Approccio multidisciplinare al carcinoma squamocellulare ricorrente dell'uretra perineale

Sommario

Questo caso illustra la gestione multidisciplinare con esito positivo di un carcinoma a cellule squamose uretrale perineale ricorrente, trattato mediante chirurgia radicale assistita da robot Cistoprostatovesicoureterectomia e ricostruzione con lembocutaneo di muscolo gracile

Abstract

La recidiva perineale del carcinoma a cellule squamose (SCC) dell'uretra dopo penectomia radicale è un'entità rara e tecnicamente complessa, e le modalità non chirurgiche come la radioterapia o la chemioterapia sistemica potrebbero non garantire un controllo locale ottimale in questo contesto, rendendo necessaria una resezione chirurgica aggressiva associata a tecniche ricostruttive complesse. Riportiamo la gestione multidisciplinare di una recidiva perineale estesa in un uomo di 56 anni con anamnesi di SCC uretrale primitivo (pT2 pN0 G2, diagnosticato per la prima volta nel 2013) trattato con penectomia radicale e linfadenectomia inguinale bilaterale, che si è presentato nell'aprile 2021 con recidiva tumorale perineale. Dopo una valutazione endoscopica e diagnostica, è stata eseguita una resezione perineale, che ha evidenziato un reperto di rpT4 G2 con margini chirurgici positivi in senso craniale verso la vescica e in senso ventrale verso la sinfisi. Si è ritenuto irrealizzabile un resezione tumorale completa con metodi convenzionali. Dopo ulteriore consulto, il paziente è stato sottoposto a cistoprostatovesicoureterectomia radicale assistita da robot con escissione en bloc del tumore perineale, linfadenectomia pelvica bilaterale e linfadenectomia di salvataggio inguinale con linfangiografia guidata da ICG, appendicectomia profilattica e deviazione urinaria e fecale mediante derivazione ileale e colostomia. L'esame istopatologico ha confermato una resezione R0. Tre settimane dopo l'intervento ablattivo iniziale, il vasto difetto perineale risultante, esteso anteriormente dalla sinfisi fino al retto posteriormente, è stato chiuso con un lembo muscolare gracile peduncolato sinistro. Il follow-up a 5 anni è stato privo di eventi oncologici e funzionali (ultima TC 03/2026). Questo caso sottolinea l'importanza di una gestione interdisciplinare che coinvolga urologia, chirurgia viscerale, chirurgia ricostruttiva e radiologia. Mette inoltre in evidenza i vantaggi derivanti dall'integrazione di tecniche robotiche mini-invasive.

Introduzione

Il carcinoma primitivo dell'uretra è una neoplasia rara, che rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori del tratto genito-urinario¹. Il carcinoma a cellule squamose (SCC) costituisce circa il 16–34% dei casi di carcinoma dell'uretra negli uomini, spesso associato a irritazione cronica o infezione².

L'incidenza annuale è di circa 4,3 per milione nei maschi e di 1,5 per milione nelle femmine, con tassi più elevati nei pazienti anziani e negli afroamericani³. Nel carcinoma a cellule squamose dell'uretra prossimale, la chirurgia radicale garantisce il controllo della malattia locale, ma anche con terapia sistemica è associata a scarsa sopravvivenza e alto rischio di metastasi a distanza⁴.

Le linee guida dell'EAU raccomandano che tutti i pazienti con malattia localmente avanzata (≥T3N0-2M0) vengano discussi all'interno di un team multidisciplinare⁵; negli uomini con carcinoma a cellule squamose localmente avanzato, la radioterapia curativa combinata con chemioterapia radiosensibilizzante può essere proposta come trattamento definitivo. In caso di recidiva uretrale locale, possono essere considerate sia la chirurgia di salvataggio che la radioterapia⁵. 

Inoltre, per il carcinoma a cellule squamose dell'uretra localmente avanzato, le linee guida dell'EAU raccomandano di prendere in considerazione una chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino prima di un intervento chirurgico radicale. Questa raccomandazione è supportata da serie retrospettive che dimostrano come la chemioterapia neoadiuvante sia associata a un miglioramento della sopravvivenza libera da recidiva e della sopravvivenza globale nei pazienti con malattia localmente avanzata, mentre la chemioterapia adiuvante non ha dimostrato in modo costante un vantaggio in termini di sopravvivenza globale⁶. In un'esperienza istituzionale di 27 anni, il 45,7% dei pazienti con carcinoma a cellule squamose primario dell'uretra ha ricevuto chemioterapia neoadiuvante, con tassi di sopravvivenza libera da recidiva e sopravvivenza globale a 5 anni rispettivamente del 56,8% e del 93,8%⁷. Inoltre, regimi neoadiuvanti contenenti platino hanno dimostrato un tasso di risposta del 72% nei carcinomi uretrali avanzati⁸. Tuttavia, la rarità di questa malattia impedisce la realizzazione di studi prospettici randomizzati, e le decisioni terapeutiche devono essere personalizzate nell'ambito di un approccio multidisciplinare⁹.

Nei casi di carcinoma della vescica uroteliale non muscolo-invasivo e di tumore muscolo-invasivo localmente confinato, Del Giudice et al. hanno scoperto che l'uretrectomia può essere sicuramente posticipata a meno che non venga esplicitamente identificata una malattia uroteliale prima o durante l'intervento chirurgico, senza influire sui tassi di sopravvivenza e con il vantaggio di ridurre le complicanze chirurgiche al momento della cistectomia radicale¹⁰.

La recidiva perineale dopo un precedente intervento chirurgico radicale (penectomia e uretrectomia) è particolarmente complessa a causa dell'estesa invasione locale, della linfadenectomia pregressa, del rischio di contaminazione e della formazione di ampie perdite di sostanza nei tessuti molli, difficili da chiudere in modo primario⁹. Per la perdita di sostanza perineale risultante, la terapia a pressione negativa temporanea della ferita (NPWT) favorisce la formazione di tessuto di granulazione e prepara il letto della ferita, mentre un lembo muscolare gracile peduncolato fornisce una copertura tissutale voluminosa e ben vascolizzata, con bassa morbosità del sito donatore e alti tassi di successo, riducendo così il tempo necessario per la guarigione della perdita di sostanza perineale per intenzione secondaria^11,12.

È essenziale, tuttavia, riconoscere che questa strategia ultraradicale e multidisciplinare richiede molte risorse e un elevato livello di competenza istituzionale. L'esecuzione con successo richiede la disponibilità coordinata di chirurgia pelvica robotica, microchirurgia ricostruttiva, radiologia interventistica, terapia specializzata delle stomie e supporto di terapia intensiva. Di conseguenza, questo approccio è applicabile principalmente ai centri di riferimento dotati di team multidisciplinari consolidati e non dovrebbe essere esteso a tutte le recidive perineali senza una rigorosa selezione del paziente preoperatoria. La seguente presentazione del caso illustra la fattibilità tecnica e il potenziale oncologico di questa strategia, pur riconoscendo che la natura basata su un singolo caso non consente generalizzazioni ampie.

Presentazione del caso:

Il paziente è un uomo di 56 anni in buono stato generale e con abitudini fisiche normali, con anamnesi di ipospadia e relativa correzione chirurgica. Il paziente aveva presentato numerose fistole uretrali e ascessi perineali, e dopo molteplici interventi endoscopici per stenosi uretrale e due uretroplastiche con innesto di rete, era stata eseguita una derivazione urinaria infravesicale mediante Boutonnière perineale. Nel 2013 fu diagnosticato un carcinoma uretrale a livello dell'uretra peniena distale. Fu quindi eseguita una penectomia radicale, seguita da linfadenectomia inguinale (7 linfonodi a destra, 11 a sinistra) e, a causa del sospetto di interessamento linfonodale al follow-up, una seconda linfadenectomia soprainguinale destra (5 linfonodi). L’esito istologico risultò pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Successivamente, a causa di ascessi nella regione della Boutonnière, fu deviata l’emissione urinaria. tramite un catetere sovrapubico (SPC). Ancora nel 2019, sviluppò un ascesso nel perineo con una colonia di MRSA, drenato con successo. Nel aprile 2021, presentò una grande massa sintomatica perineale. L'esame clinico e l'immagine mediante risonanza magnetica multipla (MRI) confermarono la diagnosi di una recidiva locale di circa 6 cm del carcinoma a cellule squamose (SCC) uretrale noto dal 2013Figura 1 e Figura 2). Il tumore è stato resecato tramite resezione perineale, ma i margini chirurgici sono rimasti positivi. Dopo un'accurata consultazione con i pazienti, abbiamo optato per un approccio più radicale ed eseguito l'intervento chirurgico esteso raccomandato.

Diagnosi, valutazione e piano:

L'esame clinico ha evidenziato una grande recidiva locale nel perineo, nella regione della Boutonière. La cicatrice da penectomia radicale era normale. L'ano era inoltre integro. È stato esaminato un linfonodo inguinale sospetto sul lato sinistro. Inoltre, le cicatrici bilaterali inguinali da linfadenectomia erano anch'esse normali. Una biopsia ha confermato la natura maligna della massa.

Una tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto non ha evidenziato metastasi a distanza. Una risonanza magnetica ha rivelato una massa solida ben delimitata, localizzata nella regione perineale/uretrale, in posizione mediana. La lesione si trovava anteriormente al retto e posteriormente alla sinfisi pubica, occupando lo spazio periuretrale e mostrando un'intensità di segnale intermedia nelle sequenze pesate in T2. Era presente un piano adiposo conservato tra l'aspetto posteriore della massa e la parete anteriore del retto, suggerendo l'assenza di invasione rettale diretta. La muscolatura del pavimento pelvico e le fosse ischiorettali circostanti apparivano non coinvolte (Figura 1 e Figura 2).

È stata eseguita una resezione perineale, con esito rpT2 cN0 cM0 G2 (stadio IV secondo UICC) e margini chirurgici positivi in senso craniale verso la vescica e in senso ventrale verso la sinfisi. Si è ritenuto impossibile ottenere una resezione tumorale completa con questo approccio convenzionale. Il caso del paziente è stato discusso in una riunione multidisciplinare al fine di stabilire il piano terapeutico. Dopo che l'escissione tumorale perineale non ha permesso di ottenere margini chirurgici negativi, si è ritenuto necessario un intervento più radicale. Sebbene una prostatectomia radicale da sola potesse garantire la radicalità dell'intervento, nel paziente relativamente giovane con una vescica urinaria deviata e con una SPC, lo sviluppo di un carcinoma a cellule squamose secondario nella vescica era solo questione di tempo, per non parlare delle complicanze associate a dislocazioni, ostruzioni e infezioni da catetere della SPC.

Dopo una presentazione interdisciplinare del caso, la strategia pianificata includeva una cistoprostatovesicouretrectomia radicale assistita da robot con escissione en bloc del tumore perineale, rimozione pelvica bilaterale ed escissione del sospetto linfonodo inguinale sinistro, appendicectomia, deviazione urinaria e fecale attraverso un condotto ileale e colostomia temporanea. È stata richiesta una consulenza di chirurgia plastica preoperatoria per la ricostruzione con lembo del gracile peduncolato. La motivazione era ottenere una resezione R0 riducendo al minimo la morbilità mediante tecniche mini-invasive e accelerando i processi di guarigione perineale attraverso un intervento ricostruttivo.

Diversi tentativi preoperatori di sanificare la colonizzazione da MRSA nell'area SPC e di analizzarne i risultati non ebbero successo. Pertanto, fu pianificato un ulteriore tentativo postoperatorio.

Protocollo

Lo studio rispetta la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dai comitati etici della Associazione Medica Westfalen-Lippe e dell'Università di Muenster (2023–500-f-S) per la gestione dei dati in forma retrospettiva. Il paziente ha prestato consenso scritto a tutti i passaggi terapeutici e alla pubblicazione anonima. I reagenti e l'equipaggiamento utilizzati sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Cistoprostatovesicoureterectomia radicale assistita da robot e escissione del tumore perineale

1. Pianificazione preoperatoria e preparazione del paziente
   1. I team di anestesia e terapia intensiva sono stati consultati per la valutazione del rischio preoperatorio.
   2. Sono state preparate due unità di sangue. Non è stata effettuata alcuna preparazione intestinale secondo i criteri istituzionali.
   3. Un antibiotico a spettro ampio a base di cefalosporina e metronidazolo è stato somministrato per via perioperatoria e continuato per 1 settimana.
2. Posizionamento del paziente
   1. Il paziente è stato posizionato con attenzione in posizione litotomica con inclinazione in Trendelenburg. Questo posizionamento ha garantito un accesso ottimale ai campi addominale e perineale.

2. Stabilimento del capnoperitoneo, posizionamento dei trocar e aggancio del robot

1. Stabilimento del capnoperitoneo
   1. Il pneumoperitoneo è stato stabilito mediante minilaparotomia a livello sopraombelicale.
   2. La pressione di insufflazione è stata inizialmente impostata a 12 mmHg e mantenuta a 8 mmHg durante l'intervento per minimizzare il compromesso cardiorespiratorio pur garantendo uno spazio operativo adeguato.
2. Posizionamento dei trocar
   1. È stato utilizzato un approccio transperitoneale per massimizzare lo spazio operativo e consentire una migliore comprensione dell'anatomia addominale.
   2. È stato eseguito il posizionamento standard dei trocar robotici per cistectomia (8 mm), comprendente un porto ottico sopraombelicale e porti operatori bilaterali, posizionati sotto diretta visione, laterali ai muscoli retti addominali al livello dell'ombelico, con una distanza di 8 cm tra i trocar. Il braccio terzo è stato posizionato sul lato sinistro. Tutti questi trocar sono stati posizionati lungo una linea orizzontale posta al di sopra dell'ombelico.
   3. Due trocar per l'assistente (12 mm) sono stati posizionati sul lato destro. Il primo tra il porto della telecamera e il trocar robotico destro. Il secondo nel quadrante inferiore destro dell'addome.
3. Aggancio del robot
   1. Il sistema chirurgico robotico è stato agganciato tra le gambe del paziente per consentire un accesso profondo alla pelvi fino al perineo.

3. La chirurgia radicale

1. Dopo aver identificato e resecato le porzioni distali di entrambi gli ureteri, è stata effettuata una mobilizzazione sistematica della vescica e della prostata, mediante dissezione affilata e ottusa con forbici monopolar robotiche per gestire aderenze dense derivanti da interventi chirurgici precedenti.
2. L'apporto vascolare di vescica e prostata è stato bloccato mediante clip e successivamente sezionato. I fasci neurovascolari sono stati preservati. Prostata e tumore perineale sono stati accuratamente dissecati dal retto con forbici monopolari, lasciandoli integri. È seguita quindi la resezione en bloc della massa tumorale perineale residua, garantendo ampi margini radiali attorno al carcinoma a cellule squamose ricorrente, preservando, ove possibile, le strutture neurovascolari critiche e minimizzando il rischio di disseminazione tumorale.
3. Il difetto perineale è stato chiuso dalla sede addominale utilizzando un punto continuo riassorbibile con filo a barbe da 3-0 per avvicinare le fibre del muscolo elevatore dell'ano, chiudere il difetto e ottenere un adeguato controllo dell'emorragia.
4. È stata eseguita una linfadenectomia pelvica bilaterale mediante forbici monopolar robotiche e pinze bipolari per ottenere una stadiazione oncologica accurata ed eliminare eventuali malattie micrometastiche potenziali, con accurato clampaggio dei vasi linfatici al fine di ridurre il rischio successivo di formazione di linfoceli.
5. L'adenectomia inguinale è stata eseguita chirurgicamente a cielo aperto mediante incisione inguinale. I vasi linfatici sono stati accuratamente legati quando visibili.
6. Il linfonodo sospetto di sinistra è stato rimosso tramite escissione chirurgica aperta
7. La derivazione urinaria è stata eseguita tramite creazione di un condotto ileale. Un endostapler è stato utilizzato per prelevare un segmento ileale di 20 cm, localizzato 20 cm prossimalmente alla valvola ileocecale. Non è stata eseguita una sutura di rinforzo per l'enterotomia, in conformità con i protocolli istituzionali.
   1. La finestra mesenterica del segmento di derivazione ileale è stata chiusa con sutura monofilamento 3-0. L'uretere sinistro è stato passato sotto il colon sigmoideo attraverso un tunnel mesenterico. Per l'anastomosi dei due ureteri è stata utilizzata la tecnica di Wallace con sutura monofilamento 5-0. L'anastomosi ureterointestinale è stata eseguita con sutura a barbetta 4-0.
8. La deviazione fecale è stata ottenuta mediante la formazione di una colostomia terminale, anch'essa eseguita con un endostapler. Queste deviazioni sono state scelte strategicamente per separare il flusso urinario da quello fecale, riducendo così in modo significativo il rischio di contaminazione e infezione nella vasta ferita perineale.
9. Sono stati inseriti 15 drenaggi Chariere-Robinson: un drenaggio addominale e due drenaggi inguinali bilaterali. Il drenaggio addominale è stato rimosso al primo giorno postoperatorio (POD1) dopo che il valore di creatinina nell'esudato del drenaggio è risultato equivalente a quello plasmatico. I drenaggi inguinali sono stati rimossi durante la seconda settimana postoperatoria, dopo che il volume dell'esudato è sceso al di sotto di 30 mL al giorno.
10. Al paziente è stato consentito bere già il giorno dell'intervento chirurgico. Il primo giorno postoperatorio, la dieta progressiva prevedeva alimenti liquidi e yogurt, per poi passare a una dieta normale il secondo e il terzo giorno postoperatorio.

4. Gestione della ferita perineale con terapia a pressione negativa sulla ferita (NPWT)

NOTA: Motivo: la gestione della vasta lesione dei tessuti molli contaminata in sede perineale, complicata dalla colonizzazione da MRSA e da un carico batterico elevato, richiedeva un approccio in stadi successivi. La terapia a pressione negativa sulla ferita (NPWT) ha rappresentato un efficace ponte terapeutico, favorendo la granulazione, riducendo l'edema e preparando un letto della ferita pulito e ben vascolarizzato per la ricostruzione definitiva.

1. Immediatamente dopo la resezione del tumore e l'emostasi, un sistema a vuoto è stato applicato direttamente all'ampio difetto perineale. L'instillazione continua di NaCl e le impostazioni di pressione negativa (-125 mmHg) sono state ottimizzate per facilitare la rimozione dell'esudato, ridurre la colonizzazione batterica e stimolare l'angiogenesi in questa zona ad alto rischio.
2. La debridamento operatorio seriale abbinato a cambi della medicazione è stato eseguito nei giorni postoperatori 4, 8, 10 e 17. Ogni seduta ha comportato una valutazione accurata e la rimozione di qualsiasi tessuto necrotico o fibrinoso residuo sotto appropriata anestesia. Questo approccio progressivo ha favorito lo sviluppo di tessuto di granulazione sano e robusto, ha ottimizzato l'ambiente della ferita e ha ridotto in modo significativo il rischio di insuccesso del lembo durante la successiva ricostruzione.

Ricostruzione con lembo muscolare del gracile

1. Il lembo muscolare del gracile con peduncolo vascolare è stato scelto per l'anatomia vascolare affidabile, il volume sufficiente per eliminare gli spazi morti, l'eccellente raggiungibilità del perineo e la bassa morbosità del sito donatore. Questo passaggio ricostruttivo era essenziale per fornire una copertura duratura e ben vascolizzata sugli organi pelvici esposti, prevenire l'ernia perineale e ripristinare l'integrità funzionale ed estetica del perineo.
2. La derivazione urinaria con condotto ileale, insieme alla derivazione fecale con colostomia e alla terapia a pressione negativa sulle ferite (NPWT), ha permesso una corretta sanificazione della colonizzazione da MRSA dopo l'intervento chirurgico, favorendo così la ricostruzione con lembo.
3. La valutazione ripetuta della ferita durante la fase di terapia a pressione negativa ha mostrato lo sviluppo progressivo di una base di tessuto di granulazione ben vascolizzato e ricoperto da fibrina, senza segni di detriti necrotici, essudato purulento o cellulite circostante. Questi reperti erano compatibili con un adeguato preparazione del letto della ferita e hanno supportato la decisione di procedere con la ricostruzione mediante lembo.
4. Il prelievo del muscolo gracile sinistro è stato eseguito mediante un'incisione longitudinale mediale della coscia. Il muscolo è stato mobilizzato con attenzione preservando il peduncolo vascolare prossimale dominante (arteria circonflessa mediale della femore e vene comitanti), al fine di garantire un'adeguata perfusione. Le inserzioni tendinee distali sono state sezionate e i rami nervosi motori sono stati sacrificati secondo necessità per garantire la mobilità del lembo.
5. Il lembo è stato quindi ruotato e tunnelizzato sottocutaneamente senza tensione, attraverso un ampio tunnel, fino a raggiungere il difetto perineale. È stato fissato con cura mediante suture assorbibili interrotte multiple per riempire tutti gli spazi morti, coprire le strutture critiche e fornire una base stabile per innesto cutaneo o chiusura secondaria, se necessario.
6. La chiusura stratificata sia del sito donatore sia della ferita perineale ricevente è stata completata posizionando drenaggi. È stato mantenuto un rigoroso periodo di immobilizzazione postoperatoria con limitazione dell'abduzione e della flessione dell'anca per 4 settimane, al fine di proteggere il peduncolo vascolare, prevenire tensioni o piegamenti e ottimizzare l'integrazione e la guarigione del lembo.

Risultati

L’esame istopatologico ha confermato una resezione R0 con stadiazione rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. L’intervento chirurgico ablativo è durato quasi 3 ore e 30 minuti, con perdita ematica minima. Il passaggio di flati è stato osservato al secondo giorno postoperatorio (POD), e un’evacuazione intestinale al terzo giorno postoperatorio. Il paziente è stato dimesso dal reparto di urologia 10 giorni dopo l’intervento ed è stato indirizzato al reparto di chirurgia ricostruttiva, dal quale è stato dimesso al giorno postoperatorio 36. Valutazioni seriali della ferita durante la fase di terapia con aspirazione negativa (NPWT) hanno dimostrato una progressiva formazione di tessuto di granulazione, con il letto della ferita che è passato da una superficie prevalentemente fibrinosa ed essudativa al basale a una base di granulazione pulita e ben vascolarizzata entro il giorno postoperatorio 17, confermando un’adeguata preparazione del letto della ferita per la ricostruzione con lembo. Il lembo gracile si è integrato correttamente, garantendo una copertura perineale stabile. È stata necessaria una nuova ospedalizzazione per un linfocelo pelvico infetto (Staphylococcus aureus), gestito con successo mediante drenaggio guidato da TC e antibiotici, con risoluzione completa. Al controllo a 5 anni (ultima TC, marzo 2026), il paziente risultava privo di recidiva locale e di metastasi a distanza, senza segni di linfoadenopatia regionale. Dal punto di vista funzionale, il paziente ha riferito una diversione urinaria soddisfacente tramite condotto ileale e una diversione fecale stabile attraverso l’ileoconformazione terminale, senza episodi di stenosi stomiale, ernia parastomale o infezioni urinarie ricorrenti che abbiano richiesto ricovero. Inoltre, è stata proposta al paziente la reversal della colostomia, che ha declinato. La ricostruzione perineale è rimasta stabile, senza segni di alterazione del lembo, deiscenza della ferita o ernia perineale. Il paziente ha mantenuto uno stato di performance ECOG pari a 0, con deambulazione completa e autonomia nelle attività della vita quotidiana (Figura 3).

Figura 1: Immagine risonanza magnetica sagittale del tumore uretrale ricorrente (aprile 2021). Immagine risonanza magnetica sagittale pesata in T2 che mostra una massa solida ben delimitata nella regione perineale/uretrale. La lesione si trova anteriormente al retto e posteriormente alla sinfisi pubica, occupando lo spazio periuretrale ed evidenziando un'intensità del segnale T2 intermedia. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Immagine assiale di risonanza magnetica del tumore uretrale ricorrente (aprile 2021). Immagine assiale di risonanza magnetica che mostra un piano adiposo conservato tra l'aspetto posteriore del tumore e la parete rettale anteriore, suggerendo l'assenza di invasione rettale diretta. La muscolatura del pavimento pelvico e le fosse ischiorettali appaiono non coinvolte. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Immagine di tomografia computerizzata sagittale del bacino e del perineo durante il follow-up (marzo 2026). Immagine di tomografia computerizzata sagittale ottenuta durante il controllo di routine che mostra un sito chirurgico privo di tumore, senza evidenza di recidiva locale, formazione di ascesso o metastasi ai linfonodi regionali. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Sfida	Prevenzione	Gestione
contaminazione della ferita	Antibiotici perioperatori guidati da coltura; NPWT con instillazione (-125 mmHg); debridement seriale	Rimandare il lembo fino a colture negative e tessuto di granulazione sano; colostomia per deviare il flusso fecale
colonizzazione da MRSA	Trattamento preoperatorio di descolonizzazione (ad esempio antisettici topici, antibiotici mirati)	Se la descolonizzazione fallisce preoperatoriamente, la deviazione urinaria/fecale e la NPWT facilitano l'eradicazione postoperatoria
Linfocela pelvica/inguinale	Ligatura o clip accurata dei linfatici; coagulazione bipolare; drenaggio pelvico (rimuovere quando la produzione è <30 ml/giorno)	Drenaggio guidato da TC associato ad antibiotici guidati da coltura; scleroterapia o marsupializzazione chirurgica in caso di mancata risposta
Tensione/congestione del lembo gracile	Dissezione del peduncolo fino all'origine; creare un tunnel sottocutaneo ampio (≥4–5 cm); confermare la perfusione (ICG se disponibile)	Fissare senza tensione; mobilizzazione postoperatoria accurata dell'anca (abduzione/flessione limitata per 4 settimane)

Tabella 1: Guida alla risoluzione dei problemi per le difficoltà più comuni.

Discussione

 Questo caso dimostra il valore di un approccio coordinato e multidisciplinare al carcinoma a cellule squamose (SCC) ricorrente dell'uretra perineale, una malattia rara e aggressiva per cui esistono scarse evidenze di alto livello per guidare la gestione¹³. Le tecniche assistite da robot hanno facilitato una resezione oncologica precisa, mentre la terapia con pressione negativa (NPWT) ha efficacemente colmato il grande difetto promuovendo la granulazione e riducendo il rischio di infezione¹⁴. La successiva ricostruzione con lembo del muscolo gracile ha fornito una copertura solida e vascolarizzata, con elevati tassi di successo a lungo termine e minima morbosità nel sito donatore, anche in presenza di ferite perineali complesse^15,16.

Dopo che la resezione perineale iniziale aveva evidenziato margini positivi (cranialmente verso la vescica e ventralmente verso la sinfisi), le opzioni di salvataggio convenzionali erano state esaurite. Considerando l'anamnesi del paziente, caratterizzata da una derivazione sovrapubica a lungo termine e dal rischio intrinseco di malignità secondaria in una vescica cronicamente irritata, si è optato per una cistoprostatovesicoureterectomia radicale assistita da robot piuttosto che per una semplice prostatectomia. Questo approccio ultraradicale ha permesso di ottenere una resezione R0, di eliminare la vescica defunzionalizzata come fattore di rischio futuro di cancro e di trattare i margini profondi positivi in un'unica procedura en bloc.

Inoltre, l'andamento clinico del paziente, caratterizzato da riparazione dell'ipospadia, fistole uretrali ricorrenti e ascessi, interventi endoscopici ripetuti per stenosi, due uretroplastiche con innesto di rete e una derivazione perineale di tipo Boutonière, rappresenta un esempio classico di irritazione cronica della mucosa e di infezione. Un'infiammazione prolungata, specialmente in presenza di colonizzazione da MRSA e traumi chirurgici ripetuti, ha probabilmente indotto una metaplasia squamosa e successiva trasformazione maligna. Questo caso conferma la crescente evidenza che un'infiammazione cronica infettiva e da corpo estraneo costituisce un fattore di rischio significativo per il carcinoma a cellule squamose dell'uretra, indipendentemente dall'associazione classica con il papillomavirus umano^17,18.

Dopo l'escissione del tumore, l'ampio difetto perineale con campo contaminato e anamnesi di MRSA richiedeva un tessuto vascolarizzato robusto. Il lembo del gracile peduncolato è stato scelto rispetto ad altre opzioni (ad esempio, VRAM o lembo del solco gluteo) perché offre: un peduncolo vascolare dominante affidabile, un volume muscolare sufficiente per eliminare gli spazi morti e proteggere il pavimento pelvico, una bassa morbosità del sito donatore, un'incisione sulla coscia ben nascosta e un'elevata efficacia dimostrata nelle ferite infette¹⁵. La terapia a pressione negativa in stadi successivi ha funto da efficace ponte, preparando il letto della ferita e riducendo il carico batterico prima della copertura definitiva con lembo¹⁴.

La gestione del carcinoma a cellule squamose (SCC) uretrale localmente ricorrente segue le linee guida dell'EAU⁵, che raccomandano fortemente un processo decisionale multidisciplinare e riconoscono il ruolo della chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino e della chemoradioterapia definitiva in pazienti selezionati. Tuttavia, le serie chirurgiche pubblicate sottolineano la scarsa prognosi delle forme prossimali, con una sopravvivenza globale a 5 anni compresa tra il 10% e il 60%, a seconda dell'estensione della resezione e dell'impiego di terapia sistemica^6,7. In questo caso, è stata presa in considerazione la chemoradioterapia definitiva, ma alla fine è stata rinviata a causa dell'intervento perineale precedente con margini positivi, della marcata fibrosi perineale, della colonizzazione da MRSA e della presenza di una vescica a lungo termine defunzionalizzata. Questi fattori predispogono a una scarsa tolleranza alle radiazioni e a un aumentato rischio di neoplasie secondarie. Di conseguenza, è stata scelta una resezione radicale en bloc assistita da robot, seguita da una ricostruzione in stadi con lembo del gracile, al fine di ottenere l'unica opzione potenzialmente curativa: una resezione R0. Questo approccio è in linea con la raccomandazione dell'EAU sulla chirurgia di salvataggio nelle recidive e ha portato a un tasso di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni confrontabile con le serie pubblicate relative a SCC uretrale localmente avanzato⁷. Sulla base della nostra esperienza, Tabella 1 riassume le sfide comuni che possono presentarsi con questo approccio, insieme a strategie pratiche per gestirle.

Limitazioni

Diversi limiti meritano considerazione. Questa segnalazione di un singolo caso è soggetta a  un bias di selezione, e l'esito favorevole potrebbe riflettere fattori specifici del paziente non generalizzabili a popolazioni più ampie. L'approccio è  intensivo in termini di risorse, richiedendo la disponibilità coordinata di chirurgia pelvica robotica, chirurgia generale, chirurgia ricostruttiva, radiologia interventistica, terapia delle stomie e terapia intensiva, competenze solitamente limitate a centri ad alta volumetria. Il chirurgo che ha eseguito questo caso ha esperienza con circa 3.000 procedure robotiche, e l'esecuzione di casi simili richiede abilità avanzate che potrebbero non essere riproducibili da tutti i chirurghi. Sebbene il paziente rimanga privo di malattia a  5 anni, questo periodo di follow-up è limitato per un carcinoma a cellule squamose ricorrente con noto rischio di recidiva tardiva. Non abbiamo utilizzato  PROMs  validati per valutare in modo sistematico la qualità della vita, l'immagine corporea o la funzione sessuale. L' assenza di un braccio di confronto  esclude un confronto diretto con strategie alternative. Al paziente non è stata somministrata  chemioterapia neoadiuvante, poiché la sospetta diagnosi preoperatoria era di una malattia localmente confinata che non richiedeva terapia sistemica. Infine, essendo una segnalazione di caso con esito positivo, questo manoscritto è soggetto a  un bias di pubblicazione, che potrebbe sopravvalutare i tassi di successo.

Prospettive future

La rarità del carcinoma a cellule squamose ricorrente dell'uretra evidenzia diverse priorità di ricerca: registri prospettici; futuri studi clinici dovrebbero indagare l'immunoterapia (inibitori del PD-1/PD-L1), il ctDNA come biomarcatore per la malattia residua minima e la pCR come endpoint surrogato. Ricerca sulla Ricostruzione: studi comparativi sui diversi tipi di lembi dovrebbero valutare la morbosità del sito donatore, gli esiti funzionali e la qualità della vita (QoL). Le radioterapie moderne potrebbero ridurre la tossicità pur garantendo un adeguato controllo tumorale. Infine, la lunga storia di infiammazione uretrale di questo paziente suggerisce che indagini traslazionali sui meccanismi di carcinogenesi indotta dall'infiammazione, sul microambiente immunitario e sulla composizione del microbioma potrebbero rivelare nuovi bersagli terapeutici.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema Chirurgico da Vinci Xi	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Forbici Monopolari Curve	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Pinze Bipolari Maryland	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Clip Hem-o-lok	Teleflex	www.teleflex.com
Sutura Barbona V-Loc	Medtronic	www.medtronic.com
Stapler Endo GIA	Medtronic	www.medtronic.com
Sistema NPWT Veraflo	Solventum (3M)	www.solventum.com
Drenaggio Chariere-Robinson	—	www.convatec.com (o il produttore effettivo utilizzato)
Trocar Robotico da 8 mm	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Trocar Assistente da 12 mm	—	www.medtronic.com (o il produttore utilizzato)
Sutura Monofilamento 3-0	Ethicon	www.ethicon.com
Sutura Barbona 4-0	Medtronic	www.medtronic.com
Sutura Monofilamento 5-0	Ethicon	www.ethicon.com
Soluzione Fisiologica	—	www.baxter.com (o il produttore utilizzato)