Questo studio descrive la dissezione microchirurgica delle strutture di sostegno fasciali e legamentose nei tessuti mammari rimossi durante mastectomia profilattica. I risultati forniscono una risorsa preziosa per chirurghi e anatomisti che studiano l'anatomia della mammella femminile umana.
Articolo metodologico
Dissezione microchirurgica di campioni di mastectomia umana fresca per la visualizzazione delle strutture di supporto fasciali e legamentose della mammella
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11 settembre 2026
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le strutture di sostegno legamentose e fasciali, come i legamenti di Cooper e il sistema fasciale superficiale, sono componenti strutturali importanti del seno femminile, contribuendo alla forma del seno, al sostegno meccanico e alla definizione del piano chirurgico durante gli interventi al seno. Sebbene studi precedenti abbiano analizzato queste strutture mediante dissezione su cadavere, osservazione intraoperatoria e analisi biomeccanica, non sono stati finora pubblicati rapporti che descrivano le loro relazioni attraverso la dissezione microchirurgica di tessuto mammario umano fresco. In questo studio, campioni di tessuto mammario non fissato fresco sono stati ottenuti da pazienti sottoposte a mastectomia profilattica e sezionati in fette sagittali dello spessore di 2 cm da un patologo senologo. È stata quindi eseguita la dissezione microchirurgica di ciascuna fetta con un ingrandimento di circa 5×–10×, al fine di visualizzare ed esaminare i legamenti di Cooper e lo strato superficiale della fascia superficiale (SLSF) e lo strato profondo della fascia superficiale (DLSF). Utilizzando questo protocollo, sono state completate dissezioni microchirurgiche su 24 campioni di tessuto mammario, consentendo di visualizzare la continuità strutturale osservata tra i legamenti di Cooper, l’SLSF, il derma, il DLSF e la fascia pettorale. In particolare, i legamenti di Cooper sono stati osservati estendersi attraverso l’SLSF fino al derma e posteriormente attraverso il DLSF verso la fascia sovrastante il muscolo gran pettorale. Questo protocollo consente una visualizzazione diretta della rete di sostegno fascio-legamentosa del seno e favorisce la comprensione anatomica delle relazioni tra queste strutture. Questo studio e il relativo protocollo possono rappresentare risorse educative e di ricerca preziose per chirurghi del seno, chirurghi plastici e ricercatori interdisciplinari che desiderino approfondire la conoscenza delle strutture di sostegno fascio-legamentose del seno.
Introduzione
L'anatomia del seno è da tempo oggetto di interesse sia nella pratica clinica che nella ricerca anatomica, soprattutto per le sue implicazioni nella chirurgia estetica del seno e nel trattamento del cancro al seno. Una delle componenti più importanti, ma meno esplorate, dell'anatomia del seno sono i legamenti di Cooper, una rete di tessuto connettivo fibroso che attraversa il seno, fornendo sostegno strutturale. Inizialmente descritti da Sir Astley Cooper nel suo libro del XIX secolo, On the Anatomy of the Breast, i legamenti di Cooper svolgono un ruolo fondamentale nel mantenere la forma e la posizione del seno ancorando la pelle alla fascia pettorale sottostante1. La loro rilevanza nelle procedure chirurgiche ed estetiche è aumentata, specialmente con l'evoluzione della chirurgia mammaria. Negli anni '90, Ted Lockwood ha evidenziato l'importanza del sistema fasciale superficiale, in particolare nel contesto degli interventi di rimodellamento del seno e del corpo. I suoi studi hanno sottolineato il ruolo cruciale di questo strato fasciale nel mantenere la forma del seno, nella distribuzione delle forze meccaniche durante gli interventi chirurgici e nella fornitura di un piano chirurgico per procedure come il sollevamento del seno (mastopessi) e la ricostruzione mammaria2,3. Da allora, l'attenzione sull'anatomia del seno si è intensificata, con vari studi che hanno indagato i legamenti di Cooper e il sistema fasciale superficiale attraverso dissezioni su cadavere4,5,6, caratterizzazione istologica7, imaging8, endoscopia9, osservazioni intraoperatorie4 e studi biomeccanici7,10,11. Nel complesso, queste ricerche hanno ampliato la comprensione attuale dell'organizzazione strutturale del sistema fasciale del seno, evidenziando la diversità delle osservazioni anatomiche riportate in letteratura.
Queste indagini hanno arricchito la nostra comprensione della dinamica strutturale del seno e di come essa cambi in condizioni fisiologiche e patologiche. Tuttavia, mancano delle osservazioni dettagliate e su scala fine necessarie per comprendere appieno le relazioni tra i tessuti osservate durante la dissezione microchirurgica. Nonostante l'ampia mole di informazioni derivanti da dissezioni macroscopiche e procedure cliniche, non sono stati riportati studi sulla dissezione microchirurgica di queste strutture nel tessuto mammario umano. Tali osservazioni sono fondamentali per acquisire una comprensione più approfondita del modo in cui questi sistemi anatomici collaborano per mantenere l'architettura del seno. Pertanto, permane un significativo divario conoscitivo riguardo alle caratteristiche dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale. Per i chirurghi, in particolare quelli specializzati in oncologia mammaria e chirurgia plastica, disporre di una conoscenza dettagliata di questi sistemi è importante per la pianificazione chirurgica e l'orientamento anatomico durante interventi come la ricostruzione mammaria, la mastectomia e l'aumento del seno12.
Lo studio attuale mira a colmare questa lacuna fornendo osservazioni microchirurgiche dettagliate sui legamenti di Cooper e sul sistema fasciale superficiale nel tessuto mammario ottenuto da campioni di mastectomia profilattica. Utilizzando sezioni di tessuto, abbiamo eseguito dissezioni di queste strutture mediante le tecniche di dissezione microchirurgica descritte nel protocollo riportato di seguito. A differenza degli studi cadaverici o macroscopici precedenti, questo protocollo consente la visualizzazione microchirurgica dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale in tessuto mammario umano fresco.
Questo studio fornisce evidenze chiare e documentate visivamente delle relazioni tra i legamenti di Cooper, il sistema fasciale superficiale e i tessuti mammari circostanti a livello microchirurgico. Queste osservazioni anatomiche potrebbero facilitare future indagini anatomiche e chirurgiche. Le possibili applicazioni di questi risultati nella chirurgia oncologica della mammella richiedono ulteriore validazione mediante campioni provenienti da pazienti con carcinoma mammario. Per i chirurghi della mammella e i chirurghi plastici in formazione, così come per i ricercatori interdisciplinari, i risultati qui presentati rappresenteranno uno strumento didattico utile a migliorare la comprensione dei dettagli complessi dell'anatomia fasciale e legamentosa della mammella.
Protocollo
Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico (IRB) del The University of Texas MD Anderson Cancer Center in data 06/05/2016 con il numero di protocollo PA16-0364. In conformità con le linee guida istituzionali, è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti che hanno fornito campioni di tessuto mammario derivati da mastectomia profilattica.
NOTA: Questo protocollo fornisce passaggi dettagliati per la dissezione microchirurgica del tessuto mammario al fine di visualizzare e studiare i legamenti e la fascia del sistema di sostegno strutturale della mammella. I chirurghi senologici dell'istituzione in cui è stato condotto lo studio utilizzano abitualmente l'elettrocoagulazione per dissezionare la fascia del muscolo pettorale maggiore (fascia pettorale) al fine di rimuovere il campione mastectomizzato dalla parete toracica durante una mastectomia con risparmio cutaneo totale o con risparmio del capezzolo. La preparazione, l'orientamento e la dissezione microchirurgica del campione sono descritti in dettaglio nelle sezioni seguenti.
1. Preparazione di fette di tessuto da campioni di mastectomia
- Prelevare i campioni di mastectomia.
- Reperire il tessuto mammario da pazienti sottoposti a mastectomia profilattica, dopo l'approvazione del protocollo da parte del comitato etico istituzionale (IRB). Ottenere il consenso informato e raccogliere i tessuti in conformità con le linee guida etiche e cliniche.
- Sectionare i campioni di mastectomia.
- Immediatamente dopo la mastectomia, esaminare macroscopicamente il campione e iniziare la sua lavorazione. Questa procedura è effettuata da un patologo specializzato in patologia mammaria. Uno schema che illustra la strategia di sezionamento del campione è mostrato in Figura 1.
- Prima della sezionatura, orientare e inchiostare il campione di mastectomia integro secondo lo schema cromatico standardizzato in patologia: rosso (superiore), arancione (inferiore), verde (anteriori) e nero (posteriore).
- Utilizzare una lama da patologia #20 per sezionare il campione in fette sagittali di spessore approssimativamente di 2 cm, mantenendo l'orientamento anatomico originale. Successivamente, utilizzare i segni d'inchiostro conservati per preservare l'orientamento anatomico della fetta di tessuto durante le fasi successive di manipolazione e microdissezione.
- Utilizzare una singola fetta periferica rappresentativa fornita dal patologo specializzato in patologia mammaria per la microdissezione chirurgica, poiché le fette centrali contenenti il capezzolo o una porzione di esso vengono solitamente conservate per la valutazione patologica clinica di routine.
- Trasferire e conservare il tessuto mammario.
- Avvolgere ogni fetta di tessuto in un tovagliolo di carta inumidito con soluzione fisiologica e sigillare la fetta in un sacchetto plastico per materiale biologico a rischio. Trasferire la fetta avvolta alla banca tessuti istituzionale (ITB), dove viene refrigerata a 4 °C fino alla microdissezione chirurgica.
NOTA: I campioni non vengono congelati né riscaldati prima della dissezione. Il tempo tra la mastectomia e la conservazione in frigorifero varia tipicamente da 2 a 3 h. La microdissezione chirurgica viene solitamente eseguita entro 6–24 h dalla mastectomia. L'effetto della durata della conservazione sulla qualità del tessuto non è stato formalmente valutato in questo studio.
- Avvolgere ogni fetta di tessuto in un tovagliolo di carta inumidito con soluzione fisiologica e sigillare la fetta in un sacchetto plastico per materiale biologico a rischio. Trasferire la fetta avvolta alla banca tessuti istituzionale (ITB), dove viene refrigerata a 4 °C fino alla microdissezione chirurgica.
2. Impostazione microchirurgica
- Posizionare il microscopio.
- Posizionare il microscopio chirurgico e impostarlo su un ingrandimento compreso tra 5× e 10× per garantire una visualizzazione ottimale delle strutture tissutali e una dissezione microchirurgica precisa. Utilizzare un adattatore per collegare uno smartphone al microscopio (Figura 2) e assicurarsi che il campo visivo sia correttamente allineato.
NOTA: La configurazione con lo smartphone fornisce una qualità dell'immagine sufficiente per la visualizzazione, la documentazione e la registrazione video della dissezione. In alternativa, se disponibile, può essere utilizzato un microscopio operatorio dotato di una telecamera integrata.
- Posizionare il microscopio chirurgico e impostarlo su un ingrandimento compreso tra 5× e 10× per garantire una visualizzazione ottimale delle strutture tissutali e una dissezione microchirurgica precisa. Utilizzare un adattatore per collegare uno smartphone al microscopio (Figura 2) e assicurarsi che il campo visivo sia correttamente allineato.
- Preparare gli strumenti di dissezione.
- Disporre tutti gli strumenti di dissezione, compresi pinze e forbici, sulla piattaforma di dissezione per agevolarne l'accesso durante l'intervento.
- Configurare il sistema di aspirazione e la soluzione.
- Utilizzare un sistema di aspirazione dotato di una punta Frazier da 3 mm per facilitare la rimozione del tessuto durante la dissezione. Impostare la pressione del vuoto tra 180 mmHg e 200 mmHg.
- Utilizzare soluzione fisiologica per mantenere idratate le sezioni di tessuto ed evitare la desiccazione tissutale durante tutta la procedura.
NOTA: Quando è necessaria una maggiore aspirazione, coprire temporaneamente con il pollice il foro di ventilazione della punta Frazier per aumentare l'aspirazione. Applicare l'aspirazione delicatamente sul tessuto adiposo ai lati del legamento, rimuovendo solo la quantità necessaria di tessuto adiposo per esporre il legamento. Evitare l'aspirazione diretta del legamento o delle strutture fasciali. Tenere a disposizione ulteriore soluzione fisiologica per sciacquare la punta di aspirazione nel caso in cui si ostruisca o la forza di aspirazione diminuisca. Ciò garantisce un'aspirazione continua e previene interruzioni durante la dissezione.
3. Procedura di dissezione
NOTA: Manipolare il tessuto mammario umano fresco in conformità con le procedure istituzionali di biosicurezza. Indossare guanti monouso, camice da laboratorio e mascherina chirurgica durante la manipolazione del campione e la dissezione microchirurgica. Raccogliere il materiale aspirato attraverso il sistema di aspirazione murale istituzionale utilizzando un contenitore monouso per aspirazione dotato di un meccanismo di protezione contro il trabocco, al fine di prevenire l'ingresso accidentale di liquidi e detriti nel sistema di vuoto murale. Smaltire aghi e strumenti taglienti, campioni di tessuto, materiale aspirato e altri materiali biologicamente pericolosi secondo le procedure istituzionali di biosicurezza.
- Verificare l'orientamento del tessuto.
- Seguire l'orientamento indicato dal patologo (Figura 3).
- Prima della dissezione microscopica, orientare abitualmente la sezione di tessuto in modo che la superficie posteriore (marcata con inchiostro nero) sia rivolta verso il dissezionatore e la superficie cutanea verso l'assistente.
NOTA: Questo orientamento standardizzato posiziona la fascia pettorale più vicina al dissezionatore e permette l'identificazione sistematica della fascia superficiale profonda (DLSF), dei legamenti di Cooper e della fascia superficiale superficiale (SLSF) in una sequenza anatomica costante durante la dissezione. - Ricontrollare l'orientamento mediante ingrandimento a bassa potenza identificando punti di riferimento anatomici chiave, come l'epidermide, il derma, il tessuto sottocutaneo e la fascia pettorale.
- Identificare il sistema fasciale superficiale.
- Individuare e osservare il sistema fasciale superficiale, prestando attenzione a come si connette con la cute e si integra con il tessuto adiposo sottocutaneo e i livelli più profondi.
- Individuare lo strato superficiale della fascia superficiale (SLSF):
- Identificare lo strato SLSF, che generalmente si presenta come uno strato fasciale distinto, sottile e parzialmente traslucido al di sotto della cute e del tessuto adiposo sottocutaneo.
- Con un ingrandimento 5×–10×, appare come una membrana lineare abbastanza continua che corre parallela al derma, distinguendosi dal tessuto adiposo circostante. La fascia presenta spesso un lobulo adiposo che "attraversa" la fascia creando un "foro" nella stessa. Seguire con attenzione questo piano durante la dissezione per confermare l'identità della fascia e visualizzarne i collegamenti con le strutture circostanti (Figura 4A,A’).
- Individuare lo strato profondo della fascia superficiale (DLSF):
- Identificare la DLSF come uno strato fasciale parzialmente traslucido situato immediatamente al di sopra della fascia pettorale e che si estende trasversalmente lungo la parete toracica. Corre parallelo alla fascia pettorale e forma un piano fasciale continuo durante una dissezione delicata.
- Seguire con attenzione questa struttura durante la dissezione per confermare l'identità della fascia e visualizzare le strutture anatomiche adiacenti (Figura 5A,A’).
NOTA: La DLSF si trova vicino alla fascia pettorale e potrebbe non essere facilmente distinguibile in tutti i campioni. Rispetto allo strato superficiale, lo strato profondo è più difficile da identificare e richiede solitamente più tempo e una dissezione accurata per essere localizzato e confermato. Se il piano fasciale continuo atteso non può essere identificato con sicurezza, tornare a un ingrandimento più basso per ritrovare il piano fasciale prima di proseguire la dissezione.
- Seguire i legamenti di Cooper e dissezionare le tasche adipose.
- Riconoscere i legamenti di Cooper come fasci di fibre lisci e traslucidi, generalmente spessi meno di 1 mm, che si estendono approssimativamente perpendicolarmente al derma, alla SLSF, alla DLSF e alla fascia pettorale. Rimangono intimamente aderenti ai lobuli adiposi circostanti e ai dotti mammari. Seguire continuamente i legamenti durante una trazione delicata.
- (Eccezione) La dissezione dei legamenti di Cooper potrebbe non essere fattibile in campioni con tessuto ghiandolare denso. Identificare con attenzione una struttura legamentosa sospetta e seguirne il decorso sia in direzione superficiale che profonda, preservandone le relazioni con i tessuti circostanti.
- Documentare il decorso anatomico osservato, indicando se termina, si ramifica, si fonde con strutture fasciali adiacenti o si interrompe durante la dissezione.
- Manipolare con delicatezza i tessuti legamentosi con pinzette microchirurgiche per evitare danni alla fascia. I legamenti di Cooper sono composti da fibre di collagene prevalentemente orientate in una direzione uniforme, mentre i setti fibrosi ordinari contengono fasci di fibre di collagene disposti in più direzioni.
- Procedendo con la dissezione, incidere il rivestimento legamentoso delle tasche adipose adiacenti per esporre il tessuto adiposo e facilitarne la dissezione.
- Nei campioni sezionati con tessuto adiposo esposto, applicare delicatamente l'aspirazione al tessuto adiposo su entrambi i lati del legamento bersaglio, rimuovendo solo la quantità necessaria di tessuto adiposo per esporre il margine del legamento e facilitarne la dissezione microchirurgica (mediante dissezione con forbici). Evitare l'aspirazione diretta del legamento o delle strutture fasciali. Il tessuto adiposo è organizzato in lobuli che rimangono aderenti ai legamenti di Cooper circostanti.
- Rimuovere con attenzione il tessuto adiposo per esporre la struttura legamentosa e facilitare la visualizzazione delle relazioni anatomiche tra i legamenti di Cooper, il sistema fasciale superficiale e il tessuto adiposo circostante (Figura 6).
- Mantenere l'idratazione con irrigazione salina.
- Utilizzare irrigazione con soluzione fisiologica per tutta la durata della procedura per prevenire la disidratazione del tessuto.
- Eseguire l'irrigazione secondo necessità, basandosi sull'aspetto del tessuto piuttosto che su un flusso o un volume totale predeterminati.
- Regolare l'evacuazione mediante aspirazione secondo necessità per mantenere il campo di dissezione libero da eccesso di liquido e detriti, assicurando un'osservazione ininterrotta e una dissezione precisa di ciascun legamento.
4. Documentazione video
- Registrare l'intera dissezione.
- Utilizzare il sistema della telecamera integrata nel microscopio per acquisire in tempo reale l'intero processo di dissezione, a scopo di riferimento e revisione, assicurandosi che nessun passaggio venga omesso. Eseguire la dissezione con un ingrandimento ottico compreso tra 5× e 10× utilizzando il microscopio operatorio.
- Puntare l'attenzione sulle principali strutture anatomiche.
- Durante la dissezione e la registrazione, aumentare progressivamente l'ingrandimento da basso ad alto potere sulle strutture critiche, inclusi i legamenti di Cooper e le loro relazioni strutturali con il sistema fasciale superficiale, al fine di ottenere viste dettagliate che evidenzino i rapporti con i tessuti circostanti.
- Commentare i reperti.
- Durante la dissezione, registrare una narrazione verbale. Dopo aver acquisito il video, rivedere le registrazioni video e audio per aggiungere annotazioni testuali durante la postproduzione.
NOTA: Queste annotazioni evidenziano le principali strutture anatomiche, i passaggi procedurali e le osservazioni importanti, migliorando così il valore didattico e la chiarezza del video finale.
- Durante la dissezione, registrare una narrazione verbale. Dopo aver acquisito il video, rivedere le registrazioni video e audio per aggiungere annotazioni testuali durante la postproduzione.
Risultati
Nell'arco di 1 anno, sono state eseguite dissezioni microchirurgiche su 24 campioni di mastectomia profilattica unilaterale ottenuti da 24 pazienti. La visibilità delle singole strutture fasciali e legamentose variava tra i campioni; pertanto, le immagini rappresentative presentate qui sono state selezionate per illustrare il protocollo, l'aspetto anatomico delle strutture fasciali e legamentose e le relazioni anatomiche osservate tra i legamenti di Cooper, il DLSF, il SLSF e il tessuto adiposo circostante. Un riassunto delle osservazioni anatomiche rappresentative documentate mediante questo protocollo è riportato nella Tabella 2. Di seguito sono descritti esempi rappresentativi.
I legamenti di Cooper si estendono fino al SLSF e al derma:
Abbiamo osservato che i legamenti di Cooper sembrano attraversare il SLSF ed estendersi nel derma, rafforzando l'integrità strutturale dell'architettura superficiale del seno. Queste estensioni suggeriscono una rete più complessa di quanto precedentemente descritto13, il che potrebbe richiedere ulteriori approfondimenti e possibili aggiornamenti della nomenclatura per differenziare questi segmenti estesi (Figura 7A).
I legamenti di Cooper si collegano alla fascia DLSF e alla fascia del gran pettorale:
Abbiamo osservato che i legamenti di Cooper sembrano estendersi posteriormente attraverso la fascia DLSF e proseguire nella fascia sovrastante il muscolo gran pettorale. Questa osservazione evidenzia una relazione strutturale precedentemente sottovalutata, che potrebbe avere implicazioni per le tecniche chirurgiche che coinvolgono la manipolazione della fascia profonda (Figura 7B). La relazione tra i legamenti di Cooper e la fascia SLSF è ulteriormente illustrata nella Figura 8. Un sollevamento delicato della fascia SLSF fornisce una vista rappresentativa aggiuntiva della sua continuità con il legamento di Cooper, facilitando la visualizzazione delle loro relazioni anatomiche.
Le figure rappresentative e Tabella 2 riassumono queste osservazioni anatomiche e illustrano la continuità e le relazioni anatomiche tra i legamenti di Cooper, i foglietti fasciali e il tessuto adiposo circostante.
Figura 1: Illustrazione schematica del sezionamento sagittale del campione. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Adattatore per collegare uno smartphone al microscopio. (A) Adattatore. (B) Smartphone collegato al microscopio. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Fetta sagittale rappresentativa di tessuto mammario prima della dissezione microchirurgica. L'orientamento del campione è indicato dalle superfici superiore, inferiore, anteriore e della fascia pettorale. La superficie mostrata rappresenta l'aspetto mediale della fetta di tessuto sagittale; la superficie opposta corrisponde all'aspetto laterale della mammella. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Identificazione dello strato superficiale della fascia superficiale (SLSF). (A) Dissezione microchirurgica rappresentativa che mostra lo strato SLSF al di sotto del grasso sottocutaneo. (A’) Schema corrispondente che illustra la localizzazione anatomica dello strato SLSF. È indicata l'orientazione anatomica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Identificazione del livello profondo della fascia superficiale (DLSF). (A) Dissezione microchirurgica rappresentativa che mostra il DLSF immediatamente superficiale rispetto alla fascia pettorale. (A’) Schema corrispondente che illustra la localizzazione anatomica del DLSF. È indicata l’orientazione anatomica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Dissecazione progressiva che illustra l'esposizione graduale del foglio superficiale della fascia superficiale (SLSF) e del legamento di Cooper associato. Orientamento: in alto = anteriore; in basso = posteriore; sinistra = superiore; destra = inferiore. Il campione è osservato dalla parte mediale. (A) Un legamento di Cooper viene sollevato con pinze e separato dal tessuto adiposo circostante mediante forbici. La freccia gialla indica il legamento di Cooper. (B) I lobuli adiposi sono quasi completamente separati (evidenziati dalla freccia gialla) dal legamento. (C) Il SLSF (indicato dalle frecce blu) è circondato dal tessuto adiposo sottocutaneo (evidenziato dalla freccia gialla). (D) Il SLSF è isolato dopo la rimozione dei tessuti adiposi interno ed esterno. La freccia blu indica il SLSF. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 7: Rappresentazione visiva delle relazioni anatomiche tra i legamenti di Cooper e il sistema fasciale superficiale. (AI legamenti di Cooper sembrano estendersi attraverso il strato superficiale della fascia superficiale (linea verde) fino al derma, come indicato dalle frecce gialle.BUn legamento di Cooper (freccia gialla) sembra estendersi attraverso il strato profondo della fascia superficiale (linea verde) fino alla fascia pettorale, come indicato dalla freccia blu. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 8: Relazione tra un legamento di Cooper e lo strato superficiale della fascia superficiale (SLSF). (A) Un legamento di Cooper è stato marcato selettivamente con un punto di sutura dopo l'identificazione anatomica ai fini della documentazione ed è indicato dalla freccia gialla. Lo SLSF è indicato dalle frecce blu. (B) Lo SLSF è stato delicatamente sollevato per mostrare meglio la sua relazione anatomica con il legamento di Cooper marcato con sutura (freccia gialla). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Caratteristica | Valore |
| Pazienti, n | 24 |
| Campioni di mastectomia, n | 24 (tutti unilaterali) |
| Età, anni | 52,5 ± 12,2 (33–86) |
| IMC, kg/m² | 29,49 ± 5,62 (20,55–42,38) |
| Mastectomia profilattica | 24 (100%) |
| Interventi chirurgici precedenti al seno | 0 (0%) |
| Precedente radioterapia | 0 (0%) |
| Mutazione BRCA1 | 1 (4,2%) |
| Mutazione BRCA2 | 2 (8,3%) |
| Assenza di mutazione BRCA1/2 documentata | 21 (87,5%) |
Tabella 1: Caratteristiche demografiche dei pazienti e caratteristiche dei campioni.
| Reperto anatomico rappresentativo | Figura di supporto |
| Il strato superficiale della fascia superficiale (SLSF) può essere identificato come un continuo strato fasciale al di sotto del derma. | Figure 4, Figure 6, Figure 8 |
| Il strato profondo della fascia superficiale (DLSF) può essere identificato anteriormente e decorre parallelo alla fascia pettorale. | Figure 5 |
| I legamenti di Cooper si estendono attraverso il SLSF fino al derma. | Figure 7A |
| I legamenti di Cooper proseguono posteriormente attraverso il DLSF verso la fascia sovrastante il muscolo gran pettorale. | Figure 7B |
Tabella 2: Risultati anatomici rappresentativi osservati mediante il protocollo di dissezione microchirurgica.
Discussione
Il processo di dissezione descritto in questo studio enfatizza diversi passaggi fondamentali necessari per ottenere una visualizzazione ottimale dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale. Una corretta sezione sagittale del tessuto mammario in fette spesse 2 cm, eseguita sotto la supervisione di un patologo, è essenziale per preservare l'orientamento anatomico e l'integrità delle strutture di interesse. Inoltre, l'utilizzo di un microscopio chirurgico con un ingrandimento compreso tra 5× e 10× garantisce una dissezione precisa e l'osservazione accurata delle strutture delicate. L'irrigazione delle fette di tessuto con soluzione fisiologica e l'uso di un sistema di aspirazione sono indispensabili per mantenere l'idratazione del tessuto e assicurare una chiarezza visiva durante la dissezione.
Sono state introdotte diverse migliorie procedurali per affrontare le sfide tecniche riscontrate durante la dissezione e per migliorare la coerenza e la chiarezza della visualizzazione anatomica. È stata aumentata l'ingrandimento ottico mediante un microscopio operatorio e sono stati utilizzati strumenti microchirurgici a punta fine per migliorare la manipolazione dei tessuti e facilitare l'identificazione delle strutture fasciali e legamentose. Un adattatore per smartphone collegato al microscopio chirurgico è stato utilizzato per consentire il monitoraggio in tempo reale e la registrazione ad alta risoluzione. In alternativa, può essere utilizzato un microscopio dotato di uscita video integrata. Durante tutta la procedura, è stato effettuato un lavaggio periodico della punta di aspirazione con soluzione fisiologica e un'irrigazione intermittente con soluzione salina per prevenire l'occlusione e mantenere un'adeguata aspirazione. Mantenere i tessuti sufficientemente idratati. L'idratazione preserva l'aspetto naturale delle strutture fasciali e legamentose, consentendo un'identificazione più accurata. Rimuovere solo la quantità necessaria di tessuto adiposo su entrambi i lati del legamento bersaglio mediante aspirazione delicata, al fine di migliorare la visualizzazione del margine delle strutture legamentose e fasciali, preservando al contempo il legamento o la struttura fasciale bersaglio. Nel complesso, queste migliorie aumentano la coerenza procedurale, potenziano la visualizzazione delle strutture fasciali e legamentose e accrescono il valore educativo del protocollo.
Nonostante i progressi metodologici sopra elencati, permangono alcune limitazioni. L'identità anatomica della SLSF, della DLSF, dei legamenti di Cooper e della fascia pettorale è stata determinata durante la dissezione microchirurgica in base alle caratteristiche anatomiche macroscopiche e alle relazioni tra i tessuti. L'identificazione delle strutture fasciali e legamentose non è stata confermata indipendentemente da un patologo del seno o da un anatomista, e non è stata effettuata alcuna correlazione istologica o microscopica, poiché ciò non rientrava negli obiettivi dello studio. Tuttavia, l'identificazione di queste strutture si è basata sull'esperienza quarantennale dell'autore principale nell'esecuzione di ricostruzioni mammarie e di altri tipi di chirurgia mammaria. Pertanto, l'assenza di una validazione anatomica e istologica indipendente rappresenta una limitazione ridotta ma definita dello studio.
L'elettrocauterizzazione viene utilizzata regolarmente durante la mastectomia come parte della pratica chirurgica standard presso il nostro istituto. Sebbene tutti i campioni abbiano seguito lo stesso processo di prelievo tissutale, il danno termico causato dall'elettrocauterizzazione potrebbe aver alterato l'aspetto macroscopico della struttura della fascia pettorale. Poiché gli artefatti termici non sono stati valutati formalmente, il loro impatto sull'identificazione anatomica della fascia pettorale non è stato completamente valutato nel presente studio. Tuttavia, la fascia pettorale è stata identificata in base alla sua posizione rispetto al campione di mastectomia stesso, ovvero rappresenta l'ultimo strato strutturale incluso nel campione di mastectomia quando il chirurgo stacca il tessuto dai muscoli pettorali. L'identificazione della DLSF rimane difficoltosa a causa della sua variabile vicinanza alla fascia pettorale e della sua presentazione variabile tra i diversi campioni. Inoltre, il ricorso a tessuti provenienti da pazienti sottoposte a mastectomia profilattica potrebbe introdurre un bias di campionamento, poiché questi campioni potrebbero non rappresentare pienamente le variazioni anatomiche presenti nella popolazione generale. Inoltre, l'utilizzo di un ingrandimento 5×–10× , sebbene sufficiente per questo protocollo, potrebbe non rilevare dettagli ultrafini accessibili con ingrandimenti più elevati. Un'altra limitazione potenziale dello studio è l'intervallo di età dei pazienti. Tutti i campioni sono stati ottenuti da donne di età compresa approssimativamente tra i 33 e gli 86 anni e potrebbero quindi non rappresentare pienamente le caratteristiche anatomiche delle donne al di fuori di questo intervallo. Infine, lo studio è stato progettato per presentare un protocollo di dissezione microchirurgica piuttosto che per validare in modo prospettico le prestazioni dello studio e metriche quantitative, come i tassi di identificazione, il tempo di dissezione, i tassi di fallimento tecnico e la variabilità legata all'operatore. Pertanto, le metriche quantitative non sono state registrate sistematicamente.
Questo protocollo permette la visualizzazione microchirurgica dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale in tessuto mammario umano fresco, proponendo un approccio per osservarne le relazioni anatomiche. Le osservazioni qui riportate sostengono il concetto generale secondo cui il parenchima mammario si trova tra i foglietti superficiale e profondo del sistema fasciale superficiale ed è attraversato dai legamenti di Cooper. Tuttavia, esistono differenze di portata e di nomenclatura tra le precedenti descrizioni anatomiche. Rehnke et al. hanno proposto un modello tridimensionale più ampio in cui le lamine anteriore e posteriore circondano il corpo mammario e si fondono perifericamente con la fascia profonda della parete toracica formando il legamento circummammario4. Al contrario, il presente protocollo si è concentrato sull'identificazione riproducibile del foglietto superficiale del sistema fasciale superficiale (SLSF), del foglietto profondo del sistema fasciale superficiale (DLSF), dei legamenti di Cooper e della fascia pettorale. Per confronto, la terminologia riassunta da Duncan et al., in particolare i foglietti superficiale e profondo del sistema fasciale superficiale e i legamenti di Cooper, corrisponde più strettamente alle strutture identificate nelle nostre dissezioni13. Sulla base di questi approcci precedenti, questo protocollo fornisce una tecnica complementare di dissezione microchirurgica per la visualizzazione diretta di queste strutture e delle loro relazioni tridimensionali in tessuto mammario umano fresco. Fornendo una comprensione più chiara di tali relazioni, la tecnica amplia la base conoscitiva anatomica e costituisce un fondamento per future indagini anatomiche e chirurgiche. Rispetto agli studi su cadavere, l'utilizzo di campioni di tessuto fresco non fissato nel protocollo potrebbe preservare meglio l'architettura legamentosa nativa della mammella rispetto ai campioni cadaverici14.
I risultati di questo studio potrebbero avere implicazioni per future ricerche anatomiche e per l'educazione chirurgica. Per i chirurghi plastici e senologici, la visualizzazione dettagliata dei legamenti di Cooper, del sistema fasciale superficiale e della loro continuità con la fascia pettorale fornisce indicazioni anatomiche preziose per identificare le strutture tissutali osservate e utilizzate durante la ricostruzione mammaria, la preparazione della tasca per l’impianto, la mastopessi e la mastectomia. La preservazione del foglietto fasciale superficiale e dei suoi inserimenti legamentosi potrebbe contribuire a mantenere l’architettura di sostegno nativa in determinati interventi al seno in cui il sistema fasciale superficiale viene conservato, come nella ricostruzione successiva a mastectomia segmentaria. Tuttavia, queste possibili applicazioni richiedono ulteriori conferme cliniche. Questo protocollo di dissezione potrebbe trovare applicazioni in studi biomeccanici, nei quali una comprensione anatomica dettagliata è fondamentale per modellare il comportamento meccanico dei tessuti mammari. Oltre alla caratterizzazione anatomica, il protocollo potrebbe agevolare futuri studi che correlano reperti di imaging con l’anatomia macroscopica, sostenere la modellizzazione agli elementi finiti e la simulazione chirurgica, e contribuire allo sviluppo di risorse per la formazione anatomica. Il protocollo potrebbe rappresentare una risorsa utile per ulteriori indagini sull’anatomia mammaria e sulle sue modificazioni in condizioni patologiche, come il cancro o il trauma15.
In conclusione, questo studio fornisce un protocollo standardizzato di dissezione microchirurgica per la visualizzazione dei legamenti di Cooper e del sistema fasciale superficiale nel tessuto mammario umano fresco. Il protocollo rappresenta una risorsa utile per future indagini anatomiche, traslazionali e chirurgiche.
Dichiarazioni
Dichiariamo che non esistono conflitti di interessi relativi a questo articolo scientifico. Strumenti assistiti da intelligenza artificiale (ChatGPT e Grammarly) sono stati utilizzati esclusivamente per la revisione linguistica. Tutti i contenuti scientifici sono stati esaminati e approvati dagli autori.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il NIH per il supporto finanziario fornito attraverso il progetto Enhanced Biomechanical Modeling of the Breast for Women’s Health (R01EB032533). Un ringraziamento speciale va a Esther Sey, Sara Hull e Tina Alvarado per i loro contributi a questo studio, inclusi lo screening dei pazienti, l'ottenimento del consenso, la raccolta dei campioni e la preparazione dell'attrezzatura. Gli autori ringraziano inoltre sinceramente Dawn Chalaire, Direttore Associato dei Servizi di Revisione della Research Medical Library presso l'Università del Texas MD Anderson Cancer Center, per la meticolosa revisione e i preziosi suggerimenti, che hanno notevolmente migliorato la chiarezza e la leggibilità del manoscritto. Tutto ciò non sarebbe stato possibile senza i loro sforzi.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Soluzione allo 0,9% di NaCl | Uso generale | N/D | Utilizzata per l'irrigazione del tessuto e il lavaggio periodico della punta del drenaggio Frazier durante la dissezione. |
| Adattatore (Smartphone e Microscopio) | GOSKY | Standard | Adattatore per smartphone utilizzato per fissare la fotocamera al microscopio operatorio. |
| Fotocamera | Apple | iPhone SE (2ª generazione) | Utilizzata per la registrazione video attraverso il microscopio operatorio. |
| Colorante per marcatura tessutale CDI | Cancer Diagnostics, Inc. | #0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6 | Utilizzato per tingere il campione di mastectomia integro prima della sezione, per l'orientamento (Rosso = superiore, Arancione = inferiore, Verde = anteriore, Nero = posteriore). |
| Pinze | Precision Medical Devices | N/D | Utilizzate per la manipolazione microchirurgica del tessuto. |
| Punta del drenaggio Frazier | Integra Miltex | Modello non specificato | Strumento con punta del drenaggio Frazier da 3 mm utilizzato per l'aspirazione del tessuto durante la dissezione. |
| Aspiratore murale ospedaliero | N/D | N/D | Sistema di aspirazione murale ospedaliero collegato alla fonte di vuoto della sala operatoria. |
| Microforbici | Precision Medical Devices | S1059 1575 | Utilizzate per la dissezione microchirurgica fine del tessuto. |
| Lama di bisturi n. 20 | Swann-Morton | Esempio | Utilizzata per la rifinitura macroscopica del campione. |
| Filo non riassorbibile (Seta) | Ethicon | Mersilk 4-0 | Utilizzato per marcare le strutture anatomiche a fini di documentazione fotografica e video. |
| Manico del bisturi | Fornitura chirurgica generale | N/D | Compatibile con la lama di bisturi n. 20. |
| Microscopio chirurgico | Med Link | Z880 | Microscopio operatorio utilizzato per la dissezione microchirurgica |
| Piastre per colture cellulari | Corning | 430167 | Utilizzate per contenere soluzione salina per il lavaggio periodico della punta del drenaggio Frazier. |
Riferimenti
- Cooper AP. On the Anatomy of the breast. Longman, Orme, Green, Brown, and Longmans; London; 1840.
- Lockwood T. Reduction mammaplasty and mastopexy with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1999;103(5):1411-20.
- Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg. 1991;87(6):1009-18.
- Rehnke RD, Groening RM, Van Buskirk ER, Clarke JM. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg. 2018;142(5):1135-44.
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- Duncan AM, Al Youha S, Joukhadar N, Konder R, Stecco C, Wheelock ME. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2022;149(1):28-40.
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