Questo studio quasi sperimentale valuta un protocollo di riabilitazione basato su giochi, guidato dal modello della paura-evitamento, per bambini dopo un intervento chirurgico per frattura del gomito, e la sua associazione con la cinestiofobia, il dolore, l'ansia e l'autoefficacia nei primi stadi postoperatori.
Articolo di ricerca
Riabilitazione basata sul gioco guidata dal modello di paura-evitamento in bambini dopo intervento chirurgico per frattura del gomito: uno studio quasi-sperimentale
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La cinestiofobia dopo un intervento chirurgico per frattura in età pediatrica può ostacolare l'esercizio funzionale precoce e ritardare il recupero. Questo studio quasi sperimentale, controllato e non sincrono ha valutato un programma di riabilitazione basato su giochi guidato dal modello della paura-evitamento (FAM) in 151 bambini in età scolare con fratture al gomito ricoverati in un ospedale pediatrico terziario di livello A nella provincia dell'Anhui, in Cina, tra aprile 2025 e marzo 2026. Mediante assegnazione storica sequenziale a gruppi di controllo, 75 bambini ricoverati da aprile a settembre 2025 hanno ricevuto cure infermieristiche standard e indicazioni per la riabilitazione, mentre 76 bambini ricoverati da ottobre 2025 a marzo 2026 hanno ricevuto le cure standard più un programma di riabilitazione basato su giochi guidato dal FAM. Cinestiofobia, dolore, ansia e autostima sono stati valutati mediante la Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), la scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES, l'Inventario dell'Ansia di Stato (SAI) e la Scala Generale di Autostima (GSES) al momento del ricovero, il primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. L'analisi della varianza con misure ripetute ha mostrato interazioni significative gruppo × tempo per tutti gli esiti (TSK-17: P < 0,001, η2 parziale = 0,729; dolore: P = 0,00324, η2 parziale = 0,039; ansia: P < 0,001, η2 parziale = 0,756; autostima: P < 0,001, η2 parziale = 0,558). Il gruppo sottoposto all'intervento ha mostrato punteggi più bassi di cinestiofobia, dolore e ansia e punteggi più elevati di autostima rispetto al gruppo di controllo sia al primo giorno postoperatorio sia alla dimissione (tutti P < 0,05). Alla dimissione, la differenza tra i gruppi nel punteggio TSK-17 è stata di 10,63 punti (IC 95%, 10,17–11,08), superando la differenza minima clinicamente importante prefissata di 5 punti. Questi risultati indicano che la riabilitazione basata su giochi guidata dal FAM è associata a esiti più favorevoli nei primi stadi postoperatori per quanto riguarda cinestiofobia, dolore, ansia e autostima nei bambini in età scolare dopo un intervento chirurgico per frattura al gomito.
Introduzione
Il gomito è un'articolazione complessa formata dall'omero distale e dal raggio e ulna prossimali, e permette flessione, estensione, pronoazione e supinazione dell'avambraccio1. Le fratture del gomito sono infortuni scheletrici comuni nei bambini, in particolare tra i 5 e i 10 anni di età, e sono causate più spesso da cadute su una mano tesa in avanti o direttamente sul gomito2. La riduzione chirurgica e il fissaggio possono ripristinare l'allineamento anatomico e creare condizioni favorevoli per la guarigione della frattura e il conseguente recupero funzionale3. Tuttavia, le caratteristiche anatomiche del gomito e la stretta relazione tra capsula articolare, legamenti e muscoli circostanti rendono l'articolazione suscettibile a rigidità post-traumatica e contratture4,5. Pertanto, un esercizio funzionale precoce e progressivo è importante per ripristinare l'ampiezza di movimento e ridurre le aderenze capsulari e legamentose6.
La riabilitazione postoperatoria può comunque risultare difficile per alcuni bambini. Il dolore, la preoccupazione per un nuovo infortunio, l'insufficiente familiarità con i movimenti postoperatori e una comprensione limitata delle istruzioni riabilitative possono contribuire a una certa riluttanza o a un atteggiamento di evitamento durante gli esercizi funzionali7. Le evidenze specifiche relative all'intervento chirurgico per fratture in età pediatrica rimangono limitate e, pertanto, la cinestiofobia non dovrebbe essere considerata universalmente comune in questa popolazione. Uno studio prospettico di coorte recente, condotto su 176 bambini di età compresa tra 7 e 15 anni sottoposti a chirurgia per frattura, ha riportato la presenza di cinestiofobia nel 59,7% dei partecipanti al primo giorno postoperatorio, identificando il dolore postoperatorio come uno dei fattori di rischio associati8. Questo risultato suggerisce che la paura del movimento potrebbe rappresentare un ostacolo clinicamente rilevante in una percentuale significativa di bambini dopo l'intervento per frattura, anche se la sua prevalenza può variare in base alle caratteristiche del paziente, al tipo di frattura, alla gestione del dolore e al metodo di valutazione. Difficoltà nella partecipazione alla riabilitazione sono inoltre confermate da ricerche precedenti che hanno mostrato come soltanto il 35,98% dei bambini in età scolare con fratture agli arti abbia dimostrato un'adeguata adesione agli esercizi funzionali9. Nel complesso, questi risultati indicano la necessità di affrontare sia i sintomi fisici sia le barriere psicologiche durante le fasi iniziali della riabilitazione.
La cinestiofobia indica una paura eccessiva e debilitante del movimento fisico derivante da una percezione di vulnerabilità al dolore o a una nuova lesione9. Dopo un intervento chirurgico per frattura, la paura del movimento può ridurre la partecipazione a esercizi funzionali e contribuire a un'inalterata inattività prolungata, rigidità articolare, gonfiore e ritardo nel recupero funzionale10,11. Il Modello della Paura-Evitamento (FAM) fornisce un quadro teorico per comprendere questo processo12. Secondo il modello, interpretazioni minacciose del dolore possono aumentare la paura correlata al dolore e favorire l'evitamento del movimento. Un evitamento continuato può successivamente contribuire a un decondizionamento fisico, a limitazioni funzionali e a distress emotivo13,14. Nei bambini, questo processo può essere influenzato anche dallo sviluppo cognitivo, dalle reazioni dei genitori al dolore e dalle precedenti esperienze del bambino con lesioni e trattamenti medici. Le strategie riabilitative basate sul FAM devono quindi presentare informazioni sul movimento e sul dolore in una forma comprensibile ai bambini, sostenendo al contempo una partecipazione graduale ad attività fisiche sicure.
All'interno di questo quadro concettuale, la riabilitazione basata sui giochi si è affermata come un intervento congruente con lo sviluppo. Integrando compiti riabilitativi all'interno di attività di gioco scenarizzate, ricompense immediate e giochi di ruolo, la riabilitazione basata sui giochi trasforma gli esercizi noiosi e associati al dolore in sfide coinvolgenti, aumentando così l'autoefficacia e riducendo la paura del movimento5. Studi clinici e revisioni recenti sulla riabilitazione basata su giochi e sulla realtà virtuale nei bambini—compresi i pazienti post-operatori—riportano benefici riguardo al dolore procedurale, alla cinestesiofobia e al coinvolgimento nell'esercizio, sostenendo la validità di tali approcci nell'ambito della cura delle fratture pediatriche15,16. Tuttavia, la maggior parte degli studi esistenti sulla riabilitazione pediatrica basata sui giochi rimane priva di fondamento teorico e si concentra isolatamente sul dolore o sulla distrazione, piuttosto che affrontare in modo sistematico i componenti cognitivi, emotivi e comportamentali del ciclo di evitamento legato alla paura.
La novità del presente studio è triplice. In primo luogo, traduce ciascun costrutto fondamentale del modello di evitamento-fobico—catastrofizzazione del dolore, paura correlata al dolore, comportamento di evitamento e autoefficacia—in un protocollo strutturato di riabilitazione basato su giochi, adeguato alle diverse fasi e applicabile dalla fase di ricovero fino a quella postoperatoria. In secondo luogo, integra l'empowerment del caregiver e la modellizzazione attraverso pari come componenti terapeutici espliciti, rispecchiando la natura del timore-evitamento in età pediatrica, fortemente influenzata dal contesto familiare e dai pari. In terzo luogo, valuta simultaneamente gli esiti psicologici (paura, ansia e autoefficacia) e l'esito sintomatologico del dolore lungo l'intero percorso perioperatorio, piuttosto che in un singolo momento temporale. Di conseguenza, questo studio ha progettato e attuato un programma mirato di riabilitazione basato su giochi, guidato dal modello FAM, esaminandone le associazioni con cinestesiofobia, dolore, ansia e autoefficacia in bambini in età scolare dopo intervento chirurgico per frattura del gomito.
Protocollo
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Pediatrico Provinciale di Anhui (Numero di approvazione EYLL-2023-017). Tutti i metodi sono stati eseguiti in conformità con le linee guida e le normative istituzionali pertinenti. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da un genitore o tutore legale di tutti i bambini partecipanti; i partecipanti potevano ritirarsi in qualsiasi momento e i dati sono stati trattati in forma confidenziale.
Progettazione dello studio e partecipanti
Questo è stato uno studio monocentrico, quasi sperimentale, che ha impiegato un disegno non sincrono (sequenziale, con controllo storico) per minimizzare la contaminazione incrociata tra i gruppi dell'intervento comportamentale. Non è stato scelto un disegno randomizzato contemporaneo poiché l'attuazione dell'intervento richiedeva la formazione del personale, materiali di gioco standardizzati e modifiche alle procedure di riabilitazione del reparto, elementi che avrebbero potuto causare contaminazione tra i partecipanti al gruppo di intervento e quelli del gruppo di controllo gestiti contemporaneamente nello stesso reparto di ortopedia pediatrica. Un totale di 151 bambini in età scolare con fratture al gomito, ricoverati presso il Dipartimento di Ortopedia Pediatrica di un ospedale pediatrico specializzato di terzo livello di Classe A nella provincia dell'Anhui, in Cina, tra aprile 2025 e marzo 2026, sono stati arruolati mediante campionamento di convenienza. I 75 bambini ricoverati da aprile a settembre 2025 sono stati assegnati al gruppo di controllo, mentre i 76 bambini ricoverati da ottobre 2025 a marzo 2026 sono stati assegnati al gruppo di osservazione.
Reclutamento
Sono stati reclutati bambini in età scolare con una frattura isolata del gomito confermata mediante imaging, i quali sono stati ricoverati per un trattamento chirurgico. I bambini idonei avevano un'età compresa tra i 6 e i 12 anni e possedevano capacità verbali e di comprensione della lettura sufficienti per comprendere le istruzioni e partecipare alle attività di riabilitazione. Tutti i bambini inclusi sono stati sottoposti a trattamento chirurgico sotto anestesia generale.
Sono stati esclusi i bambini con condizioni gravi concomitanti, tra cui shock emorragico, insufficienza cardiaca, insufficienza epatica o insufficienza multiorgano. Sono stati inoltre esclusi i bambini con fratture patologiche, multiple o esposte, così come i bambini con deficit cognitivo o un disturbo psichiatrico documentato che potesse interferire con la comunicazione, la valutazione o la partecipazione al programma di riabilitazione. Sono stati esclusi anche i bambini i cui tutori legali presentavano un grave deficit cognitivo o un disturbo psichiatrico attivo che impedisse loro di fornire un consenso informato o di collaborare con le procedure dello studio. Sono stati inoltre esclusi i bambini che partecipavano contemporaneamente ad altri studi clinici o interventi sperimentali che avrebbero potuto influenzare gli esiti dello studio.
Prima dell'iscrizione, ai bambini e ai loro tutori legali sono stati illustrati lo scopo dello studio, le procedure, i potenziali benefici e i possibili rischi. È stato ottenuto il consenso informato scritto dai tutori legali e l'assenso da parte dei bambini, ove appropriato, prima della partecipazione. Il disegno complessivo dello studio e il flusso di lavoro sono illustrati in Figura 1.
Figura 1. Progettazione complessiva dello studio e flusso di lavoro. Schema relativo all'idoneità e all'arruolamento dei partecipanti, all'assegnazione sequenziale per gruppo di controllo storico, alle procedure di intervento, ai momenti di valutazione, alle misure di esito e all'analisi statistica nello studio quasi sperimentale con controllo non sincrono. Il gruppo di controllo comprendeva bambini ricoverati da aprile a settembre 2025 (n = 75), mentre il gruppo di osservazione comprendeva bambini ricoverati da ottobre 2025 a marzo 2026 (n = 76). Gli esiti sono stati valutati al momento del ricovero, al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. FAM, modello della paura-evitamento; TSK-17, Scala di Tampa per la cinestesiofobia; SAI, Inventario dell'ansia di stato; GSES, Scala di autoefficacia generale; ANOVA, analisi della varianza. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Controllo dei bias nel disegno non sincrono
Poiché il disegno storico-controllato sequenziale era suscettibile a confondimenti temporali, sono state adottate diverse misure per proteggere la validità interna. I due periodi di reclutamento sono stati gestiti dagli stessi team chirurgici e infermieristici, hanno seguito lo stesso protocollo di cura standard e hanno utilizzato le stesse strutture del reparto, riducendo così al minimo le differenze potenziali legate all'organico e alle cure cliniche di routine. I due periodi di reclutamento hanno interessato stagioni diverse, e gli eventuali effetti stagionali sono stati considerati nell'interpretazione dei risultati. È stata confermata la comparabilità alla baseline per tipo di frattura, età, sesso e caratteristiche dell'assistente (Tabella 1). Per limitare i bias di performance e di rilevamento, tutte le scale di esito sono state somministrate mediante uno script standardizzato da valutatori addestrati che non facevano parte del team responsabile dell'intervento. Tuttavia, i valutatori non potevano essere completamente ciechi rispetto all'assegnazione al gruppo a causa della natura evidente dell'intervento basato sui giochi; questo rischio residuo è stato riconosciuto nelle Limitazioni.
Tabella 1: Confronto delle caratteristiche alla baseline tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. I dati sono espressi come media ± deviazione standard per le variabili continue e come n (%) per le variabili categoriche. Per le variabili continue è stato utilizzato il test t per campioni indipendenti, mentre per le variabili categoriche è stato utilizzato il test χ2 o il test esatto di Fisher-Freeman-Halton, secondo opportunità. *Il test esatto di Fisher-Freeman-Halton è stato utilizzato per il tipo di frattura e il rapporto con il caregiver. Cliccare qui per scaricare il file.
Dimensione del campione
La dimensione del campione è stata stimata utilizzando un test t indipendente a due campioni per l'outcome primario (TSK-17). Con un livello di significatività bilaterale α = 0,05 e una potenza (1 − β) = 0,80, una differenza minima clinicamente rilevante attesa tra i gruppi (δ) di 5 punti e una deviazione standard combinata (σ) di 10 punti, erano necessari 63 partecipanti per gruppo. Prevedendo un tasso di abbandono del 10%, la dimensione target del campione è stata fissata a ≥70 partecipanti per gruppo. Le dimensioni effettive del campione, pari a 75 e 76 partecipanti, hanno quindi garantito un'adeguata potenza statistica. Le caratteristiche demografiche e cliniche alla baseline sono riportate nella Tabella 1.
Interventi
Gruppo di controllo:
Ai partecipanti del gruppo di controllo è stata fornita un'assistenza infermieristica routinaria e indicazioni sulla riabilitazione postoperatoria secondo il protocollo standardizzato di cura ortopedica pediatrica utilizzato nel reparto. Al momento del ricovero, al bambino e ai genitori sono state impartite informazioni riguardo la causa e le manifestazioni cliniche della frattura del gomito, le precauzioni perioperatorie, la protezione dell'arto postoperatoria e l'importanza dell'esercizio funzionale precoce, mediante spiegazione verbale e una presentazione standardizzata sui contenuti del ricovero.
Dopo l'intervento chirurgico, l'arto superiore interessato è stato mantenuto sollevato al di sopra del livello del cuore mediante un supporto per l'arto superiore, al fine di favorire il ritorno venoso e ridurre il gonfiore postoperatorio. La posizione dell'arto, la circolazione distale, le condizioni della cute e il gonfiore sono stati valutati durante le normali cure infermieristiche. È stata effettuata la valutazione del dolore postoperatorio ed è stata garantita la consueta gestione del dolore. Sono state incoraggiate strategie di distrazione, come ascoltare musica o guardare video adatti all'età. Compressa fredda locale o terapia analgesica prescritta sono state applicate quando clinicamente indicato.
È stato fornito supporto psicologico al bambino e ai genitori. Disagio postoperatorio atteso e scopo dell'esercizio funzionale sono stati spiegati utilizzando un linguaggio adatto all'età, incoraggiando la partecipazione attiva alla riabilitazione. Le indicazioni per l'esercizio funzionale sono iniziate il primo giorno postoperatorio, quando il bambino si era ripreso dall'anestesia, le funzioni vitali erano stabili, la circolazione distale e lo stato neurologico dell'arto interessato erano integri, non erano presenti gonfiore progressivo o sanguinamento della ferita, e il dolore era sufficientemente controllato da permettere la partecipazione agli esercizi. Gli esercizi prescritti per l'arto superiore e il gomito sono stati dimostrati al bambino e al caregiver, e al bambino è stato chiesto di eseguire i movimenti gradualmente entro l'ampiezza di movimento consentita, senza provocare dolore intenso. Gli esercizi prescritti includevano flessione ed estensione attiva delle dita, apertura e chiusura della mano, movimenti della spalla e, quando non limitati dall'immobilizzazione, movimenti del polso e pronazione e supinazione dell'avambraccio. Una volta consentito il movimento del gomito, sono stati aggiunti flessione ed estensione attiva del gomito. Ogni esercizio è stato eseguito per 10 ripetizioni per serie, 2 serie per seduta, due volte al giorno, con ogni seduta della durata di circa 10–15 minuti. I movimenti sono stati eseguiti gradualmente entro l'ampiezza di movimento sicura prescritta dal chirurgo o entro i limiti imposti dall'ingessatura o dall'ortesi, evitando stiramenti passivi forzati o movimenti che provocassero dolore intenso o aumento del gonfiore.
L'intensità dell'esercizio è stata regolata in base alle condizioni postoperatorie del bambino, alla tolleranza al dolore, al gonfiore e alle restrizioni dell'attività prescritte dal medico. L'esercizio è stato interrotto o rinviato in caso di dolore intenso, gonfiore evidente, capogiri, nausea o altri disagi clinicamente significativi.
Il dolore postoperatorio è stato valutato utilizzando la procedura standardizzata di valutazione del dolore. Sono state applicate misure non farmacologiche, come la distrazione mediante musica o video e l’applicazione di impacchi freddi, quando appropriato. Per l’analgesia farmacologica, è stata somministrata una sospensione orale di ibuprofene (Motrin; 100 mg/5 mL) alla dose di 5–10 mg/kg ogni 6–8 h in base alla gravità del dolore. Nei primi 24–48 h dopo l’intervento, è stata utilizzata una somministrazione regolare quando il dolore era più intenso; successivamente, la somministrazione è stata modificata in base al bisogno. La dose non ha superato i 400 mg per somministrazione né una dose totale di 40 mg/kg nelle 24 h. Lo stesso protocollo analgesico postoperatorio è stato applicato a entrambi i gruppi per tutta la durata dello studio.
Gruppo di osservazione:
Ai partecipanti del gruppo di osservazione è stata fornita tutta l'assistenza infermieristica di routine, la gestione del dolore, il supporto psicologico e le indicazioni per la riabilitazione postoperatoria descritte per il gruppo di controllo. In aggiunta, hanno ricevuto un programma strutturato di riabilitazione basato su giochi fondato sul FAM. I componenti dell'intervento sono stati associati a quattro obiettivi legati al FAM: cognizione disadattiva, esperienza correlata al dolore, comportamento di evitamento ed autoefficacia. Sono stati seguiti i contenuti specifici per fase e le procedure di gioco riportati nella Tabella 2. L'intervento è stato somministrato due volte al giorno per circa 10 minuti per sessione e proseguito fino a un giorno prima della dimissione. L'ultima fase è stata attuata durante il periodo finale di ricovero come consolidamento pre-dimissione; nel presente studio non è stato incluso alcun intervento di riabilitazione basato su giochi dopo la dimissione.
Tabella 2: Programma di intervento riabilitativo basato su giochi guidato dal FAM. L'intervento è stato strutturato secondo quattro obiettivi correlati al FAM: cognizione disadattiva, esperienza correlata al dolore, comportamento di evitamento e autoefficacia. Le quattro fasi comprendevano ristrutturazione cognitiva, controllo del dolore, esercizio graduale divertente e sviluppo della fiducia. La fase finale è stata attuata durante la fase tardiva di ricovero come consolidamento pre-dimissione ed è stata completata un giorno prima della dimissione; non è stato effettuato alcun intervento riabilitativo basato su giochi dopo la dimissione. FAM, modello di evitamento del timore; IV, endovenosa. Cliccare qui per scaricare questo file.
È stato costituito un team multidisciplinare di intervento composto da sette membri, inclusi un medico ortopedico associato, un medico ortopedico specialista, un medico riabilitativo, uno specialista infermieristico in ortopedia, due infermieri specializzati in ortopedia e uno studente laureando in scienze infermieristiche. Lo specialista infermieristico era responsabile della revisione del protocollo e del controllo di qualità; i medici fornivano indicazioni cliniche e riabilitative; gli infermieri specializzati attuavano l'intervento; lo studente laureando assisteva nella documentazione dello studio e nella raccolta dei dati. Prima dell'avvio dello studio, tutti gli infermieri addetti all'intervento hanno completato un programma standardizzato di formazione della durata di 8 ore, che copriva la giustificazione scientifica del FAM, le procedure di intervento, le strategie comunicative rivolte ai bambini in età scolare, le modalità di svolgimento dei giochi, le precauzioni di sicurezza e la documentazione dell'intervento. Il personale addetto all'intervento era tenuto a superare una valutazione delle competenze prima di poter svolgere autonomamente l'intervento. La competenza è stata valutata mediante un modulo standardizzato che includeva conoscenza del protocollo, valutazione preliminare alla sessione, corretta esecuzione dei compiti di gioco, tecniche di comunicazione e rinforzo, monitoraggio della sicurezza, criteri di interruzione e documentazione. Ogni infermiere ha svolto una sessione simulata di intervento ed è stato tenuto a ottenere un punteggio pari o superiore al 90% sul modulo, con tutti gli elementi relativi alla sicurezza eseguiti correttamente, prima di poter svolgere autonomamente l'intervento. Gli infermieri che non raggiungevano la soglia prevista ricevevano ulteriore formazione e venivano rivalutati fino al soddisfacimento dei criteri richiesti.
Il programma di riabilitazione basato su giochi guidato dal FAM è iniziato dopo che l'esercizio funzionale postoperatorio è stato clinicamente autorizzato. L'intervento è stato effettuato due volte al giorno per circa 10 minuti per sessione ed è proseguito fino a un giorno prima della dimissione. Prima di ogni sessione, sono state valutate le condizioni generali del bambino, il livello di dolore, lo stato emotivo, la disponibilità a partecipare, il gonfiore dell'arto interessato e la capacità di eseguire in sicurezza i movimenti prescritti. Lo scopo e le regole del gioco selezionato sono stati spiegati utilizzando un linguaggio semplice e adatto all'età. Si è evitato di porre l'accento sul dolore o sulla possibilità di una nuova lesione, indirizzando invece l'attenzione del bambino verso il completamento del compito di gioco.
L'attività di gioco corrispondente è stata selezionata in base al protocollo di riabilitazione basato sul gioco guidato da FAM predefinito, allo stadio di riabilitazione postoperatoria, all'ampiezza di movimento prescritta, alla tolleranza al dolore, alla risposta di paura e alla capacità di partecipazione. I movimenti prescritti del gomito o dell'arto superiore sono stati integrati nell'attività di gioco. Si è incoraggiato il bambino a completare attivamente e progressivamente i movimenti richiesti entro l'intervallo clinicamente consentito, senza forzare il movimento in presenza di dolore evidente. Durante l'attività, sono state osservate espressioni correlate al dolore, esitazione nei movimenti, comportamenti di evitamento, completamento del compito e risposte emotive. Sono state fornite incoraggiamento verbale e rinforzo positivo dopo i tentativi di movimento e il completamento con successo del compito. In caso di comportamenti di paura o di evitamento, sono state utilizzate spiegazioni, dimostrazioni, semplificazione del compito ed esperienze ripetute di movimento con successo per incoraggiare la partecipazione continuata, mantenendo la sicurezza postoperatoria.
La difficoltà del gioco è stata regolata progressivamente in base alle prestazioni motorie del bambino, alla tolleranza al dolore, alla sicurezza personale e alla fase di riabilitazione. La difficoltà del compito è stata aumentata quando il bambino completava almeno l'80% del compito di gioco prescritto all'interno dell'escursione articolare consentita in due sessioni consecutive, senza movimenti compensatori non sicuri, paura o evitamento evidenti, o un aumento di almeno 2 punti nella scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES rispetto al valore pre-sessione. La progressione alla fase successiva dell'intervento richiedeva il raggiungimento di questi criteri insieme alla prontezza clinica per l'attività riabilitativa corrispondente. La difficoltà del compito è stata ridotta, oppure il bambino è rimasto nella fase attuale, qualora il completamento del compito fosse <80%, aumento del dolore di ≥2 punti, manifestazione di evidente paura o evitamento, o impossibilità di eseguire il movimento in modo sicuro entro l'escursione prescritta. L'intervento veniva temporaneamente sospeso in caso di marcato peggioramento del dolore, aumento del gonfiore, capogiri, nausea o altri disturbi clinicamente significativi. Alla fine di ogni seduta, veniva fornito un feedback positivo riguardo ai movimenti completati e al progresso della riabilitazione, si rinforzavano le esperienze positive legate all'esecuzione dei movimenti e si incoraggiava la partecipazione alla seduta successiva.
L'intervento è stato interrotto o rinviato in caso di marcato peggioramento del dolore, evidente gonfiore, capogiri, nausea, notevole disagio emotivo o qualsiasi altra condizione non adatta a proseguire l'esercizio. Il bambino è stato rivalutato prima di riprendere l'intervento, e la difficoltà del compito o il carico del movimento sono stati modificati quando necessario. L'intervento è stato ripreso solo quando il dolore è tornato entro 2 punti rispetto al livello pre-sessione, il gonfiore non era più in aumento, la circolazione distale e lo stato neurologico erano rimasti integri, e il bambino era clinicamente stabile e disposto a proseguire. La difficoltà del compito o il carico del movimento sono stati ridotti quando necessario. Gli stessi criteri relativi a dolore, gonfiore e sicurezza sono stati applicati alla riabilitazione postoperatoria di routine in entrambi i gruppi. Al termine di ogni sessione sono stati registrati il completamento della sessione, la durata approssimativa, la fase dell'intervento, l'attività di gioco, la partecipazione del bambino, la risposta a dolore o paura, e qualsiasi deviazione dal protocollo o evento avverso.
La fedeltà dell'intervento è stata monitorata utilizzando un elenco di controllo standardizzato. Lo specialista infermieristico ortopedico ha valutato casualmente il 20% di tutte le sessioni di intervento mediante una sequenza di numeri casuali generata al computer, basata sul registro completo delle sessioni. L'aderenza al protocollo è stata calcolata come il numero di elementi dell'elenco di controllo correttamente completati diviso per il numero totale di elementi applicabili dell'elenco di controllo, moltiplicato per 100%. L'aderenza media nelle sessioni campionate è stata mantenuta superiore al 90%. Eventuali deviazioni riscontrate sono state corrette mediante feedback tempestivi e nuova formazione, quando necessario.
Misurazioni dei risultati
Tutti gli esiti dello studio sono stati valutati in tre momenti prestabiliti: all'ammissione, al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. Valutatori esperti hanno somministrato le misure di esito seguendo istruzioni standardizzate in ciascuna valutazione. La valutazione del primo giorno postoperatorio è stata effettuata al termine delle sessioni di riabilitazione programmate in quel giorno, mentre la valutazione alla dimissione è stata eseguita nel giorno della dimissione, dopo il completamento dell'ultima sessione di riabilitazione basata su giochi avvenuta il giorno precedente. La stessa tempistica di valutazione è stata applicata a entrambi i gruppi.
Kinesiofobia e Dolore:
La cinestiofobia è stata valutata mediante la scala Tampa per la cinestiofobia a 17 voci (TSK-17). La versione in cinese semplificato della TSK-17 ha dimostrato un'accettabile affidabilità e validità.17Ogni voce è stata valutata su una scala Likert a 4 punti, e un punteggio totale compreso tra 17 e 68 è stato calcolato, con punteggi più elevati indicanti una maggiore cinestesiofobia. Un punteggio ≥38 indicava la presenza di cinestesiofobia. La versione in cinese semplificato del TSK-17 presenta un alfa di Cronbach riportato α di 0,74 e una affidabilità test-ritest di 0,8617Prima dello studio principale, è stata condotta una valutazione psicometrica preliminare con campione ridotto del TSK-17 in versione cinese semplificata su bambini con fratture al gomito appartenenti alla popolazione target. La scala ha dimostrato affidabilità e validità soddisfacenti in questa valutazione preliminare, confermandone l'applicabilità per la valutazione degli esiti nello studio attuale. Il dolore è stato valutato mediante la scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES.18Al bambino sono state presentate sei espressioni facciali che rappresentavano livelli crescenti di dolore ed è stato chiesto di selezionare il volto che meglio rappresentava l'attuale esperienza dolorosa. È stato registrato il punteggio corrispondente, da 0, che indica assenza di dolore, a 10, che indica il dolore più intenso.
Ansia ed Autoefficacia:
L'ansia di stato è stata valutata mediante l'Inventario dell'Ansia di Stato (SAI)19, utilizzando la versione cinese rivista validata nei bambini in età scolare20. L'SAI era composto da 20 elementi valutati su una scala Likert a 4 punti, con un punteggio totale compreso tra 20 e 80. Punteggi più elevati indicavano un'ansia di stato maggiore. L'autoefficacia è stata valutata mediante la versione cinese della Scala Generale di Autoefficacia (GSES)21. La scala era composta da 10 elementi valutati su una scala a 4 punti, con un punteggio totale compreso tra 10 e 40. Punteggi più elevati indicavano una maggiore autoefficacia generale. La versione cinese ha dimostrato un'affidabilità e validità soddisfacenti, con un α di Cronbach riportato pari a 0,8721.
Analisi statistica
I dati relativi alle caratteristiche demografiche e alla valutazione degli esiti sono stati inseriti in un software statistico per l'analisi. Le variabili continue con distribuzione normale sono state espresse come media ± deviazione standard (SD), mentre le variabili categoriche sono state espresse come numero e percentuale, n (%). La normalità delle variabili continue è stata valutata mediante il test di Shapiro–Wilk, e l'omogeneità della varianza è stata verificata con il test di Levene. Le variabili continue alla baseline sono state confrontate tra i due gruppi utilizzando il test t per campioni indipendenti quando erano soddisfatte le assunzioni di normalità e di omogeneità della varianza. Le variabili categoriche sono state analizzate mediante il test χ2 o il test esatto di Fisher, secondo opportunità. Le misurazioni ripetute di cinestesiofobia, dolore, ansia e autoefficacia sono state analizzate mediante analisi della varianza a misure ripetute, con il tempo come fattore intra-soggetto e il gruppo come fattore inter-soggetto. Sono stati valutati gli effetti principali di gruppo e tempo e l'interazione gruppo × tempo. L'assunzione di sfericità è stata verificata mediante il test di Mauchly, e la correzione di Greenhouse–Geisser è stata applicata quando l'assunzione di sfericità non era rispettata. Quando è stata identificata un'interazione significativa gruppo × tempo, sono stati effettuati confronti tra gruppi in ciascun punto temporale di valutazione utilizzando test t per campioni indipendenti. Per tenere conto dei confronti multipli nei tre punti temporali di valutazione, è stata applicata la correzione di Bonferroni, con un livello di significatività aggiustato fissato a P < 0,0167 (0,05/3). Le dimensioni dell'effetto sono state riportate come η2 parziale per gli effetti d'interazione e come d di Cohen con intervalli di confidenza al 95% per le differenze tra gruppi. Le variabili non normalmente distribuite o ordinali, incluse le punteggi della scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES quando appropriato, sono state analizzate mediante il test U di Mann–Whitney per i confronti tra gruppi. Per i punteggi della scala di valutazione del dolore Wong-Baker FACES, era stato predeterminato di utilizzare l'analisi della varianza a misure ripetute per valutare i cambiamenti longitudinali nei tre punti temporali di valutazione. Il test U di Mann–Whitney è stato utilizzato esclusivamente per confronti trasversali tra gruppi quando l'assunzione di normalità non era soddisfatta, e non è stato impiegato per l'analisi longitudinale dei punteggi del dolore. È stato applicato un valore soglia di significatività aggiustato con la correzione di Bonferroni di P < 0,0125 (0,05/4) ai test primari di interazione gruppo × tempo per i quattro esiti predeterminati.
Risultati
Chinesiofobia e Dolore
All'ammissione, non vi erano differenze statisticamente significative tra i gruppi né nei punteggi TSK-17 (52,73 ± 1,95 rispetto a 52,28 ± 1,36; t = 1,669, P = 0,098) né nei punteggi del dolore della scala Wong-Baker FACES (4,24 ± 1,43 rispetto a 4,32 ± 1,50; P = 0,751). L'analisi della varianza a misure ripetute ha mostrato effetti significativi di interazione gruppo × tempo sia per la cinestesiofobia sia per il dolore, indicando che le traiettorie di questi esiti differivano tra i due gruppi. L'interazione gruppo × tempo era significativa per il TSK-17 (F = 399,883, df = 1,894, 282,251; P < 0,001; η2 parziale = 0,729) e per il dolore (F = 5,998, df = 1,913, 285,098; P = 0,00324; η2 parziale = 0,039).
Al primo giorno postoperatorio, il gruppo di osservazione ha mostrato punteggi TSK-17 e del dolore significativamente più bassi rispetto al gruppo di controllo (entrambi P < 0,001). Queste differenze tra i gruppi sono rimaste significative al momento della dimissione (entrambi P < 0,001). Per il TSK-17, la differenza media tra i gruppi è stata di 8,35 punti (IC 95%, 7,70–9,00) al primo giorno postoperatorio e di 10,63 punti (IC 95%, 10,17–11,08) alla dimissione. La differenza alla dimissione ha superato la differenza minima clinicamente importante prefissata di 5 punti. Per il dolore, la differenza media tra i gruppi è stata di 0,75 punti (IC 95%, 0,46–1,04) al primo giorno postoperatorio e di 0,74 punti (IC 95%, 0,32–1,16) alla dimissione. I risultati dettagliati, inclusi i valori di d di Cohen per i confronti tra i gruppi, sono riportati nella Tabella 3.
Tabella 3: Confronto tra i punteggi di cinestesiofobia e dolore nei gruppi di controllo e di osservazione in diversi momenti di valutazione. I dati sono espressi come media ± deviazione standard. È stata utilizzata l'analisi della varianza a misure ripetute per valutare gli effetti del gruppo, del tempo e dell'interazione gruppo × tempo. I confronti tra gruppi sono stati effettuati all'ammissione, al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. Le dimensioni dell'effetto sono riportate come η2 parziale per gli effetti a misure ripetute e come d di Cohen con intervalli di confidenza al 95% per i confronti tra gruppi. TSK-17, Scala Tampa di 17 elementi per la Cinestesiofobia; CI, intervallo di confidenza; SD, deviazione standard; df, gradi di libertà; F, statistica F; t, statistica del test t; Z, statistica del test standardizzata; n, dimensione del campione. Cliccare qui per scaricare questo file.
Ansia ed Autoefficacia
All'ammissione non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi nei punteggi di ansia di stato o di autoefficacia generale (SAI: 51,27 ± 1,34 rispetto a 51,58 ± 1,35; t = −1,427, P = 0,156; GSES: 19,15 ± 1,35 rispetto a 19,54 ± 1,80; t = −1,514, P = 0,132). L'analisi della varianza a misure ripetute ha mostrato effetti significativi di interazione gruppo × tempo per l'ansia di stato (F = 460,956, P < 0,001, η2 parziale = 0,756) e per l'autoefficacia (F = 188,320, P < 0,001, η2 parziale = 0,558).
Al primo giorno postoperatorio, il gruppo di osservazione presentava punteggi di ansia significativamente più bassi e punteggi di autoefficacia più elevati rispetto al gruppo di controllo (entrambi P < 0,001). Queste differenze si mantenevano al momento della dimissione, con ulteriori riduzioni dell'ansia e miglioramenti dell'autoefficacia osservati nel gruppo di osservazione. I risultati dettagliati sono riportati nella Tabella 4.
Tabella 4: Confronto tra i punteggi di ansia e autoefficacia nei gruppi di controllo e di osservazione in diversi momenti di valutazione. I dati sono espressi come media ± deviazione standard. È stata utilizzata l'analisi della varianza a misure ripetute per valutare gli effetti del gruppo, del tempo e dell'interazione gruppo × tempo. I confronti tra gruppi sono stati effettuati all'ammissione, al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. Le dimensioni dell'effetto sono riportate come η2 parziale per gli effetti a misure ripetute e come d di Cohen con intervalli di confidenza al 95% per i confronti tra gruppi. SAI, State Anxiety Inventory; GSES, General Self-Efficacy Scale; CI, intervallo di confidenza; SD, deviazione standard; df, gradi di libertà; F, statistica F; t, statistica del test t; Z, statistica del test standardizzata; n, dimensione del campione. Cliccare qui per scaricare il file.
Risultati complessivi
Nel complesso, i risultati confermano l'ipotesi dello studio secondo cui la riabilitazione basata su giochi guidata da FAM era associata a esiti riabilitativi postoperatori precoci più favorevoli nei bambini in età scolare dopo l'intervento chirurgico per frattura del gomito. Rispetto alle cure standard da sole, l'intervento era associato a riduzioni maggiori della cinestesiofobia, del dolore e dell'ansia, nonché a un miglioramento maggiore dell'autoefficacia nel tempo. In particolare, la differenza tra i gruppi nel punteggio TSK-17 al momento della dimissione superava la differenza minima clinicamente importante prefissata, sostenendo la rilevanza clinica della riduzione osservata della cinestesiofobia.
File di dati supplementare 1. Dataset anonimizzato a livello di partecipante. Il file contiene le caratteristiche demografiche e cliniche a livello individuale e le misurazioni degli esiti per il gruppo di controllo (n = 75) e il gruppo di osservazione (n = 76). Le variabili di esito includono cinestesiofobia, dolore, ansia e autostima valutate all'ammissione, al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. Tutti gli identificatori personali diretti sono stati rimossi.Cliccare qui per scaricare il file.
Disponibilità dei dati:
I dati a livello individuale anonimizzati alla base dei risultati, delle tabelle e delle analisi statistiche riportate in questo studio sono forniti come File di dati supplementari 1. Il set di dati include caratteristiche demografiche e cliniche e misurazioni degli esiti dello studio al momento del ricovero, al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione.
Discussione
Lo studio attuale ha mostrato che il programma di riabilitazione basato su giochi guidato dal FAM era associato a riduzioni maggiori della cinestesiofobia durante il recupero postoperatorio precoce rispetto all'assistenza standard. La differenza tra i gruppi nel punteggio TSK-17 al momento della dimissione superava la differenza clinicamente importante minima predeterminata, suggerendo che il cambiamento osservato non si limitava alla significatività statistica, ma poteva essere clinicamente rilevante. Questo risultato è coerente con evidenze precedenti che indicano come le risposte legate alla paura debbano essere considerate obiettivi importanti durante la riabilitazione22. Un aspetto fondamentale del presente protocollo è stato che la riabilitazione non è iniziata con ripetuti incoraggiamenti al movimento, ma con la modifica dell'interpretazione del dolore e del movimento da parte del bambino. Libri illustrati, giochi di ruolo con peluche e video animati sono stati utilizzati per spiegare le sensazioni postoperatorie in modo adeguato allo sviluppo del bambino e per ridurre l'aspettativa che il movimento avrebbe inevitabilmente aggravato la lesione. Compiti successivi basati su giochi hanno poi fornito opportunità graduate per eseguire i movimenti prescritti e sperimentare movimenti riusciti senza un disagio eccessivo. Questa sequenza è coerente con il modello FAM, in cui un'interpretazione catastrofica del dolore può favorire paura, evitamento e riduzione dell'attività, mentre informazioni correttive ed esperienze ripetute di movimento sicuro possono indebolire questo circolo vizioso. La contemporanea riduzione dell'ansia e l'aumento dell'autoefficacia suggeriscono ulteriormente che l'intervento possa aver influenzato diverse componenti interconnesse dell'evitamento legato alla paura, e non solo la cinestesiofobia. Ricerche precedenti su bambini in età scolare con fratture hanno riscontrato che un programma di gioco terapeutico era associato a una minore ansia perioperatoria, il che supporta i risultati relativi all'ansia dello studio attuale23. Analogamente, l'apprendimento basato su giochi in bambini in età scolare sottoposti a intervento chirurgico era associato a minore ansia e maggiore autoefficacia postoperatoria, risultati coerenti con il miglioramento dell'autoefficacia osservato nel presente studio24. Per i bambini in età scolare, integrare gli obiettivi di riabilitazione in attività ludiche riconoscibili e fornire un feedback positivo immediato può essere particolarmente utile, poiché istruzioni verbali astratte da sole potrebbero non essere sufficienti a mantenere attenzione e fiducia durante gli esercizi postoperatori dolorosi.
Il dolore rappresentava un altro componente importante della risposta osservata. I bambini sottoposti a riabilitazione basata su giochi hanno riportato punteggi di dolore inferiori al primo giorno postoperatorio e al momento della dimissione. Risultati simili sono stati riportati in bambini in età scolare con fratture agli arti, nei quali interventi con giochi in realtà virtuale erano associati a una riduzione del dolore, della paura e dell'ansia postoperatori25. All'interno del modello FAM, il dolore potrebbe rafforzare la paura del movimento e il conseguente atteggiamento di evitamento. Il presente protocollo ha quindi combinato la gestione abituale del dolore con strategie di distrazione, spiegazioni adeguate all'età, supporto dei genitori e movimenti graduati. Si è inoltre riportato che strategie non farmacologiche di distrazione riducono il dolore e l'ansia postoperatori nei bambini26. Tuttavia, un altro studio pediatrico chirurgico non ha riscontrato un miglioramento significativo aggiuntivo né nel dolore né nella cinestiofobia con la mobilizzazione precoce assistita da realtà virtuale15, suggerendo che i risultati possano variare in base al formato dell'intervento e al contesto clinico. Rispetto al solo trattamento analgesico, la riabilitazione basata su giochi non sostituisce il controllo farmacologico del dolore quando clinicamente necessario; piuttosto, fornisce un contesto comportamentale aggiuntivo in cui il bambino può reinterpretare il movimento e sviluppare fiducia nell'eseguirlo. Rispetto all'educazione verbale e alla dimostrazione convenzionali, l'approccio basato su giochi inserisce il movimento prescritto in un compito specifico e fornisce un rinforzo immediato al termine con successo. Queste caratteristiche potrebbero spiegare perché i cambiamenti nel dolore, nell'ansia, nella cinestiofobia e nell'autoefficacia si sono verificati in parallelo. Sebbene il dolore, l'ansia e l'autoefficacia abbiano mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi, attualmente non esistono soglie di cambiamento clinicamente significative e validate per questi esiti nei bambini in età scolare dopo un intervento chirurgico per frattura del gomito. Pertanto, il loro significato clinico non può essere determinato con la stessa certezza del cambiamento nel punteggio TSK-17. Tuttavia, poiché il presente studio ha utilizzato un disegno quasi sperimentale, questi risultati dovrebbero essere interpretati come associazioni con l'intervento piuttosto che come prova che l'intervento abbia direttamente causato ciascuno di questi cambiamenti.
Diversi passaggi del protocollo sembrano particolarmente importanti per la riproducibilità e l'implementazione clinica. Nello studio attuale, la riabilitazione basata su giochi è stata avviata dopo che è stato consentito l'esercizio funzionale postoperatorio ed è stata effettuata due volte al giorno per circa 10 minuti per sessione fino a un giorno prima della dimissione. Studi precedenti sulla riabilitazione postoperatoria in età pediatrica hanno generalmente utilizzato sessioni relativamente brevi. Phelan et al.27 hanno applicato la realtà virtuale immersiva durante la riabilitazione postoperatoria per circa 10 minuti al giorno per 3–4 giorni, mentre Walter et al. hanno utilizzato sessioni quotidiane di 10 minuti di realtà virtuale dal primo giorno postoperatorio fino alla dimissione o al terzo giorno postoperatorio28. Rispetto a questi protocolli, l'intervento attuale ha mantenuto una durata simile delle singole sessioni, ma ha aumentato la frequenza giornaliera a due sessioni, consentendo un'esposizione ripetuta ai compiti riabilitativi senza prolungare in modo significativo le singole sessioni. L'analisi a misure ripetute ha mostrato interazioni significative gruppo × tempo per la cinestesiofobia, il dolore, l'ansia e l'autoefficacia, indicando che le traiettorie di questi esiti differivano tra i gruppi. La cinestesiofobia, il dolore e l'ansia sono diminuiti durante il recupero postoperatorio, mentre l'autoefficacia è aumentata, con cambiamenti più favorevoli nel gruppo di osservazione. In particolare, la differenza tra i gruppi nel punteggio TSK-17 alla dimissione ha superato la differenza minima clinicamente importante prefissata di 5 punti, suggerendo rilevanza sia clinica che statistica. Questi risultati indicano che sessioni brevi ripetute potrebbero essere adatte a rafforzare l'esperienza di movimenti sicuri e la fiducia nella riabilitazione durante il periodo limitato di degenza ospedaliera. Durante l'implementazione, la difficoltà del compito e il carico motorio dovrebbero comunque essere adattati in base alla tolleranza al dolore, alla risposta di paura e allo stadio di riabilitazione, mantenendo al contempo l'ampiezza di movimento prescritta e il programma standardizzato dell'intervento.
Dal punto di vista clinico, questo protocollo offre un approccio relativamente a basso impiego di risorse per integrare fattori psicologici e comportamentali nella riabilitazione ortopedica pediatrica di routine. La riabilitazione tradizionale postoperatoria enfatizza comunemente il controllo del dolore, il posizionamento degli arti, l'educazione e la dimostrazione di esercizi funzionali. Queste misure restano indispensabili, ma potrebbero non affrontare pienamente la paura del movimento nel bambino una volta sviluppata l'evasione. Il protocollo di riabilitazione basato su giochi guidato dal FAM aggiunge una spiegazione cognitiva strutturata, un'esperienza graduale del movimento, un rinforzo positivo e il coinvolgimento dei genitori, senza richiedere attrezzature riabilitative specializzate. Libri illustrati, materiali animati, semplici giochi motori e ricompense a base di adesivi possono essere integrati nelle cure in reparto dopo un'adeguata formazione standardizzata del personale. L'approccio potrebbe quindi avere un potenziale di applicabilità in contesti in cui l'accesso a psicologi pediatrici, sistemi di realtà virtuale o altre risorse riabilitative ad alta intensità tecnologica è limitato. Tuttavia, poiché i partecipanti sono stati reclutati da un singolo centro pediatrico terziario, l'applicabilità a ospedali comunitari, a diversi contesti culturali e a sistemi sanitari con risorse più limitate non è stata stabilita nel presente studio. Gli approcci ad alta intensità tecnologica non dovrebbero essere considerati metodi concorrenti. I giochi digitali, la realtà virtuale o la riabilitazione supervisionata a distanza potrebbero offrire una maggiore varietà di compiti e un feedback automatizzato, mentre il presente protocollo a bassa tecnologia potrebbe offrire vantaggi in termini di costo, accessibilità e facilità di implementazione al letto del paziente. Adattamenti futuri potrebbero valutare questi approcci alternativi mantenendo inalterata la sequenza centrale del FAM, ovvero correggere le credenze disadattive, controllare la sofferenza legata al dolore, ridurre l'evasione attraverso attività graduate e rafforzare l'autoefficacia. L'accompagnamento dei caregiver potrebbe inoltre essere integrato nella pianificazione della dimissione per favorire la continuità di comportamenti riabilitativi appropriati dopo l'ospedalizzazione, sebbene l'efficacia di un'estensione post-dimissione non sia stata valutata nel presente studio.
Nell'interpretare questi risultati, è necessario considerare diversi limiti. In primo luogo, si è trattato di uno studio quasi sperimentale monocentrico che ha utilizzato controlli storici sequenziali anziché un'assegnazione contemporanea e randomizzata. Sebbene gli stessi team clinici e le stesse procedure di cura routinarie siano stati mantenuti nei due periodi di reclutamento, non si sono verificati iniziative contemporanee di miglioramento della qualità né cambiamenti rilevanti nella pratica clinica routinaria durante nessuno dei due periodi dello studio. Tuttavia, non è possibile escludere del tutto influenze temporali non misurate associate al disegno con controlli storici sequenziali. L'assegnazione sequenziale ha inoltre introdotto un rischio di bias di assegnazione, poiché i partecipanti non sono stati assegnati in modo casuale. Sebbene le scale di esito siano state somministrate seguendo procedure standardizzate da valutatori addestrati che non facevano parte del team che ha erogato l'intervento, i valutatori non potevano essere completamente ciechi rispetto all'assegnazione al gruppo, lasciando una possibilità residua di bias dell'osservatore o di rilevamento. Questi limiti implicano che i risultati debbano essere interpretati come associazioni piuttosto che effetti causali. In secondo luogo, i partecipanti sono stati reclutati da un singolo ospedale pediatrico terziario, il che limita la certezza riguardo alla generalizzabilità ad ospedali comunitari, ad altri contesti culturali e ad ambienti sanitari con risorse inferiori. In terzo luogo, il follow-up si è concluso al momento della dimissione, impedendo di valutare se i miglioramenti nell'impegno riabilitativo, nella cinestesiofobia, nel dolore, nell'ansia o nell'autoefficacia siano stati mantenuti a lungo termine. Di conseguenza, i risultati attuali non devono essere interpretati come dimostrazione di aderenza o efficacia a lungo termine. In quarto luogo, gli esiti principali si basavano principalmente su scale psicologiche e sintomatologiche auto-riferite, mentre misure funzionali oggettive, come l'escursione articolare del gomito, non sono state incluse. Studi futuri controllati randomizzati e multicentrici potrebbero ridurre i fattori di confondimento legati all'assegnazione e al tempo e dovrebbero prevedere un follow-up più lungo, esiti funzionali oggettivi e una valutazione in diversi contesti clinici e culturali per ulteriormente valutare l'efficacia, la durata e la generalizzabilità di questo approccio riabilitativo basato su giochi.
Complessivamente, la riabilitazione basata su giochi con guida FAM è stata associata a una riduzione della cinestesiofobia, del dolore e dell'ansia, nonché a un aumento dell'autoefficacia durante la fase iniziale del recupero postoperatorio nei bambini in età scolare dopo un intervento chirurgico per frattura del gomito. Traducendo i costrutti della FAM in un intervento personalizzato in base allo sviluppo e adatto alla fase del paziente, che integra spiegazioni cognitive, movimenti graduati, rinforzo positivo e coinvolgimento del caregiver, questo studio propone un approccio clinicamente applicabile per integrare considerazioni psicologiche e comportamentali nella riabilitazione ortopedica pediatrica. I risultati sostengono ulteriori indagini sulla riabilitazione basata su giochi guidata da modelli teorici come integrazione alle cure postoperatorie standard, piuttosto che come sostituto della gestione convenzionale del dolore o degli esercizi funzionali prescritti. Considerando il disegno dello studio monocentrico e quasi-sperimentale e il follow-up limitato al momento della dimissione, sono necessari studi randomizzati multicentrici con un follow-up più lungo e valutazioni funzionali oggettive per determinare se le associazioni precoci osservate si mantengono nel tempo e sono generalizzabili, nonché per valutare la possibile applicazione di questo approccio in contesti più ampi di riabilitazione pediatrica.
Dichiarazioni
Conflitto di interessi:
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto Provinciale Anhui per la Ricerca in Salute e Medicina (AHWJ2023A20371).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Presentazione slide sull'ammissione e l'istruzione | Sviluppata dal team di studio di ortopedia pediatrica | Non applicabile | Materiale didattico standardizzato che copre informazioni sulle fratture del gomito, precauzioni perioperatorie, protezione dell'arto postoperatoria ed esercizi funzionali precoci. Lo stesso contenuto educativo è stato fornito agli assistenti in entrambi i gruppi. RRID non disponibile. |
| Protocollo di riabilitazione basato su giochi guidato dal modello della paura-evitamento | Sviluppato dal team di studio | Protocollo sviluppato dallo studio; nessun numero di catalogo | Protocollo strutturato di riabilitazione non farmacologica volto a intervenire su cognizioni maladattive, esperienze correlate al dolore, comportamenti di evitamento e autoefficacia. Le sessioni sono state effettuate due volte al giorno per circa 10 minuti ciascuna e sono terminate un giorno prima della dimissione. L'ultima fase è stata implementata come consolidamento pre-dimissione; non è stata inclusa alcuna intervento di riabilitazione basata su giochi dopo la dimissione. RRID non disponibile. |
| Scala dell'Autoefficacia Generale (GSES), versione cinese | Schwarzer & Jerusalem / Freie Universität Berlin | Non applicabile | Scala a 10 voci con punteggio su 4 punti utilizzata per valutare l'autoefficacia generale (punteggio totale, 10–40). RRID non disponibile. Fonte: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics, versione 26.0 | IBM Corp. | Versione 26.0 | Software per l'analisi statistica. RRID: SCR_016479. Registro: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| Sospensione orale di ibuprofene (Motrin; 2 g/100 mL [100 mg/5 mL]) | Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Shanghai, Cina | N. di autorizzazione farmaceutica nazionale H19991011; lotto n. 260106020 | Analgesico postoperatorio utilizzato in entrambi i gruppi a dosi di 5–10 mg/kg per dose, per via orale ogni 6–8 h in base alla gravità del dolore. L'amministrazione regolare poteva essere utilizzata durante le prime 24–48 h quando il dolore era più intenso, seguita da somministrazione al bisogno. La dose massima era di 400 mg per somministrazione e 40 mg/kg nelle 24 h. Numero di prodotto/catalogo non disponibile. RRID non disponibile. |
| Checklist per la fedeltà dell'intervento | Sviluppata dal team di studio | Checklist sviluppata dallo studio; nessun numero di catalogo | Checklist standardizzata utilizzata per il monitoraggio della fedeltà. Dopo aver registrato sequenzialmente tutte le sessioni di intervento, il 20% delle sessioni è stato selezionato mediante una sequenza casuale generata al computer. L'aderenza per ogni sessione campionata è stata calcolata come numero di elementi della checklist correttamente completati diviso per il numero totale di elementi applicabili × 100%; l'aderenza complessiva è stata riassunta come media tra le sessioni campionate ed è rimasta superiore al 90%. RRID non disponibile. |
| Materiali per il gioco di ruolo con burattini | Sviluppati/assemblati dal team di studio | Non applicabile | Semplici materiali non commerciali utilizzati per il gioco di ruolo strutturato, al fine di aiutare i bambini a distinguere le sensazioni correlate al dolore dalle risposte correlate alla paura. I materiali sono stati sviluppati dallo studio e non costituiscono un prodotto commerciale standardizzato. RRID non disponibile. |
| Attestato di riabilitazione e adesivi premio | Sviluppati dal team di studio | Non applicabile | Materiali di rinforzo positivo utilizzati durante il ricovero, inclusa la fase di consolidamento pre-dimissione, per rafforzare il completamento dei compiti, la fiducia nella riabilitazione e l'autoefficacia. Non sono stati utilizzati come intervento post-dimissione. RRID non disponibile. |
| Inventario dell'Ansia di Stato (SAI), versione cinese rivista | Mind Garden, Inc. (originale State-Trait Anxiety Inventory, Form Y); revisione cinese di Chen et al. | Non applicabile | Inventario dell'Ansia di Stato a 20 voci valutato su una scala a 4 punti (punteggio totale, 20–80); punteggi più elevati indicano un'ansia di stato maggiore. È stata somministrata la versione cinese rivista utilizzata nei bambini in età scolare. Il termine Inventario dell'Ansia di Stato (SAI) è usato in modo coerente in tutto il manoscritto. RRID non disponibile. Fonte dello strumento: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| Scala Tampa per la Chinesiofobia (TSK-17), versione in cinese semplificato | Scala originale di Kori et al.; adattamento in cinese semplificato di Wei et al. | Non applicabile | Scala di tipo Likert a 17 voci con punteggio su 4 punti utilizzata per valutare la chinesiofobia (punteggio totale, 17–68). La versione pubblicata in cinese semplificato ha dimostrato affidabilità e validità accettabili. Prima dello studio principale, una valutazione psicometrica preliminare su un piccolo campione di bambini con fratture del gomito della popolazione target ha mostrato anche un'adeguata affidabilità e validità; tuttavia, ciò non è stato considerato una validazione formale su larga scala specifica per la popolazione. RRID non disponibile. |
| Scala di Valutazione del Dolore Wong-Baker FACES | Wong-Baker FACES Foundation | Non applicabile | Scala autodichiarata del dolore a sei facce con punteggio da 0 a 10 per la valutazione del dolore postoperatorio. RRID non disponibile. Fonte ufficiale: https://wongbakerfaces.org/ |
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