Valutazione RM della spondiloartrite assiale: dalla diagnosi precoce alla valutazione della risposta terapeutica

Yun Wang; Benlu Chen; Jun Chen

doi:10.3791/73057

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Articolo di revisione

Valutazione RM della spondiloartrite assiale: dalla diagnosi precoce alla valutazione della risposta terapeutica

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DOI:

10.3791/73057

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21 agosto 2026

Yun Wang¹ , Benlu Chen¹ , Jun Chen¹

¹The Second People's Hospital of Wuhu

In questo articolo

Sommario

Questa revisione narrativa fornisce un quadro pratico basato su evidenze per la risonanza magnetica nell'artrite spondiloartrite assiale negli adulti e nei bambini, dall'acquisizione standardizzata e dalla redazione del referto basata sulla probabilità, fino alla valutazione selettiva della risposta al trattamento e del rimodellamento strutturale precoce.

Abstract

La risonanza magnetica (MRI) ha rivoluzionato la valutazione della spondiloartrite assiale (axSpA), che comprende l'axSpA radiografica (in passato nota come spondilite anchilosante) e l'axSpA non radiografica, dimostrando infiammazione attiva e lesioni strutturali prima della comparsa di sacroileite radiografica definitiva. Il suo valore clinico non risiede nel semplice rilevamento dell'edema del midollo osseo (BME). L'MRI è più utile quando l'acquisizione è standardizzata, i domini infiammatorio e strutturale vengono riportati separatamente e i risultati sono interpretati alla luce della probabilità clinica e delle condizioni simulative. Questa revisione narrativa fornisce un quadro pratico per radiologi e reumatologi. Distinguiamo la classificazione dalla diagnosi; separiamo i percorsi per adulti e pediatrici; riassumiamo il protocollo ASAS–SPARTAN per l'articolazione sacroiliaca in quattro sequenze; confrontiamo i punteggi SPARCC, Berlin e Canada–Denmark (CANDEN); e proponiamo quattro categorie di refertazione: «Tipico per axSpA», «Sospetto/equivoco», «Non specifico» e «Diagnosi alternativa preferita». Dati recenti degli studi TRACE e COAST-V mostrano che l'infiammazione può ridursi notevolmente entro 4 settimane e che la riduzione delle erosioni, la metaplasia adiposa e il backfill possono iniziare nello stesso intervallo precoce o entro 16 settimane; pertanto, un'RM di controllo potrebbe mostrare un sovrapporsi tra soppressione dell'infiammazione e rimodellamento strutturale precoce, piuttosto che fasi strettamente sequenziali. Tuttavia, il miglioramento all'MRI non è un surrogato validato di esiti strutturali a lungo termine o di esiti riferiti dal paziente, e le attuali linee guida non sostengono l'uso routinario di immagini seriali. Sequenze avanzate, imaging osseo sintetico, integrazione con TC a bassa dose e intelligenza artificiale rimangono limitati dall'eterogeneità dei protocolli, lacune nella validazione esterna, variabilità tra lettori e incerta utilità clinica. L'MRI dovrebbe ridurre il ritardo diagnostico senza attribuire etichette di malattia a lesioni non specifiche; l'uso di punteggi formali e di immagini ripetute dovrebbe essere riservato ai casi in cui è probabile che i risultati influenzino la gestione clinica.

Introduzione

La spondiloartrite assiale (axSpA) è una malattia infiammatoria cronica che colpisce principalmente le articolazioni sacro-iliache (SIJ), la colonna vertebrale e le entesi. Comprende la forma non radiografica di axSpA (nr-axSpA) e quella radiografica (r-axSpA), quest'ultima storicamente denominata spondilite anchilosante (AS). Poiché le attuali raccomandazioni per l'imaging e la maggior parte degli studi terapeutici riguardano questo spettro di malattia, nella presente revisione si utilizza il termine axSpA come denominazione generale, riservando AS o r-axSpA ai criteri storici o agli studi che richiedono la presenza certa di sacroileite radiografica¹^,²^,³^,⁴. La risonanza magnetica può rilevare osteite attiva, capsulite, entesite e sinovite, nonché erosione, metaplasia adiposa, backfill, sclerosi e anchilosi, prima o contemporaneamente ai cambiamenti visibili alle radiografie⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

La risonanza magnetica offre sia importanti opportunità cliniche che potenziali rischi. Il ritardo diagnostico rimane comune ed è associato a dolore, perdita di funzionalità e mancate opportunità di trattamento tempestivo¹⁷^,¹⁸. La risonanza magnetica può aumentare la sicurezza diagnostica quando la probabilità pre-test è elevata a causa di dolore dorsale infiammatorio, insorgenza prima dei 45 anni, positività per HLA-B27, aumento della proteina C-reattiva (CRP), storia familiare o manifestazioni extra-muscoloscheletriche. Tuttavia, carico meccanico, modificazioni legate alla gravidanza, attività sportiva, degenerazione, frattura, infezione e neoplasia possono produrre segnali midollari simili¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. Una scansione tecnicamente positiva non è quindi né necessaria né sufficiente per una diagnosi individuale.

Il pubblico principale è costituito dai radiologi che eseguono e refertano risonanze magnetiche di articolazioni sacro-iliache o della colonna vertebrale e dai reumatologi che utilizzano tali risultati nelle decisioni cliniche; i discenti rappresentano un pubblico secondario. Il contributo specifico della revisione è un quadro operativo che va dall’acquisizione all’azione: acquisizione standardizzata, valutazione distinta di lesioni attive e strutturali, refertazione basata sulla probabilità per risultati incerti e interpretazione consapevole del tempo nella risposta al trattamento. Inoltre, viene precisato chiaramente quando le affermazioni derivano da linee guida o consensi, quando riflettono studi primari e quando gli autori propongono categorie di refertazione pragmatiche che non sono ancora state validate.

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Revisione e prospettiva

Ambito, terminologia e quadro delle evidenze

I criteri modificati di New York e dell'Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) sono stati progettati per classificare popolazioni di ricerca, non per diagnosticare singoli individui⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹. La classificazione attribuisce priorità alla riproducibilità all'interno di criteri di inclusione definiti; la diagnosi deve invece integrare l'intero quadro clinico, le spiegazioni alternative, le conseguenze dell'etichettatura e l'evoluzione nel tempo. Pertanto, una risonanza magnetica positiva per ASAS non deve essere utilizzata come abbreviazione per una diagnosi clinica confermata, e una risonanza magnetica negativa non esclude l'axSpA quando l'infiammazione è assente, intermittente, al di fuori del campo di imaging o soppressa dal trattamento¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Ricerca della letteratura e selezione delle evidenze

È stata effettuata una ricerca narrativa strutturata su PubMed/MEDLINE, aggiornata l'ultima volta il 22 luglio 2026. I concetti di ricerca hanno combinato spondiloartrite assiale o spondilite anchilosante con risonanza magnetica (MRI), articolazione sacroiliaca, rachide, edema da midollo osseo (BME), lesione strutturale, diagnosi differenziale, il Consorzio Canadese per la Ricerca sulle Spondiloartriti (SPARCC), Berlin, il sistema Canada–Danimarca (CANDEN), diagnosi, monitoraggio, risposta al trattamento, imaging pediatrico, risonanza magnetica avanzata, tomografia computerizzata sintetica e intelligenza artificiale. È stato eseguito un tracciamento delle citazioni dirette e inverse a partire da raccomandazioni internazionali chiave, dichiarazioni di consenso, studi di validazione e rapporti recenti sul monitoraggio del trattamento.

Sono stati considerati studi su esseri umani e linee guida professionali direttamente pertinenti all'acquisizione, definizione delle lesioni, interpretazione diagnostica, punteggio, simulazioni, monitoraggio o applicazioni emergenti. Sono stati prioritizzati le attuali linee guida internazionali, le revisioni sistematiche, gli studi randomizzati, le coorti prospettiche o multicentriche e gli studi di convalida; sono stati mantenuti studi precedenti fondamentali quando hanno stabilito criteri o strumenti. Si trattava di una revisione narrativa piuttosto che sistematica, pertanto non è stato effettuato alcun processo di selezione PRISMA, valutazione formale del rischio di bias o meta-analisi. Gli esempi di reportistica e gli algoritmi di flusso di lavoro riportati di seguito sono strumenti proposti dagli autori, di tipo pragmatico, basati sulle linee guida pubblicate, salvo indicazione contraria.

Acquisizione standardizzata di risonanza magnetica

Per la valutazione diagnostica dell'articolazione sacroiliaca (SIJ), il consenso internazionale del 2024 dell'Assessment of SpondyloArthritis International Society–Spondyloarthritis Research and Treatment Network (ASAS–SPARTAN) raccomanda un protocollo minimo di quattro sequenze in due piani²⁹. Tre sequenze semicoronali, allineate parallelamente al margine dorsale del S2, comprendono un'acquisizione pesata in T1 per il segnale del grasso e i danni strutturali, una sequenza pesata in T2 con soppressione del segnale del grasso o in short tau inversion recovery (STIR) per l'infiammazione attiva e una sequenza sensibile alle erosioni ottimizzata per l'interfaccia osso-cartilaginea. Una quarta sequenza semiasiale sensibile all'infiammazione, orientata perpendicolarmente al piano semicoronale, migliora la localizzazione anatomica e la valutazione di condizioni simulanti. Il consenso standardizza l'acquisizione; tuttavia, non deve essere interpretato come prova che il protocollo in sé migliori gli esiti clinici.

Il gadolinio endovenoso non è richiesto di routine per esami diagnostici o di follow-up tipici negli adulti. Può essere aggiunto quando si sospetta un'infezione, una neoplasia, una complicanza postoperatoria o un altro processo atipico¹²^,²⁷^,³⁰. Anche la risonanza magnetica spinale dovrebbe essere selettiva: la risonanza magnetica delle articolazioni sacro-iliache (SIJ) di solito ha il rendimento più alto nelle fasi iniziali della malattia, mentre le lesioni ai margini vertebrali e disco-vertebrali sono meno specifiche. L’imaging sagittale T1 e l’imaging sensibile ai fluidi dell’intera colonna vertebrale sono più utili quando i sintomi spinali sono predominanti, i reperti a livello delle articolazioni sacro-iliache sono inconcludenti nonostante un'elevata sospetto clinico, uno studio richiede una quantificazione assiale completa, oppure si sospetta una frattura, un deficit neurologico, un'infezione o una lesione di Andersson¹¹^,³¹^,³²^,³³.

Gli esami longitudinali richiedono comparabilità tecnica. Copertura, piano, spessore della sezione, risoluzione spaziale, intensità del campo, bobina e metodo di soppressione del grasso dovrebbero essere riprodotti il più fedelmente possibile; in caso contrario, un'apparente variazione delle lesioni potrebbe riflettere le modalità di acquisizione piuttosto che modificazioni biologiche¹²^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷. La richiesta dovrebbe indicare la risonanza magnetica precedente, l'inizio del trattamento e l'esposizione ai farmaci, l'andamento dei sintomi, la tendenza della PCR o della velocità di eritrosedimentazione e la decisione di ripetere l'esame. La revisione affiancata degli studi basali e di follow-up è preferibile a una valutazione isolata.

L'armonizzazione dei protocolli supporta inoltre studi multicentrici, l'imaging quantitativo e l'intelligenza artificiale (AI), ma non elimina lo spostamento di dominio. Restano importanti le differenze tra sistemi da 1,5 T e 3 T, produttori, ricostruzione, sequenze sensibili all'erosione e controlli di qualità specifici del sito. Pertanto, ogni soglia numerica, punteggio longitudinale o risultato algoritmico dovrebbe essere accompagnato da standard minimi di acquisizione, deviazioni documentate, audit periodici dei protocolli e formazione degli operatori.

Percorsi di imaging per adulti e pediatrici

Negli adulti con dolore cronico alla schiena che inizia prima dei 45 anni, l'imaging segue la valutazione della probabilità pre-test. La radiografia può identificare una r-axSpA conclamata, mentre la risonanza magnetica delle articolazioni sacro-iliache (SIJ) è preferita quando le radiografie sono normali o inconclusive e il sospetto permane; in un percorso di malattia precoce, la risonanza magnetica può essere il primo esame di imaging morfologico¹²^,¹⁴^,¹⁵. Il referto dovrebbe combinare lesioni attive e strutturali, distribuzione, adeguatezza tecnica e spiegazioni alternative. La risonanza magnetica della colonna vertebrale non è un sostituto di routine di uno studio adeguato delle articolazioni sacro-iliache, e i criteri ASAS non devono essere applicati come semplice lista clinica autonoma.

I bambini e gli adolescenti richiedono un percorso distinto. L'artrite spondiloartropatica giovanile può inizialmente manifestarsi con artrite periferica, entesite o malattia dell'anca, e il tipico dolore infiammatorio alla schiena potrebbe essere assente. Quando si sospetta un coinvolgimento assiale, o quando un riscontro oggettivo potrebbe modificare il trattamento, una risonanza magnetica dedicata delle articolazioni sacro-iliache è generalmente più informativa della radiografia. L'interpretazione richiede attenzione alla presenza di epifisi aperte, midollo rosso, cartilagine non ossificata e irregolarità dei margini articolari correlate alla maturazione, che possono simulare edema da stress osseo (BME) o erosione³⁸^,³⁹.

Le definizioni ASAS per adulti e le soglie numeriche per adulti non devono essere trasferite automaticamente ai bambini. In 109 bambini, la definizione ASAS per risonanza magnetica per adulti aveva una sensibilità del 26% e una specificità del 97% per la spondiloartrite giovanile clinica, mentre la valutazione globale da parte di esperti risultava più sensibile ma meno specifica³⁸. Recenti soglie pediatriche basate sui dati delle lesioni mostrano un forte accordo con la classificazione delle immagini da parte di esperti, ma lo standard di riferimento rimane l'interpretazione delle immagini da parte di esperti piuttosto che una diagnosi clinica indipendente⁴⁰. Gli studi ambigui dovrebbero pertanto essere discussi con esperti di reumatologia pediatrica e di imaging muscolo-scheletrico pediatrico.

Anche il contrasto di routine è difficile da giustificare nell'RM dell'articolazione sacroiliaca pediatrica. Piccoli studi pediatrici hanno riscontrato che il segnale di edema midollare sensibile ai fluidi era presente in tutti i casi positivi al contrasto e che il gadolinio non ha migliorato il rilevamento dei casi⁴¹. Il contrasto potrebbe comunque essere utile quando un'infezione, un tumore o un processo sinoviale insolito rappresentano un'alternativa realistica. Una radiografia normale o una risonanza magnetica negativa non possono escludere autonomamente una malattia assiale giovanile; l'evoluzione clinica e le conseguenze gestionali di ulteriori esami di imaging rimangono centrali.

Lesioni dell'articolazione sacroiliaca e condizioni che le simulano

La BME o osteite è iperintensa nelle immagini STIR o T2 pesate con soppressione del segnale adiposo e si localizza generalmente nel midollo sottocartilagineo o periarticolare. La specificità aumenta con l'intensità, la profondità, la multiplicità, la persistenza attraverso diverse sezioni e una distribuzione coerente bilaterale o multifocale⁸^,⁹^,¹⁰^,²⁵^,⁴²^,⁴³. Piccole lesioni superficiali anteriori o inferiori sono comuni dopo un carico meccanico e non devono essere considerate indicative di malattia. La capsulite, la sinovite e l'entesite possono indicare attività patologica, ma sono meno specifiche e devono essere interpretate alla luce della BME e dei reperti strutturali.

Le lesioni strutturali modificano la probabilità. Moltipli erosioni, il riempimento retrogrado o l'anchilosi sono più indicative di un edema osseo di basso grado isolato; la metaplasia adiposa supporta un'infiammazione pregressa solo quando la sua distribuzione e le lesioni associate sono caratteristiche¹⁰^,⁴²^,⁴³^,⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷. La sclerosi è rappresentata in modo meno diretto dalla risonanza magnetica convenzionale rispetto alla radiografia o alla TC. Nella relazione, ogni dominio deve essere descritto separatamente, piuttosto che essere riassunto in un'etichetta binaria positiva o negativa. Tabella 1 riassume l'aspetto delle lesioni, il contributo diagnostico e gli errori comuni.

La valutazione sistematica dei fenomeni simili è un componente essenziale dell'interpretazione delle immagini. Gravidanza e periodo postpartum, corsa e altri carichi atletici, osteite condensante dell'iliaco, degenerazione, reazione da stress, frattura, infezione e neoplasia possono tutti produrre anomalie dell'articolazione sacroiliaca¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. Distribuzione, alterazioni dei tessuti molli, linee di frattura, ascesso, sostituzione distruttiva del midollo osseo e il rapporto tra reperti attivi e strutturali aiutano a distinguere queste entità. Quando sono presenti campanelli d'allarme o caratteristiche indicative di una diagnosi alternativa, questi devono essere riportati esplicitamente piuttosto che classificati genericamente come sacroileite.

Risonanza magnetica spinale: valore aggiunto e limiti di specificità

Le lesioni spinali associate all'axSpA comprendono lesioni infiammatorie ai margini anteriori e posteriori dei corpi vertebrali, lesioni infiammatorie non marginali, infiammazione delle articolazioni facetarie e delle articolazioni costo-vertebrali, e anomalie disco-vertebrali¹¹^,³¹^,³²^,³³. I reperti strutturali includono lesioni adipose marginali, erosioni e formazione di nuovo osso. La sicurezza diagnostica aumenta quando diversi tipici lesioni marginali sono presenti in un paziente giovane con malattia sacroiliaca corroborante; un singolo focolaio a livello della piastra terminale offre un supporto diagnostico notevolmente più debole.

Le alterazioni degenerative di Modic, i noduli di Schmorl, il trauma, l'infezione, l'ipertostosi scheletrica idiopatica diffusa e la frattura osteoporotica possono simulare una malattia infiammatoria. Devono essere considerati la forma della lesione, l'integrità della piastra terminale, il segnale del disco, l'estensione ai tessuti molli, l'età e il contesto meccanico. La risonanza magnetica è essenziale quando un dolore acuto in una colonna vertebrale anchiloseda solleva il sospetto di frattura occulta o di compromissione neurologica, ma la TC è complementare per la definizione della frattura corticale.

La risonanza magnetica della colonna vertebrale fornisce un valore aggiuntivo limitato nella classificazione quando una risonanza magnetica adeguata delle articolazioni sacro-iliache risulta negativa in un paziente altrimenti a bassa probabilità, e lesioni spinali aspecifiche possono ridurre la precisione diagnostica³². Il suo utilizzo dovrebbe pertanto essere guidato da sintomi, complicanze o da una domanda di studio quantitativa predeterminata. Se viene eseguito uno studio su tutta la colonna vertebrale, il referto dovrebbe distinguere i reperti a livello del corpo vertebrale, degli elementi posteriori e delle complicanze, evitando di suggerire che tutto l'edema ai margini vertebrali sia di natura infiammatoria.

Prestazioni diagnostiche, affidabilità del lettore e reporting basato sulla probabilità

Le prestazioni della risonanza magnetica dipendono dallo spettro di riferimento, dallo standard di riferimento, dal protocollo, dalla definizione delle lesioni e dall'esperienza del lettore. In una coorte di 109 pazienti con sospetta axSpA, la radiografia combinata della giunzione sacroiliaca e la risonanza magnetica, interpretate da tre radiologi, hanno mostrato una sensibilità del 74,1%, una specificità del 90,2%, un valore predittivo positivo del 91,5%, un valore predittivo negativo del 71,2% e un kappa di Fleiss di 0,77 in assenza di informazioni cliniche strutturate. Con informazioni cliniche strutturate, la sensibilità è stata del 70,7%, la specificità del 97,6%, il valore predittivo positivo del 97,6%, il valore predittivo negativo del 70,2% e il kappa di Fleiss di 0,76⁴⁸. Queste stime si applicano alla radiografia e alla risonanza magnetica combinate in una coorte di riferimento arricchita, non alla risonanza magnetica utilizzata come test di screening.

L'affidabilità varia anche in base alla lesione. Nel coorte di classificazione ASAS, l'accordo tra letture locali e letture centrali maggioritarie era kappa 0,62 (intervallo di confidenza 95% 0,53–0,72) per lesioni attive tipiche della axSpA, ma kappa 0,38 (intervallo di confidenza 95% 0,25–0,50) per lesioni strutturali. Tra sette lettori centrali, l'affidabilità a coppie per lesioni attive era più elevata (kappa mediana 0,74; range 0,63–0,83); il tasso di falsi positivi locali era del 33,3% rispetto alla lettura centrale maggioritaria, e letture discordanti hanno modificato la classificazione ASAS nel 6,4%⁴⁹. Studi con più lettori riportano analogamente una migliore riproducibilità per i punteggi di infiammazione e di accumulo di grasso rispetto a erosione o riempimento osseo, e l'affidabilità della valutazione a livello di studio clinico non garantisce accordo nella pratica routinaria²⁵^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,⁵⁰^,⁵¹^,⁵²^,⁵³. Gli studi di ricerca dovrebbero utilizzare lettori indipendenti addestrati e in cieco, regole predeterminate e un processo di risoluzione delle discrepanze. I servizi clinici traggono beneficio da modelli di protocollo, calibrazioni periodiche, accesso agli esami precedenti e revisione multidisciplinare dei casi ambigui ad alto impatto.

Proponiamo quattro categorie pratiche di segnalazione; non si tratta di criteri diagnostici validati. «Tipico per axSpA» indica una marcata o multifocale infiammazione sottocartilaginea e/o un supporto strutturale caratteristico. «Sospetto/equivoco» indica anomalie limitate ma potenzialmente caratteristiche, la cui certezza è ridotta dall'estensione, dalla tecnica o dal contesto. «Non specifico» è appropriato per edema di piccole dimensioni localizzato in aree meccaniche, in assenza di supporto strutturale. «Diagnosi alternativa preferita» viene utilizzato quando la morfologia e il contesto suggeriscono degenerazione, stress post-partum o meccanico, frattura, infezione o neoplasia. Ogni referto dovrebbe riportare le osservazioni, il livello di certezza, le limitazioni tecniche e la principale diagnosi alternativa. Figura 1 riassume questo flusso di lavoro, dalla raccolta dei dati all'azione.

Quantificazione delle anomalie alla risonanza magnetica: SPARCC, Berlin e CANDEN

Il punteggio di infiammazione a livello dell'articolazione sacroiliaca (SIJ) del Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) valuta sei sezioni semicoronali consecutive e varia da 0 a 72; il punteggio SPARCC per la colonna vertebrale valuta le sei unità disco-vertebrali più anomale e varia da 0 a 108³⁴^,³⁵^,³⁶. Entrambi i punteggi sono sensibili alle variazioni e ampiamente utilizzati negli studi clinici. Il loro valore dipende da lettori addestrati, da un'acquisizione standardizzata e da punti temporali confrontabili; una variazione numerica non dovrebbe essere interpretata senza la revisione delle immagini e senza considerare la domanda clinica.

La modifica di Berlino dell'ASspiMRI-a valuta il BME in 23 unità vertebrali da C2–C3 a L5–S1 su una scala da 0 a 3 per unità, producendo un punteggio totale compreso tra 0 e 69³⁷^,⁵¹. Il sistema Canada–Danimarca (CANDEN) è più completo, in quanto comprende i corpi vertebrali e gli elementi posteriori e assegna punteggi separati all'infiammazione, al tessuto adiposo, all'erosione e alla formazione di nuovo osso in domini distinti⁵²^,⁵³. Il dettaglio anatomico di questo sistema supporta studi meccanicistici e terapeutici, ma aumenta il tempo di lettura ed in generale la riproducibilità risulta inferiore per alcuni domini strutturali rispetto a quelli infiammatori.

Questi strumenti sono orientati alla ricerca e non sono intercambiabili. Le relazioni di routine dovrebbero includere in generale localizzazione, entità, dominio attivo rispetto a quello strutturale, grado di confidenza e confronto con studi precedenti, piuttosto che un punteggio formale. Un punteggio è più utile quando uno studio clinico o una valutazione longitudinale utilizza uno strumento predeterminato, l'acquisizione è comparabile, è disponibile competenza del lettore e il risultato potrebbe modificare l'interpretazione o la gestione. Tabella 2 confronta la loro portata, struttura, validazione e ruolo pratico.

Risonanza magnetica di base prima della terapia mirata

L'RM basale può documentare un'infiammazione oggettiva quando sintomi, esame clinico e biomarcatori sono discordanti; definire se il carico di malattia si localizza principalmente a livello delle articolazioni sacroiliache o della colonna vertebrale; e fornire un punto di riferimento riproducibile per confronti successivi quando è probabile che future indagini di imaging risultino clinicamente utili⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷. Non dovrebbe essere richiesta esclusivamente perché si sta considerando una terapia mirata, qualora la diagnosi e lo stato infiammatorio oggettivo siano già sufficientemente stabiliti mediante altri dati clinici.

Il rapporto di base deve indicare l'adeguatezza del protocollo, i domini attivi e strutturali, la distribuzione anatomica, gli importanti simulanti o complicanze e, quando valutato formalmente, lo strumento e il metodo dell'osservatore. La documentazione clinica deve includere il punteggio dell'attività della malattia nella spondilite anchilosante (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS), l'indice di attività della spondilite anchilosante di Bath (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI), la PCR, la storia dei trattamenti e l'esposizione. Questo consente un confronto valido con un esame basale documentato e tecnicamente comparabile.

Una valutazione oggettiva dell'infiammazione mediante risonanza magnetica può prevedere un maggiore miglioramento medio delle immagini nei trial terapeutici, ma non identifica con certezza quale singolo paziente migliorerà dal punto di vista sintomatico⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. Al contrario, un paziente può presentare sintomi rilevanti con scarsa infiammazione misurabile, poiché il dolore può riflettere un danno strutturale, una malattia meccanica, una sensibilizzazione centrale o un altro processo. L'esame di risonanza magnetica basale dovrebbe pertanto essere interpretato come un biomarcatore all'interno di un modello clinico più ampio e non deve rappresentare l'unico criterio per l'idoneità o l'esclusione dal trattamento.

Risposta al trattamento e rimodellamento strutturale precoce

Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale, gli inibitori dell'interleuchina-17 e gli inibitori della chinasi Janus riducono in media l'infiammazione evidenziata con risonanza magnetica, spesso prima che possano essere valutati gli esiti strutturali⁵⁷^,⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. La ripetizione della risonanza magnetica può essere clinicamente giustificata in caso di sintomi persistenti, incertezza riguardo all'aderenza o all'esposizione al trattamento, discordanza tra i valori della proteina C-reattiva e i reperti clinici, sospetta complicanza o decisione terapeutica con conseguenze cliniche rilevanti ancora irrisolte. Non è raccomandata un'immagine di serie di routine in ogni paziente stabile, e nessun endpoint validato di trattamento mirato mediante risonanza magnetica si è dimostrato in grado di migliorare gli esiti a lungo termine⁵⁴^,⁵⁵^,⁶⁹.

I dati recenti di TRACE affinano il modello sequenziale tradizionale. In 90 pazienti biologic-naive, l'infiammazione media combinata a livello delle articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale è diminuita di 14,7 punti entro la settimana 4; a quel tempo erano inoltre rilevabili una riduzione dell'erosione delle articolazioni sacro-iliache e un aumento delle lesioni adipose e del riempimento osseo⁷⁰. Al follow-up a un anno, le riduzioni precoci dell'infiammazione e i cambiamenti nel rimodellamento strutturale sono persistiti, mentre non sono state rilevate variazioni precoci nell'anchilosi o nella formazione di nuovo osso a livello spinale⁷¹. Il disegno dello studio in aperto, la perdita di pazienti e i successivi percorsi terapeutici misti impediscono di attribuire tutti i cambiamenti osservati a un singolo farmaco o di interpretarli come evidenza di una modificazione strutturale a lungo termine benefica.

COAST-V fornisce prove complementari da un periodo di trattamento randomizzato: l'ixekizumab è stato associato a una riduzione dell'estensione dell'erosione delle articolazioni sacroiliache e a un aumento del riempimento osseo alla settimana 16, con ulteriori cambiamenti fino alla settimana 52 nei partecipanti trattati in modo continuativo⁷². Poiché si è trattato di un'analisi strutturale post hoc e i gruppi di controllo hanno cambiato trattamento dopo la settimana 16, non è possibile stabilire la prevenzione dell'anchilosi. Figura 2, pertanto, presenta un modello temporale in cui la soppressione dell'infiammazione e il rimodellamento strutturale precoce si sovrappongono nel corso di settimane o mesi, seguiti da un'evoluzione strutturale a lungo termine incerta, che si sviluppa nell'arco di anni piuttosto che secondo una sequenza fissa.

Miglioramento della risonanza magnetica, rimodellamento strutturale e risultati a lungo termine

Il miglioramento alla risonanza magnetica è un marcatore sensibile dell'attività biologica, ma non è un surrogato validato per il sollievo dal dolore, la funzionalità, la qualità della vita, la progressione radiografica o la prevenzione dell'anchilosi. Il segnale residuo di edema midollare può persistere dopo il miglioramento clinico, e i sintomi possono rimanere attivi nonostante un'immagine radiologica silente. La riduzione precoce delle erosioni, la metaplasia adiposa e il backfill possono riflettere un rimodellamento strutturale precoce; tuttavia, la metaplasia adiposa e il backfill sono coinvolti anche in complessi percorsi che collegano l'infiammazione pregressa alla formazione di nuovo osso⁴⁶^,⁴⁷^,⁷³^,⁷⁴^,⁷⁵^,⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸^,⁷⁹^,⁸⁰.

I cambiamenti strutturali a lungo termine avvengono su una scala temporale diversa e richiedono metodi adatti alla lesione. La risonanza magnetica rappresenta la biologia del midollo e dei tessuti molli, la radiografia rimane un riferimento convenzionale per la progressione delle sindesmofiti, mentre la TC a basso dosaggio è più sensibile alla formazione di nuovo osso corticale ma comporta l'uso di radiazioni ionizzanti. I brevi studi terapeutici sono generalmente sottodimensionati per dimostrare cambiamenti negli esiti strutturali che si sviluppano nell'arco di anni. Di conseguenza, una diminuzione del punteggio SPARCC o un aumento del backfill non devono essere interpretati come evidenza che la disabilità o l'anquilosi siano state prevenute.

Quando le risposte cliniche e quelle di imaging divergono, è necessario riesaminare l'esposizione al trattamento e i tempi, la PCR e l'ASDAS, il dolore meccanico e non infiammatorio, la tecnica di imaging e le condizioni che possono simulare la malattia, nonché le possibili complicanze. L'eventuale intensificazione o modifica della terapia deve basarsi su evidenze combinate e sugli obiettivi del paziente, e non su un singolo focolaio residuo all'MRI. La stessa cautela vale per una presunta remissione radiologica, che non dimostra un controllo duraturo della malattia in assenza di farmaci.

Risonanza magnetica avanzata e intelligenza artificiale: potenzialità e limiti attuali

La risonanza magnetica con pesatura in diffusione e la risonanza magnetica con mezzo di contrasto dinamico possono generare marcatori quantitativi, mentre l'acquisizione tridimensionale in gradiente-eco, le tecniche di imaging a tempo di eco ultrabreve o nullo e le ricostruzioni sintetiche simili alla TC possono migliorare la visualizzazione strutturale³⁰^,⁸¹^,⁸²^,⁸³^,⁸⁴. L'uso routinario è limitato dal tempo di acquisizione, dalla dipendenza dal produttore, dall'elaborazione successiva, dalla standardizzazione incompleta e dal valore incrementale incerto per la decisione clinica. Una migliore rappresentazione dell'erosione non equivale a una maggiore accuratezza diagnostica o a migliori esiti per il paziente.

I sistemi di intelligenza artificiale possono rilevare o segmentare l'infiammazione e le lesioni strutturali dell'articolazione sacroiliaca, ma la maggior parte delle evidenze proviene da dataset retrospettivi arricchiti provenienti da centri esperti⁸⁵^,⁸⁶^,⁸⁷^,⁸⁸^,⁸⁹^,⁹⁰. Limitazioni importanti includono la circolarità tra standard di riferimento ed etichette, la scarsa rappresentazione di condizioni simulative, lo spostamento di dominio tra scanner e protocolli, la deriva della calibrazione in contesti clinici a bassa prevalenza e la presentazione delle prestazioni che enfatizza l'accuratezza a livello di operatore senza valutare l'impatto sul processo decisionale clinico.

Prima dell'impiego clinico, i metodi avanzati richiedono una validazione esterna multicentrica e multifornitore; riproducibilità tra diverse intensità di campo e varianti di sequenza; analisi trasparente dei fallimenti; calibrazione in popolazioni di riferimento realistiche; valutazione prospettica del flusso di lavoro; e prove di benefici in termini di decisioni o esiti. Requisiti normativi, costi, interoperabilità, equità sanitaria e un controllo continuo da parte dei radiologi devono inoltre essere presi in considerazione. Attualmente, questi strumenti dovrebbero affiancare, piuttosto che sostituire, l'acquisizione convenzionale standardizzata e l'interpretazione specialistica.

Implementazione, riproducibilità e definizioni in evoluzione

Un servizio di alta qualità collega la domanda di riferimento, il protocollo standardizzato, l'operatore esperto, il referto strutturato e l'azione multidisciplinare. I moduli di richiesta dovrebbero registrare l'età di insorgenza, i sintomi, HLA-B27, PCR, manifestazioni extra-apparato muscolo-scheletrico, stato di gravidanza o puerperio, carico sportivo, esami di imaging precedenti, esposizione a trattamenti e la decisione clinica prevista. I referti devono indicare l'adeguatezza tecnica; lesioni attive e strutturali; distribuzione ed estensione; condizioni simili, segnali d'allarme o diagnosi alternative; categoria di refertazione; e confronto con esami precedenti. Tabella 3 associa le domande cliniche più comuni alla copertura minima, ai domini principali, agli esiti della refertazione e alle precauzioni.

L'implementazione dovrebbe essere standardizzata insieme alla terminologia. I centri dovrebbero verificare l'aderenza al protocollo diagnostico a quattro sequenze, documentare eventuali sostituzioni di sequenze, calibrare gli operatori mediante modelli rappresentativi e riesaminare i casi con risultati discordanti e ad alto impatto. Gli studi multicentrici richiedono manuali di acquisizione, lettura centrale in cieco, definizione a priori delle procedure di arbitrato e controllo di qualità a livello dello scanner. Gli algoritmi e le misure quantitative dovrebbero essere gestiti con controllo delle versioni, validati esternamente e monitorati per rilevare eventuali scostamenti di prestazione in diversi contesti.

Le definizioni di RMI e i paradigmi terapeutici continuano a evolversi. I criteri ASAS attuali rimangono strumenti di classificazione, e le definizioni basate prevalentemente sul BME possono generare falsi positivi in popolazioni esposte a sollecitazioni meccaniche. Lesioni strutturali e soglie quantitative potrebbero migliorare la specificità, ma gli aggiornamenti proposti non dovrebbero essere presentati come standard approvati prima di una validazione formale e di un'autorizzazione. Man mano che l'accesso alle terapie si amplia sia nell'r-axSpA che nell'nr-axSpA, la RMI può confermare la presenza di infiammazione oggettiva, ma non dovrebbe costituire l'unico criterio per la diagnosi, l'idoneità al trattamento o il cambio di terapia.

Limitazioni

Questa revisione narrativa è stata concepita come una sintesi pratica piuttosto che come una revisione sistematica o un'analisi metanalitica. La selezione e l'enfasi sugli studi potrebbero pertanto essere influenzate dal giudizio degli autori, dal bias di pubblicazione e dalla ricerca mirata su PubMed/MEDLINE. Non è stata effettuata alcuna valutazione formale del rischio di bias, e le stime diagnostica o terapeutica riportate non dovrebbero essere raggruppate informalmente attraverso popolazioni diverse o standard di riferimento differenti.

La generalizzabilità è limitata dall'eterogeneità nella prevalenza dei riferimenti, nella durata della malattia, nella forza del campo, nel produttore, nel protocollo, nella formazione dei valutatori, nella definizione delle lesioni, nel metodo di punteggio, nell'esposizione al trattamento e nell'intervallo di follow-up. Gran parte delle evidenze sui sistemi di punteggio e sull'intelligenza artificiale proviene da studi clinici o da centri specializzati. La validazione in età pediatrica, la risonanza magnetica seriale di routine, la validazione esterna dell'intelligenza artificiale e il significato clinico a lungo termine del rimodellamento strutturale precoce rimangono incompleti. Le categorie di reporting e gli algoritmi di flusso di lavoro proposti dall'autore non hanno subito una validazione prospettica.

La base di evidenze sta inoltre cambiando rapidamente. Il consenso del 2024 sull'acquisizione e gli studi di monitoraggio del trattamento per il 2025–2026 migliorano la standardizzazione e l'interpretazione temporale, ma non definiscono le soglie diagnostiche, la validità dei parametri surrogati o l'efficacia in rapporto ai costi. I futuri studi dovrebbero utilizzare coorti rappresentative con bassa prevalenza, acquisizioni armonizzate, standard di riferimento clinici indipendenti, letture centrali trasparenti e risultati che valutino se l'imaging migliori il processo decisionale clinico e produca benefici per i pazienti.

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Conclusioni

La risonanza magnetica (MRI) è fondamentale nella valutazione moderna dell'axSpA quando viene utilizzata come componente calibrato del ragionamento clinico. Un percorso basato su evidenze combina il protocollo ASAS–SPARTAN a quattro sequenze per l'articolazione sacroiliaca (SIJ), una valutazione distinta degli aspetti attivi e strutturali, una considerazione esplicita delle condizioni simulate e una descrizione basata sulla probabilità che utilizzi le categorie «Tipico per axSpA», «Sospetto/equivoco», «Nonspecifico» e «D...

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Ringraziamenti

Nessuno. Questo lavoro non ha ricevuto finanziamenti specifici.

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