Questo protocollo descrive un intervento chirurgico di revisione esclusivamente posteriore per le infezioni successive all'augmentazione vertebrale, inclusa la selezione dei pazienti, le decisioni riguardo alla rimozione o conservazione del cemento, la debridamento mirato, i test per l'identificazione dell'agente patogeno, la ricostruzione e la valutazione strutturata del follow-up.
Articolo metodologico
Un protocollo di chirurgia di revisione esclusivamente posteriore con preservazione selettiva del cemento per l'infezione post-aumento vertebrale
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'infezione post-aumento vertebrale è una condizione poco comune ma clinicamente grave, in particolare nei pazienti anziani con numerose comorbidità e tessuto osseo vertebrale compromesso. L'intervento chirurgico di revisione è complesso poiché i chirurghi devono eradicare l'infezione, decomprimere le strutture nervose quando necessario, ripristinare la stabilità e decidere se il cemento in polimetilmetacrilato possa essere conservato in sicurezza. Questo articolo descrive un protocollo esclusivamente posteriore per la diagnosi e il trattamento dell'infezione post-aumento vertebrale e illustra il flusso di lavoro mediante una coorte rappresentativa analizzata retrospettivamente, trattata tra gennaio 2015 e dicembre 2024. Tra 48 pazienti trattati chirurgicamente, 12 sono stati sottoposti a rimozione del cemento, mentre 36 hanno ricevuto una conservazione selettiva del cemento quando tutte le condizioni predeterminate per la conservazione sono state soddisfatte e non erano presenti criteri obbligatori di rimozione o di conversione intraoperatoria. Il protocollo pone l'accento sulla conferma della diagnosi, sul debridement focalizzato per compartimento, sulla logica decisionale in fasi riguardo al cemento, sul campionamento microbiologico incluso il sequenziamento metagenomico di nuova generazione, sulla stabilizzazione posteriore e sulla rivalutazione postoperatoria. La durata mediana del follow-up nella coorte rappresentativa è stata di 14,0 mesi (intervallo interquartile, 12,0–28,5 mesi). In pazienti selezionati, il percorso di conservazione del cemento si è associato a un carico operatorio grezzo inferiore, mentre il controllo finale dell'infezione, la fusione confermata mediante tomografia computerizzata, il miglioramento del dolore e i tassi di complicanze sono risultati descrittivamente simili tra i gruppi. Questo protocollo è destinato ai chirurghi della colonna vertebrale che gestiscono infezioni post-PVA quando un accesso esclusivamente posteriore è in grado di trattare il compartimento infetto attivo e garantire una ricostruzione stabile.
Introduzione
L'augmentazione vertebrale percutanea (PVA), inclusa la vertebroplastica percutanea (PVP) e la cifoplastica percutanea (PKP), è ampiamente utilizzata per trattare le fratture da compressione vertebrale dolorose causate dall'osteoporosi. L'infezione dopo l'augmentazione è rara, ma può portare a discite, distruzione vertebrale, formazione di ascessi epidurali o paravertebrali, deterioramento neurologico, fallimento del fissaggio e trattamento antimicrobico prolungato1,2. L'intervento chirurgico di salvataggio è spesso tecnicamente complesso poiché cemento, osso necrotico e tessuto molle infetto possono coesistere attorno alla vertebra interessata in pazienti anziani con riserve fisiologiche limitate3,4,5.
Molte strategie di salvataggio pubblicate enfatizzano l'estrazione radicale del cemento oppure una revisione combinata antero-posteriore. La strategia esclusivamente posteriore descritta in questo articolo è stata sviluppata per offrire un'alternativa riproducibile quando il segmento infetto può essere decompresso, debridedato, ricostruito e strumentato attraverso un accesso posteriore6. I suoi principali vantaggi consistono nella consolidazione delle procedure, nell'evitare un secondo approccio chirurgico, nel controllo della perdita ematica e delle lesioni dei tessuti molli quando l'anatomia lo consente, e in un percorso decisionale intraoperatorio chiaro per passare dalla conservazione selettiva del cemento alla sua rimozione, quando la sicurezza o il controllo dell'infezione lo richiedono. Il protocollo non rivendica una superiorità universale; ha invece lo scopo di standardizzare il processo decisionale e l'esecuzione operatoria in un contesto di revisione particolarmente complesso7,8,9,10.
Questo protocollo è principalmente destinato a chirurghi della colonna vertebrale che hanno familiarità con la decompressione posteriore, la detersione, la fissazione e la ricostruzione intersomatica in caso di interventi chirurgici per infezione. È particolarmente indicato per le infezioni post-PVA che richiedono un approccio chirurgico in cui il compartimento infetto attivo può essere raggiunto per via posteriore, la stabilizzazione può essere ottenuta mediante strumentazione posteriore e la rimozione del cemento può essere riservata ai casi con instabilità meccanica, migrazione, ostruzione, inclusione purulenta o mancato rispetto dei criteri di conservazione. I lettori dovrebbero utilizzare il protocollo in associazione con i percorsi antimicrobici specifici dell'istituto, la disponibilità di imaging e le risorse impiantologiche disponibili.
Protocollo
Il comitato etico dell'Ospedale Generale Secondo di Fuzhou (numero etico 2025202-X1) ha approvato lo studio di coorte retrospettivo e la relativa relazione. Da tutti i pazienti inclusi è stato ottenuto il consenso informato scritto alla partecipazione a questo studio retrospettivo. Da tutti i pazienti è stato ottenuto il consenso informato scritto all'intervento chirurgico. È stato ottenuto il consenso informato scritto alla pubblicazione delle immagini cliniche anonime mostrate in Figura 1 e Figura 2 dai pazienti rappresentati.
1. Confermare la diagnosi e definire il percorso terapeutico
- Identificare i pazienti con precedente PVA, inclusi PVP o PKP. Sospettare un'infezione post-PVA in caso di dolore lombare persistente o ricorrente, febbre, drenaggio della ferita, nuovo deficit neurologico, dolore radicolare o reperti radiologici postoperatori distruttivi.
- Confermare l'infezione mediante valutazione clinica, conta dei globuli bianchi, proteina C-reattiva, velocità di eritrosedimentazione, risonanza magnetica (MRI), tomografia computerizzata (CT) e radiografia semplice. Ottenere due set di emocolture prima di iniziare nuovi antibiotici, quando il paziente è clinicamente stabile.
- Esaminare la documentazione dell'intervento di augmentazione iniziale. Definire il compartimento infetto attivo come lo spazio anatomico che contiene ancora pus, tessuto di granulazione infetto, disco o osso necrotico, oppure che comunica con la cavità ascessuale sintomatica. Registrare il livello vertebrale, la distribuzione del cemento, il tempo trascorso dall'aumento all'insorgenza dei sintomi, gli antibiotici precedenti, le comorbidità e lo stato neurologico basale.
- Scegliere un trattamento chirurgico in presenza di compromissione neurologica, instabilità spinale, distruzione vertebrale progressiva, ascesso in espansione, sepsi o insuccesso del trattamento non operatorio. Rivalutare attentamente ogni paziente candidato al trattamento non operatorio e convertire a intervento chirurgico se compaiono questi fattori di rischio.
2. Preparare il paziente e il piano di controllo delle infezioni
- Esaminare insieme la risonanza magnetica e la TAC prima dell'intervento chirurgico. Mappare il compartimento infetto dominante, la compressione neurologica, la distruzione del corpo vertebrale, la morfologia del cemento e il corridoio posteriore che consente di raggiungere la lesione nel modo più diretto.
- Sospendere ulteriori antibiotici prima dell'incisione quando il paziente è stabile e il prelievo intraoperatorio è imminente. Documentare l'ultima dose di antibiotico, la via di somministrazione e il momento in cui è stata somministrata qualora il trattamento preoperatorio non possa essere interrotto in sicurezza.
- Preparare contenitori sterili separati per colture aerobiche e anaerobiche, istopatologia e sequenziamento metagenomico di nuova generazione (mNGS).
- Pianificare l'uso di strumentazione posteriore, le opzioni di innesto, i prodotti ematici e il monitoraggio neurologico in base alla qualità ossea e al rischio neurologico.
3. Stabilire se è necessario rimuovere il cemento
- Classificare la revisione come rimozione del cemento o preservazione selettiva del cemento integrando TC, risonanza magnetica, radiografie e l'algoritmo in Figura 3. Applicare le regole di preservazione, rimozione obbligatoria e conversione intraoperatoria riassunte nella Tabella Supplementare 1.
- Scegliere la rimozione del cemento quando è presente una qualsiasi condizione di rimozione obbligatoria, inclusi cemento allentato, migrato, frammentato, ostruttivo dal punto di vista meccanico, direttamente compressivo, grossolanamente esposto all'interno di necrosi purulenta o non ricostruibile. Annullare qualsiasi piano iniziale di preservazione qualora sia presente una condizione di rimozione obbligatoria.
- Scegliere la preservazione selettiva del cemento solo quando sono soddisfatte tutte le condizioni di preservazione. Confermare la stabilità del cemento, l'assenza di compressione neurologica direttamente correlata al cemento, l'accesso posteriore al compartimento infetto attivo e la capacità di completare la debridement e una ricostruzione stabile senza estrazione del cemento.
- Considerare la preservazione come condizionata e non garantita. Convertire alla rimozione del cemento intraoperatoriamente se il cemento diventa mobile, se il pus si diffonde continuamente lungo il cemento conservato, se non è possibile raggiungere margini di debridement vitali o se la fissazione o la ricostruzione diventano insicure senza estrazione.
- Registrare nel referto operatorio il percorso finale e la ragione esatta della rimozione, preservazione o conversione intraoperatoria. Utilizzare la Tabella Supplementare 1 come insieme pratico di regole.
4. Posizionare, esporre, campionare e stabilizzare
- Posizionare il paziente in posizione prona su un supporto radiotrasparente dopo l'anestesia generale. Proteggere i punti di pressione, mantenere libero l'addome e confermare il livello operatorio mediante fluoroscopia anteroposteriore e laterale.
- Eseguire un'incisione mediana posteriore ed esporre i livelli di fissazione previsti sottoperiostei. Limitare il distacco non necessario dei tessuti molli non coinvolti.
- Inserire le viti peduncolari secondo il piano di fissazione preoperatorio e posizionare una barra temporanea prima della decompressione o della debridamento principale, quando la stabilità del costrutto potrebbe essere compromessa11.
- Raccogliere campioni profondi prima dell'irrigazione definitiva ogni volta che possibile.
5. Eseguire il percorso di rimozione del cemento
- Utilizzare una laminectomia, una facetectomia, un accesso transpeduncolare o un corridoio transforaminale per raggiungere l'interfaccia tra cemento e infezione. Proteggere la dura, le radici nervose e i vasi segmentali durante tutta la mobilizzazione.
- Rimuovere il cemento allentato o ostruttivo, il pus, il tessuto necrotico, il disco infetto, la parete dell'ascesso e l'osso devitalizzato finché non sia stato eliminato ogni cavo infetto accessibile chirurgicamente. Evitare di fare leva sul cemento direttamente contro le strutture neurali.
- Ricostruire la colonna anteriore o mediale quando necessario e completare la fissazione e la fusione posteriore definitiva. Verificare la decompressione e la stabilità della costruzione prima della chiusura.
6. Eseguire il percorso di conservazione con cemento
- Utilizzare questo approccio solo quando il compartimento infetto attivo può essere trattato senza l'estrazione del cemento. Conservare il cemento stabile solo dopo aver confermato che il cemento residuo non rappresenta un serbatoio inaccessibile di suppurazione in atto.
- Creare il corridoio intervertebrale posteriore o transforaminale dal lato più sicuro, in base alle immagini preoperatorie. Eseguire la detersione dello spazio discale infetto, del tessuto di granulazione delle piastre vertebrali, della cavità dell'ascesso paravertebrale e del tessuto necrotico attorno al cemento.
- Definire una detersione adeguata come l'asportazione di pus visibile e di tessuto devitalizzato da tutte le cavità infette accessibili chirurgicamente, la decompressione degli elementi neurali compromessi e l'assenza di tracciamento purulento continuo lungo il cemento residuo. Confermare il punto finale dell'intervento utilizzando i criteri descritti nella Sezione 6.4.
- Interrompere la detersione solo quando non è visibile pus residuo all'interno della cavità accessibile, è stato asportato il tessuto devitalizzato e il cemento residuo rimane meccanicamente stabile. Passare immediatamente all'asportazione del cemento se questi obiettivi non possono essere raggiunti in sicurezza.
- Posizionare innesto autologo locale o altro materiale di fusione approvato dall'istituto dopo la detersione e il fissaggio posteriore completo. Evitare manipolazioni ripetute del cemento residuo dopo il controllo finale della stabilità.
7. Raccogliere i campioni e identificare i patogeni
- Quando possibile, raccogliere da tre a cinque campioni di tessuto profondo da siti infetti distinti prima dell'irrigazione finale. Campionare lo spazio del disco, la lesione vertebrale, la cavità dell'ascesso e il tessuto adiacente all'interfaccia tra cemento e decisione quando clinicamente rilevante.
- Inviare campioni separati per coltura convenzionale, istopatologia e mNGS. Mantenere i campioni per mNGS e coltura senza fissazione ed etichettare con precisione la provenienza del campione.
- Interpretare i risultati del mNGS in base ai criteri di refertazione validati dal laboratorio clinico esecutore.
NOTA: Non è stato predeterminato alcun valore soglia universale specifico per il conteggio delle letture. - Valutare la rilevanza clinica di ciascun organismo rilevato integrando il referto di laboratorio con la provenienza del campione, la coltura convenzionale, l'istopatologia, gli esiti delle immagini e il quadro clinico complessivo12–15.
8. Chiudere la ferita e iniziare il trattamento postoperatorio
- Irrigare la sede con soluzione fisiologica sterile dopo il prelievo e la debridement definitiva. Riesaminare le strutture nervose, lo strumentario, il posizionamento dell'innesto e il cemento residuo prima della chiusura.
- Posizionare un drenaggio a aspirazione chiusa quando lo spazio morto o un'emorragia residua lo richiedono, documentando la posizione del drenaggio. Rimuovere il drenaggio quando il flusso diminuisce progressivamente, la ferita rimane asciutta e non si sospetta alcuna raccolta in atto o perdita di liquido cefalorachidiano.
- Iniziare antibiotici empirici per via endovenosa dopo il prelievo, a meno che una sepsi preoperatoria o un peggioramento neurologico non richiedano un trattamento precoce. Ristringere la terapia in seguito alla correlazione tra coltura o mNGS e il parere dello specialista in malattie infettive16.
- Passare dalla terapia endovenosa a una terapia orale mirata contro il patogeno quando il paziente è apiretico, la ferita è stabile, i marcatori infiammatori sono in diminuzione e un agente orale attivo con adeguata biodisponibilità è disponibile.
9. Mobilizzare, monitorare e risolvere i problemi di mancata risposta
- Mobilizzare il paziente dopo che il team chirurgico ha confermato la stabilità della fissazione, uno stato neurologico adeguato, il controllo del dolore e la sicurezza della ferita. Utilizzare un'ortesi esterna quando la stabilità del costrutto o la qualità dell'osso richiedono un supporto aggiuntivo.
- Sorvegliare le condizioni della ferita, la temperatura corporea, l'output del drenaggio, il conteggio dei globuli bianchi, la proteina C-reattiva, la velocità di eritrosedimentazione e lo stato neurologico durante il ricovero ospedaliero. Registrare eventuali anomalie che prolunghino il drenaggio o la terapia antimicrobica.
- Rivalutare sintomi, stato della ferita, marker infiammatori e risonanza magnetica (MRI) circa 6 settimane dopo l'intervento. Effettuare una risonanza magnetica in anticipo qualora febbre persistente, drenaggio della ferita, dolore ricorrente, peggioramento neurologico o una risposta al trattamento incerta richiedano una rivalutazione precoce.
- Effettuare una TC durante il follow-up postoperatorio per valutare la stabilità strutturale e la fusione ossea.
NOTA: Il momento della TC era guidato dal giudizio clinico piuttosto che prefissato; la fusione radiografica finale è stata determinata in base all'ultima esame TC postoperatorio clinicamente rilevante disponibile. - Considerare febbre persistente, drenaggio della ferita, aumento dei marker infiammatori, alterazioni progressive alla risonanza magnetica, nuova instabilità o peggioramento neurologico come un punto di controllo di mancata risposta.
- Rivalutare l'organismo responsabile, la copertura antibiotica, lo stato del cemento residuo e la stabilità della strumentazione prima di prolungare la terapia o pianificare un reintervento17.
Risultati
Tra gennaio 2015 e dicembre 2024, presso il Fuzhou Second General Hospital sono state eseguite 7.506 procedure PVA primarie. Sono stati registrati sette casi di infezione post-PVA dopo interventi PVA istituzionali e ulteriori 46 pazienti sono stati inviati dopo aver effettuato la PVA altrove. Complessivamente, 53 pazienti sono stati diagnosticati con infezione post-PVA, dei quali 48 sono stati sottoposti a trattamento chirurgico (Figura 4).
Tra i 48 pazienti trattati chirurgicamente, l'età media era di 73,0 ± 8,8 anni e 23 pazienti (47,9%) erano di sesso femminile. L'intervallo mediano tra PVA e la presentazione dell'infezione era di 3,0 mesi (range interquartile [IQR], 1,0–10,5 mesi), e la durata mediana del follow-up era di 14,0 mesi (IQR, 12,0–28,5 mesi) (Tabella 1). Dodici pazienti hanno seguito il percorso di rimozione del cemento, mentre 36 hanno seguito il percorso di conservazione del cemento (Tabella 2).
Il rilevamento eziologico a livello del singolo paziente mediante mNGS o coltura convenzionale è risultato positivo in 35 dei 48 pazienti (72,9%), compresi 10 dei 12 pazienti nel gruppo con rimozione del cemento e 25 dei 36 pazienti nel gruppo con conservazione del cemento (Figura 5A). Nelle comparazioni tra gruppi non aggiustate, la durata dell'intervento chirurgico, la perdita ematica e la frequenza di trasfusioni sono risultate inferiori nel gruppo con conservazione del cemento, mentre il controllo finale dell'infezione, la fusione confermata alla TC, le riammissioni, il miglioramento del dolore e le percentuali di complicanze sono risultati descrittivamente simili tra i due gruppi (Figura 5B, Tabella Supplementare 2).
All'ultimo follow-up disponibile, il controllo dell'infezione è stato documentato in tutti e 12 i pazienti del gruppo con rimozione del cemento e in 33 dei 36 pazienti del gruppo con conservazione del cemento. La fusione completa confermata alla TC è stata documentata rispettivamente in 9 su 12 pazienti e in 24 su 36 pazienti (Figura 5B; Tabella 2). L'RM postoperatoria è stata generalmente eseguita dopo circa 6 settimane, con esami anticipati effettuati quando clinicamente indicato (Figura 1 e Figura 2). Poiché il follow-up TC è stato guidato dalle esigenze cliniche piuttosto che effettuato in un momento prestabilito fisso, la valutazione finale della fusione radiografica si è basata sull'ultimo esame TC postoperatorio clinicamente rilevante disponibile. Analogamente, il controllo finale dell'infezione è stato valutato all'ultimo follow-up clinico disponibile.
Figura 1: Caso rappresentativo di revisione con rimozione del cemento. Un uomo di 53 anni è stato sottoposto a PVP a livello di L1 per una frattura di L1. (A–B) Questi pannelli mostrano radiografie preoperatorie anteroposteriori e laterali con aumento del cemento. (C–E) Questi pannelli mostrano reperti alla risonanza magnetica sagittali e assiali di infezione post-PVA e ascesso paravertebrale a sei mesi dal PVP. (F–G) Questi pannelli mostrano la rimozione del cemento in sede posteriore, la ricostruzione con rete in titanio e la fissazione con viti peduncolari su radiografie postoperatorie. (H) Questo pannello mostra un miglioramento infiammatorio alla risonanza magnetica a sei settimane. (I–J) Questi pannelli mostrano la fusione confermata alla TC a un anno. Abbreviazioni: PVP = percutaneous vertebroplasty; PVA = percutaneous vertebral augmentation; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Caso rappresentativo di revisione con conservazione del cemento. Un uomo di 67 anni è stato sottoposto a PVP a livello di L1 per una frattura da compressione vertebrale osteoporotica. (A–C) Questi pannelli mostrano radiografie e TC preoperatorie con aumento del cemento. (D, E) mostrano le immagini di risonanza magnetica in piano sagittale e assiale relative a un’infezione post-PVA e ad un ascesso paravertebrale. I pannelli F e G mostrano la debridamento intervertebrale eseguito solo in via posteriore, la conservazione del cemento, la fusione e la fissazione interna. (H–I) Questi pannelli mostrano il miglioramento infiammatorio alla risonanza magnetica a sei settimane, e (J) Questo pannello mostra la fusione confermata alla TC a sei mesi. Abbreviazioni: PVP = vertebroplastica percutanea; PVA = aumento vertebrale percutaneo; MRI = risonanza magnetica; CT = tomografia computerizzata. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Flusso di lavoro del protocollo esclusivamente posteriore e algoritmo decisionale per l'uso del cemento in caso di infezione post-PVA. Tutti i criteri di conservazione devono essere soddisfatti; il verificarsi di un qualsiasi criterio obbligatorio di rimozione o di conversione intraoperatoria determina la rimozione del cemento o la conversione. Abbreviazioni: PVA = percutaneous vertebral augmentation; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography; CRP = C-reactive protein; ESR = erythrocyte sedimentation rate. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Volume annuale delle procedure istituzionali di PVA, carico di lavoro post-infezione da PVA, provenienza dei pazienti e percorso terapeutico. (A) Riassume il numero annuale di procedure istituzionali di PVA, tutti i pazienti infetti gestiti e le infezioni post-PVA a livello istituzionale. (B) Riassume i 53 pazienti con diagnosi di infezione post-PVA, inclusi 7 casi istituzionali e 46 casi in riferimento, e la conseguente assegnazione del trattamento. Abbreviazione: PVA = percutaneous vertebral augmentation. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Spettro dei patogeni e misure selezionate a livello del paziente dopo revisione posteriore esclusiva. (A) Questa figura mostra i risultati relativi ai patogeni a livello di isolato (39 isolati in totale; 11 isolati dal gruppo di rimozione del cemento e 28 isolati dal gruppo di conservazione del cemento). (B) Questa figura mostra le misure descrittive perioperatorie e di esito a livello del paziente (12 pazienti con rimozione del cemento e 36 pazienti con conservazione del cemento); i corrispondenti test statistici e i valori P non aggiustati sono riportati in Tabella 2. Abbreviazioni: CT = tomografia computerizzata; VAS = Scala Analogica Visiva; ODI = Indice di Disabilità di Oswestry; MCID = differenza clinicamente importante minima. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 1: Caratteristiche demografiche e cliniche di base dei 48 pazienti trattati chirurgicamente. Tutte le variabili riportate erano analizzabili nei 48 pazienti, senza dati mancanti. Le altre malattie comprendevano condizioni comorbide registrate raramente ed erano mantenute come categoria riassuntiva. Abbreviazioni: BMI = indice di massa corporea; CRP = proteina C reattiva; WBC = conta dei globuli bianchi; ESR = velocità di eritrosedimentazione; VAS = scala analogica visiva; ASIA = American Spinal Injury Association; mNGS = sequenziamento metagenomico di nuova generazione. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Tabella 2: Confronto tra il gruppo con rimozione del cemento e il gruppo con preservazione del cemento. Le stime dell'effetto sono riportate come differenza tra il Gruppo B e il Gruppo A; valori positivi indicano valori o proporzioni più elevati nel gruppo con preservazione del cemento, mentre valori negativi indicano valori o proporzioni più bassi in tale gruppo. Definizioni dei gruppi: Gruppo A = gruppo con rimozione del cemento; Gruppo B = gruppo con preservazione del cemento. Il numero analizzabile è riportato come denominatore per variabile per il Gruppo A / Gruppo B. I dati mancanti sono riportati come numero di dati non disponibili per il Gruppo A / Gruppo B. Abbreviazioni: CT = tomografia computerizzata; VAS = Scala Analogica Visiva; ODI = Indice di Disabilità di Oswestry; MCID = differenza minima clinicamente importante; PVP = vertebroplastica percutanea. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Tabella supplementare 1: Criteri pratici di conservazione, criteri obbligatori di rimozione e fattori scatenanti la conversione intraoperatoria per la conservazione selettiva del cemento. Sono richiesti tutti i criteri di conservazione e qualsiasi criterio obbligatorio di rimozione o fattore scatenante intraoperatorio determina la rimozione o la conversione. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 2: Revisione retrospettiva di cinque pazienti che hanno richiesto un nuovo ricovero postoperatorio. Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
Questo protocollo delinea la revisione esclusivamente posteriore per le infezioni post-PVA come un flusso di lavoro guidato da decisioni piuttosto che come una strategia fissa di ritenzione del cemento. La domanda pratica centrale è se il compartimento infetto attivo possa essere raggiunto, debridato, decompresso e ricostruito in sicurezza attraverso un accesso posteriore, lasciando soltanto cemento meccanicamente stabile che non funga da nido infettivo inaccessibile.
Il principale vantaggio tecnico del protocollo consiste nel consolidare decompressione, debridamento, strumentazione e pianificazione della fusione in un'unica procedura posteriore, quando l'anatomia lo consente. Per pazienti selezionati, questo approccio potrebbe limitare il trauma operatorio rispetto a interventi combinati più estesi, ma il protocollo non deve essere interpretato come prova che la conservazione selettiva del cemento sia categoricamente superiore. In questo studio retrospettivo, il percorso di conservazione è stato applicato a pazienti che soddisfacevano già condizioni anatomiche più favorevoli, il che introduce un evidente bias di selezione.
L'applicabilità del protocollo è quindi limitata a specifici scenari clinici. La rimozione del cemento rimane obbligatoria quando il cemento è allentato, migrato, ostruttivo, esposto all'interno di pus visibile, o quando non è possibile ottenere una debridamento completo e una ricostruzione stabile in altro modo. Il protocollo è particolarmente utile per i chirurghi della colonna vertebrale che sanno valutare i percorsi d'accesso posteriori, identificare i fattori che richiedono una conversione e bilanciare l'eliminazione dell'infezione con i rischi di un'estrazione aggressiva del cemento in pazienti anziani o clinicamente fragili.
Diversi limiti devono essere dichiarati esplicitamente. Il confronto rappresentativo è di tipo retrospettivo, sequenziale e non randomizzato; la dimensione del campione è modesta; il follow-up con risonanza magnetica e tomografia computerizzata si è basato sulla pratica clinica retrospettiva piuttosto che su un programma di imaging prestabilito; inoltre, alcuni parametri operativi, come la gestione del drenaggio, la transizione da endovenosa a orale e la documentazione relativa al modello a livello del dispositivo, erano specifici dell'istituto e non standardizzati secondo un protocollo in questo studio. Questi limiti riducono l'interpretazione causale e la riproducibilità dei dettagli postoperatori specifici dell'istituto.
L'identificazione dell'agente patogeno e il monitoraggio postoperatorio rimangono aspetti fondamentali. La coltura convenzionale può risultare limitata a causa di precedenti trattamenti antibiotici o di infezioni a basso carico microbico, motivo per cui il protocollo affianca la coltura all'mNGS e all'istopatologia. Recenti serie su infezioni spinali postoperatorie mostrano inoltre una notevole eterogeneità microbiologica e un ripetuto ricorso a interventi chirurgici o a modifiche della terapia antibiotica18,19. L'assenza di risposta postoperatoria dovrebbe indurre a una rivalutazione strutturata dell'identificazione dell'organismo, della copertura antimicrobica, dello stato del cemento residuo e della stabilità dell'insieme protesico, piuttosto che a un prolungamento automatico della terapia.
Le evidenze a sostegno della stabilizzazione posteriore senza debridement formale in pazienti fragili selezionati sono limitate e non giustificano il mantenimento di un compartimento infetto non controllato20. Il presente protocollo, pertanto, richiede un debridement mirato al compartimento e considera qualsiasi mancato raggiungimento di margini adeguati come un criterio vincolante che determina la rimozione del cemento o la conversione del trattamento.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
L'intelligenza artificiale generativa è stata utilizzata per assistere nella revisione linguistica e nella rielaborazione del manoscritto. Tutti i contenuti scientifici, l'interpretazione dei dati e la formulazione finale sono stati esaminati e approvati dagli autori.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano i pazienti, il personale clinico e i membri del team di ricerca che hanno contribuito alla diagnosi, all'intervento chirurgico, al follow-up e alla raccolta dei dati.
Questo lavoro è stato sostenuto dal Centro Clinico di Ricerca Medica Provinciale di Fujian per il Primo Soccorso e la Riabilitazione nei Traumatismi Ortopedici (2020Y2014).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Mezzo o contenitore per trasporto anaerobico | BD | 221606 | BBL Port-A-Cul tube |
| Sistema per coltura batterica e fungina | bioMerieux | 410851; 410852 | BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus |
| Strumenti per innesto osseo | DePuy Synthes | 01.211.003 | Bone Harvesting Set |
| Sistema di fluoroscopia con braccio a C | Siemens Healthineers | / | Cios Select with FD |
| Test per la proteina C reattiva | Roche Diagnostics | 07876033190 | Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4) |
| Drenaggi a depressione chiusi | Cardinal Health | SU130-1000 | Reservoir Jackson-Pratt da 400 cc |
| Scanner per tomografia computerizzata | Siemens Healthineers | / | SOMATOM go.Top |
| Curette e rongeure | B. Braun Aesculap | FK841R; OK711R | Curetta ossea VOLKMANN; Punch osseo KERRISON |
| Frese ad alta velocità e scalpello osseo ultrasonico | Misonix BoneScalpel | BCM-SY | BoneScalpel System |
| Sistema per imaging a risonanza magnetica | Siemens Healthineers | / | MAGNETOM Skyra 3T |
| Piattaforma/servizio di sequenziamento metagenomico di nuova generazione | Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd. | / | PathoSeq mNGS pathogen detection platform |
| Piattaforma per test micobatterici | BD | 445870 | BACTEC MGIT 960 |
| Sistema di fissazione con viti peduncolari e asta | Medtronic CD Horizon Solera | / | CD Horizon Solera; modello e dimensioni variabili in base al caso |
| Irrigazione con soluzione salina sterile | Baxter | NACLIRR | Sodium Chloride for Irrigation |
| Contenitori sterili per colture di tessuti | Thermo Fisher Scientific | 010001 | Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL specimen container |
| Cage in re in titanio | DePuy Synthes SYNMESH | / | SYNMESH |
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