Questo studio di coorte retrospettivo valuta la Formula Zhuyang-Huazheng per il controllo dell'ematometra preoperatorio in donne con sanguinamento uterino anomalo associato a polipi endometriali ed esplora i profili dei biomarcatori Ki-67/p53 dei polipi associati agli esiti del trattamento.
Articolo di ricerca
Formula Zhuyang-Huazheng per il controllo del sanguinamento preoperatorio nel sanguinamento uterino anormale associato a polipi endometriali: uno studio di coorte retrospettivo
* These authors contributed equally
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Sommario
Abstract
I polipi endometriali (EP) rappresentano una causa strutturale comune di sanguinamento uterino anomalo (AUB) nelle donne in età premenopausale, e il controllo del sanguinamento a breve termine prima della polipectomia isteroscopica riveste un'importanza clinica fondamentale. Questo studio retrospettivo di coorte monocentrico ha valutato gli esiti emorragici preoperatori associati alla Formula Zhuyang-Huazheng (ZHF), un protocollo di medicina tradizionale cinese formulato in ambito ospedaliero, in confronto con l'acido tranexamico (TXA), esplorando inoltre i profili di espressione di Ki-67/p53 nel tessuto polipoideo. Sono state incluse complessivamente 181 donne in età premenopausale con AUB associato a EP, trattate tra gennaio 2022 e dicembre 2024; 87 hanno ricevuto ZHF e 94 hanno ricevuto TXA. L'endpoint primario è stato il cambiamento del punteggio ottenuto con la Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). Gli esiti secondari hanno incluso la percentuale di rispondenti secondo PBAC, il miglioramento dell'emoglobina, il tempo per raggiungere la stabilità clinica (TtCS), gli eventi avversi e l'espressione di Ki-67/p53 nei tessuti polipoidei e endometriali adiacenti.
Le caratteristiche basali erano comparabili tra i gruppi. I punteggi PBAC sono diminuiti in modo significativo in entrambi i gruppi, da 210,70 ± 56,60 a 93,03 ± 27,56 con ZHF e da 221,04 ± 54,27 a 92,85 ± 29,56 con TXA. La riduzione assoluta del punteggio PBAC è stata significativamente maggiore con TXA rispetto a ZHF (128,19 ± 34,11 contro 117,67 ± 35,99; P = 0,045). Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la percentuale di risponditori al PBAC, l'aumento dell'emoglobina, il TtCS o la frequenza di eventi avversi, e non si sono verificati eventi avversi gravi. Gli indici endometriali Ki-67 e i punteggi H del p53 adiacenti erano simili tra i gruppi, mentre il tessuto del polipo nel gruppo ZHF mostrava indici Ki-67 e punteggi H del p53 più bassi. Rapporti più elevati tra biomarcatori nel polipo e nel tessuto adiacente erano associati a un maggior carico emorragico e a un TtCS più lungo. ZHF è stato associato a un miglioramento a breve termine del sanguinamento preoperatorio nelle donne con SAG associata a polipi endometriali, anche se TXA ha determinato una riduzione significativamente maggiore del punteggio PBAC. Diversi esiti clinici secondari non differivano in modo significativo tra i gruppi. Gli indici Ki-67 più bassi e i punteggi H del p53 nel tessuto del polipo osservati nel gruppo ZHF rappresentano risultati esplorativi e non devono essere interpretati come evidenza di una modifica biologica indotta dal trattamento.
Introduzione
I polipi endometriali (EP) sono proliferazioni benigne delle ghiandole e dello stroma endometriali che si estendono nella cavità uterina e si manifestano comunemente con sanguinamento uterino anomalo (AUB). Recenti revisioni e linee guida indicano che l'AUB è il sintomo più frequente dei polipi endometriali, interessando circa due terzi delle donne affette da questa condizione1. L'AUB compromette la qualità della vita legata alla salute e spesso provoca anemia da carenza di ferro e un uso ripetuto dei servizi sanitari, sottolineando la necessità di un controllo efficace dei sintomi prima del trattamento definitivo2.
Per i polipi sintomatici, la polipectomia isteroscopica rappresenta il trattamento di riferimento poiché elimina la causa strutturale del sanguinamento consentendo al contempo l'analisi istopatologica3. Poiché il sanguinamento uterino anomalo causato da una lesione intrauterina di natura strutturale può coesistere con una patologia endometriale premaligna o maligna, una valutazione diagnostica adeguata rimane essenziale prima e durante la gestione preoperatoria. La valutazione clinica e l'ecografia transvaginale, insieme all'analisi isteroscopica quando indicata, sono importanti per caratterizzare la lesione sottostante, mentre l'esame istopatologico rimane necessario per una diagnosi definitiva. Il controllo farmacologico del sanguinamento a breve termine deve pertanto essere considerato una gestione ponte e non deve ritardare né sostituire un'adeguata indagine sulla patologia endometriale sottostante. Tuttavia, molti pazienti continuano a presentare SVA durante le indagini diagnostiche o in attesa dell'intervento chirurgico. La linea guida NICE NG88 raccomanda quindi un controllo farmacologico a breve termine—nello specifico, l'uso di acido tranexamico (TXA) e/o FANS—durante questo periodo4. Il TXA riduce la perdita ematica mestruale di circa il 26%–60% ed è generalmente ben tollerato, anche se è necessaria cautela nei pazienti con rischio tromboembolico.
Data la breve durata dell'effetto e ai potenziali rischi degli agenti convenzionali, approcci complementari potrebbero aggiungere valore nel periodo preoperatorio. Le formulazioni della medicina tradizionale cinese (MTC) che "attivano il sangue e risolvono la stasi" sono state utilizzate clinicamente da lungo tempo per il trattamento di emorragie e dolore nei disturbi ginecologici. Dati osservazionali provenienti da Taiwan suggeriscono che le donne con emorragia uterina disfunzionale (una categoria di SMB non strutturale) utilizzano frequentemente la MTC e, in alcune analisi, l'uso di erbe medicinali cinesi complementari è stato associato a tassi inferiori di interventi chirurgici successivi, sebbene evidenze di alta qualità di studi randomizzati siano ancora scarse5. Una revisione sistematica precedente ha inoltre suggerito un potenziale beneficio delle erbe medicinali cinesi nell'emorragia uterina disfunzionale, sottolineandone tuttavia l'eterogeneità e le limitazioni metodologiche6,7. Questi segnali supportano lo studio di formulazioni standardizzate e ben descritte come opzioni adiuvanti preoperatorie per il sollievo dei sintomi.
Oltre al controllo sintomatico, la valutazione esplorativa dei profili dei biomarcatori tissutali può fornire un contesto biologico aggiuntivo per le caratteristiche cliniche osservate durante la gestione preoperatoria. Ki-67 è un marcatore canonico della proliferazione cellulare nei tessuti endometriali8, mentre p53 è una proteina soppressore tumorale la cui espressione immunohistochimica dipende dal contesto e può riflettere alterazioni nella regolazione del ciclo cellulare9. La valutazione di Ki-67 e p53 nel tessuto del polipo resecato potrebbe quindi contribuire a caratterizzare i modelli di biomarcatori tissutali associati al fenotipo clinico, senza implicare che eventuali differenze tra i gruppi siano state causate dal trattamento10. Sulla base di queste considerazioni, lo scopo di questo studio retrospettivo di coorte monocentrico era valutare gli esiti emorragici a breve termine preoperatori associati a un composto standardizzato di medicina tradizionale cinese formulato in ambito ospedaliero—la formula Zhuyang-Huazheng—in donne con polipi endometriali in attesa di polipectomia isteroscopica, e indagare se i profili di espressione di Ki-67 e p53 nel tessuto del polipo resecato differissero tra il gruppo ZHF e il gruppo TXA.
Protocollo
Il protocollo dello studio è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese e Occidentale Integrata di Cangzhou, Provincia di Hebei (Numero di approvazione: CZX2023-KY-164) ed è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Lo stesso comitato ha rinunciato alla richiesta di consenso informato scritto a causa della natura retrospettiva dello studio e dell'utilizzo di dati completamente anonimizzati.
Progettazione dello studio e contesto
Questo è stato uno studio retrospettivo di coorte comparativo condotto presso l'Ospedale di Medicina Integrata Cinese e Occidentale di Cangzhou, Hebei, tra gennaio 2022 e dicembre 2024. Lo scopo dello studio era valutare gli esiti emostatici clinici, i profili esplorativi dei biomarcatori tissutali e la sicurezza di ZHF in confronto a TXA in donne in età premenopausale con AUB secondaria a EPs.
Selezione dei pazienti
Donne di età compresa tra 25 e 50 anni sottoposte a valutazione isteroscopica e successiva polipectomia isteroscopica, con conferma istopatologica di polipi endometriali benigni, sono state valutate per l'idoneità. L'inclusione definitiva richiedeva la conferma istopatologica di polipi endometriali benigni, escludendo quindi dal coorte analitico lesioni con iperplasia, atipia o malignità.
I criteri di inclusione erano i seguenti: cicli mestruali regolari prima dell'insorgenza del sanguinamento uterino anomalo (AUB); diagnosi di polipi endometriali (EPs) confermata mediante ecografia o isteroscopia; manifestazione clinica con sanguinamento uterino anomalo attribuibile a polipi endometriali (AUB-P) persistente per almeno due cicli; e disponibilità completa dei dati clinici, di laboratorio e del follow-up per l'analisi. I criteri di esclusione comprendevano la presenza di fibromi uterini ≥3 cm, adenomiosi o aderenze intrauterine; stato di gravidanza, allattamento o perimenopausa; uso di terapie ormonali, dispositivi intrauterini o anticoagulanti nei precedenti 3 mesi; evidenza istopatologica precedente o attuale di iperplasia endometriale con atipia, lesioni endometriali atipiche o malignità; e cartelle cliniche incomplete o follow-up inferiore a un ciclo di trattamento. Dopo l'applicazione di questi criteri, sono stati inclusi complessivamente 181 pazienti: 87 hanno ricevuto ZHF e 94 hanno ricevuto TXA.
Protocolli di trattamento
I pazienti sono stati classificati in gruppi di trattamento in base al regime prescritto come parte della gestione routinaria ambulatoriale prima della polipectomia isteroscopica. La scelta del trattamento è stata determinata dalla pratica clinica abituale e non dal protocollo dello studio, e non è stata randomizzata.
Nel gruppo ZHF, i pazienti hanno ricevuto una formula standardizzata Zhuyang-Huazheng preparata e dispensata dalla farmacia di Medicina Tradizionale Cinese dell'Ospedale Hebei Cangzhou di Medicina Integrata Cinese e Occidentale. La composizione della formula è rimasta costante per tutta la durata dello studio e non è stata modificata individualmente in base ai sintomi dei pazienti. Ogni prescrizione giornaliera comprendeva Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., radice), 10 g; Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, rizoma), 10 g; Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., radice), 15 g; Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., tubero), 10 g; Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, radice), 20 g; e Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., parte aerea), 30 g. La composizione dettagliata, le fonti botaniche, le parti medicinali e le quantità della formula sono riportate nella Tabella Supplementare 1.
Tutti i materiali vegetali grezzi sono stati ottenuti attraverso la farmacia ospedaliera e sono stati sottoposti a controlli di identità e qualità di routine conformemente agli standard istituzionali applicabili e alla Farmacopea della Repubblica Popolare Cinese. Per ogni prescrizione giornaliera, i materiali vegetali sono stati mescolati, ammollati in circa 800 mL di acqua purificata per 30 minuti e successivamente sottoposti a doppia decottura mediante la procedura standardizzata di decottura della farmacia ospedaliera. La prima estrazione è stata effettuata per 30 minuti dopo l'ebollizione, seguita da una seconda estrazione con circa 600 mL di acqua per 25 minuti. I due estratti acquosi sono stati filtrati, combinati e concentrati fino a un volume finale di circa 400 mL. La decottura ottenuta è stata divisa in due confezioni monodose sigillate da 200 mL ciascuna e conservata in condizioni refrigerate (2–8 °C) fino alla dispensazione. Ai pazienti è stato raccomandato di riscaldare la decottura prima dell'assunzione e di assumere oralmente 200 mL due volte al giorno, al mattino e alla sera dopo i pasti, per 15 giorni consecutivi durante il ciclo di trattamento preoperatorio.
La formulazione, la procedura di preparazione, la dose e il corso del trattamento sono stati documentati con un dettaglio sufficiente per facilitare la riproducibilità, in conformità con le raccomandazioni stabilite per la segnalazione precisa degli interventi a base di medicina erboristica cinese11.
Nel gruppo TXA, i pazienti hanno assunto compresse di acido tranexamico da 500 mg tre volte al giorno per 5 giorni consecutivi durante il corrispondente ciclo di trattamento preoperatorio. A entrambi i gruppi è stato raccomandato di mantenere le normali abitudini alimentari e di esercizio fisico e di evitare l'uso contemporaneo di ormoni o farmaci emostatici. Successivamente, tutti i pazienti sono stati sottoposti a resezione isteroscopica dei polipi mediante tecniche elettrochirurgiche standard eseguite da ginecologi esperti. L'isteroscopia polipea è stata preferibilmente programmata dopo la cessazione del sanguinamento mestruale e nella fase proliferativa iniziale, quando clinicamente fattibile. Tuttavia, poiché il trattamento e l'intervento chirurgico sono stati effettuati nell'ambito della pratica clinica routinaria, il momento dell'intervento non è stato standardizzato in modo rigoroso alla stessa fase del ciclo mestruale per tutti i pazienti.
Valutazioni cliniche e di laboratorio
Caratteristiche alla baseline:
Parametri demografici e clinici, inclusi età, indice di massa corporea (BMI), durata del ciclo mestruale e parità, sono stati estratti dalle cartelle cliniche. È stata eseguita un'ecografia transvaginale nella fase proliferativa precoce per misurare lo spessore endometriale e le dimensioni del polipo. Il numero di lesioni è stato registrato come singolo o multiplo.
Endpoint di efficacia:
L'endpoint primario di efficacia era il cambiamento nella perdita ematica mestruale valutato mediante la Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). I punteggi PBAC sono stati confrontati tra il ciclo pretrattamento (C–2) e il ciclo immediatamente precedente alla polipectomia isteroscopica (C–1).
Endpoint secondari:
Concentrazione di emoglobina (g/dL) prima e dopo il trattamento;
Proporzione di rispondenti al PBAC, definita come riduzione ≥50% del PBAC rispetto al valore basale;
Tempo per raggiungere la stabilità clinica (TtCS), definito come il numero di giorni necessari per l'interruzione o la normalizzazione del sanguinamento uterino durante il ciclo di trattamento.
Valutazione istopatologica e dei biomarcatori:
Campioni endometriali sono stati raccolti sia dal tessuto del polipo sia dall'endometrio adiacente normale al momento dell'intervento chirurgico isteroscopico. L'endometrio adiacente è stato definito come tessuto endometriale non polipoide ottenuto dallo stesso paziente durante la stessa procedura isteroscopica ed istologicamente distinto dal corpo del polipo e dalla zona di transizione immediata tra polipo ed endometrio. Solo il tessuto endometriale morfologicamente valutabile, con architettura ghiandolare e stromale preservata, è stato incluso per la valutazione comparativa. I campioni sono stati fissati in formalina neutra tamponata al 10%, inclusi in paraffina e sezionati con spessore di 4 µm.
L'immunoeistochimica (IHC) è stata eseguita utilizzando anticorpi monoclonali contro Ki-67 (clone MIB-1, 1:200) e p53 (clone DO-7, 1:100). I vetrini sono stati incubati tutta la notte a 4 °C, rivelati con cromogeno DAB e contrastati con ematossilina. Entrambi i saggi con anticorpi erano stati validati per l'uso diagnostico di routine nel laboratorio istopatologico istituzionale secondo procedure di laboratorio consolidate. In ogni ciclo di colorazione sono state incluse sezioni di controllo positivo appropriate, e la colorazione positiva interna disponibile è stata regolarmente esaminata come ulteriore misura di controllo qualità per confermare un'adeguata resa della colorazione. Anche preparazioni di controllo negativo, processate senza l'anticorpo primario, sono state valutate secondo il protocollo di laboratorio abituale. Solo i cicli di colorazione che mostravano risultati attesi nei controlli sono stati considerati tecnicamente validi ed inclusi nella valutazione quantitativa.
Prima della valutazione quantitativa, ogni vetrino è stato esaminato a basso ingrandimento per identificare aree epiteliali rappresentative e ben conservate. Da queste aree valutabili sono stati quindi selezionati cinque campi ad alto potere risolutivo, non sovrapposti, per la valutazione quantitativa. La selezione dei campi non si è basata sulle zone che mostravano la massima intensità di colorazione. Sono state escluse dalla valutazione quantitativa le aree con marcata infiammazione, emorragia estesa, degrado o frammentazione del tessuto, artefatti da schiacciamento o altrimenti scarsamente conservate. Tutti i vetrini di immunohistochimica sono stati valutati indipendentemente da due patologi, i quali erano all'oscuro delle informazioni relative ai gruppi di trattamento. Ciascun patologo ha valutato autonomamente i cinque campi ad alto ingrandimento selezionati e ha registrato l'indice Ki-67 e il punteggio H per p53, senza conoscere i risultati dell'altro patologo. Al termine della valutazione indipendente, i casi con risultati discordanti sono stati riesaminati congiuntamente e i valori finali utilizzati per l'analisi sono stati stabiliti per consenso.
L'indice Ki-67 (%) è stato calcolato come la percentuale media di nuclei positivi su ≥500 cellule epiteliali. L'espressione di p53 è stata quantificata utilizzando il metodo del punteggio H, che varia da 0 a 300 (intensità × percentuale di nuclei positivi). Come specificato in precedenza, il punteggio H di p53 è stato considerato una misura continua esplorativa dell'espressione immunohistochimica piuttosto che una classificazione formale basata su pattern dello stato di p53. I rapporti tra l'espressione nel polipo e quella nell'adiacente mucosa per Ki-67 e p53 sono stati calcolati come misure relative esplorative dell'espressione immunohistochimica tra compartimenti tissutali accoppiati.
Valutazione della sicurezza:
Gli eventi avversi (AE) sono stati raccolti retrospettivamente dai referti ambulatoriali e dai registri di follow-up telefonico. I parametri valutati includevano reazioni gastrointestinali (nausea, vomito, disturbi addominali), innalzamento degli enzimi epatici, anomalie della funzione renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata <60 mL/min/1.73 m2) e manifestazioni allergiche. Un endpoint di sicurezza composito non gastrointestinale è stato predefinito come la comparsa di alterazione della funzione epatica, alterazione della funzione renale, manifestazione allergica o qualsiasi evento avverso grave (SAE).
Analisi di Kaplan-Meier del tempo necessario per raggiungere la stabilità emostatica clinica:
Sono state costruite curve di probabilità cumulativa derivate dal metodo di Kaplan-Meier per visualizzare l'andamento temporale del raggiungimento della stabilità emostatica clinica dopo l'inizio del trattamento. Il tempo per raggiungere la stabilità clinica è stato definito come il numero di giorni trascorsi dall'inizio del trattamento fino alla prima documentata cessazione o normalizzazione del sanguinamento uterino durante il ciclo di trattamento. I profili cumulativi di stabilizzazione dei gruppi ZHF e TXA sono stati confrontati mediante il test del log-rank.
Analisi statistica
Le variabili continue sono state verificate per la normalità mediante il test di Shapiro–Wilk ed espresse come media ± deviazione standard (SD). I confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il test t di Student o il test U di Mann–Whitney, secondo opportunità. Le variabili categoriche sono state analizzate mediante il test χ2 o il test esatto di Fisher. Per i confronti pre/post all'interno dello stesso gruppo sono stati utilizzati test t appaiati. Il metodo di Kaplan–Meier con test del log-rank è stato applicato per confrontare la probabilità cumulativa di raggiungere una stabilità emostatica clinica tra i gruppi di trattamento. Sono state eseguite analisi di correlazione di Spearman per valutare le associazioni tra i rapporti biomarcatori polipo-tessuto adiacente e i parametri clinici legati al sanguinamento. Sono state inoltre condotte analisi esplorative di regressione lineare univariata e multivariata utilizzando il punteggio PBAC basale e il tempo per raggiungere la stabilità clinica (TtCS) come variabili dipendenti continue. Per il modello del PBAC basale, le covariate candidate includevano età, indice di massa corporea, emoglobina basale, dimensione del polipo, presenza di polipi multipli, spessore endometriale, rapporto Ki-67 polipo-tessuto adiacente e rapporto p53 polipo-tessuto adiacente. Per il modello TtCS, le covariate candidate includevano gruppo di trattamento, punteggio PBAC basale, emoglobina basale, dimensione del polipo, presenza di polipi multipli, rapporto Ki-67 polipo-tessuto adiacente e rapporto p53 polipo-tessuto adiacente. Tutte le analisi relative all'espressione di Ki-67 e p53, incluse le comparazioni tra gruppi, le analisi di correlazione e i modelli di regressione, sono state considerate esplorative e generative di ipotesi, piuttosto che confermative. I risultati delle regressioni sono presentati come coefficienti beta standardizzati con intervalli di confidenza al 95% (CIs). Un valore di P bilaterale < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software R.
Risultati
Caratteristiche basali dei pazienti inclusi
Il processo di selezione dei pazienti è riassunto in Figura 1. Sono state incluse complessivamente 181 donne in premenopausa con AUB associata a EP, delle quali 87 hanno ricevuto ZHF e 94 hanno ricevuto TXA. Le caratteristiche demografiche e cliniche basali sono riassunte in Tabella 1. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi per quanto riguarda l'età (38,08 ± 5,05 rispetto a 39,00 ± 5,42 anni, P = 0,242), l'indice di massa corporea (23,97 ± 3,16 rispetto a 23,70 ± 3,08 kg/m2, P = 0,565), il punteggio PBAC basale durante il ciclo C–2 (210,70 ± 56,60 rispetto a 221,04 ± 54,27, P = 0,212), la concentrazione di emoglobina (11,61 ± 0,83 rispetto a 11,54 ± 0,96 g/dL, P = 0,601), lo spessore endometriale (9,39 ± 1,93 rispetto a 9,45 ± 1,98 mm, P = 0,836) o la dimensione del polipo (1,31 ± 0,38 rispetto a 1,33 ± 0,43 cm, P = 0,713). Anche le proporzioni di pazienti con polipi singoli rispetto a multipli erano comparabili tra i gruppi (72,4% rispetto a 63,8%, P = 0,731). Questi risultati indicano che le caratteristiche basali misurate erano ampiamente comparabili tra i due gruppi di trattamento.
Esiti primari di efficacia
Per valutare il controllo del sanguinamento preoperatorio a breve termine, abbiamo confrontato la riduzione della perdita ematica mestruale, il miglioramento dell'emoglobina, i tassi di risposta PBAC e il tempo per raggiungere la stabilità clinica tra i due gruppi di trattamento (Tabella 2, Figura 2). Entrambi i regimi si sono associati a riduzioni marcate della perdita ematica mestruale durante la gestione preoperatoria. I punteggi medi PBAC sono diminuiti da 210,7 ± 56,6 a 93,0 ± 27,6 nel gruppo ZHF e da 221,0 ± 54,3 a 92,9 ± 29,6 nel gruppo TXA (entrambi i P intragruppo < 0,001; Figura 2A). La riduzione assoluta del punteggio PBAC è risultata significativamente maggiore nel gruppo TXA rispetto al gruppo ZHF (128,19 ± 34,11 contro 117,67 ± 35,99, P = 0,045; Figura 2B). Tuttavia, i tassi di risposta PBAC, definiti come una riduzione ≥50% rispetto al valore basale, sono risultati simili tra i gruppi (88,5% in ZHF contro 90,4% in TXA, P = 0,858; Figura 2C). Le concentrazioni di emoglobina sono aumentate significativamente dopo il trattamento in entrambi i gruppi, da 11,61 ± 0,83 a 12,23 ± 0,85 g/dL nel gruppo ZHF e da 11,54 ± 0,96 a 12,13 ± 1,05 g/dL nel gruppo TXA (entrambi i P intragruppo < 0,001; Figura 2D). L'entità dell'aumento dell'emoglobina non ha mostrato differenze significative tra i gruppi (0,62 ± 0,30 contro 0,59 ± 0,33 g/dL, P = 0,521; Figura 2E). Nessuna differenza tra i gruppi statisticamente significativa è stata osservata con il test log-rank (P = 0,71), coerente con l'assenza di una differenza significativa tra i gruppi nel TtCS mostrato nella Figura 2F.
Per visualizzare ulteriormente la dinamica temporale della stabilizzazione precoce dell'emorragia, sono state costruite curve di probabilità cumulativa derivate dal metodo di Kaplan-Meier (Figura 3). La probabilità cumulativa di raggiungere una stabilità emostatica clinica è aumentata progressivamente durante il periodo di trattamento in entrambi i gruppi, con profili di stabilizzazione strettamente sovrapposti. Nessuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi è stata osservata mediante il test del log-rank (P = 0,665), in accordo con i valori di TtCS comparabili mostrati nella Figura 2F. Nel complesso, entrambi i regimi sono risultati associati a un notevole miglioramento a breve termine degli esiti legati al sanguinamento. Tuttavia, l'esito primario ha favorito l'acido tranexamico (TXA), che ha determinato una riduzione assoluta significativamente maggiore del punteggio PBAC, mentre nessuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi è stata osservata nella percentuale di risponditori al PBAC, nell'aumento dell'emoglobina o nel tempo per raggiungere la stabilità clinica.
Analisi esplorativa dei biomarcatori tissutali
Per caratterizzare i profili dei biomarcatori tissutali, le espressioni di Ki-67 e p53 sono state valutate sia nel tessuto del polipo che nell'endometrio adiacente (Figura 4, Tabella 3). L'indice di Ki-67 e il punteggio H di p53 nell'endometrio adiacente erano comparabili tra il gruppo ZHF e il gruppo TXA (Ki-67: 14,53 ± 5,20 vs. 15,28 ± 5,84, P = 0,355; p53: 93,77 ± 22,13 vs. 97,89 ± 24,08, P = 0,211). Al contrario, il tessuto polipoideo del gruppo ZHF mostrava un indice di Ki-67 significativamente più basso (18,97 ± 5,46 vs. 25,81 ± 5,67, P < 0,001) e un punteggio H di p53 più basso (155,64 ± 40,51 vs. 210,45 ± 44,19, P < 0,001) rispetto a quello del gruppo TXA. In modo coerente, i rapporti tra l'espressione di Ki-67 e p53 nel polipo e nell'adiacente endometrio erano entrambi significativamente più bassi nel gruppo ZHF (1,34 ± 0,32 vs. 1,92 ± 0,37 e 1,61 ± 0,38 vs. 2,15 ± 0,41, rispettivamente; entrambi P < 0,001). Questi risultati descrivono differenze tra i gruppi nell'espressione di Ki-67 e p53 associata ai polipi, mentre l'espressione nell'endometrio adiacente è rimasta simile tra i gruppi. Poiché i biomarcatori sono stati valutati in tessuto resecato in un singolo punto temporale postoperatorio, questi risultati sono stati considerati osservazioni esplorative piuttosto che prove di un cambiamento biologico mediato dal trattamento.
Associazioni tra i rapporti dei biomarcatori tissutali e i parametri clinici legati al sanguinamento
Per esplorare ulteriormente la rilevanza clinica dei risultati relativi ai biomarcatori tissutali, abbiamo valutato le associazioni tra i rapporti dei biomarcatori nel polipo e nel tessuto adiacente e i parametri clinici legati al sanguinamento (Figura 5). Il rapporto Ki-67 è risultato positivamente correlato al punteggio PBAC basale (rho di Spearman ρ = 0,49, P < 0,001), e una correlazione positiva simile è stata osservata per il rapporto p53 (rho di Spearman ρ = 0,55, P < 0,001). Inoltre, rapporti più elevati di Ki-67 e p53 erano modestamente associati a un tempo più lungo per raggiungere la stabilità clinica (rapporto Ki-67: rho di Spearman ρ = 0,27, P < 0,001; rapporto p53: rho di Spearman ρ = 0,30, P < 0,001). Queste correlazioni esplorative suggeriscono che rapporti più elevati dei biomarcatori associati al polipo erano legati a un carico emorragico basale maggiore e a un tempo più lungo necessario per raggiungere la stabilità clinica durante la gestione preoperatoria.
Analisi di regressione esplorative del carico emorragico basale e del tempo per raggiungere la stabilità clinica
Per valutare ulteriormente se il carico dei biomarcatori tissutali rimanesse associato alla presentazione clinica dopo aggiustamento per altre covariate, abbiamo effettuato analisi di regressione lineare esplorative univariabili e multivariabili per il punteggio PBAC basale e il tempo per raggiungere la stabilità clinica (Figura 6). Nel modello multivariabile per il punteggio PBAC basale, una concentrazione più bassa di emoglobina (β aggiustato = -0,24, P < 0,001), una maggiore dimensione del polipo (β aggiustato = 0,14, P = 0,013), un rapporto polipo-adiacente Ki-67 più elevato (β aggiustato = 0,22, P < 0,001) e un rapporto polipo-adiacente p53 più elevato (β aggiustato = 0,29, P < 0,001) erano indipendentemente associati a un maggiore carico emorragico basale. Al contrario, età, indice di massa corporea, spessore endometriale e presenza di polipi multipli non erano indipendentemente associati alla gravità dell’emorragia basale.
Nel modello multivariabile per il tempo di stabilità clinica, un punteggio PBAC basale più elevato (β aggiustato = 0,24, P < 0,001), un rapporto Ki-67 più alto (β aggiustato = 0,14, P = 0,023) e un rapporto p53 più elevato (β aggiustato = 0,17, P = 0,006) sono rimasti indipendentemente associati a un tempo maggiore per raggiungere la stabilità clinica (TtCS). Il gruppo di trattamento non è risultato un predittore indipendente del TtCS (TXA vs. ZHF: β aggiustato = -0,04, P = 0,517), in linea con il tempo di stabilizzazione comparabile osservato nell'analisi primaria dell'efficacia. L'emoglobina basale ha mostrato un'associazione inversa ai limiti della significatività statistica con il TtCS (β aggiustato = -0,12, P = 0,051). Nel complesso, queste analisi esplorative indicano che un maggiore carico di biomarcatori associati ai polipi era indipendentemente associato sia a un sanguinamento basale più intenso sia a una stabilizzazione clinica precoce più lenta.
Esiti relativi alla sicurezza
I profili di sicurezza di ZHF e TXA sono stati confrontati, rivelando nessuna differenza significativa nell'incidenza di eventi avversi tra i due gruppi. Come specificato nella Tabella 4, nel gruppo ZHF (n = 87), 7 pazienti (8,0%) hanno manifestato almeno un evento avverso, rispetto a 10 pazienti (10,6%) nel gruppo TXA (n = 94), con un valore P di 0,57. Le reazioni gastrointestinali sono stati gli eventi avversi più comuni in entrambi i gruppi (5,7% in ZHF vs. 8,5% in TXA, P = 0,48), manifestandosi principalmente come nausea lieve (3,4% vs. 5,3%, P = 0,62) e fastidio addominale (2,3% vs. 3,2%, P = 0,74).
Un'ulteriore analisi di eventi avversi specifici, riportata anche nella Tabella 4, ha indicato tassi comparabili di alterazione della funzione epatica (1,1% nel gruppo ZHF rispetto al 2,1% nel gruppo TXA, P = 0,62) e di alterazione della funzione renale (1,1% nel gruppo ZHF rispetto al 3,2% nel gruppo TXA, P = 0,38). Da notare che nessun evento avverso grave è stato segnalato in nessuno dei due gruppi di trattamento. L'endpoint composito di sicurezza non gastrointestinale non ha mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi ZHF e TXA (2,3% rispetto al 5,3%, P = 0,29).
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati a livello individuale, resi anonimi, che supportano i risultati di questo studio sono forniti nel File Supplementare 1.
Figura 1: Selezione dei pazienti, assegnazione ai gruppi di trattamento e struttura analitica della coorte retrospettiva. Tra 245 donne in età premenopausale con polipi endometriali e sanguinamento uterino anomalo identificate dai referti ospedalieri, 64 sono state escluse secondo criteri prestabiliti. La coorte retrospettiva finale comprendeva 181 casi di EP-AUB benigni confermati istopatologicamente, inclusi 87 pazienti trattati con la Formula Zhuyang-Huazheng e 94 trattati con acido tranexamico. La coorte inclusa è stata utilizzata per il confronto basale, la valutazione dell'efficacia clinica, l'analisi dei biomarcatori tissutali e la valutazione della sicurezza. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Efficacia emostatica clinica e miglioramento dell'emoglobina durante la gestione preoperatoria. (A) Punteggi del Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) prima e dopo il trattamento nei gruppi Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) e acido tranexamico (TXA). Entrambi i gruppi hanno mostrato riduzioni significative del punteggio PBAC all'interno del gruppo. (B) Riduzione assoluta del punteggio PBAC dal basale al ciclo di valutazione preoperatorio, significativamente maggiore nel gruppo TXA. (C) Distribuzione dello stato di risposta PBAC, definito come una riduzione ≥50% rispetto al basale, con tassi di risposta simili tra i gruppi. (D) Concentrazioni di emoglobina prima e dopo il trattamento, con aumenti significativi all'interno di entrambi i gruppi. (E) Incremento dell'emoglobina dal basale al ciclo di valutazione preoperatorio, senza differenza significativa tra i gruppi. (F) Tempo per raggiungere la stabilità clinica, senza differenza statisticamente significativa tra i gruppi. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Probabilità cumulativa di raggiungere una stabilità emostatica clinica durante la gestione preoperatoria. Le curve di probabilità cumulativa derivate dal metodo di Kaplan-Meier mostrano l'andamento temporale del raggiungimento della stabilità clinica dopo l'inizio del trattamento nei gruppi trattati con la Formula Zhuyang-Huazheng (ZHF) e con acido tranexamico (TXA). Le aree ombreggiate rappresentano gli intervalli di confidenza al 95%. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nei profili di stabilizzazione cumulativa tra i gruppi mediante il test log-rank. I numeri dei soggetti a rischio sono riportati sotto il grafico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Profili di espressione di Ki-67 e p53 nei tessuti del polipo e nell'endometrio adiacente. (A–C) Espressione di Ki-67 nell'endometrio adiacente, nel tessuto del polipo e nel rapporto di espressione polipo-adiacente. (D–F) Espressione di p53 nell'endometrio adiacente, nel tessuto del polipo e nel rapporto di espressione polipo-adiacente. I livelli di Ki-67 e p53 erano comparabili tra i gruppi nell'endometrio adiacente, mentre entrambi i marcatori e i corrispondenti rapporti polipo-adiacente erano significativamente più bassi nel gruppo ZHF rispetto al gruppo TXA nelle misurazioni relative al polipo. Ogni punto rappresenta un paziente; i violini indicano le distribuzioni dei dati, i riquadri indicano gli intervalli interquartili con linee mediane e i rombi indicano le medie. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, acido tranexamico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Associazioni tra i rapporti dei biomarcatori tissutali e i parametri clinici legati al sanguinamento. (A) Correlazione tra il rapporto Ki-67 nel polipo e nel tessuto adiacente e il punteggio PBAC basale. (B) Correlazione tra il rapporto p53 nel polipo e nel tessuto adiacente e il punteggio PBAC basale. (C) Correlazione tra il rapporto Ki-67 nel polipo e nel tessuto adiacente e il tempo per raggiungere la stabilità clinica (TtCS). (D) Correlazione tra il rapporto p53 nel polipo e nel tessuto adiacente e il TtCS. I coefficienti di correlazione di Spearman e i corrispondenti valori P sono riportati in ciascun pannello. La linea continua indica l'andamento stimato, mentre l'area ombreggiata indica l'intervallo di confidenza al 95%. ZHF, Formula Zhuyang-Huazheng; TXA, acido tranexamico; PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, tempo per raggiungere la stabilità clinica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Predittori univariati e multivariati del carico emorragico basale e del tempo necessario per raggiungere la stabilità clinica. (A) Diagramma a foreste che mostra le analisi di regressione lineare univariata e multivariata per i predittori di un maggiore carico emorragico basale, con il punteggio PBAC basale come variabile dipendente. (B) Diagramma a foreste che mostra le analisi di regressione lineare univariata e multivariata per i predittori di un tempo più lungo per raggiungere la stabilità clinica (TtCS). I risultati sono presentati come coefficienti beta standardizzati con intervalli di confidenza al 95%. I valori P aggiustati si riferiscono ai modelli multivariati. PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, tempo per raggiungere la stabilità clinica; ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, acido tranexamico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Variabile | Gruppo ZHF (n = 87) | Gruppo TXA (n = 94) | Test statistico | Valore p |
| Età (anni) | 38,08 ± 5,05 | 39,00 ± 5,42 | Test t di Student | 0,242 |
| IMC (kg/m²) | 23,97 ± 3,16 | 23,70 ± 3,08 | Test t di Student | 0,565 |
| PBAC (ciclo C-2) | 210,70 ± 56,60 | 221,04 ± 54,27 | Test t di Student | 0,212 |
| Emoglobina (g/dL) | 11,61 ± 0,83 | 11,54 ± 0,96 | Test t di Student | 0,601 |
| Spessore endometriale (mm) | 9,39 ± 1,93 | 9,45 ± 1,98 | Test t di Student | 0,836 |
| Dimensione del polipo (cm) | 1,31 ± 0,38 | 1,33 ± 0,43 | Test t di Student | 0,713 |
| Tipo di polipo (singolo/multiplo) | 63 (72,4%) / 24 (27,6%) | 60 (63,8%) / 34 (36,2%) | χ² | 0,731 |
Tabella 1: Caratteristiche basali di donne in premenopausa con polipi endometriali e sanguinamento uterino anomalo. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (DS) per le variabili continue e come n (%) per le variabili categoriali. I confronti tra il gruppo trattato con la formula Zhuyang-Huazheng (ZHF) (n = 87) e il gruppo trattato con acido tranexamico (TXA) (n = 94) sono stati effettuati utilizzando il test t di Student per le variabili continue e il test χ2 per le variabili categoriali. BMI: indice di massa corporea; PBAC: scheda pictorica per la valutazione della perdita ematica.
| Variabile | Gruppo ZHF (n = 87) | Gruppo TXA (n = 94) | Valore P |
| PBAC (ciclo C-1) | 93,03 ± 27,56 | 92,85 ± 29,56 | 0,31 |
| ΔPBAC (da C-2 a C-1) | 117,67 ± 35,99 | 128,19 ± 34,11 | 0,045 |
| Rispondenti PBAC (%) | 88,5 | 90,4 | 0,858 |
| Emoglobina (C-1, g/dL) | 12,23 ± 0,85 | 12,13 ± 1,05 | 0,48 |
| ΔEmoglobina (g/dL) | 0,62 ± 0,30 | 0,59 ± 0,33 | 0,521 |
| TtCS (giorni) | 4,73 ± 1,59 | 4,62 ± 1,43 | 0,6648 |
Tabella 2: Confronto degli esiti primari di efficacia tra i gruppi ZHF e TXA. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (SD) per le variabili continue e come percentuali per le variabili categoriali. ΔPBAC: riduzione assoluta del PBAC; ΔEmoglobina (g/dL): aumento dell'emoglobina; TtCS: tempo per raggiungere la stabilità clinica.
| Variabile | ZHF Media ± DS | TXA Media ± DS | Valore P |
| Ki67_adjacent (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_polyp (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| Ki67_ratio | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_adjacent_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_polyp_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| p53_ratio | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
Tabella 3: Confronto dell'espressione di Ki-67 e p53 tra i gruppi ZHF e TXA. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (DS). Le variabili di rapporto (Ki-67_ratio e p53_ratio) indicano i livelli relativi di espressione nel tessuto del polipo rispetto all'endometrio adiacente.
| Variabile | Gruppo ZHF (n = 87) | Gruppo TXA (n = 94) | Valore P |
| Qualsiasi evento avverso | 7 (8,0%) | 10 (10,6%) | 0,57 |
| Reazioni gastrointestinali | 5 (5,7%) | 8 (8,5%) | 0,48 |
| Nausea lieve | 3 (3,4%) | 5 (5,3%) | 0,62 |
| Disagio addominale | 2 (2,3%) | 3 (3,2%) | 0,74 |
| Anomalia della funzione epatica | 1 (1,1%) | 2 (2,1%) | 0,62 |
| Anomalia della funzione renale (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) | 1 (1,1%) | 3 (3,2%) | 0,38 |
| Reazione allergica | 0 (0%) | 1 (1,1%) | 0,31 |
| Evento avverso grave | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Endpoint combinato di sicurezza | 2 (2,3%) | 5 (5,3%) | 0,29 |
Tabella 4: Confronto degli eventi avversi tra i gruppi ZHF e TXA. I dati sono riportati come n (%) per le variabili categoriche.
Tabella supplementare 1: Composizione e caratteristiche botaniche della Formula Zhuyang-Huazheng. Tutte le quantità rappresentano gli equivalenti di erbe crude utilizzati per una prescrizione giornaliera. La formula è stata preparata come decotto acquoso standardizzato dalla farmacia dell'ospedale e fornita in due dosi da 200 mL al giorno. Cliccare qui per scaricare il file.
File Supplementare 1: Dati grezzi Fare clic qui per scaricare questo file.
Discussione
Questo studio di coorte retrospettivo ha riscontrato un notevole miglioramento a breve termine degli esiti legati al sanguinamento sia nel gruppo ZHF che in quello TXA tra le donne con AUB associata a EP. In particolare, l'esito primario di efficacia differiva tra i gruppi: la TXA ha determinato una riduzione assoluta significativamente maggiore del punteggio PBAC rispetto allo ZHF (128,19 ± 34,11 contro 117,67 ± 35,99, P = 0,045). Al contrario, non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi per quanto riguarda la percentuale di rispondenti al PBAC, l'aumento dell'emoglobina o il tempo necessario per raggiungere la stabilità clinica. Questi risultati indicano quindi modelli di risposta clinica sovrapposti ma non identici e non devono essere interpretati come dimostrazione di equivalenza terapeutica tra ZHF e TXA. Il gruppo ZHF ha inoltre mostrato indici di Ki-67 e punteggi H di p53 più bassi nel tessuto del polipo, mentre i valori corrispondenti nell'endometrio adiacente non differivano significativamente tra i gruppi. Analisi esplorative di correlazione e regressione hanno ulteriormente mostrato che rapporti più elevati tra biomarcatori nel polipo e nell'adiacente erano associati a un carico emorragico basale maggiore e a un tempo più lungo per raggiungere la stabilità clinica. Nessun evento avverso grave è stato riportato in nessuno dei due gruppi di trattamento.
Un'importante considerazione clinica è che il controllo emorragico preoperatorio a breve termine non deve essere interpretato come sostitutivo di una valutazione adeguata della patologia endometriale sottostante. L'AUB associata a polipi endometriali (EP) rappresenta una causa strutturale di sanguinamento, e modelli emorragici persistenti o atipici, reperti intrauterini sospetti o altre caratteristiche cliniche preoccupanti richiedono una valutazione diagnostica tempestiva e una conferma istopatologica. Nel presente gruppo di studio, tutte le lesioni incluse sono state alla fine confermate come polipi endometriali benigni all'esame istopatologico. Di conseguenza, i risultati attuali devono essere interpretati specificamente nel contesto del controllo sintomatologico a breve termine dopo un'adeguata valutazione diagnostica, e non devono essere estesi a pazienti in cui una patologia endometriale premaligna o maligna non sia stata adeguatamente esclusa. I nostri risultati clinici sono coerenti con la letteratura esistente sul TXA, che rimane un'opzione non ormonale consolidata per il trattamento del sanguinamento mestruale abbondante e che tipicamente riduce la perdita ematica mestruale del 26–54% per ciclo12,13,14. Il PBAC rimane uno strumento semiquantitativo ampiamente utilizzato per la valutazione della perdita ematica mestruale15,16. La differenza tra i gruppi nella riduzione assoluta del PBAC richiede una considerazione specifica. Il TXA ha prodotto una riduzione media aggiuntiva di 10,52 punti PBAC rispetto al ZHF, e questa differenza ha raggiunto la significatività statistica (P = 0,045). Tuttavia, lo studio attuale non aveva predeterminato una differenza clinicamente importante minima per il PBAC e non era stato progettato come uno studio di equivalenza o di non inferiorità. Pertanto, l'importanza clinica dell'entità di questa differenza non può essere determinata dai dati attuali, e l'assenza di differenze statisticamente significative nel tasso di risponditori, nell'aumento dell'emoglobina o nel tempo fino alla chirurgia (TtCS) non deve essere interpretata come evidenza che i due regimi abbiano un'efficacia equivalente. I risultati devono essere interpretati in modo più appropriato sulla base di ciascun esito specifico, con la riduzione primaria del PBAC a favore del TXA, mentre diversi esiti secondari non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi. Nello studio attuale, una riduzione ≥50% del punteggio PBAC era stata predeterminata come definizione di risponditore, al fine di fornire una misura clinicamente interpretabile del miglioramento emorragico a breve termine. Evidenze precliniche e indirette relative ai singoli componenti erboristici o a formulazioni tradizionali correlate hanno suggerito potenziali effetti sui percorsi di segnalazione ossidativa, infiammatoria e cellulare17,18,19. Tuttavia, questi percorsi non sono stati valutati nel presente studio, e la loro rilevanza rispetto al miglioramento emorragico osservato con ZHF rimane incerta. Di conseguenza, tali meccanismi devono essere considerati spiegazioni generatrici di ipotesi per future indagini, piuttosto che meccanismi d'azione consolidati del ZHF nell'AUB associata a EP.
Le terapie ormonali, tra cui i contraccettivi ormonali combinati e i regimi a base di progestinici, sono opzioni consolidate per la gestione medica dell'AUB e possono offrire benefici aggiuntivi come la regolazione del ciclo, la soppressione mestruale e la contraccezione. ZHF rappresenta un approccio non ormonale e potrebbe risultare interessante per i pazienti che preferiscono evitare trattamenti ormonali o per i quali la terapia ormonale è considerata inadatta. Tuttavia, ZHF dispone attualmente di una base di evidenze notevolmente più limitata, richiede approvvigionamento e preparazione erboristici standardizzati, prevede un trattamento della durata di 15 giorni in questo studio e non offre i benefici contraccettivi o di regolazione del ciclo associati alle terapie ormonali. Poiché sono stati esclusi i pazienti che avevano ricevuto terapie ormonali nei 3 mesi precedenti, il presente studio non fornisce un confronto diretto tra ZHF e il trattamento ormonale. Di conseguenza, ZHF non deve essere considerato superiore o equivalente alla terapia ormonale e richiede una valutazione comparativa prospettica.
L'applicazione potenziale della ZHF ad altre cause strutturali di SAB, inclusa l'adenomiosi e i leiomiosarcomi uterini, richiede ulteriori indagini. Tuttavia, queste condizioni differiscono dai polipi endometriali per i loro substrati anatomici e i meccanismi fisiopatologici del sanguinamento, e i pazienti con adenomiosi o fibromi uterini di dimensioni ≥3 cm sono stati specificamente esclusi dal presente studio. Pertanto, i risultati attuali non dovrebbero essere estesi direttamente a queste popolazioni. Studi prospettici futuri dovrebbero valutare la ZHF separatamente in sottogruppi eziologici ben definiti.
Oltre al controllo sintomatico, le analisi dei tessuti hanno identificato profili distinti di espressione di Ki-67 e p53 tra i due gruppi di trattamento. Sono stati osservati indici di Ki-67 e punteggi H di p53 più bassi nel tessuto dei polipi del gruppo ZHF, mentre i valori corrispondenti nell'endometrio adiacente non differivano in modo significativo tra i gruppi. Questi risultati devono essere interpretati come differenze descrittive tra i gruppi piuttosto che come evidenza che ZHF abbia direttamente modificato l'attività cellulare endometriale, soprattutto perché l'esposizione al trattamento non era randomizzata e non erano disponibili misurazioni del tessuto prima del trattamento. Ki-67 è un marcatore ben consolidato della proliferazione cellulare ed è espresso durante le fasi attive del ciclo cellulare, ma è assente nelle cellule inattive20. Un'espressione più elevata di Ki-67 nei polipi endometriali è stata associata a una maggiore attività proliferativa21. Per quanto riguarda p53, l'interpretazione immunohistochimica nella patologia ginecologica di routine si basa generalmente su schemi caratteristici di colorazione piuttosto che sull'intensità quantitativa della colorazione da sola, e schemi di espressione anomali sono stati descritti nell'iperplasia endometriale e nelle lesioni neoplastiche22,23. È stato inoltre riportato un'immunoreattività variabile di p53 nei polipi endometriali benigni24. Nello studio attuale, l'espressione di p53 è stata riassunta mediante il punteggio H come misura continua esplorativa, piuttosto che come classificazione formale basata su schemi. Di conseguenza, il punteggio H di p53 più basso nel gruppo ZHF non deve essere interpretato come evidenza di una biologia di p53 più favorevole, di una normalizzazione della funzione di p53, di un beneficio terapeutico, di un potenziale neoplastico ridotto o di uno stato di tipo selvaggio di p53. Letteratura preclinica indiretta ha implicato vie di segnalazione molecolare ossidative, infiammatorie, proliferative e altre negli effetti biologici di alcuni componenti erboristici o formulazioni correlate25,26; tuttavia, nessuna di queste vie è stata misurata nello studio attuale. La loro rilevanza per i profili osservati di Ki-67 e p53 rimane quindi ipotetica e deve essere considerata soltanto come contesto biologico generatore di ipotesi.
Le analisi esplorative di associazione hanno mostrato che rapporti più elevati di Ki-67 e p53 tra polipo e tessuto adiacente erano associati a punteggi PBAC basali più alti e a un tempo maggiore per raggiungere la stabilità clinica. Nelle analisi multivariabili, entrambi i rapporti dei biomarcatori sono rimasti associati al carico emorragico basale e al tempo per raggiungere la stabilità clinica (TtCS) dopo aggiustamento per i covarianti clinici inclusi. Questi risultati indicano una covariazione tra i profili dei biomarcatori tissutali e le caratteristiche cliniche legate al sanguinamento, ma non stabiliscono né un ruolo causale dell'espressione di Ki-67 o p53 nella gravità del sanguinamento, né un effetto biologico mediato dal trattamento da parte di ZHF. Sebbene studi preclinici che coinvolgono costituenti erboristici correlati abbiano descritto una varietà di vie di regolazione molecolare27,28,29, tali evidenze non possono stabilire quali meccanismi, se esistenti, spiegano i risultati clinici o tissutali attuali. Sarebbero necessari studi prospettici che includano la valutazione del tessuto prima e dopo il trattamento, insieme alla misurazione diretta delle vie molecolari rilevanti, per affrontare queste domande.
Dal punto di vista della sicurezza, eventi avversi sono stati rari in entrambi i gruppi di trattamento. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi riguardo alla frequenza complessiva di eventi avversi o all'endpoint di sicurezza composito non gastrointestinale, e non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Considerando il disegno retrospettivo e la dimensione del campione, questi risultati forniscono solo una descrizione preliminare della tollerabilità a breve termine e non devono essere interpretati come prova di una sicurezza comparativa tra le strategie terapeutiche30,31.
Il disegno retrospettivo e non randomizzato rappresenta una limitazione importante del presente studio. La selezione del trattamento è derivata dalla pratica clinica routinaria ambulatoriale piuttosto che da una randomizzazione guidata dallo studio, rendendo l'analisi suscettibile a bias di selezione e a confondimento dovuto all'indicazione terapeutica. Sebbene non siano state osservate differenze statisticamente significative nelle caratteristiche di base misurate, non può essere escluso un residuo confondimento dovuto a fattori clinici, legati al medico o al livello del paziente non misurati. Questa limitazione è particolarmente rilevante per le analisi dei biomarcatori: gli indici di Ki-67 più bassi e i punteggi H di p53 osservati nel gruppo ZHF non possono essere attribuiti con certezza al trattamento e potrebbero riflettere differenze biologiche preesistenti, confondimento residuo, effetti legati al trattamento o una combinazione di questi fattori. L'assenza di misurazioni del tessuto pretrattamento impedisce inoltre di determinare le variazioni intrapaziente dei biomarcatori. Un'altra limitazione è che il momento dell'intervento isteroscopico e del prelievo del tessuto non è stato standardizzato in modo rigoroso rispetto alla stessa fase del ciclo mestruale in tutti i pazienti. Sebbene l'intervento fosse preferibilmente programmato dopo la cessazione del sanguinamento mestruale e durante la fase proliferativa iniziale quando clinicamente fattibile, una residua variabilità legata al ciclo potrebbe aver influenzato le misurazioni di Ki-67 e p53 e dovrebbe essere considerata nell'interpretazione di questi risultati esplorativi sui tessuti.
Un'ulteriore limitazione riguarda l'interpretazione dell'immunoeistochimica per p53. L'espressione di p53 è stata quantificata mediante un punteggio H invece di essere classificata secondo criteri formali basati sui pattern; pertanto, l'analisi attuale non può determinare lo stato di p53 di tipo selvaggio rispetto a quello anomalo, e le differenze nel punteggio H non devono essere interpretate come indicazione di differenze nel potenziale neoplastico. Le strategie terapeutiche differivano anche per preparazione e durata. Lo ZHF richiedeva una preparazione standardizzata da parte della farmacia ospedaliera ed era somministrato per 15 giorni consecutivi, mentre l'acido tranexamico (TXA) era disponibile sotto forma di compressa orale pronta all'uso per 5 giorni consecutivi. Queste differenze hanno determinato una durata del trattamento, un'esposizione cumulativa e un onere di attuazione diseguali, fattori che potrebbero aver influenzato l'aderenza e la fattibilità pratica. Di conseguenza, il presente confronto deve essere interpretato come un confronto osservazionale tra due strategie di gestione preoperatoria nella pratica reale, piuttosto che come una valutazione dell'equivalenza farmacologica con durata abbinata.
Sono necessari futuri studi prospettici multicentrici che utilizzino un'assegnazione del trattamento più rigorosamente controllata, tempi di trattamento e intervento chirurgico standardizzati e una valutazione longitudinale dei tessuti per convalidare i risultati clinici attuali e determinare se i cambiamenti dei biomarcatori siano temporalmente associati all'esposizione al trattamento. Sarebbe inoltre necessaria la misurazione diretta di percorsi biologici rilevanti prima di poter attribuire a ZHF meccanismi molecolari ossidativi, infiammatori, proliferativi o di altro tipo.
In sintesi, la ZHF è stata associata a un significativo miglioramento a breve termine del sanguinamento preoperatorio tra le donne con AUB associata a EP. L'acido tranexamico (TXA) ha prodotto una riduzione assoluta significativamente maggiore del punteggio PBAC, mentre la percentuale di rispondenti al PBAC, l'aumento dell'emoglobina e il tempo necessario per raggiungere la stabilità clinica non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi. Il gruppo trattato con ZHF ha inoltre mostrato indici di Ki-67 nei tessuti poliposi più bassi e punteggi H-score di p53 inferiori, sebbene questi risultati sui biomarcatori rimangano esplorativi e non possano essere attribuiti con certezza al trattamento. Considerando il disegno retrospettivo e non randomizzato dello studio e l'assenza di un quadro di equivalenza o di non inferiorità, i risultati attuali sostengono una valutazione comparativa prospettica della ZHF come potenziale strategia non ormonale per la gestione preoperatoria a breve termine, piuttosto che trarre conclusioni sull'equivalenza con il TXA.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto del Piano di Ricerca Scientifica dell'Amministrazione della Medicina Tradizionale Cinese del Hebei (n. 2023256), intitolato “Studio sull'effetto della formula Zhuyang-Huazheng sull'espressione di Ki-67 e P53 correlata ai sintomi nei polipi endometriali”.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Formalina neutra tamponata al 10% | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 o equivalente | Fissazione del polipo endometriale e del tessuto endometriale adiacente |
| Vetrini adesivi per microscopia | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 o equivalente | Montaggio di sezioni di tessuto in paraffina per la colorazione immunoistochimica |
| Stainer immunoistochimico automatizzato | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Protocollo standardizzato di colorazione immunoistochimica per Ki-67 e p53 |
| Kit cromogeno DAB | Dako/Agilent Technologies | K3468 | Visualizzazione cromogenica della colorazione immunoistochimica |
| Sistema di isteroscopia diagnostica | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA o equivalente | Valutazione isteroscopica e visualizzazione dei polipi endometriali |
| Camera digitale per microscopio | Olympus Corporation | DP74 | Acquisizione di immagini microscopiche rappresentative della colorazione del tessuto |
| Generatore elettrochirurgico | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | Sorgente di alimentazione per la polipectomia elettrochirurgica isteroscopica |
| Soluzione colorante ematossilina | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 o equivalente | Contracolorazione nucleare dopo la visualizzazione con DAB |
| Sistema isteroscopico per resezione elettrochirurgica | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L o equivalente | Resezione elettrochirurgica standard dei polipi endometriali |
| Software di analisi delle immagini | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Versione 6.0 | Supporto alla revisione delle immagini microscopiche e alla quantificazione dei biomarcatori quando necessario |
| Anticorpo primario Ki-67, clone MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Rilevamento immunoistochimico dell'espressione di Ki-67; diluizione 1:200 |
| Microscopio ottico | Olympus Corporation | BX53 | Revisione istopatologica e valutazione in campo ad alto ingrandimento della colorazione IHC |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 o equivalente | Organizzazione dei dati e preparazione di materiali tabellari per la sottomissione |
| Anticorpo primario p53, clone DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | Rilevamento immunoistochimico dell'espressione di p53; diluizione 1:100 |
| Sistema di inclusione in paraffina | Leica Biosystems | EG1150H | Inclusione in paraffina di campioni di tessuto endometriale fissati |
| Tabella Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) | Non applicabile | N/A | Valutazione semi-quantitativa della perdita ematica mestruale prima e dopo il trattamento |
| Software R | R Foundation for Statistical Computing | versione 4.2.2 | Analisi del tempo necessario al raggiungimento della stabilità emostatica clinica; analisi di correlazione tra rapporti di biomarcatori e parametri legati al sanguinamento; analisi esplorativa di regressione univariata e multivariata |
| Microtomo rotativo | Leica Biosystems | RM2235 | Preparazione di sezioni in paraffina da 4 µm per istologia e immunoistochimica |
| Compresse di acido tranexamico | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 0,5 g/compressa; articolo del formulario ospedaliero; trattamento comparatore antifibrinolitico; 500 mg tre volte al giorno per 5 giorni |
| Sistema ecografico transvaginale | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | Misurazione dello spessore endometriale e delle dimensioni massime del polipo |
| Soluzione orale della Formula Zhuyang-Huazheng | Farmacia ospedaliera, Ospedale di Cangzhou di Medicina Tradizionale Cinese e Medicina Occidentale·Hebei | Preparazione interna; N/A | Regime di medicina tradizionale cinese formulato in ambito ospedaliero; 200 mL per dose due volte al giorno per 15 giorni |
Riferimenti
- Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:2050312119848247.
- Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nature Reviews Endocrinology. 2022;18(5):290-308.
- AbraO MS, et al. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(1):3-10.
- Bird C, Labouchardiere J, Richardson J, Jones D. NICE Nuggets: NG88: Heavy menstrual bleeding: Assessment and management. SAGE PublicationsSage UK: London, England. 2020(11).
- Lin YR, Wu MY, Chiang JH, Yen HR, Yang ST. The utilization of traditional Chinese medicine in patients with dysfunctional uterine bleeding in Taiwan: a nationwide population-based study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):427.
- Lin YR, et al. Complementary Chinese Herbal Medicine Treatment is Associated with a Reduction of Surgical Rate in Patients with Dysfunctional Uterine Bleeding: A Propensity-Score Matched Cohort Study. Int J Womens Health. 2024;16:1361-75.
- Tu X, Huang G, Tan S. Chinese Herbal Medicine for Dysfunctional Uterine Bleeding: a Meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2009;6(1):99-105.
- Kitson S, et al. Ki-67 in endometrial cancer: scoring optimization and prognostic relevance for window studies. Mod Pathol. 2017;30(3):459-68.
- Aubrey BJ, Kelly GL, Janic A, Herold MJ, Strasser A. How does p53 induce apoptosis and how does this relate to p53-mediated tumour suppression? Cell Death Differ. 2018;25(1):104-13.
- Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53 expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the menstrual cycle. Bjog. 2004;111(11):1242-7.
- Bian ZX, et al. Precise reporting of traditional Chinese medicine interventions in randomized controlled trials. Zhong xi yi jie he xue bao = Journal of Chinese integrative medicine. 2008;6(7):661-7.
- ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-6.
- Lukes AS, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-75.
- Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health. 2012;4:413-21.
- Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(8):734-9.
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA, Shaaban MM. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(4):281-4.
- Jia R, et al. Anti-oxidative, anti-inflammatory and hepatoprotective effects of Radix Bupleuri extract against oxidative damage in tilapia (Oreochromis niloticus) via Nrf2 and TLRs signaling pathway. Fish Shellfish Immunol. 2019;93:395-405.
- Wang Y, et al. [Effect of Sparganii Rhizoma-Curcumae Rhizoma-medicated serum on proliferation, apoptosis, and migration of human ectopic endometrial stromal cells: based on JAK2/STAT3 signaling pathway]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2023;48(12):3199-206.
- Que DH, Chen WH, Jiang FP, Pan F, Yang K. [Mechanism of Danggui Sini Decoction in treatment of primary dysmenorrhea based on network pharmacology and molecular docking]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2021;46(4):855-64.
- Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol. 2000;182(3):311-22.
- Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas. 2001;40(3):273-81.
- Mao X, et al. Multi-omics profiling reveal cells with novel oncogenic cluster, TRAP1(low)/CAMSAP3(low), emerge more aggressive behavior and poor-prognosis in early-stage endometrial cancer. Mol Cancer. 2024;23(1):127.
- Anca-Stanciu MB, et al. Prognostic implications of immunohistochemistry in patients with endometrial cancer. Rom J Morphol Embryol. 2024;65(2):185-93.
- Miranda SP, et al. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
- Shao S, et al. Xiao-Chai-Hu-Tang ameliorates tumor growth in cancer comorbid depressive symptoms via modulating gut microbiota-mediated TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway. Phytomedicine. 2021;88:153606.
- Zhang Q, et al. Activation of Nrf2/HO-1 signaling: An important molecular mechanism of herbal medicine in the treatment of atherosclerosis via the protection of vascular endothelial cells from oxidative stress. J Adv Res. 2021;34:43-63.
- Lim SH, Lee HS, Han HK, Choi CI. Saikosaponin A and D Inhibit Adipogenesis via the AMPK and MAPK Signaling Pathways in 3T3-L1 Adipocytes. Int J Mol Sci. 2021;22(21).
- Mortezaee K, et al. Mechanisms of apoptosis modulation by curcumin: Implications for cancer therapy. J Cell Physiol. 2019;234(8):12537-50.
- Wang XZ, et al. The multifaceted mechanisms of Paeoniflorin in the treatment of tumors: State-of-the-Art. Biomed Pharmacother. 2022;149:112800.
- Vallés J, et al. Platelet-erythrocyte interactions enhance alpha(IIb)beta(3) integrin receptor activation and P-selectin expression during platelet recruitment: down-regulation by aspirin ex vivo. Blood. 2002;99(11):3978-84.
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16.