Dissezione microchirurgica di campioni di mastectomia umana fresca per la visualizzazione delle strutture di supporto fasciali e legamentose della mammella

Sommario

Questo studio descrive la dissezione microchirurgica delle strutture di sostegno fasciali e legamentose nei tessuti mammari rimossi durante mastectomia profilattica. I risultati forniscono una risorsa preziosa per chirurghi e anatomisti che studiano l'anatomia della mammella femminile umana.

Abstract

Le strutture di sostegno legamentose e fasciali, come i legamenti di Cooper e il sistema fasciale superficiale, sono componenti strutturali importanti del seno femminile, contribuendo alla forma del seno, al sostegno meccanico e alla definizione del piano chirurgico durante gli interventi al seno. Sebbene studi precedenti abbiano analizzato queste strutture mediante dissezione su cadavere, osservazione intraoperatoria e analisi biomeccanica, non sono stati finora pubblicati rapporti che descrivano le loro relazioni attraverso la dissezione microchirurgica di tessuto mammario umano fresco. In questo studio, campioni di tessuto mammario non fissato fresco sono stati ottenuti da pazienti sottoposte a mastectomia profilattica e sezionati in fette sagittali dello spessore di 2 cm da un patologo senologo. È stata quindi eseguita la dissezione microchirurgica di ciascuna fetta con un ingrandimento di circa 5×–10×, al fine di visualizzare ed esaminare i legamenti di Cooper e lo strato superficiale della fascia superficiale (SLSF) e lo strato profondo della fascia superficiale (DLSF). Utilizzando questo protocollo, sono state completate dissezioni microchirurgiche su 24 campioni di tessuto mammario, consentendo di visualizzare la continuità strutturale osservata tra i legamenti di Cooper, l’SLSF, il derma, il DLSF e la fascia pettorale. In particolare, i legamenti di Cooper sono stati osservati estendersi attraverso l’SLSF fino al derma e posteriormente attraverso il DLSF verso la fascia sovrastante il muscolo gran pettorale. Questo protocollo consente una visualizzazione diretta della rete di sostegno fascio-legamentosa del seno e favorisce la comprensione anatomica delle relazioni tra queste strutture. Questo studio e il relativo protocollo possono rappresentare risorse educative e di ricerca preziose per chirurghi del seno, chirurghi plastici e ricercatori interdisciplinari che desiderino approfondire la conoscenza delle strutture di sostegno fascio-legamentose del seno.

Introduzione

L'anatomia del seno è da tempo oggetto di interesse sia nella pratica clinica che nella ricerca anatomica, soprattutto per le sue implicazioni nella chirurgia estetica del seno e nel trattamento del cancro al seno. Una delle componenti più importanti, ma meno esplorate, dell'anatomia del seno sono i legamenti di Cooper, una rete di tessuto connettivo fibroso che attraversa il seno, fornendo sostegno strutturale. Inizialmente descritti da Sir Astley Cooper nel suo libro del XIX secolo, On the Anatomy of the Breast, i legamenti di Cooper svolgono un ruolo fondamentale nel mantenere la forma e la posizione del seno ancorando la pelle alla fascia pettorale sottostante¹. La loro rilevanza nelle procedure chirurgiche ed estetiche è aumentata, specialmente con l'evoluzione della chirurgia mammaria. Negli anni '90, Ted Lockwood ha evidenziato l'importanza del sistema fasciale superficiale, in particolare nel contesto degli interventi di rimodellamento del seno e del corpo. I suoi studi hanno sottolineato il ruolo cruciale di questo strato fasciale nel mantenere la forma del seno, nella distribuzione delle forze meccaniche durante gli interventi chirurgici e nella fornitura di un piano chirurgico per procedure come il sollevamento del seno (mastopessi) e la ricostruzione mammaria^2,3. Da allora, l'attenzione sull'anatomia del seno si è intensificata, con vari studi che hanno indagato i legamenti di Cooper e il sistema fasciale superficiale attraverso dissezioni su cadavere^4,5,6, caratterizzazione istologica⁷, imaging⁸, endoscopia⁹, osservazioni intraoperatorie⁴ e studi biomeccanici^7,10,11. Nel complesso, queste ricerche hanno ampliato la comprensione attuale dell'organizzazione strutturale del sistema fasciale del seno, evidenziando la diversità delle osservazioni anatomiche riportate in letteratura.

Queste indagini hanno arricchito la nostra comprensione della dinamica strutturale del seno e di come essa cambi in condizioni fisiologiche e patologiche. Tuttavia, mancano delle osservazioni dettagliate e su scala fine necessarie per comprendere appieno le relazioni tra i tessuti osservate durante la dissezione microchirurgica. Nonostante l'ampia mole di informazioni derivanti da dissezioni macroscopiche e procedure cliniche, non sono stati riportati studi sulla dissezione microchirurgica di queste strutture nel tessuto mammario umano. Tali osservazioni sono fondamentali per acquisire una comprensione più approfondita del modo in cui questi sistemi anatomici collaborano per mantenere l'architettura del seno. Pertanto, permane un significativo divario conoscitivo riguardo alle caratteristiche dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale. Per i chirurghi, in particolare quelli specializzati in oncologia mammaria e chirurgia plastica, disporre di una conoscenza dettagliata di questi sistemi è importante per la pianificazione chirurgica e l'orientamento anatomico durante interventi come la ricostruzione mammaria, la mastectomia e l'aumento del seno¹².

Lo studio attuale mira a colmare questa lacuna fornendo osservazioni microchirurgiche dettagliate sui legamenti di Cooper e sul sistema fasciale superficiale nel tessuto mammario ottenuto da campioni di mastectomia profilattica. Utilizzando sezioni di tessuto, abbiamo eseguito dissezioni di queste strutture mediante le tecniche di dissezione microchirurgica descritte nel protocollo riportato di seguito. A differenza degli studi cadaverici o macroscopici precedenti, questo protocollo consente la visualizzazione microchirurgica dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale in tessuto mammario umano fresco.

Questo studio fornisce evidenze chiare e documentate visivamente delle relazioni tra i legamenti di Cooper, il sistema fasciale superficiale e i tessuti mammari circostanti a livello microchirurgico. Queste osservazioni anatomiche potrebbero facilitare future indagini anatomiche e chirurgiche. Le possibili applicazioni di questi risultati nella chirurgia oncologica della mammella richiedono ulteriore validazione mediante campioni provenienti da pazienti con carcinoma mammario. Per i chirurghi della mammella e i chirurghi plastici in formazione, così come per i ricercatori interdisciplinari, i risultati qui presentati rappresenteranno uno strumento didattico utile a migliorare la comprensione dei dettagli complessi dell'anatomia fasciale e legamentosa della mammella.

Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico (IRB) del The University of Texas MD Anderson Cancer Center in data 06/05/2016 con il numero di protocollo PA16-0364. In conformità con le linee guida istituzionali, è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti che hanno fornito campioni di tessuto mammario derivati da mastectomia profilattica.

NOTA: Questo protocollo fornisce passaggi dettagliati per la dissezione microchirurgica del tessuto mammario al fine di visualizzare e studiare i legamenti e la fascia del sistema di sostegno strutturale della mammella. I chirurghi senologici dell'istituzione in cui è stato condotto lo studio utilizzano abitualmente l'elettrocoagulazione per dissezionare la fascia del muscolo pettorale maggiore (fascia pettorale) al fine di rimuovere il campione mastectomizzato dalla parete toracica durante una mastectomia con risparmio cutaneo totale o con risparmio del capezzolo. La preparazione, l'orientamento e la dissezione microchirurgica del campione sono descritti in dettaglio nelle sezioni seguenti.

1. Preparazione di fette di tessuto da campioni di mastectomia

1. Prelevare i campioni di mastectomia.
   1. Reperire il tessuto mammario da pazienti sottoposti a mastectomia profilattica, dopo l'approvazione del protocollo da parte del comitato etico istituzionale (IRB). Ottenere il consenso informato e raccogliere i tessuti in conformità con le linee guida etiche e cliniche.
2. Sectionare i campioni di mastectomia.
   1. Immediatamente dopo la mastectomia, esaminare macroscopicamente il campione e iniziare la sua lavorazione. Questa procedura è effettuata da un patologo specializzato in patologia mammaria. Uno schema che illustra la strategia di sezionamento del campione è mostrato in Figura 1.
   2. Prima della sezionatura, orientare e inchiostare il campione di mastectomia integro secondo lo schema cromatico standardizzato in patologia: rosso (superiore), arancione (inferiore), verde (anteriori) e nero (posteriore).
   3. Utilizzare una lama da patologia #20 per sezionare il campione in fette sagittali di spessore approssimativamente di 2 cm, mantenendo l'orientamento anatomico originale. Successivamente, utilizzare i segni d'inchiostro conservati per preservare l'orientamento anatomico della fetta di tessuto durante le fasi successive di manipolazione e microdissezione.
   4. Utilizzare una singola fetta periferica rappresentativa fornita dal patologo specializzato in patologia mammaria per la microdissezione chirurgica, poiché le fette centrali contenenti il capezzolo o una porzione di esso vengono solitamente conservate per la valutazione patologica clinica di routine.
3. Trasferire e conservare il tessuto mammario.
   1. Avvolgere ogni fetta di tessuto in un tovagliolo di carta inumidito con soluzione fisiologica e sigillare la fetta in un sacchetto plastico per materiale biologico a rischio. Trasferire la fetta avvolta alla banca tessuti istituzionale (ITB), dove viene refrigerata a 4 °C fino alla microdissezione chirurgica.
      NOTA: I campioni non vengono congelati né riscaldati prima della dissezione. Il tempo tra la mastectomia e la conservazione in frigorifero varia tipicamente da 2 a 3 h. La microdissezione chirurgica viene solitamente eseguita entro 6–24 h dalla mastectomia. L'effetto della durata della conservazione sulla qualità del tessuto non è stato formalmente valutato in questo studio.

2. Impostazione microchirurgica

1. Posizionare il microscopio.
   1. Posizionare il microscopio chirurgico e impostarlo su un ingrandimento compreso tra 5× e 10× per garantire una visualizzazione ottimale delle strutture tissutali e una dissezione microchirurgica precisa. Utilizzare un adattatore per collegare uno smartphone al microscopio (Figura 2) e assicurarsi che il campo visivo sia correttamente allineato.
      NOTA: La configurazione con lo smartphone fornisce una qualità dell'immagine sufficiente per la visualizzazione, la documentazione e la registrazione video della dissezione. In alternativa, se disponibile, può essere utilizzato un microscopio operatorio dotato di una telecamera integrata.
2. Preparare gli strumenti di dissezione.
   1. Disporre tutti gli strumenti di dissezione, compresi pinze e forbici, sulla piattaforma di dissezione per agevolarne l'accesso durante l'intervento.
3. Configurare il sistema di aspirazione e la soluzione.
   1. Utilizzare un sistema di aspirazione dotato di una punta Frazier da 3 mm per facilitare la rimozione del tessuto durante la dissezione. Impostare la pressione del vuoto tra 180 mmHg e 200 mmHg.
   2. Utilizzare soluzione fisiologica per mantenere idratate le sezioni di tessuto ed evitare la desiccazione tissutale durante tutta la procedura.
      NOTA: Quando è necessaria una maggiore aspirazione, coprire temporaneamente con il pollice il foro di ventilazione della punta Frazier per aumentare l'aspirazione. Applicare l'aspirazione delicatamente sul tessuto adiposo ai lati del legamento, rimuovendo solo la quantità necessaria di tessuto adiposo per esporre il legamento. Evitare l'aspirazione diretta del legamento o delle strutture fasciali. Tenere a disposizione ulteriore soluzione fisiologica per sciacquare la punta di aspirazione nel caso in cui si ostruisca o la forza di aspirazione diminuisca. Ciò garantisce un'aspirazione continua e previene interruzioni durante la dissezione.

3. Procedura di dissezione

NOTA: Manipolare il tessuto mammario umano fresco in conformità con le procedure istituzionali di biosicurezza. Indossare guanti monouso, camice da laboratorio e mascherina chirurgica durante la manipolazione del campione e la dissezione microchirurgica. Raccogliere il materiale aspirato attraverso il sistema di aspirazione murale istituzionale utilizzando un contenitore monouso per aspirazione dotato di un meccanismo di protezione contro il trabocco, al fine di prevenire l'ingresso accidentale di liquidi e detriti nel sistema di vuoto murale. Smaltire aghi e strumenti taglienti, campioni di tessuto, materiale aspirato e altri materiali biologicamente pericolosi secondo le procedure istituzionali di biosicurezza.

1. Verificare l'orientamento del tessuto.
   1. Seguire l'orientamento indicato dal patologo (Figura 3).
   2. Prima della dissezione microscopica, orientare abitualmente la sezione di tessuto in modo che la superficie posteriore (marcata con inchiostro nero) sia rivolta verso il dissezionatore e la superficie cutanea verso l'assistente.
      NOTA: Questo orientamento standardizzato posiziona la fascia pettorale più vicina al dissezionatore e permette l'identificazione sistematica della fascia superficiale profonda (DLSF), dei legamenti di Cooper e della fascia superficiale superficiale (SLSF) in una sequenza anatomica costante durante la dissezione.
   3. Ricontrollare l'orientamento mediante ingrandimento a bassa potenza identificando punti di riferimento anatomici chiave, come l'epidermide, il derma, il tessuto sottocutaneo e la fascia pettorale.
2. Identificare il sistema fasciale superficiale.
   1. Individuare e osservare il sistema fasciale superficiale, prestando attenzione a come si connette con la cute e si integra con il tessuto adiposo sottocutaneo e i livelli più profondi.
   2. Individuare lo strato superficiale della fascia superficiale (SLSF):
      1. Identificare lo strato SLSF, che generalmente si presenta come uno strato fasciale distinto, sottile e parzialmente traslucido al di sotto della cute e del tessuto adiposo sottocutaneo.
      2. Con un ingrandimento 5×–10×, appare come una membrana lineare abbastanza continua che corre parallela al derma, distinguendosi dal tessuto adiposo circostante. La fascia presenta spesso un lobulo adiposo che "attraversa" la fascia creando un "foro" nella stessa. Seguire con attenzione questo piano durante la dissezione per confermare l'identità della fascia e visualizzarne i collegamenti con le strutture circostanti (Figura 4A,A’).
   3. Individuare lo strato profondo della fascia superficiale (DLSF):
      1. Identificare la DLSF come uno strato fasciale parzialmente traslucido situato immediatamente al di sopra della fascia pettorale e che si estende trasversalmente lungo la parete toracica. Corre parallelo alla fascia pettorale e forma un piano fasciale continuo durante una dissezione delicata.
      2. Seguire con attenzione questa struttura durante la dissezione per confermare l'identità della fascia e visualizzare le strutture anatomiche adiacenti (Figura 5A,A’).
         NOTA: La DLSF si trova vicino alla fascia pettorale e potrebbe non essere facilmente distinguibile in tutti i campioni. Rispetto allo strato superficiale, lo strato profondo è più difficile da identificare e richiede solitamente più tempo e una dissezione accurata per essere localizzato e confermato. Se il piano fasciale continuo atteso non può essere identificato con sicurezza, tornare a un ingrandimento più basso per ritrovare il piano fasciale prima di proseguire la dissezione.
3. Seguire i legamenti di Cooper e dissezionare le tasche adipose.
   1. Riconoscere i legamenti di Cooper come fasci di fibre lisci e traslucidi, generalmente spessi meno di 1 mm, che si estendono approssimativamente perpendicolarmente al derma, alla SLSF, alla DLSF e alla fascia pettorale. Rimangono intimamente aderenti ai lobuli adiposi circostanti e ai dotti mammari. Seguire continuamente i legamenti durante una trazione delicata.
   2. (Eccezione) La dissezione dei legamenti di Cooper potrebbe non essere fattibile in campioni con tessuto ghiandolare denso. Identificare con attenzione una struttura legamentosa sospetta e seguirne il decorso sia in direzione superficiale che profonda, preservandone le relazioni con i tessuti circostanti.
      1. Documentare il decorso anatomico osservato, indicando se termina, si ramifica, si fonde con strutture fasciali adiacenti o si interrompe durante la dissezione.
      2. Manipolare con delicatezza i tessuti legamentosi con pinzette microchirurgiche per evitare danni alla fascia. I legamenti di Cooper sono composti da fibre di collagene prevalentemente orientate in una direzione uniforme, mentre i setti fibrosi ordinari contengono fasci di fibre di collagene disposti in più direzioni.
   3. Procedendo con la dissezione, incidere il rivestimento legamentoso delle tasche adipose adiacenti per esporre il tessuto adiposo e facilitarne la dissezione.
      1. Nei campioni sezionati con tessuto adiposo esposto, applicare delicatamente l'aspirazione al tessuto adiposo su entrambi i lati del legamento bersaglio, rimuovendo solo la quantità necessaria di tessuto adiposo per esporre il margine del legamento e facilitarne la dissezione microchirurgica (mediante dissezione con forbici). Evitare l'aspirazione diretta del legamento o delle strutture fasciali. Il tessuto adiposo è organizzato in lobuli che rimangono aderenti ai legamenti di Cooper circostanti.
      2. Rimuovere con attenzione il tessuto adiposo per esporre la struttura legamentosa e facilitare la visualizzazione delle relazioni anatomiche tra i legamenti di Cooper, il sistema fasciale superficiale e il tessuto adiposo circostante (Figura 6).
   4. Mantenere l'idratazione con irrigazione salina.
      1. Utilizzare irrigazione con soluzione fisiologica per tutta la durata della procedura per prevenire la disidratazione del tessuto.
      2. Eseguire l'irrigazione secondo necessità, basandosi sull'aspetto del tessuto piuttosto che su un flusso o un volume totale predeterminati.
      3. Regolare l'evacuazione mediante aspirazione secondo necessità per mantenere il campo di dissezione libero da eccesso di liquido e detriti, assicurando un'osservazione ininterrotta e una dissezione precisa di ciascun legamento.

4. Documentazione video

1. Registrare l'intera dissezione.
   1. Utilizzare il sistema della telecamera integrata nel microscopio per acquisire in tempo reale l'intero processo di dissezione, a scopo di riferimento e revisione, assicurandosi che nessun passaggio venga omesso. Eseguire la dissezione con un ingrandimento ottico compreso tra 5× e 10× utilizzando il microscopio operatorio.
2. Puntare l'attenzione sulle principali strutture anatomiche.
   1. Durante la dissezione e la registrazione, aumentare progressivamente l'ingrandimento da basso ad alto potere sulle strutture critiche, inclusi i legamenti di Cooper e le loro relazioni strutturali con il sistema fasciale superficiale, al fine di ottenere viste dettagliate che evidenzino i rapporti con i tessuti circostanti.
3. Commentare i reperti.
   1. Durante la dissezione, registrare una narrazione verbale. Dopo aver acquisito il video, rivedere le registrazioni video e audio per aggiungere annotazioni testuali durante la postproduzione.
      NOTA: Queste annotazioni evidenziano le principali strutture anatomiche, i passaggi procedurali e le osservazioni importanti, migliorando così il valore didattico e la chiarezza del video finale.

Risultati

Nell'arco di 1 anno, sono state eseguite dissezioni microchirurgiche su 24 campioni di mastectomia profilattica unilaterale ottenuti da 24 pazienti. La visibilità delle singole strutture fasciali e legamentose variava tra i campioni; pertanto, le immagini rappresentative presentate qui sono state selezionate per illustrare il protocollo, l'aspetto anatomico delle strutture fasciali e legamentose e le relazioni anatomiche osservate tra i legamenti di Cooper, il DLSF, il SLSF e il tessuto adiposo circostante. Un riassunto ...

Discussione

Il processo di dissezione descritto in questo studio enfatizza diversi passaggi fondamentali necessari per ottenere una visualizzazione ottimale dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale. Una corretta sezione sagittale del tessuto mammario in fette spesse 2 cm, eseguita sotto la supervisione di un patologo, è essenziale per preservare l'orientamento anatomico e l'integrità delle strutture di interesse. Inoltre, l'utilizzo di un microscopio chirurgico con un ingrandimento compreso tra 5× e 10× garantisce...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Soluzione allo 0,9% di NaCl	Uso generale	N/D	Utilizzata per l'irrigazione del tessuto e il lavaggio periodico della punta del drenaggio Frazier durante la dissezione.
Adattatore (Smartphone e Microscopio)	GOSKY	Standard	Adattatore per smartphone utilizzato per fissare la fotocamera al microscopio operatorio.
Fotocamera	Apple	iPhone SE (2ª generazione)	Utilizzata per la registrazione video attraverso il microscopio operatorio.
Colorante per marcatura tessutale CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	Utilizzato per tingere il campione di mastectomia integro prima della sezione, per l'orientamento (Rosso = superiore, Arancione = inferiore, Verde = anteriore, Nero = posteriore).
Pinze	Precision Medical Devices	N/D	Utilizzate per la manipolazione microchirurgica del tessuto.
Punta del drenaggio Frazier	Integra Miltex	Modello non specificato	Strumento con punta del drenaggio Frazier da 3 mm utilizzato per l'aspirazione del tessuto durante la dissezione.
Aspiratore murale ospedaliero	N/D	N/D	Sistema di aspirazione murale ospedaliero collegato alla fonte di vuoto della sala operatoria.
Microforbici	Precision Medical Devices	S1059 1575	Utilizzate per la dissezione microchirurgica fine del tessuto.
Lama di bisturi n. 20	Swann-Morton	Esempio	Utilizzata per la rifinitura macroscopica del campione.
Filo non riassorbibile (Seta)	Ethicon	Mersilk 4-0	Utilizzato per marcare le strutture anatomiche a fini di documentazione fotografica e video.
Manico del bisturi	Fornitura chirurgica generale	N/D	Compatibile con la lama di bisturi n. 20.
Microscopio chirurgico	Med Link	Z880	Microscopio operatorio utilizzato per la dissezione microchirurgica
Piastre per colture cellulari	Corning	430167	Utilizzate per contenere soluzione salina per il lavaggio periodico della punta del drenaggio Frazier.