Questo articolo presenta una tecnica di emicolectomia destra laparoscopica "cranio-caudale" con escissione completa del mesocolo. I risultati preliminari di 86 casi suggeriscono che l'approccio è sicuro e fattibile, consentendo un adeguato numero di linfonodi recuperati con esiti perioperatori accettabili.
Articolo metodologico
Emicolectomia destra laparoscopica mediante approccio cranial-first: descrizione tecnica e risultati precoci
In questo articolo
Sommario
Abstract
Esistono diversi approcci chirurgici per l'emicolectomia destra radicale laparoscopica. Tuttavia, il tronco di Henle e i vasi colici medi spesso presentano variazioni anatomiche, e un'errata manipolazione può portare a lesioni vascolari. Questo protocollo descrive un approccio "cranio-caudale" combinato con l'escissione completa del mesocolon (CME) per cercare di superare le difficoltà tecniche sopra menzionate. Sono stati raccolti 86 casi da settembre 2023 ad aprile 2026. In primo luogo, è stato aperto il legamento gastrocolico per esporre i vasi gastroepiploici destri e la testa del pancreas. I rami colici del tronco di Henle e la vena colica media (MCV) sono stati dissecati e legati lungo il margine inferiore del pancreas. La dissezione è quindi proseguita in direzione caudale lungo la vena mesenterica superiore (SMV) e lateralmente lungo il piano retroperitoneale fino al duodeno. In secondo luogo, è stato adottato un approccio mediano. L'assistente ha sollevato il mesocolon trasverso e ileocolico. È stata praticata un'incisione del peritoneo tra l'origine del digiuno e la proiezione ileocolica. Il tessuto linfatico e adiposo sulla superficie dell'arteria mesenterica superiore (SMA) e della SMV è stato disseccato da mediale a laterale. L'arteria colica media (MCA) o il suo ramo destro e i vasi ileocolici sono stati legati. Infine, è stato inciso il mesentere ileocecale e il mesocolon destro è stato completamente mobilizzato lungo lo spazio di Toldt. Il tempo operatorio mediano è stato di 182,0 min, la perdita ematica è stata di 45,0 ml e il numero di linfonodi dissecati è stato di 28,0. Il tempo mediano per il ripristino dei flatulenze è stato di 3,0 giorni e la degenza ospedaliera postoperatoria è stata di 6,0 giorni. In 4 pazienti si è verificata infezione della ferita e in 2 pazienti si è verificato un ileo, ma non si sono verificati decessi postoperatori. I risultati preliminari hanno indicato che questo approccio è sicuro e fattibile.
Introduzione
Dalla sua introduzione e rapida accettazione nel 19911, l'emicolectomia radicale destra laparoscopica (LRRH) è stata costantemente associata a una riduzione della perdita ematica intraoperatoria, una minore morbilità postoperatoria e un soggiorno ospedaliero più breve rispetto alla chirurgia aperta, garantendo al contempo risultati oncologici a lungo termine comparabili2. Nel 2009, Hohenberger et al.3 hanno proposto per primi il concetto di escissione completa del mesocolo (CME) con legatura vascolare centrale per il cancro del colon. Successivamente, diversi autori hanno riportato risultati di sopravvivenza migliori con questo approccio rispetto alle tecniche laparoscopiche convenzionali4.
Nel frattempo, la LRRH rimane tecnicamente difficile a causa dei complessi strati anatomici del mesocolon destro, dell'abbondanza di strutture adiacenti e delle frequenti variazioni vascolari nella regione del tronco di Henle e del tronco chirurgico. Gli studi precedenti sull'approccio craniale mostrano due schemi: uno prevede l'apertura del legamento gastrocolico senza affrontare il tronco di Henle o i vasi colici5,6, mentre l'altro consiste nel legare parzialmente i rami colici del tronco di Henle7,8,9. L'identificazione precoce dei vasi gastroepiploici e colici permette di risalire il tronco di Henle e la vena mesenterica superiore (SMV), facilitando la dissezione anatomica di queste strutture chiave. Matsuda et al.10 hanno effettuato tentativi preliminari con l'approccio craniale, descrivendo la gestione delle vene tributarie del tronco di Henle nonché dell'arteria e della vena colica media (MCA e MCV). Tuttavia, nella pratica clinica, ottenere una legatura alla radice della MCA mediante l'approccio craniale è spesso difficile e non offre vantaggi significativi rispetto all'approccio caudale, soprattutto quando deve essere legato solo il ramo destro della MCA.
Alla luce di queste difficoltà, lo studio introduce un approccio che privilegia la dissezione e la manipolazione dal lato cranico, denominato "LRRH cranio-prima". Questo approccio riduce la difficoltà chirurgica, delimita chiaramente il piano anatomico e migliora l'efficacia della dissezione dei linfonodi, fornendo così un nuovo metodo per la procedura standard della LRRH. Tale approccio offre alcuni vantaggi nei pazienti obesi. Lo studio attuale descrive in dettaglio i passaggi procedurali specifici di questa tecnica al fine di valutarne l'applicabilità nella pratica clinica.
Protocollo
La ricerca è stata condotta nel rispetto delle linee guida istituzionali del comitato etico per la ricerca sull'uomo presso l'Ospedale Provinciale di Medicina Cinese di Guangdong (Numero di approvazione: ZE2025-345-01). Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale ed eseguito in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato scritto è stato omesso a causa del disegno retrospettivo. Il diagramma di flusso dello studio è presentato in Figura 1.
1. Selezione del paziente
- Criteri di inclusione
- Confermare l'adenocarcinoma del colon destro mediante biopsia colonoscopica preoperatoria.
- Verificare che il tumore sia localizzato nell'emicolone destro mediante tomografia computerizzata (TC) preoperatoria.
- Includere pazienti con malattia allo stadio I–III.
- Includere pazienti sottoposti a emicolectomia destra radicale laparoscopica (LRRH). Non escludere pazienti esclusivamente per un elevato indice di massa corporea (BMI), interventi chirurgici addominali precedenti o malattia T4b.
- Criteri di esclusione
- Escludere pazienti sottoposti a approccio chirurgico aperto o conversione a chirurgia aperta. Escludere pazienti con istologia non adenocarcinomatosa.
- Escludere pazienti con ostruzione intestinale preoperatoria che richiede chirurgia d'urgenza, storia di emicolectomia destra o tumori primari multipli che richiedono colectomia totale o resezione multisegmentaria.
2. Preparazione chirurgica e principi operatori
NOTA: La conversione alla chirurgia aperta è stata definita come una conversione effettuata prima della completa mobilizzazione del mesocolo destro. L'emicolectomia destra standard è stata generalmente eseguita per tumori localizzati nella regione ileocecale o nel colon ascendente ed ha comportato la dissezione di routine dei linfonodi del gruppo 223, il mantenimento o la legatura del ramo destro dell'arteria colica media (MCA) e la legatura o il mantenimento della vena colica media (MCV). L'emicolectomia destra estesa è stata tipicamente eseguita per tumori localizzati alla flessura epatica o nel colon trasverso destro ed ha incluso la linfadenectomia del gruppo 223 e la legatura sia della MCA che della MCV. Tutte le procedure sono state eseguite dal Dott. Diao Jingfang, chirurgo capo, il quale aveva completato la curva di apprendimento per l'approccio cranio-caudale.
- Accertare la posizione del tumore prima di aprire il legamento gastrocolico. Posizionare il paziente con la testa sollevata e i piedi abbassati.
- Utilizzare una combinazione di dissezione affilata e smussata durante la dissezione dei vasi principali, del pancreas e del duodeno. Prestare attenzione per evitare lesioni involontarie a queste strutture.
- Eseguire la dissezione linfonodale D3 in tutti i casi per ottenere una dissezione più completa dei linfonodi centrali. Estendere il margine di dissezione fino alla linea mediana dell'arteria mesenterica superiore (SMA) o al suo lato sinistro.
NOTA: Valutare l'integrità del campione chirurgico postoperatorio secondo il sistema di classificazione di West4. Classificare le complicanze postoperatorie secondo la classificazione di Clavien–Dindo11.
3. Preparazione prima della procedura di laparoscopia
- Indurre un'anestesia generale seguita da disinfezione di routine e copertura sterile.
- Eseguire un'incisione cutanea longitudinale di 1 cm, 5 cm al di sotto dell'ombelico. Inserire un trocar da 10 mm attraverso l'incisione per stabilire un pneumoperitoneo con una pressione di 12–15 mmHg.
- Posizionare un trocar da 12 mm all'intersezione della linea midascellare sinistra e di un punto situato 2 cm sopra l'ombelico, come porta operatoria principale. Inserire un trocar da 5 mm al punto di giunzione tra la linea midclavicolare sinistra e un punto situato 4 cm sotto l'ombelico.
- Posizionare due ulteriori trocar da 5 mm in modo simmetrico sul lato controlaterale rispetto al trocar dell'operatore (Figura 2).
4. Procedure operative per l'approccio cranico
- In posizione Trendelenburg inversa con inclinazione a sinistra (testa alta, piedi bassi, inclinazione laterale sinistra), accedere al sacco omentale attraverso il lato sinistro della parte mediale del legamento gastrocolico, quindi spostarsi verso il lato destro (Figura 3A).
- Contemporaneamente, dividere le aderenze tra il mesocolon trasverso e la parete gastrica posteriore e abbassare (mobilizzare inferiormente) il mesocolon trasverso (Figura 3B).
- Accedere al piano tra il mesentere gastrico e il mesocolon trasverso, anteriormente all’arco vascolare gastroepiploico. Esporre la VGER, continuare a mobilizzare il mesocolon trasverso verso il basso ed esporre completamente il duodeno discendente e la testa del pancreas (Figura 3C).
- Dissetare e legare, una alla volta, le 1–2 vene coliche accessorie destre (aVCR; note anche come vene coliche superiori destre) che drenano nella vena gastroepiploica destra (VGER) durante l’apertura del piano. Preservare la VGER a meno che non sia necessaria la dissezione dei linfonodi infrapilorici (Figura 3D).
- Incisere le aderenze tra il mesocolon trasverso e la colecisti o il fegato, e ribaltare il mesocolon trasverso in direzione caudale (verso i piedi) (Figura 3E).
- Lungo il margine inferiore del pancreas, incisare l’attacco del mesocolon trasverso da sinistra a destra, strato dopo strato, esporre la vena mesenterica superiore (VMS) e la confluenza del tronco di Enneking, quindi dissezionare la VMS in direzione caudale per individuare il punto di entrata della VCM. Dissetare e legare la VCM (Figura 3F).
- Continuare a ribaltare il mesocolon trasverso, esponendo lo spazio pancreaticoduodenale anteriore fino al margine inferiore della porzione orizzontale del duodeno. Dissetare e legare la vena colica destra (VCR) se presente (Figura 3G).
- Contemporaneamente, estendere lateralmente lo spazio retrocolico destro, esporre con precisione la fascia di Gerota ed eseguire completamente il ribaltamento del mesocolon destro fino alla regione ileocecale.
- Utilizzare un tampone di garza come guida (Figura 3H).
5. Linfadenectomia di stile intermedio con rotazione della pagina
- Mantenere una posizione in contro-Trendelenburg con la testa sollevata e i piedi abbassati. Sollevare il peduncolo vascolare colico medio con la mano sinistra dell'assistente e retrarre il peduncolo vascolare ileocolico con la mano destra per garantire una tensione adeguata (Figura 4A).
- Eseguire un'incisione longitudinale al di sopra o sul lato sinistro dell'arteria mesenterica superiore (SMA), al punto di giunzione tra il mesentere del colon e il mesentere dell'intestino tenue. Identificare l'arteria ileocolica (ICA), l'arteria colica destra (RCA, altamente variabile e spesso assente) e l'arteria colica media (MCA). Dissezionare l'ICA o la RCA, quando presente, e legare le arterie identificate alla loro origine. Decidere la gestione della MCA in base alla localizzazione del tumore e alla perfusione intestinale (Figura 4B).
- Dopo aver legato la MCA o il suo ramo destro, creare una comunicazione con lo spazio craniale anteriore alla vena mesenterica superiore (SMV). Continuare ad estendere caudalmente e lateralmente lo spazio retrocolico destro, anteriormente alla porzione orizzontale del duodeno (Figura 4C).
- Transecare l'omento e il mesocolon trasverso, quindi dividere il colon trasverso (Figura 4D,E).
- Identificare e legare la vena ileocolica (ICV) a destra della SMV. Se l'ICA decorre posteriormente alla SMV, legare prima la vena e poi l'arteria (Figura 4F).
- Continuare a dividere il mesentere ileale fino al sito pianificato per la transezione dell'intestino tenue, quindi dividere l'intestino tenue (Figura 4G).
- Applicare una controtrazione al mesentere colico destro e al mesentere ileale. Continuare lo sviluppo dello spazio retrocecale e aprire il peritoneo laterale per mobilizzare completamente lo spazio retrocolico destro (Figura 4H).
6. Metodi di anastomosi ed estrazione del campione
- Prima di eseguire l'anastomosi intracorporea, ispezionare il campo operatorio per verificare la presenza di sanguinamento (Figura 5C).
- Eseguire un'anastomosi latero-laterale intracorporea isoperistaltica utilizzando un cucitrice lineare da 60 mm con cartucce blu e chiudere il sito comune di ingresso mediante un punto continuo a barbetta 3-0 (chiudere la parete intestinale con un punto continuo a spessore completo, seguito da un punto imbricato sieromuscolare) (Figura 5A,B,D).
- Praticare un'incisione mediana longitudinale di 5 cm nell'addome superiore al di sopra dell'ombelico, inserire un protettore di ferita ed estrarre il campione.
- Posizionare abitualmente un tubo di drenaggio nello spazio sottodiaframmatico per drenare i liquidi e facilitare la rilevazione di eventuali perdite coliche o anastomotiche.
Risultati
Non si sono verificati passaggi a interventi chirurgici aperti. Le caratteristiche alla baseline dei 86 pazienti sono riassunte come segue: 40 pazienti erano di sesso maschile e 46 di sesso femminile. L'età mediana era di 63,0 (45,0–76,0) anni e l'IMC mediano era di 23,5 (21,2–28,8) kg/m2. Le localizzazioni tumorali includevano la regione ileocecale (n = 10), il colon ascendente (n = 36), la flessura epatica (n = 29) e il colon trasverso destro (n = 11). La stadiazione clinica preoperatoria ha rivelato 12 pazienti allo stadio I, 50 allo stadio II e 24 allo stadio III. Il tempo operatorio mediano è stato di 182,0 (160,0–210,0) min e la perdita ematica intraoperatoria mediana è stata di 45,0 (15,0–50,0) mL. Tutti i campioni sono stati resecati in blocco e classificati dai patologi come appartenenti al piano mesocolico. Il numero mediano di linfonodi raccolti è stato di 28,0 (18,0–32,0). I risultati perioperatori favorevoli, tra cui un tempo operatorio più breve, una perdita ematica minima e un adeguato numero di linfonodi ottenuti, hanno dimostrato l'esecuzione con successo della procedura in tutti i casi.
Il recupero postoperatorio è stato accettabile, con un tempo mediano alla ripresa dei gas di 3,0 (2,0–4,0) giorni, una degenza ospedaliera postoperatoria mediana di 6,0 (5,0–10,0) giorni e una durata mediana del drenaggio addominale di 4,0 (3,0–6,0) giorni. Gli esiti postoperatori a breve termine sono stati valutati entro 30 giorni dall'intervento mediante colloqui telefonici o visite ambulatoriali. Il tasso di completamento del follow-up è stato del 100%. Gli esiti del follow-up includevano complicanze postoperatorie, tasso di reospedalizzazione e mortalità entro 30 giorni. Si sono verificate infezioni superficiali della ferita in 4 pazienti e ileo in 2 pazienti, entrambe gestite in modo conservativo e risolte prima della dimissione (tutte di grado II secondo la classificazione di Clavien–Dindo). Il tasso complessivo di complicanze postoperatorie è stato del 7,0% (6/86). Queste complicanze sono comuni alla chirurgia gastrointestinale e non specificamente correlate a questa tecnica, né esclusive della stessa. Non sono state registrate reospedalizzazioni né decessi. Questi risultati ulteriormente confermano la sicurezza perioperatoria di questo approccio chirurgico (Tabella 1).
Figura 1: Diagramma di flusso del disegno dello studio. Dopo aver applicato i criteri di inclusione ed esclusione, 86 pazienti sono stati sottoposti all'approccio cranio-caudale e i loro dati perioperatori sono stati raccolti per l'analisi. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Configurazione preoperatoria del posizionamento dei trocar laparoscopici. È stata eseguita un'incisione cutanea longitudinale di 1 cm a 5 cm sotto l'ombelico, attraverso la quale è stato inserito un trocar da 10 mm per stabilire il pneumoperitoneo con una pressione di 12–15 mmHg. Un trocar da 12 mm è stato posizionato all'intersezione della linea midascellare sinistra e di un punto situato 2 cm sopra l'ombelico, come porta operatoria principale. Un trocar da 5 mm è stato inserito al crocevia tra la linea midclavicolare sinistra e un punto posto 4 cm sotto l'ombelico. Altri due trocar da 5 mm sono stati posizionati simmetricamente sul lato controlaterale rispetto al trocar dell'operatore. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Procedure operative per l'approccio craniale. (A) Sezione del legamento gastrocolico ed esposizione della borsa omentale. (B) Divisione delle aderenze tra il mesocolo trasverso e la parete posteriore dello stomaco. (C) Esposizione della VGE (Vena Gastroepiploica Destra). (D) Legatura di 1–2 VCRa (Vene Coliche Destre Accessorie). (E) Incisione delle aderenze tra il mesocolo trasverso e la colecisti o il fegato. (F) Esposizione della VMS (Vena Mesenterica Superiore) e della confluenza del tronco di Ennio, seguita dalla legatura del punto di ingresso della VCM (Vena Colica Media). (G) Il dissezione è proseguito in direzione caudale, esponendo la testa del pancreas e la porzione orizzontale del duodeno. (H) Utilizzo di un tampone di garza come guida. Abbreviazioni: RGEV = Vena Gastroepiploica Destra; aRCV = Vena Colica Destra Accessoria; MCV = Vena Colica Media; SMV = Vena Mesenterica Superiore; aMCV = Vena Colica Media Accessoria. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Linfonodiscezione con stile di giro centrale. (A) Retrazione del mesocolon trasverso a livello dei vasi colici medi e del peduncolo vascolare ileocolico, effettuata rispettivamente con la mano sinistra e destra. (B) Incisione lungo la proiezione superficiale dell'arteria mesenterica superiore (SMA). (C) Legatura dell'arteria colica media (MCA) o del suo ramo destro e creazione di una comunicazione con lo spazio craniale anteriore alla vena mesenterica superiore (SMV). (D) Sezione del mesocolon trasverso. (E) Divisione del colon trasverso. (F) Identificazione e legatura dei vasi ileocolici. (G) Divisione dell'intestino tenue. (H) Apertura del peritoneo laterale per mobilizzare completamente lo spazio retrocolico destro. Abbreviazioni: SMA = arteria mesenterica superiore; SMV = vena mesenterica superiore; MCA = arteria colica media; ICA = arteria ileocolica; ICV = vena ileocolica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Opzione di anastomosi. (A) Esecuzione di un’anastomosi latero-laterale intracorporea laparoscopica isoperistaltica. (B) Chiusura del sito comune di ingresso mediante sutura continua a barbetta. (C) Vista generale del campo operatorio dopo linfadenectomia D3. (D) Vista generale dell’anastomosi ileo-colica latero-laterale. Abbreviazioni: SMV = Vena Mesenterica Superiore; MCA = Arteria Colica Media; MCV = Vena Colica Media. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Panoramica generale | Numero totale di casi |
| n = 86 / mediana (P25-P75) a | |
| Età (anni) | 63,0 (45,0–76,0) |
| Sesso | |
| Maschio | 40/86 |
| Femmina | 46/86 |
| IMC (kg/m2) | 23,5 (21,2–28,8) |
| Localizzazione del tumore | |
| Regione ileocecale | 10/86 |
| Colon ascendente | 36/86 |
| Flessura epatica | 29/86 |
| Colon trasverso destro | 11/86 |
| Stadiazione clinica preoperatoria | |
| Stadio I | 12/86 |
| Stadio II | 50/86 |
| Stadio III | 24/86 |
| Durata dell'intervento chirurgico (min) | 182,0 (160,0–210,0) |
| Perdita ematica (ml) | 45,0 (15,0–50,0) |
| Numero di linfonodi dissecati | 28,0 (18,0–32,0) |
| Tempo per la comparsa di flatulenze (giorni) | 3,0 (2,0–4,0) |
| Durata del ricovero postoperatorio (giorni) | 6,0 (5,0–10,0) |
| Tempo di permanenza del drenaggio addominale (giorni) | 4,0 (3,0–6,0) |
| Complicanze intraoperatorie | 0/86 |
| Complicanze postoperatorie b | 6/86 |
| Infezione superficiale della ferita (grado II) | 4/86 |
| Ileo (grado II) | 2/86 |
| Perdita anastomotica | 0/86 |
| Sanguinamento postoperatorio | 0/86 |
| Fistola pancreatica | 0/86 |
| Conversione | 0/86 |
| Ricovero entro 30 giorni | 0/86 |
| Mortalità entro 30 giorni | 0/86 |
Tabella 1: Panoramica delle caratteristiche perioperatorie. a: le variabili categoriche sono riportate come percentuali, e le variabili continue sono riportate come mediane con intervallo interquartile; b: le complicanze postoperatorie sono state classificate secondo la classificazione di Clavien-Dindo; BMI = indice di massa corporea
| Autore, data di pubblicazione | Tipo di studio | Tempo operatorio | Perdita ematica | Numero di linfonodi dissecati | Complicanze postoperatorie |
| Il nostro studio a | Monocentrico | 182,0 (160,0–210,0) | 45,0 (15,0–50,0) | 28,0 (18,0–32,0) | 6/86, (7,0%) |
| Matsuda et al10, 2015 b | Monocentrico | 288 | 83 | 24 | NA (n = 18 casi) |
| Du et al5, 2018 a | Comparativo retrospettivo | 162,5 (140–181,3) | 50 (30–50) | 18 (14,8–24) | 1/90, (1,1%) |
| Yang et al9, 2022 b | Comparativo retrospettivo | 151,35 ± 6,75 | 73,84 ± 17,31 | 17,99 ± 5,22 | 8/82, (9,8%) |
| Nguyen et al8, 2023 a | Monocentrico | 213,91 (160–330) | 70 (20–180) | 38 (22–101) | 0/31, (0%) |
Tabella 2: Confronto degli esiti chiave perioperatori tra lo studio attuale e gli approcci precedenti con tecnica cranio-caudale. a: le variabili continue sono riportate come mediane con intervallo interquartile; b: media o con deviazione standard; NA = non disponibile.
Discussione
La gestione del tronco di Henle rimane una sfida tecnica e un argomento di ricerca attiva nella RLR. Una dissezione sicura ed efficiente del tronco di Henle e dei suoi rami è fondamentale per il successo chirurgico. L'incapacità di identificare con precisione le origini di questi vasi durante l'intervento può provocare emorragia e portare a complicanze gravi11,12,13.
Nello studio attuale è stato impiegato un approccio "cranio-caudale", che prevede l'incisione del legamento gastrocolico per aprire la borsa omentale e quindi il tracciamento della vena gastroepiploica destra (RGEV) al fine di gestire il tronco di Henle e i suoi rami, insieme alla vena colica media (MCV), in preparazione alla successiva dissezione della vena mesenterica superiore (SMV) e alla linfadenectomia regionale. Questa strategia è simile a quella descritta da Matsuda et al.10, tuttavia, nel presente approccio l'arteria colica media (MCA) non viene legata dal lato craniale. Matsuda et al.14 hanno proposto che durante lo sviluppo primitivo del tratto gastrointestinale, il mesocolon trasverso si trova tra il midgut terminale e l'hindgut iniziale. Dopo che l'anse intestinale primaria compie una rotazione di 270° in senso antiorario, il mesocolon trasverso si fonde con la superficie anteriore del duodeno e del pancreas. Contemporaneamente, il grande omento discende dalla curvatura maggiore dello stomaco, avvolgendosi sulla faccia anteriore del colon trasverso e fondendosi con il mesocolon trasverso. Inoltre, le vene di drenaggio del colon destro si uniscono contemporaneamente alla RGEV, formando il tronco di Henle. La complessità anatomica del mesocolon trasverso deriva dalla rotazione e dalla fusione del tratto gastrointestinale durante l'embriogenesi. I punti chiave di questa procedura includono: facilitazione dell'esposizione del pancreas, sezione precoce della vena colica destra anteriore (aRCV), mancata legatura dell'MCA dal lato craniale e facilità di dissezione lungo la SMV. Il colon e il mesocolon vengono mobilizzati prima della legatura vascolare e, completando rapidamente la separazione del colon trasverso dalla testa pancreatica e dal duodeno sottostanti, è possibile valutare precocemente la resecabilità del tumore. Inoltre, le strutture anatomiche del tronco di Henle e dei suoi affluenti vengono chiaramente visualizzate, evitando così manovre rischiose sul tronco di Henle e sui vasi colici medi all'interno di uno spazio operatorio ristretto. Nei pazienti obesi o con mesentere colonico spesso, la difficoltà chirurgica aumenta significativamente. Ciò è principalmente dovuto al fatto che gli approcci convenzionali seguono tipicamente una sequenza di dissezione caudo-craniale, compromessa dall'effetto "gradino pancreatico" durante l'esposizione del margine inferiore del pancreas e del tronco di Henle. Inoltre, il grasso mesenterico spesso offusca il campo operatorio, portando spesso a piani anatomici ambigui e a un'esposizione inadeguata degli affluenti del tronco di Henle. Queste difficoltà aumentano notevolmente il rischio di lesioni venose mesenteriche accidentali e di emorragia, con conseguente linfadenectomia non uniforme e di qualità subottimale alle radici vascolari. Al contrario, il nostro percorso di dissezione "cranio-caudale" offre vantaggi anatomici intrinseci nell'esposizione del pancreas e nella gestione del tronco di Henle. Una volta superata la curva di apprendimento, i chirurghi possono eseguire in modo sicuro e confidente le fasi più impegnative e critiche, anche in casi difficili come quelli associati a obesità e ipertrofia mesenterica.
La dissezione linfonodale convenzionale alle radici vascolari inizia tipicamente con un'incisione nel mesentere ileocolico, seguita da una dissezione graduale da caudale a craniale lungo la vena mesenterica superiore (SMV). In pazienti con ipertrofia mesenterica e abbondante tessuto adiposo, questo approccio determina un decorso più profondo della SMV e una visibilità chirurgica limitata, aumentando notevolmente la difficoltà anatomica e il rischio di emorragia intraoperatoria. In questo studio è stata adottata una strategia modificata che prevede un'incisione mesenterica longitudinale superiore o a sinistra dell'arteria mesenterica superiore (SMA), privilegia la legatura "arteria per prima" alla radice e utilizza una tecnica di dissezione da sinistra a destra definita "a sfogliamento di pagina". Questo approccio affronta prioritariamente i rami arteriosi colici che attraversano anteriormente la SMV, consentendo così un'esposizione naturale e sequenziale dell'intera SMV mediante una dissezione intermedia "a sfogliamento di pagina". Questa tecnica modificata trasforma il tradizionale schema di dissezione ad alto rischio, che procede da superficiale a profondo avvicinandosi gradualmente alla SMV. Può semplificare il processo di dissezione alla radice, migliorare il campo operatorio e ridurre la perdita ematica intraoperatoria, rendendo così la linfonsectomia D3 più standardizzata e sicura. Infine, la gestione prioritaria del tronco di Henle e dei suoi affluenti permette la legatura precoce dei vasi nutritivi del tumore, contribuendo a prevenire e ridurre il rischio di disseminazione tumorale, in linea con il principio oncologico "no-touch" proposto da Turnbull et al.15. Gli esiti perioperatori del presente studio sono stati confrontati con quelli di approcci precedentemente descritti basati sull'accesso cranio-caudale, come mostrato in Tabella 2. L'approccio qui descritto ha determinato una perdita ematica relativamente inferiore rispetto agli studi precedenti5,8,9,10, nonché una riduzione relativa della durata dell'intervento8,10.
I limiti di questo studio comprendono il disegno retrospettivo, monocentrico e non controllato, nonché dati insufficienti di follow-up a lungo termine. Sono necessari futuri studi controllati randomizzati (RCT) per validare ulteriormente questi risultati. Sebbene l'approccio "craniale-primo" offra alcuni vantaggi, richiede un livello più elevato di competenza anatomica da parte del chirurgo. L'accurata creazione dello spazio di fusione tra il mesentere gastrico e il mesocolo trasverso è difficoltosa e la curva di apprendimento è più lunga rispetto all'approccio caudale convenzionale. I chirurghi con ampia esperienza in chirurgia addominale superiore e gastrica possono acquisire più rapidamente le competenze necessarie per mobilizzare questo spazio, riducendo così in modo sostanziale il tempo di apprendimento e accelerando il raggiungimento della padronanza tecnica.
In sintesi, l'approccio "cranico‑primo" combinato con linfadenectomia intermedia è una procedura sicura e fattibile. Offre piani anatomici chiari, un'efficace gestione vascolare, una linfadenectomia D3 standardizzata e risultati clinici a breve termine favorevoli. Questo approccio attenua in parte le limitazioni tecniche degli approcci convenzionali nei pazienti obesi o con ipertrofia del mesentere, potrebbe contribuire a migliorare la qualità della dissezione mesocolica completa (CME) e gli esiti oncologici, e favorire la diffusione clinica. Tuttavia, i benefici oncologici a lungo termine di questa tecnica richiedono ulteriore validazione attraverso studi RCT con un follow‑up più esteso.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Questo studio è stato sostenuto dal Programma di Finanziamento Congiunto dell'Ufficio Municipale della Scienza e Tecnologia di Guangzhou per Progetti di Collaborazione tra Università e Imprese (n. 2025A03J2486) e dal Progetto della Fondazione Medica di Guangdong (n. B2025709).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sutura riassorbibile | Ethicon LLC | Z451H | |
| Sutura a barbetta | Ethicon LLC | SXMD2B406 | |
| Pinze per coagulazione bipolare | AESCULAP AG | US611 | |
| Hard disk per computer | Western Digital Corporation | WDBAGF0040BGY-CESN | |
| Clip vascolari monouso | Jiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd. | LC-1-2 / LC-1-6 | |
| Gancio elettrodo | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-DNG05 | |
| Unità elettrochirurgica | Zhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd. | SY-IB-0 | |
| Pinze emostatiche | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-FL05 | |
| Software di editing delle immagini | Microsoft Paint | microsoft.com | |
| Dispositivo per irrigazione e aspirazione | Olympus Medical Systems Corp. | WA51111A | |
| Monitor laparoscopico | KARL STORZ SE & Co. KG | TM441 | |
| Trocar laparoscopico | Surgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd. | ICR 70-2-A | |
| Stapler lineare tagliente | Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd. | IM60BLU | |
| Pinze lunghe per afferrare l'intestino | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | KJ-4KFQJ1030L | |
| Pinze per coagulazione monopolarе | KARL STORZ SE & CO. KG | 8605N | |
| Sutura non riassorbibile | Ethicon, LLC | W1770 | |
| Macchina per pneumoperitoneo | KARL STORZ SE & Co. KG | 24941BA | |
| Pinze corte per afferrare l'intestino | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-ZQ05 | |
| Software statistico SPSS (Pacchetto statistico per le scienze sociali) | IBM SPSS Statistics | versione 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | |
| Scalpello ultrasonico | Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd. | CSUS6000 | |
| Lettore video | iQIYI, Inc. | https://www.iqiyi.com | |
| Registratore video | Karl Storz GmbH & Co. KG | L-RecordOR-01 | |
| Protettore per ferite | Anhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd. | YY/T 1980-2025 | |
| Suite WPS Office / Software per elaborazione documenti WPS | Beijing Kingsoft Office Software, Inc. | https://www.wps.cn/ |
Riferimenti
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