erano disponibili valutazioni quantitative delle prestazioni dei muscoli del pavimento pelvico. Le prestazioni nella contrazione mantenuta erano pari a 3,25 ± 0,33 nel gruppo OG e a 2,71 ± 0,21 nel gruppo CG (differenza media, 0,54; IC 95%, 0,43-0,65; P < 0,001). Le prestazioni nella contrazione rapida erano rispettivamente di 2,08 ± 0,14 e 1,53 ± 0,11 (differenza media, 0,55; IC 95%, 0,50-0,60; P < 0,001). Nel quadro predefinito di valutazione da 0 a 5, questi valori corrispondono approssimativamente a una prestazione mantenuta moderata rispetto a debole-moderata e a una prestazione rapida debole rispetto a molto debole-debole. Poiché non è stato stabilito un valore soglia di normalità validato né una differenza clinicamente importante minima per questa scala specifica del dispositivo nei pazienti post-isterectomia, i valori devono essere interpretati in senso descrittivo piuttosto che come indicazione di normalizzazione (Figura 3).

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Figura 3: Confronto delle prestazioni dei muscoli del pavimento pelvico tra i due gruppi. I dati sono espressi come valore medio del grado di prestazione (0–5) ± DS. *P < 0,05. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Dolore postoperatorio precoce

La gravità del dolore postoperatorio è stata valutata a 12 h e 24 h per caratterizzare il dolore acuto durante il recupero immediato. L'analisi a misure ripetute ha mostrato una minore gravità del dolore nel gruppo OG rispetto al gruppo CG nei due momenti temporali (P < 0,05). Questi risultati rappresentano differenze descrittive tra i gruppi riguardo al dolore postoperatorio acuto; poiché la valutazione a 12 h potrebbe precedere o sovrapporsi all'inizio della riabilitazione, non devono essere interpretati come un effetto analgesico attribuibile al programma combinato di esercizi (Figura 4).

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Figura 4: Distribuzione della gravità del dolore postoperatorio acuto a 12 e 24 h dopo l'intervento chirurgico. I dati sono presentati come numero di pazienti (n). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Qualità della vita

Al follow-up a 2 mesi, il gruppo OG presentava un punteggio I-QOL superiore rispetto al gruppo CG (79,58 ± 8,11 vs. 69,87 ± 8,71 punti; differenza media, 9,71 punti; IC 95%, 6,26-13,16; P < 0,001), indicando una qualità della vita migliore correlata all'incontinenza. Al contrario, il punteggio PFIQ-7 era inferiore nel gruppo OG (36,89 ± 9,77 vs. 51,95 ± 11,89 punti; differenza media, -15,06 punti; IC 95%, -19,52 a -10,60; P < 0,001), indicando un impatto negativo minore dei sintomi del pavimento pelvico sulla vita quotidiana. Pertanto, i due strumenti hanno mostrato risultati concordi nella direzione degli effetti (Figura 5).

figure-results-5
Figura 5: Confronto dei punteggi relativi alla qualità della vita tra i due gruppi. I dati sono espressi come punteggio medio (punti) ± DS. *P < 0,05. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura supplementare 1: Diagramma del flusso dei partecipanti. Questo mostra il numero di record esaminati, esclusi (con relative motivazioni) e infine inclusi nel gruppo di osservazione e nel gruppo di controllo. Cliccare qui per scaricare il file.

File Supplementare 1: Dati anonimizzati utilizzati per le analisi statistiche. Cliccare qui per scaricare il file.

Discussione

L'isterectomia laparoscopica è un approccio mini-invasivo associato a incisioni relativamente piccole, riduzione della perdita ematica, minore dolore postoperatorio e recupero più breve rispetto all'intervento a cielo aperto, anche se possono comunque verificarsi disagio postoperatorio, nausea e ritardo nel recupero20,21. L'isterectomia può alterare le relazioni anatomiche e funzionali delle strutture di sostegno pelvico e, di conseguenza, influire in misura variabile sul sostegno e sulla funzionalità del pavimento pelvico22,23. Questa affermazione descrive gli effetti anatomici potenziali dell'isterectomia in generale e non implica che una specifica resezione delle strutture di sostegno pelvico sia stata eseguita in modo uniforme in tutti i pazienti di questo gruppo. Queste considerazioni sottolineano l'importanza di prestare attenzione sia al recupero immediato sia alla riabilitazione del pavimento pelvico dopo l'isterectomia laparoscopica.

Nello studio attuale, il gruppo OG ha presentato un primo flatulenza più precoce, un ripristino precoce dell'assunzione orale e una degenza ospedaliera postoperatoria più breve. Tuttavia, poiché l'assunzione orale e il primo flatulenza si sono verificati prima o intorno all'inizio della riabilitazione, queste differenze precoci non possono essere attribuite al programma combinato di esercizi. L'allenamento respiratorio può sostenere la ventilazione, la mobilità toraco-addominale, la funzione dei muscoli respiratori e l'attività precoce24,25. L'esercizio di Kegel è stato originariamente sviluppato come un approccio strutturato di allenamento dei muscoli del pavimento pelvico ed è tuttora ampiamente utilizzato per migliorare la contrazione volontaria e il controllo del pavimento pelvico16,26,27. Le differenze osservate sono inoltre coerenti con evidenze recenti a sostegno dell'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico dopo isterectomia totale28. Tuttavia, una revisione sistematica ha riscontrato evidenze più consistenti per l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico rispetto agli esercizi di respirazione e ha concluso che il beneficio aggiuntivo derivante dalla combinazione di esercizi respiratori con l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico rimane incerto29. Pertanto, i risultati attuali sostengono ulteriori indagini sull'approccio combinato, ma non dimostrano un effetto additivo indipendente dell'esercizio respiratorio.

Il gruppo OG ha inoltre mostrato un numero inferiore di indicatori sintomatici del pavimento pelvico e punteggi più elevati nelle prove di contrazione sostenuta e rapida a 2 mesi. La performance del muscolo del pavimento pelvico durante la contrazione volontaria riflette un reclutamento neuromuscolare coordinato piuttosto che l'attivazione isolata di un singolo tipo istologico di fibra30,31. Di conseguenza, gli indici di contrazione sostenuta e rapida sono stati interpretati unicamente come misure funzionali della performance. Le differenze intergruppo di circa mezzo grado suggeriscono un vantaggio funzionale relativo, ma l'assenza di un valore soglia normale validato o di una differenza clinicamente importante minima per questa scala specifica del dispositivo nei pazienti post-isterectomia limita le conclusioni riguardo alla normalizzazione o all'entità clinica dell'effetto. Diversi passaggi procedurali sono fondamentali per una corretta implementazione del protocollo. I pazienti devono mantenere il modello respiratorio prescritto ed eseguire le contrazioni del pavimento pelvico senza compensazione glutea o addominale né apnea; pertanto, un'istruzione supervisionata e un feedback sono importanti, in particolare durante il periodo iniziale di addestramento32,33,34,35. Nei pazienti che non tollerano la durata prescritta della contrazione, si può utilizzare l'estremo inferiore dell'intervallo di durata specifico per lo stadio e prolungare l'intervallo di rilassamento. Se persistono disagio, affaticamento, dolore, capogiri, sanguinamento o altri segni di intolleranza, la seduta deve essere interrotta e ripresa solo dopo una rivalutazione clinica che confermi la sicura prosecuzione dell'esercizio.

I risultati relativi alla qualità della vita sono stati direttionalmente coerenti tra i due strumenti: punteggi più elevati di I-QOL e punteggi più bassi di PFIQ-7 nel gruppo OG indicavano entrambi un profilo più favorevole a 2 mesi. Oltre alla significatività statistica, la comparsa del primo flatulenza 8,00 h prima, la ripresa dell'alimentazione orale 3,41 h prima e una degenza ospedaliera postoperatoria più breve di 2,90 giorni suggeriscono una possibile rilevanza pratica per il recupero precoce. Tuttavia, il disegno retrospettivo non randomizzato non esclude la presenza di possibili fattori confondenti residui. Fattori non misurati, come l'uso di analgesici perioperatori, la motivazione individuale alla riabilitazione e il supporto familiare, potrebbero aver influenzato il recupero; le differenze osservate devono pertanto essere interpretate come associazioni piuttosto che effetti causali definitivi. Dal punto di vista clinico, questo protocollo potrebbe fornire un approccio strutturato di riabilitazione infermieristica per pazienti clinicamente stabili in fase di recupero da isterectomia laparoscopica che non presentino controindicazioni all'esercizio fisico. Il suo formato articolato consente un avvio supervisionato durante il ricovero ospedaliero e la prosecuzione come programma di riabilitazione domiciliare dopo la dimissione. Il protocollo è pensato per integrare, e non sostituire, le cure postoperatorie standard, e la sua applicazione ad altre procedure ginecologiche o a popolazioni a rischio più elevato richiede ulteriori valutazioni.

Vanno considerati diversi limiti. Innanzitutto, si è trattato di uno studio retrospettivo e non randomizzato, nel quale non è stata attuata una mascheratura prospettica per pazienti, terapisti della riabilitazione, valutatori degli esiti e statistici. La consapevolezza dell'esposizione alla riabilitazione potrebbe quindi aver influenzato gli esiti soggettivi, in particolare il dolore e le misure di qualità della vita auto-riferite dai pazienti. Il dolore postoperatorio è stato valutato mediante una classificazione ordinale a quattro categorie specifica dello studio, piuttosto che con una VAS o NRS formalmente validata, ed è stato limitato alle 12 e alle 24 ore; i risultati relativi al dolore sono quindi applicabili soltanto al periodo postoperatorio acuto. In secondo luogo, l'aderenza dopo la dimissione si è basata sui diari degli esercizi e sui controlli telefonici settimanali, senza essere verificata mediante monitoraggio elettronico oggettivo. In terzo luogo, il contesto monocentrico e il campione relativamente ridotto potrebbero limitare la validità esterna e la generalizzabilità. Infine, il follow-up si è limitato a 2 mesi e le valutazioni quantitative strumentali della forza dei muscoli del pavimento pelvico non erano disponibili al basale; pertanto, non è stato possibile determinare la variazione intra-paziente nella prestazione muscolare né la persistenza a lungo termine delle differenze osservate.

In questo studio controllato retrospettivo, la somministrazione combinata di esercizi respiratori e di Kegel è risultata associata a esiti migliori per quanto riguarda il pavimento pelvico e a misure più favorevoli della qualità della vita al follow-up a 2 mesi dopo isterectomia laparoscopica. Il recupero postoperatorio precoce e il dolore differivano anche tra i due gruppi, ma queste differenze precoci non dovrebbero essere attribuite all'intervento riabilitativo poiché il loro timing precedeva o si sovrapponeva all'inizio della riabilitazione. Questi risultati devono essere interpretati alla luce del disegno dello studio retrospettivo e monocentrico e richiedono conferma in studi prospettici multicentrici di maggiori dimensioni con un follow-up più lungo.

Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto di Sostegno alla Scienza e alla Tecnologia di Langfang, Provincia di Hebei (Concessione n. 2023013232).

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Sistema di rieducazione del pavimento pelvico PHENIX USB4Electronic Concept Lignon Innovation (Francia)PHENIX USB4Utilizzato per la valutazione delle prestazioni muscolari del pavimento pelvico.
Probo di biofeedback intravaginale compatibile con PHENIX USB4Non specificato nei documenti di origineNon specificato nei documenti di origineÈ stato utilizzato un proboscio di biofeedback vaginale/intravaginale con il PHENIX USB4. Il produttore e il modello esatti dell'accessorio devono essere verificati presso l'inventario dell'ospedale prima della presentazione finale.
IBM SPSS StatisticsIBM Corp.Versione 26.0Utilizzato per l'analisi statistica.
GraphPad PrismGraphPad Software, LLCVersione 8Utilizzato per la generazione delle figure.

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