Questa revisione sistematica sintetizza le evidenze sull'offloading perioperatorio delle ulcere del piede diabetico, producendo 31 raccomandazioni classificate in sette domini per guidare la pratica infermieristica clinica.
Articolo di ricerca
Scarico perioperatorio per le ulcere del piede diabetico: una revisione sistematica e sintesi delle evidenze
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le ulcere del piede diabetico (DFU) colpiscono ogni anno circa 18,6 milioni di persone in tutto il mondo. Una pressione plantare anomala durante il periodo perioperatorio compromette la guarigione delle ferite e favorisce la ricomparsa delle ulcere. Sebbene le strategie di scarico meccanico siano fondamentali nella gestione delle DFU, le evidenze disponibili rimangono frammentarie e l'attuazione clinica manca di standardizzazione, in particolare negli ambienti perioperatori. Questa revisione sistematica e sintesi delle evidenze ha lo scopo di recuperare, valutare e sintetizzare in modo sistematico le migliori evidenze disponibili sulla gestione perioperatoria dello scarico meccanico nei pazienti con DFU e di fornire raccomandazioni basate su evidenze per la pratica infermieristica clinica. È stata effettuata una ricerca sistematica secondo il modello della piramide delle evidenze "6S" su PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang e Chinese Biomedical Literature Database (CBM), nonché sui siti web di società professionali, dal gennaio 2015 a marzo 2025. I tipi di pubblicazioni idonei includevano linee guida cliniche, dichiarazioni di consenso esperto, decisioni cliniche, sintesi delle evidenze e revisioni sistematiche. La valutazione della qualità è stata effettuata utilizzando lo strumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) per le linee guida e gli strumenti di valutazione critica dell'Joanna Briggs Institute (JBI) per le revisioni sistematiche e il consenso esperto. Le evidenze sono state classificate utilizzando il sistema di graduazione delle evidenze JBI (versione 2014). Sono state incluse quindici pubblicazioni: 8 linee guida, 2 dichiarazioni di consenso esperto e 5 revisioni sistematiche. Sono stati riassunti 31 elementi di evidenza in sette domini: screening e valutazione del rischio perioperatorio, composizione del team multidisciplinare, selezione della strategia chirurgica, principi di scarico meccanico, scarico preoperatorio, scarico postoperatorio ed educazione sanitaria con monitoraggio. I livelli di evidenza variavano da 1 a 5, con la maggioranza al livello 5. Questa revisione sistematica sintetizza le evidenze complete sulla gestione perioperatoria dello scarico meccanico nei pazienti con DFU. I professionisti sanitari dovrebbero contestualizzare la selezione delle evidenze in base al contesto clinico e alle caratteristiche individuali del paziente per ottimizzare i risultati sulla ferita e sulla qualità della vita.
Introduzione
Le ulcere del piede diabetico (DFU) sono tra le complicanze croniche più gravi del diabete mellito, definite come ferite a spessore completo al di sotto della caviglia in pazienti con diabete, che si sviluppano frequentemente a causa di neuropatia periferica e/o malattia arteriosa periferica1. L’impatto globale è notevole: si stima che ogni anno siano colpite circa 18,6 milioni di persone2, e nel mondo ogni 20 secondi viene eseguita un’amputazione degli arti inferiori a causa di complicanze del piede correlate al diabete. La mortalità a cinque anni dopo un’amputazione maggiore supera il 70%, risultando più elevata rispetto a quella di molti tumori comuni3. Negli Stati Uniti, i costi annuali legati alle DFU si avvicinano ai 30 miliardi di dollari USA2. L’incidenza cumulativa nel corso della vita delle DFU nei soggetti con diabete è stimata tra il 15% e il 25%4,5. I tassi di recidiva raggiungono circa il 65% entro 5 anni dalla guarigione iniziale4, perpetuando cicli di reospedalizzazione e un crescente ricorso ai servizi sanitari.
Per le infezioni moderate-gravi del piede diabetico, l'intervento chirurgico rimane il pilastro del trattamento, che va dalla semplice detersione e rivascolarizzazione fino all'amputazione maggiore6. Tuttavia, il periodo perioperatorio introduce rischi specifici per la guarigione della ferita. L'alterata pressione plantare—caratteristica distintiva della neuropatia diabetica e delle deformità del piede—è un fattore determinante e modificabile nella persistenza dell'ulcera e nella sua ricomparsa postoperatoria7,8. I pazienti con neuropatia perdono la sensibilità protettiva; quando questo si combina con anomalie strutturali e ridotta perfusione, il piede diventa vulnerabile a traumi meccanici ripetuti durante la deambulazione. Nella fase perioperatoria, i pazienti passano da uno stato di immobilità a una mobilizzazione progressiva, e un'esposizione incontrollata alla pressione durante questa transizione può causare deiscenza della ferita, fallimento dell'innesto o lo sviluppo di nuove ulcere in sedi precedentemente integre9. Dati prospettici indicano che anche riduzioni modeste della pressione plantare massima—circa il 30%–50%—possono migliorare in modo significativo l'andamento della guarigione e ridurre il rischio di recidiva10. La riduzione del carico, definita come qualsiasi intervento atto a diminuire il carico meccanico su specifiche aree plantari11, è pertanto diventata fondamentale nella gestione delle ulcere del piede diabetico, con tutte le principali linee guida cliniche che la raccomandano esplicitamente come prerequisito essenziale per la guarigione della ferita.
Nonostante la solidità delle evidenze, permane un notevole divario tra evidenze e pratica clinica. Indagini internazionali riportano che meno del 30% dei pazienti con ulcere del piede diabetico attive riceve dispositivi di scarico raccomandati dalle linee guida, e l'adozione di dispositivi di scarico non rimovibili all'altezza del ginocchio—lo standard aureo per ulcere plantari del piede anteriore e del medio piede—è spesso inferiore al 5% in contesti reali10,12. Questo deficit di implementazione deriva da molteplici ostacoli: tra i fattori legati al paziente vi sono il disagio e una scarsa aderenza; tra le barriere legate al medico si includono una formazione inadeguata e un accesso limitato ai dispositivi; a livello sistemico, le barriere comprendono limitazioni nei rimborsi e una debole coordinazione multidisciplinare13. Queste sfide si intensificano nel contesto perioperatorio, in cui la mobilità del paziente e le condizioni della ferita fluttuano e i frequenti cambi delle medicazioni interrompono l'applicazione costante dello scarico.
Inoltre, la base di evidenze esistente sull'offloading perioperatorio rimane frammentata. La maggior parte delle linee guida e delle revisioni sistematiche si concentra su contesti ambulatoriali o comunitari, lasciando ampiamente inesplorati i contesti unici dei pazienti ricoverati in fase perioperatoria14,15. Domande fondamentali mancano di risposte chiare: il momento ottimale per iniziare l'offloading in relazione all'intervento chirurgico, la selezione del dispositivo in base alle caratteristiche della ferita e alla gravità dell'ischemia, i parametri sicuri per una mobilizzazione progressiva durante la ripresa, e le strutture necessarie per garantire la continuità dell'offloading durante i passaggi tra diversi livelli di assistenza10,16. Sebbene singoli studi randomizzati abbiano confrontato dispositivi specifici in popolazioni eterogenee, i loro risultati non sono facilmente generalizzabili alla popolazione complessa di pazienti con ulcere del piede diabetico (DFU) in fase perioperatoria. Nessuna revisione precedente ha sintetizzato sistematicamente le evidenze attraverso una prospettiva orientata alla pratica clinica che copra l'intero continuum perioperatorio.
Gli autori hanno quindi intrapreso questa revisione sistematica e sintesi delle evidenze con tre obiettivi: (1) recuperare in modo sistematico, valutare criticamente e sintetizzare le migliori evidenze disponibili sull'offloading perioperatorio nei pazienti con ulcere del piede diabetico (DFU); (2) organizzare queste evidenze in un quadro applicabile che copra sette domini chiave dell'assistenza; e (3) formulare raccomandazioni specifiche e graduate per guidare i professionisti sanitari—le infermiere in particolare—nell'erogazione di cure di offloading standardizzate e centrate sul paziente.
Protocollo
Obiettivo
Questa revisione sistematica e sintesi delle evidenze aveva lo scopo di recuperare, valutare e sintetizzare le migliori evidenze disponibili sulla gestione perioperatoria della riduzione del carico nei pazienti con ulcere del piede diabetico (DFUs) e di generare raccomandazioni basate sulle evidenze per la pratica infermieristica clinica. L'approvazione etica non è stata richiesta per questa revisione sistematica della letteratura pubblicata. Tutti i materiali utilizzati nello studio attuale sono elencati nella Tabella dei Materiali.
Progettazione
È stata condotta una revisione sistematica e una sintesi delle evidenze seguendo il framework metodologico JBI per lo sviluppo di sintesi delle evidenze17. Questo approccio metodologico è appropriato per sintetizzare le evidenze provenienti da diverse tipologie di fonti, tra cui linee guida cliniche, dichiarazioni di consenso esperto, sintesi delle evidenze e revisioni sistematiche, al fine di produrre una sintesi completa delle evidenze per la pratica clinica. La presentazione dei risultati ha seguito la dichiarazione PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)18. Il protocollo è stato registrato presso il Fudan University Centre for Evidence-Based Nursing (numero di registrazione: ES20257564).
Formulazione della domanda di ricerca
Il framework PIPOST ha guidato la formulazione della domanda della revisione19: Popolazione—pazienti con ulcere del piede diabetico; Intervento—interventi di scarico del carico, inclusi dispositivi per la riduzione della pressione, calzature terapeutiche e programmi di esercizio; Professionista—operatori sanitari (infermieri, medici e professionisti sanitari ausiliari); Esiti—cicatrizzazione della ferita, riduzione della pressione, prevenzione della ricomparsa dell'ulcera e qualità della vita; Contesto—strutture ospedaliere (cure perioperatorie); Tipo di evidenza—decisioni cliniche, linee guida, sintesi delle evidenze, revisioni sistematiche e consenso esperto.
Strategia di ricerca
È stata condotta una ricerca sistematica utilizzando il modello della piramide delle evidenze "6S"20, procedendo dai livelli di evidenza più elevati a quelli più bassi. Sono state consultate le seguenti fonti: database internazionali tra cui UpToDate, BMJ Best Practice, JBI Evidence-Based Healthcare Database, International Guideline Network, National Guideline Clearinghouse (USA), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase e Cochrane Library; siti web di società scientifiche tra cui Diabetic Foot Australia, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Chinese Medical Association Diabetes Branch e Chinese Society of Endocrinology; database cinesi tra cui CNKI, Wanfang Data e CBM; Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) è stato inoltre consultato come fonte aggiuntiva; e database bibliografici internazionali tra cui PubMed, Web of Science, Embase e CINAHL.
La ricerca ha incluso pubblicazioni dal 1° gennaio 2015 al 1° marzo 2025. I descrittori MeSH (Medical Subject Headings) e i termini in testo libero sono stati combinati mediante operatori booleani. I termini di ricerca in cinese comprendevano: 
(piede diabetico/ulcera del piede), 
(ulcera del piede diabetico/ulcera del piede neuropatico/malattia del piede diabetico) e 
(esercizio funzionale/intervento tramite esercizio/alleviamento della pressione/decarico). I termini di ricerca in inglese includevano: «Ulcere del piede diabetico», «Piede diabetico», «ulcera del piede», «ulcera del piede neuropatica», «malattia del piede diabetico», «decompressione», «esercizio», «esercizio funzionale» e «decarico». Tabella 1 presenta la strategia completa di ricerca su PubMed. Tale strategia è stata adeguata opportunamente per ciascun database, e le strategie complete di ricerca per tutti i database sono riportate nella Tabella supplementare 1. Le liste delle referenze degli studi inclusi e delle revisioni sistematiche pertinenti sono state inoltre ricercate manualmente.
Criteri di inclusione ed esclusione
Gli studi erano idonei se soddisfacevano tutti i seguenti criteri: (1) Popolazione—pazienti con ulcere del piede diabetico; (2) Intervento—interventi di scarico del carico, inclusi dispositivi per la riduzione della pressione, calzature terapeutiche, programmi di esercizio o combinazioni di questi; (3) Tipo di pubblicazione—decisioni cliniche, linee guida, revisioni sistematiche, sintesi delle evidenze, consenso esperto o opinioni esperte; (4) Lingua—inglese o cinese. Ai fini della presente revisione, gli autori hanno definito operativamente l'"evidenza perioperatoria" come evidenza relativa a qualsiasi fase del percorso perioperatorio—nello specifico, il periodo preoperatorio (dall'ammissione ospedaliera fino al giorno dell'intervento chirurgico), il periodo intraoperatorio e il periodo postoperatorio (dal completamento dell'intervento chirurgico fino a tre mesi dopo l'intervento, o fino alla completa guarigione dell'ulcera, qualunque delle due condizioni si verifichi per ultima). Uno studio era considerato idoneo se forniva evidenze applicabili ad almeno una fase di questo continuum. Gli studi sono stati esclusi se: (1) erano abstract di conferenze, protocolli o rapporti; (2) il testo integrale non era disponibile o conteneva informazioni insufficienti per la valutazione qualitativa; (3) presentavano una qualità metodologica bassa, come determinato dalla valutazione critica.
Selezione degli studi ed estrazione dei dati
Due revisori (L.J. e Q.Z.) hanno esaminato indipendentemente titoli e abstract, quindi hanno recuperato e valutato autonomamente le pubblicazioni in versione integrale potenzialmente rilevanti. Le divergenze sono state risolte mediante discussione; qualora non fosse stato possibile raggiungere un consenso, un terzo revisore (H.W.) ha preso la decisione finale.
I record duplicati sono stati identificati e rimossi utilizzando un software di gestione delle referenze. La procedura di rimozione dei duplicati è consistita in due fasi: innanzitutto, è stata eseguita una deduplicazione automatica mediante la funzione "Trova duplicati" del software, basata su titolo, autore e anno; successivamente, due revisori (L.J. e Q.Z.) hanno effettuato indipendentemente una verifica manuale di tutti i record rimanenti per assicurare che nessun duplicato fosse stato trascurato. Le discrepanze emerse durante la deduplicazione sono state risolte discutendo con un terzo revisore (H.W.).
Due revisori (L.C. e K.F.) hanno estratto indipendentemente i dati utilizzando un modulo standardizzato sviluppato a priori (vedere Supplementary Table 2 per il modello). Le informazioni estratte includevano: primo autore, anno, paese, base dati di origine, tipo di pubblicazione, argomento dello studio e principali risultati relativi allo scarico. Per le linee guida, sono state inoltre estratte informazioni sul gruppo di sviluppo e sul campo di applicazione. Un terzo revisore (H.W.) ha verificato l'accuratezza di tutti i dati estratti.
Valutazione della qualità
Linee guida
Quattro revisori esperti hanno valutato in modo indipendente le linee guida utilizzando lo strumento AGREE II21. Questo strumento comprende 23 elementi suddivisi in sei domini: portata e finalità, coinvolgimento delle parti interessate, rigore dello sviluppo, chiarezza della presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale. Ogni elemento viene valutato su una scala Likert a 7 punti (1 = completamente in disaccordo fino a 7 = completamente d'accordo). Per ciascuna linea guida, i punteggi assegnati dai quattro revisori sono stati mediati sui 23 singoli elementi. I punteggi dei domini sono stati quindi calcolati sommando i punteggi degli elementi all'interno di ciascun dominio e convertendo tali somme in percentuali standardizzate secondo l'algoritmo AGREE II. Qualora sorgessero discrepanze tra i revisori, queste sono state risolte mediante discussione in gruppo. Nel raro caso in cui la discussione non risolvesse il disaccordo, l'autore corrispondente (H.W.) ha preso la decisione finale. Poiché AGREE II non prescrive una soglia specifica per i giudizi complessivi, abbiamo adottato i seguenti criteri specifici per la revisione: Grado A (fortemente raccomandato) — tutti e sei i domini con punteggio >60%; Grado B (raccomandato con modifiche) — tre o più domini con punteggio compreso tra 30% e 60%; Grado C (non raccomandato) — tre o più domini con punteggio <30%. Sebbene il criterio per il Grado B utilizzato in questa revisione prevedesse tre o più domini con punteggio compreso tra il 30% e il 60%, una linea guida inclusa nella nostra revisione22 è stata classificata come Grado B perché il suo dominio di applicabilità ha ottenuto un punteggio del 52,1%, indicando un'attenzione limitata alle considerazioni sull'implementazione, mentre gli altri cinque domini hanno tutti ottenuto punteggi superiori al 60%. Tale classificazione è stata concordata dal gruppo di revisione. Sono state incluse solo le linee guida di Grado A o B.
Revisioni sistematiche
Le revisioni sistematiche sono state valutate utilizzando la JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses (versione 2016)17. Questa checklist composta da 11 elementi valuta la chiarezza della domanda di revisione, l'appropriatezza dei criteri di inclusione, l'adeguatezza della strategia di ricerca, le fonti degli studi, i metodi di valutazione della qualità, i processi dei revisori indipendenti, i metodi di estrazione dei dati, i metodi di sintesi, la valutazione del bias di pubblicazione e l'appropriatezza delle raccomandazioni. Ogni elemento è stato valutato come "sì", "no", "incerto" o "non applicabile". Sono state escluse le revisioni con più di due valutazioni "no" o "incerto".
Consenso degli esperti
I documenti di consenso degli esperti sono stati valutati utilizzando la JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers (versione 2016)23. Questa checklist composta da sei elementi valuta l'identificazione della fonte, la chiarezza dell'esperienza specifica, la definizione della popolazione target, il processo sistematico, la coerenza con la letteratura precedente e il riferimento alla letteratura pertinente. Se i primi quattro elementi presentavano uno o più giudizi di "no/insufficiente/non applicabile", il documento veniva escluso. Per gli elementi 5 e 6, qualsiasi giudizio di "no/insufficiente/non applicabile" attivava una discussione di gruppo per decidere sull'inclusione. Per le decisioni cliniche e le sintesi delle evidenze, sono stati recuperati e valutati gli studi originali citati, utilizzando la checklist JBI corrispondente alla progettazione dello studio originale. Sono state incluse solo le pubblicazioni senza alcun giudizio di "no". Le divergenze emerse durante la valutazione della qualità sono state risolte mediante consenso o decisione di un terzo revisore.
Valutazione delle evidenze
L'evidenza è stata valutata utilizzando il sistema di valutazione delle evidenze JBI (versione 2014)24: Livello 1—disegni sperimentali (trial controllati randomizzati [RCT] e revisioni sistematiche di RCT); Livello 2—disegni quasi sperimentali; Livello 3—disegni osservazionali analitici; Livello 4—disegni osservazionali descrittivi; Livello 5—opinioni di esperti e ricerche di base.
L'unità di valutazione è stata definita esplicitamente come la raccomandazione sintetizzata derivante dal processo di sintesi delle evidenze, piuttosto che dagli studi primari sottostanti o dai singoli documenti fonte. Quando più fonti fornivano raccomandazioni concordanti, si adottava il livello di evidenza più alto disponibile. In caso di disaccordo, si applicava la seguente gerarchia: (1) ha priorità l'evidenza di livello superiore, (2) ha priorità l'evidenza proveniente da studi di qualità più elevata, (3) ha priorità l'evidenza più recente proveniente da fonti autorevoli. Due revisori esperti (L.J. e Q.Z.) hanno valutato indipendentemente tutte le evidenze; un terzo revisore (H.W.) ha verificato le valutazioni. Le discrepanze sono state risolte mediante discussione di gruppo.
Sintesi delle evidenze
Le evidenze sintetizzate sono state organizzate in sette domini tematici seguendo il percorso assistenziale perioperatorio per le ulcere del piede diabetico (DFU): (1) screening e valutazione del rischio; (2) composizione del team multidisciplinare; (3) selezione della strategia chirurgica; (4) principi di scarico della pressione; (5) scarico preoperatorio; (6) scarico postoperatorio; e (7) educazione sanitaria con monitoraggio. Ogni elemento di evidenza è stato presentato insieme al suo grado corrispondente (Livello 1–5). Gli elementi simili sono stati uniti; per raccomandazioni divergenti, sono state selezionate preferenzialmente le evidenze con una qualità metodologica superiore e una data di pubblicazione più recente.
Risultati
Selezione degli studi
La ricerca ha prodotto 5.997 record. Dopo aver rimosso 2.287 duplicati mediante software di gestione delle referenze e verifica manuale, sono stati esaminati 3.710 record per titolo e abstract. Di questi, 3.401 sono stati esclusi per irrilevanza, disegno inadeguato o mancato rispetto dei criteri di inclusione. Report cercati per il reperimento: n = 309. Report non reperiti: n = 15. Report valutati per l'idoneità: n = 294. Report esclusi dopo la valutazione: n = 279, comprendenti tipo di studio non idoneo (n = 31) e contenuto di ricerca irrilevante (n = 248). Quindici pubblicazioni hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono state incluse nella sintesi finale. I dettagli dei record di screening che supportano questi conteggi sono riportati in Figura 1 e riassunti nella sezione Risultati. Figura 1 presenta il diagramma di flusso PRISMA 2020, e Figura 2 fornisce uno schema generale dell'intero processo di revisione, dalla formulazione della domanda fino alla sintesi delle evidenze.
Caratteristiche degli studi inclusi
Le 15 pubblicazioni incluse comprendevano 8 linee guida cliniche (53,3%), 2 documenti di consenso esperto (13,3%) e 5 revisioni sistematiche (33,3%). Gli anni di pubblicazione andavano dal 2016 al 2025; la maggior parte (n = 11, 73,3%) era pubblicata tra il 2020 e il 2025. Le fonti comprendevano IWGDF, Diabetic Foot Australia, società professionali cinesi, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang e CINAHL. Tutte le revisioni sistematiche provenivano da PubMed. Tabella 2 riassume le caratteristiche di tutti gli studi inclusi.
Qualità metodologica degli studi inclusi
Qualità delle linee guida
Tabella 3 presenta i risultati AGREE II per le otto linee guida. Sette hanno ottenuto il voto A, con tutti e sei i domini che hanno superato il 60%. Le linee guida di Bus et al. e di Kaminski et al. hanno ottenuto punteggi particolarmente elevati, con percentuali standardizzate superiori al 90% nei domini di portata e obiettivo, rigore dello sviluppo e indipendenza editoriale14,15. Una linea guida di van Netten et al., tuttavia, ha ricevuto il voto B22: cinque domini hanno ottenuto un punteggio >60%, ma l'applicabilità ha raggiunto il 52,1%, indicando un'attenzione limitata alle considerazioni relative all'attuazione. Nessuna linea guida ha ottenuto il voto C.
Qualità delle revisioni sistematiche
Cinque revisioni sistematiche sono state valutate utilizzando il checklist JBI (Tabella 4). Tutte e cinque hanno chiaramente indicato le domande di ricerca, hanno utilizzato criteri di inclusione appropriati e hanno adottato strategie di ricerca adeguate. Due revisioni10,16 riportavano in modo non chiaro l'adeguatezza delle fonti degli studi inclusi. Due revisioni10,25 non hanno riportato in modo chiaro la valutazione del bias di pubblicazione. Tutte e cinque hanno soddisfatto la soglia di inclusione (non più di due elementi classificati come "no/non chiaro").
Qualità del consenso degli esperti
Entrambe le dichiarazioni di consenso esperto sono state valutate utilizzando la checklist JBI per testi e opinioni. Gracia-Sánchez et al. hanno ricevuto un punteggio "incerto" (punto 6: coerenza con la letteratura precedente), poiché gli autori non hanno discusso esplicitamente le discrepanze con studi precedenti26. Tutti gli altri punti per entrambi i documenti di consenso sono stati valutati "sì", confermando una qualità metodologica adeguata.
Riassunto delle migliori evidenze
Le evidenze estratte sono state organizzate in sette domini. Tabella 5–9 riportano tutti e 31 gli elementi di evidenza con i relativi livelli JBI. L’evidenza di livello 1 ha sostenuto quattro raccomandazioni: valutazione completa della storia medica (elemento 1), coinvolgimento di un’équipe multidisciplinare (elemento 4), scaricamento universale indipendentemente dallo stadio della malattia (elemento 10) e dispositivi non rimovibili all’altezza del ginocchio come trattamento di prima linea per ulcere plantari neuropatiche (elemento 13). L’evidenza di livello 3 ha sostenuto le modalità di esercizio per il miglioramento della qualità della vita e l’uso di calzature personalizzate per il monitoraggio della pressione. La maggior parte delle raccomandazioni rimanenti (livello 4–5) è stata derivata dal consenso degli esperti, a testimonianza della scarsità di studi randomizzati controllati di alta qualità nel periodo perioperatorio. L’evidenza di livello 2 ha sostenuto la scelta del dispositivo di scaricamento. La maggior parte delle raccomandazioni relative alla prescrizione dell’esercizio, all’educazione sanitaria e al monitoraggio del paziente è stata derivata da evidenze di livello 3–5, a sottolineare la necessità di studi di maggiore qualità in questi ambiti.
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Tutti i dati a supporto dei risultati di questa revisione sistematica sono disponibili all'interno dell'articolo e dei file supplementari. Il diagramma di flusso PRISMA (Figura 1) fornisce una registrazione completa del processo di selezione degli studi, inclusi il numero di record identificati, esaminati, esclusi e inclusi in ogni fase. Le strategie complete di ricerca per tutte le basi di dati sono disponibili in Tabella Supplementare 1. Il modello utilizzato per l'estrazione dei dati in questa revisione è fornito come Tabella Supplementare 2, mentre i moduli per la valutazione della qualità e la classificazione delle evidenze sono forniti come Tabella Supplementare 3. I risultati della valutazione per i documenti di consenso esperto inclusi sono riportati nella sezione Risultati. Tutti i materiali supplementari sono accessibili tramite il repository online della rivista e sono citati nelle sezioni pertinenti del manoscritto.
Figura 1: Diagramma di flusso PRISMA 2020. Diagramma di flusso che illustra l'identificazione, la selezione, la valutazione dell'idoneità e il processo di inclusione degli studi in questa revisione sistematica. Record identificati dalle basi di dati (n = 5.997); record esaminati dopo la rimozione dei duplicati (n = 3.710); rapporti cercati per il reperimento (n = 309); rapporti non reperiti (n = 15); rapporti valutati per l'idoneità (n = 294); rapporti esclusi dopo la valutazione (n = 279): tipo di studio non idoneo (n = 31), contenuto della ricerca irrilevante (n = 248); studi inclusi nella sintesi (n = 15). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Schema generale del processo di revisione sistematica. Diagramma di flusso che illustra l'intera metodologia della revisione, dalla formulazione della domanda utilizzando il framework PIPOST fino alla ricerca sistematica, selezione degli studi, estrazione dei dati, valutazione della qualità (checklist AGREE II e JBI), graduatoria delle evidenze (Sistema di Graduatoria delle Evidenze JBI, Livello 1–5) e sintesi delle evidenze organizzata in sette domini clinici. Lo schema fornisce una panoramica dell'approccio progressivo utilizzato per generare i 31 elementi di evidenza riassunti nelle Tabelle 5–9. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| #1 "Piede Diabetico"[Mesh] |
| #2((((ulcere del piede diabetico[Titolo/Abstract]) O (piede diabetico[Titolo/Abstract])) O (ulcera del piede[Titolo/Abstract])) O (ulcera nervosa del piede[Titolo/Abstract])) O (malattia del piede diabetico[Titolo/Abstract]) |
| #3 #1 O #2 |
| #4 "Esercizio"[Mesh] |
| #5(((decompressione[Titolo/Abstract]) O (Esercizio[Titolo/Abstract])) O (esercizio funzionale[Titolo/Abstract])) O (scarico[Titolo/Abstract]) |
| #6 #4 O #5 |
| #7 #3 E #6 |
Tabella 1: Strategia di ricerca applicata in PubMed. Termini di ricerca, operatori booleani e campi di ricerca utilizzati in PubMed.
| Letteratura inclusa | Riferimento bibliografico | Tipo di letteratura | Anno di pubblicazione (anno) | Tema della letteratura |
| Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024) | Chinese Medical Association | Linea guida | 2024 | Linee guida cinesi per la diagnosi e il trattamento del piede diabetico |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024) | Chinese Guidelines Network | Linea guida | 2024 | Linee guida cliniche per la diagnosi e il trattamento integrato dell'intervento per il piede diabetico |
| Schaper et al. (2024) | IWGDF | Linea guida | 2024 | Prevenzione e gestione delle malattie del piede correlate al diabete |
| Chinese Diabetes Society (2023) | Yi Maitong | Linea guida | 2023 | Percorso clinico per la diagnosi e il trattamento del piede diabetico in Cina |
| Bus et al. (2024) | IWGDF | Linea guida | 2024 | Linee guida sulla prevenzione delle ulcere del piede nelle persone con diabete |
| Kaminski et al. (2022) | Web of Science | Linea guida | 2022 | Linea guida australiana sulla prevenzione dell'ulcerazione del piede |
| van Netten et al. (2018) | Web of Science | Linea guida | 2018 | Linea guida australiana sulle calzature per persone con diabete |
| Bus et al. (2016) | IWGDF | Linea guida | 2016 | Indicazioni IWGDF su calzature e interventi di scarico |
| Qian et al. (2025) | PubMed | Revisione sistematica | 2025 | Gestione locale delle ulcere del piede diabetico |
| Gauna et al. (2024) | PubMed | Revisione sistematica | 2024 | Sistemi di scarico per ulcere del piede neuropatico |
| Lazzarini et al. (2020) | PubMed | Revisione sistematica | 2020 | Efficacia degli interventi di scarico per le ulcere del piede |
| Matos et al. (2018) | PubMed | Revisione sistematica | 2018 | Attività fisica ed esercizio fisico negli esiti del piede diabetico |
| Elraiyah et al. (2016) | PubMed | Revisione sistematica | 2016 | Metodi di scarico per ulcere del piede diabetico |
| Gracia-Sánchez et al. (2023) | PubMed | Consensus esperto | 2023 | Attività fisica ed esercizio fisico nei pazienti con diabete a rischio di ulcerazione del piede |
| DFU Expert Consensus Group (2020) | Wanfang | Consensus esperto | 2020 | Collaborazione multidisciplinare nella prevenzione e nel trattamento del piede diabetico |
Tabella 2: Caratteristiche degli studi inclusi (n = 15). Sintesi delle pubblicazioni incluse per riferimento bibliografico, tipo di letteratura, anno di pubblicazione e tema della letteratura.
| Linea guida | Punteggi standardizzati in diversi domini (%) | Domini ≥60% | Domini ≥30% | Valutazione della qualità | ||||||
| Ambito e scopo | Coinvolgimento delle parti interessate | Rigore dello sviluppo | Chiarezza della presentazione | Applicabilità | Indipendenza editoriale | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61,1 | 69,4 | 64,2 | 75 | 52,1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024) | 97,2 | 83,3 | 71,9 | 72,2 | 72,9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91,6 | 69,8 | 86,1 | 68,8 | 83,3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90,3 | 87,5 | 78,1 | 100 | 72,9 | 77,1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95,8 | 87,5 | 76 | 95,9 | 62,5 | 91,7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93,1 | 98,4 | 98,6 | 78,1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98,6 | 94,4 | 95,8 | 98,6 | 87,5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83,3 | 91,2 | 100 | 72,9 | 97,9 | 6 | 6 | A | |
Tabella 3: Risultati della valutazione della qualità delle linee guida incluse (n = 8). Punteggi standardizzati in sei domini AGREE II, numero di domini ≥60% e ≥30%, e giudizio complessivo sulla qualità (A o B).
| Elemento | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Domanda di ricerca chiara | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 2. Criteri di inclusione appropriati | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 3. Strategia di ricerca adeguata | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 4. Fonti di studio adeguate | Sì | Non chiaro | Non chiaro | Sì | Sì |
| 5. Criteri di valutazione della qualità appropriati | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 6. Valutazione della qualità indipendente da parte di ≥2 revisori | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 7. Metodi di estrazione dei dati appropriati | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 8. Metodi di sintesi appropriati | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 9. Valutazione del bias di pubblicazione | Sì | Sì | Non chiaro | Non chiaro | Sì |
| 10. Raccomandazioni appropriate | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
| 11. Indicazioni su future direzioni di ricerca | Sì | Sì | Sì | Sì | Sì |
Tabella 4: Valutazione della qualità delle revisioni sistematiche incluse mediante la checklist JBI (n = 5). Valutazione degli 11 elementi della checklist JBI per ciascuna revisione sistematica inclusa.
| Categoria | Contenuto delle evidenze | Livello | |||
| Valutazione del rischio perioperatorio e screening | 1. La valutazione anamnestica completa deve includere: esigenze occupazionali, anamnesi familiare di diabete, storia di ricoveri precedenti, storia chirurgica, allergie ai farmaci, reazioni avverse agli anestetici, stato nutrizionale, qualità della vita, fumo, consumo di alcol, depressione, durata del diabete, farmaci in uso, stato glicemico, complicanze diabetiche, comorbidità, altre malattie sistemiche, aderenza del paziente e informazioni sul medico curante (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. La valutazione anamnestica del piede deve includere: condizioni podaliche pregresse, storia di diagnosi e trattamento di patologie del piede, abitudini relative alla calzatura, sensazione di calore al piede, esposizione ad agenti meccanici o chimici, parestesie o dolore agli arti inferiori e stato dei muscoli della gamba prossimale (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. La valutazione anamnestica dell'ulcera deve includere: storia di atrofia, debolezza, deformità del piede, pressione anomala e formazione di calli, limitazione della mobilità articolare, dolore da claudicazione o a riposo, edema unilaterale o bilaterale, fattori scatenanti (eventi irritativi, trauma), durata, recidiva, localizzazione, stato della gestione dell'ulcera, variazioni nelle dimensioni dell'ulcera, ostacoli alla guarigione e uso di tecniche di scarico (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Tabella 5: Valutazione e screening del rischio perioperatorio. Tre elementi probanti (elementi 1–3) relativi alla valutazione dell’anamnesi medica completa, dell’anamnesi del piede e dell’anamnesi delle ulcere, con livelli di evidenza JBI compresi tra 1 e 5.
| Categoria | Contenuto delle evidenze | Livello | |||
| Team multidisciplinare | 4. Deve essere costituito un team multidisciplinare, comprendente specialisti in endocrinologia, chirurgia vascolare, chirurgia delle ustioni e chirurgia plastica, medicina generale, malattie infettive, chirurgia del piede e della caviglia, ortopedia, medicina tradizionale cinese e infermieri specializzati (Società Cinese di Diabetologia, 2023; Alleanza Cinese per la Terapia Cellulare e Interventistica del Piede Diabetico et al., 2024; Gruppo di Consenso Esperti sul Piede Diabetico Ulcerato, 2020). | 1 | |||
| Selezione dell'approccio chirurgico | 5. La scelta dell'approccio chirurgico (rivascolarizzazione degli arti inferiori, debridement, innesto cutaneo, amputazione, ecc.) deve basarsi sull'età, sulla funzione cardiopolmonare e sulle condizioni della ferita, valutando attentamente se i benefici superino i rischi (Gruppo di Consenso Esperti sul Piede Diabetico Ulcerato, 2020). | 5 | |||
| Principi della gestione dell'alleviamento del carico | 6. Le ferite devono essere chiuse il più precocemente possibile per evitare complicanze come atrofia da non utilizzo degli arti inferiori, osteoporosi, trombosi venosa profonda e riduzione della funzione cardiopolmonare causate da un trattamento prolungato della ferita (Sezione di Medicina Vascolare Periferica et al., 2024; Alleanza Cinese per la Terapia Cellulare e Interventistica del Piede Diabetico et al., 2024). | 5 | |||
| 7. La scelta del metodo di alleviamento del carico deve considerare i risultati della valutazione clinica della ferita e le esigenze individuali del paziente (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. Il tipo di dispositivo per l'alleviamento del carico deve essere selezionato in base alla localizzazione della ferita ed applicato tempestivamente per prevenire ulteriore peggioramento e recidive (Società Cinese di Diabetologia, 2023). | 5 | ||||
| 9. Nei pazienti con ulcere del piede diabetico ricorrenti in cui la prevenzione non chirurgica risulta inefficace, si dovrebbe prendere in considerazione l'alleviamento del carico chirurgico dopo una rigorosa valutazione delle indicazioni chirurgiche (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; Gruppo di Consenso Esperti sul Piede Diabetico Ulcerato, 2020). | 3 | ||||
Tabella 6: Squadra multidisciplinare, strategia chirurgica e principi di scarico del carico. Sei elementi di evidenza (elementi da 4 a 9) relativi alla composizione della squadra multidisciplinare, alla selezione dell'approccio chirurgico e ai principi di scarico del carico, con livelli di evidenza JBI compresi tra 1 e 5.
| Categoria | Contenuto delle evidenze | Livello | |||
| Scarico del piede preoperatorio | 10. Lo scarico è vantaggioso per la guarigione delle ferite sia nei pazienti con piede diabetico in fase precoce che in fase avanzata, con un rischio molto basso di eventi avversi (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. Sulla base dell'analisi della pressione plantare e della deambulazione, i dispositivi di scarico devono essere selezionati in modo appropriato, inclusi plantari su misura e calze, scarpe terapeutiche, stivali a contatto totale, stivali a contatto totale immediato e dispositivi rimovibili per lo scarico (Lazzarini et al., 2020; van Netten et al., 2018; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. Nei pazienti con piede diabetico non infetto, si raccomanda di mantenere un'esercitazione non portante per 10–14 minuti per sessione per almeno 8 settimane (Gruppo di Consenso sugli Esperti sul Piede Diabetico, 2020). | 5 | ||||
| 13. Nei pazienti con ulcere neuropatiche plantari al retropiede o al mesopiede con infezione lieve o ischemia, i dispositivi di scarico non rimovibili all'altezza del ginocchio sono raccomandati come prima scelta per favorire la guarigione dell'ulcera (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gruppo di Consenso sugli Esperti sul Piede Diabetico, 2020). | 1 | ||||
| 14. Quando i pazienti presentano controindicazioni o non tollerano i dispositivi di scarico non rimovibili all'altezza del ginocchio, si raccomandano come seconda scelta dispositivi rimovibili all'altezza del ginocchio con adeguate superfici di contatto plantare. Quando i dispositivi all'altezza del ginocchio sono controindicati o non tollerati, si dovrebbero prendere in considerazione scarpe per lo scarico del retropiede, scarpe a stivale o scarpe temporanee su misura per il trattamento delle ulcere neuropatiche plantari al retropiede. I pazienti devono essere incoraggiati a indossare il dispositivo in modo costante (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. Nei pazienti con ulcere neuropatiche plantari al retropiede o al mesopiede con infezione da moderata a grave, con o senza ischemia, l'infezione e/o l'ischemia devono essere trattate per prime. Possono essere presi in considerazione dispositivi di scarico rimovibili per favorire la guarigione dell'ulcera, in base alla funzionalità del piede, al livello di attività e allo stato clinico (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Tabella 7: Scarico preoperatorio. Sei elementi probanti (elementi da 10 a 15) sulle strategie di scarico preoperatorio, con livelli di evidenza JBI compresi tra 1 e 5.
| Categoria | Contenuto delle evidenze | Livello | |||
| Scarico del piede postoperatorio | 16. I pazienti con ulcere del piede diabetico dovrebbero indossare calzature di qualità medica. Il feltro a schiuma può essere utilizzato per ridurre la pressione plantare e favorire la guarigione dell'ulcera (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. Nei pazienti con ulcere del piede diabetico infette, l'esercizio fisico può essere avviato dopo il controllo dell'infezione, il trattamento locale e un'analisi batteriologica negativa (DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 18. Tutti i pazienti dovrebbero ispezionare i propri piedi prima e dopo ogni attività fisica (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. I pazienti che partecipano a programmi di esercizio mostrano un miglioramento della qualità della vita nei domini fisico, emotivo e sociale. Esistono diverse forme efficaci di intervento esercizio, tra cui esercizi di equilibrio, esercizi di forza, attività aerobica ed anche trattamenti multimodali (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. Nei pazienti che richiedono frequenti cambi di medicazione, si raccomandano scarpe ortopediche rimovibili o stivali alti alla caviglia per lo scarico del piede (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 21. Nei pazienti nei primi stadi post-intervento, si possono considerare gli esercizi di Buerger-Allen: sdraiati supini, sollevare i piedi di 45-60° per 1-3 min; movimenti di dorsiflessione, flessione plantare e movimenti laterali del piede; estensione e flessione delle dita dei piedi finché la cute non diventa rosea (2-3 min); riposo per 5 min con i piedi in piano e riscaldati; ripetere il sollevamento 10 volte. Il volume dell'esercizio dovrebbe aumentare gradualmente, praticato 3-4 volte al giorno con intervalli >30 min (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 22. Si suggerisce un'esercitazione di camminata di 30 min per sessione, due volte al giorno, per la riabilitazione post-intervento, quando tollerata. Per i soggetti che non tollerano questa durata, si può considerare come alternativa camminare finché il dolore non diventa un fattore limitante (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. I pazienti con neuropatia dovrebbero praticare esercizi per migliorare l'equilibrio statico e dinamico, iniziando con esercizi aerobici di intensità da bassa a moderata, adatti all'età e alle caratteristiche fisiche, inizialmente per 5-10 min, aumentando gradualmente fino a 25-30 min al giorno (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. I pazienti con ulcere aperte di grado 3 secondo IWGDF senza malattia arteriosa periferica (PAD) dovrebbero eseguire esercizi di allungamento e rinforzo in posizione seduta o supina, comprendenti movimenti di ampiezza articolare della caviglia, flessione plantare, dorsiflessione, inversione, eversione e flessione delle dita dei piedi, almeno 3 volte alla settimana o ogni due giorni. Tutte le attività devono essere adattate in base alle caratteristiche del paziente (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. I pazienti con ulcere di grado 3 secondo IWGDF e storia di ulcera negli ultimi 15 giorni dovrebbero iniziare con attività della vita quotidiana, almeno 10 min al giorno, utilizzando ortesi plantari e ausili tecnici (come stampelle), aumentando gradualmente nei successivi 15 giorni in base alle condizioni fisiche (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. L'analisi della pressione plantare e della deambulazione dovrebbe essere effettuata per prescrivere calzature terapeutiche, solette, calze e ortesi appropriate, al fine di ritardare la progressione della malattia e ridurre l'incidenza di ulcere del piede diabetico. Si dovrebbe incoraggiare i pazienti a indossare costantemente le calzature prescritte sia all'interno che all'esterno (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Tabella 8: Scarico postoperatorio. Undici elementi di evidenza (elementi 16–26) sullo scarico postoperatorio, esercizio fisico e riabilitazione, con livelli di evidenza JBI compresi tra 3 e 5.
| Categoria | Contenuto delle evidenze | Livello | |||
| Educazione sanitaria e monitoraggio | 27. I professionisti specializzati nella cura del piede diabetico dovrebbero fornire un'educazione sanitaria continua a pazienti, familiari e caregiver, concentrandosi sulla conoscenza delle patologie del piede correlate al diabete e sulla cura del piede (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. Il controllo e l'autosorveglianza della glicemia devono essere effettuati. Gli obiettivi raccomandati per il controllo glicemico sono: HbA1c <7,0%, glicemia a digiuno <7,8 mmol/L e glicemia casuale <10,0 mmol/L. Tali standard possono essere meno rigorosi per pazienti con reazioni ipoglicemiche o per pazienti anziani (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Ai pazienti con ulcere del piede diabetico dovrebbe essere fornita una cura del piede completa, al fine di prevenire il ripresentarsi di ulcere (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 30. Le dimensioni e l'evoluzione dell'ulcera del piede diabetico devono essere valutate ogni 1–4 settimane (DFU Expert Consensus Group, 2020). I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a ispezionare giornalmente il colore del piede e l'integrità della cute, effettuando un monitoraggio domestico quotidiano della temperatura cutanea di entrambi i piedi mediante termometri a infrarossi. È necessario intervenire quando la differenza di temperatura tra i piedi supera i 2,2 °C (Kaminski et al., 2022; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 31. Dopo la guarigione delle ulcere del piede, i pazienti dovrebbero alternare calzature nuove ai dispositivi di scarico utilizzati durante la guarigione, rimanendo vigili nel controllare lo stato di salute del piede (van Netten et al., 2018). In caso di anomalie, i pazienti dovrebbero consultare professionisti sanitari adeguatamente formati per ulteriori diagnosi e trattamenti (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
Tabella 9: Educazione sanitaria e monitoraggio. Cinque elementi probanti (elementi 27–31) sull'educazione sanitaria, controllo glicemico, cura dei piedi e monitoraggio a distanza, con livello di evidenza JBI 5.
Tabella supplementare 1: Strategie complete di ricerca per tutte le basi di dati. Termini di ricerca e operatori booleani utilizzati in PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM e Yi Maitong.Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 2: Modello per l'estrazione dei dati. Modulo standardizzato utilizzato per estrarre i dati da ciascuna pubblicazione inclusa.Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 3: Valutazione della qualità degli studi inclusi e sintesi degli elementi probanti con i livelli JBI. Punteggi per i domini AGREE II delle 8 linee guida incluse, risultati della valutazione critica JBI per le 5 revisioni sistematiche incluse e tutti i 31 elementi probanti con i corrispondenti livelli di evidenza JBI (1–5).Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
Questa revisione ha sintetizzato le evidenze provenienti da 15 pubblicazioni, generando 31 elementi di evidenza in sette domini. Per quanto ne sanno gli autori, si tratta della prima sintesi delle evidenze focalizzata specificamente sul periodo perioperatorio, un contesto ampiamente trascurato nelle precedenti revisioni sull'offloading, che si sono concentrate su popolazioni ambulatoriali o comunitarie14,15. Dalla sintesi sono emersi diversi temi trasversali: la stratificazione sistematica del rischio e la collaborazione multidisciplinare sono fondamentali; la scelta del dispositivo di offloading deve essere personalizzata in base alle caratteristiche specifiche della ferita e ai fattori del paziente; la mobilizzazione postoperatoria dovrebbe seguire protocolli strutturati e chiaramente definiti; e un'educazione costante del paziente, rafforzata dal monitoraggio a distanza, è fondamentale per prevenire le recidive.
L'evidenza di livello più alto (Livello 1) sostiene la valutazione completa della storia medica (Punto 1) e il coinvolgimento di un team multidisciplinare (Punto 4) come prerequisiti irrinunciabili per un'efficace scarico perioperatorio. L'evidenza di Livello 1 sostiene inoltre lo scarico universale (Punto 10) e i dispositivi non rimovibili all'altezza del ginocchio come trattamento di prima linea per ulcere plantari neuropatiche (Punto 13). Questo risultato è coerente con l'evoluzione più ampia delle cure per le ulcere del piede diabetico (DFU), che si sta spostando da modelli basati su interventi episodici e centrati sullo specialista verso un approccio integrato di gestione delle malattie croniche basato su team multidisciplinari1,2. In questo contesto, i team multidisciplinari riuniscono tipicamente endocrinologi, chirurghi vascolari e ortopedici, specialisti in malattie infettive, infermieri specializzati nelle cure delle ferite e altri professionisti sanitari—una composizione che riflette la natura multisistemica della patologia del piede diabetico. È fondamentale che controllo glicemico, perfusione, eliminazione dell'infezione e scarico meccanico vengano affrontati in parallelo piuttosto che in modo sequenziale24,27. Gli infermieri specializzati assumono la responsabilità principale della valutazione del piede perioperatoria, dell'applicazione dei dispositivi, dell'educazione del paziente e della continuità delle cure durante i passaggi tra diversi contesti assistenziali28,29. L'attuazione di questi approcci incontra ostacoli significativi, tra cui la scarsa disponibilità di specialisti e un rimborso inadeguato; protocolli standardizzati e coordinatori delle cure designati potrebbero favorire cure più efficaci per le ulcere del piede diabetico10. Il quadro di valutazione del rischio nei Punti 1–3 fornisce un metodo strutturato per identificare i pazienti a rischio perioperatorio elevato, estendendosi oltre la classificazione delle lesioni per includere l'aderenza al trattamento, lo stato cognitivo e il supporto sociale3,9.
Gli elementi 10–15 e 16–20 forniscono raccomandazioni graduate nella selezione dei dispositivi di scarico nelle fasi pre- e postoperatoria. I dispositivi non rimovibili all’altezza del ginocchio si confermano costantemente come standard di riferimento per le ulcere neuropatiche della pianta del piede anteriore e medio, con metanalisi che confermano tassi di guarigione più elevati e tempi di guarigione più brevi rispetto alle alternative rimovibili10,16,30,31,32. L’approccio pratico a passi graduati descritto nell’elemento 14 fornisce un algoritmo clinicamente utile che considera la scelta del dispositivo di scarico come un processo dinamico piuttosto che una decisione unica. L’inclusione di raccomandazioni sull’esercizio terapeutico (elementi 12, 19, 21–25) amplia il paradigma dello scarico oltre l’uso passivo del dispositivo. Tuttavia, le evidenze derivanti dall’esercizio fisico sono generalmente di livello inferiore (3–5) e gli studi mostrano una sostanziale eterogeneità nei protocolli, nelle dosi e nelle misurazioni degli esiti25,26, il che sottolinea la necessità di RCT ben dimensionati sull’esercizio perioperatorio nelle popolazioni con ulcere del piede diabetico (DFU).
Gli elementi 27–31 pongono un forte accento sull'educazione sanitaria strutturata e sul monitoraggio continuo per prevenire la ricorrenza delle ulcere del piede diabetico (DFU), una questione particolarmente critica considerando il tasso di ricorrenza del 65% osservato entro 3–5 anni dalla guarigione iniziale3. Nella letteratura sono state identificate diverse modalità educative, tra cui consulenza individuale, colloquio motivazionale, sessioni di gruppo, istruzioni video, materiale scritto, app per dispositivi mobili e ausili visivi. Questa varietà offre agli infermieri un insieme flessibile di strumenti adattabili alle esigenze di diverse popolazioni di pazienti5,33. L'attenzione rivolta all'adattamento culturale e ai materiali adeguati al livello di alfabetizzazione sanitaria riconosce i determinanti socioculturali del comportamento sanitario e sottolinea l'importanza della comunicazione centrata sul paziente nell'educazione al diabete34,35. La termometria infrarossa domiciliare (elemento 30) rappresenta un approccio innovativo, basato sulle tecnologie, per il monitoraggio della ricorrenza, in cui una soglia termica specifica di 2,2 °C fornisce un segnale chiaro e operativo per l'intervento2. Questa strategia si allinea con l'evoluzione più ampia verso il monitoraggio remoto e la gestione delle malattie croniche supportata dalla telemedicina.
Questa revisione amplia la base delle evidenze in tre modi distinti: innanzitutto, concentrandosi sul contesto perioperatorio, precedentemente poco riconosciuto nelle revisioni sull'offloading10,14,15; in secondo luogo, organizzando le evidenze in sette domini clinicamente applicabili che rispecchiano il percorso del paziente; in terzo luogo, ampliando il paradigma dell'offloading per includere l'esercizio postoperatorio e il monitoraggio remoto. Diversi limiti meritano di essere menzionati: la maggior parte delle evidenze rientrava nei Livelli 4–5, a indicare la predominanza di consenso esperto e dati osservazionali; la restrizione alle pubblicazioni in lingua inglese e cinese potrebbe aver introdotto un bias linguistico, riconosciuto come una limitazione della revisione. La maggior parte delle linee guida incluse proveniva da sistemi sanitari occidentali. Inoltre, sebbene la strategia di ricerca abbia combinato termini MeSH e termini in testo libero ed è stata adattata per ciascun database, potrebbe non aver individuato tutta la letteratura pertinente, poiché termini più specifici come "ridistribuzione della pressione," "pressione plantare," "cast a contatto totale," "calzature terapeutiche," "assistenza perioperatoria," "offloading chirurgico," e "riduzione della pressione" non sono stati tutti esplicitamente inclusi. Ciò potrebbe aver comportato l'omissione di alcuni studi potenzialmente rilevanti. Inoltre, il protocollo della revisione è stato registrato in un registro istituzionale locale anziché in PROSPERO, aspetto riconosciuto come una limitazione. Le future ricerche dovrebbero dare priorità a studi controllati randomizzati (RCT) che confrontino sequenze di dispositivi, studi sull'implementazione in contesti diversi e ricerche qualitative che esplorino le opinioni dei pazienti sull'accettabilità dei dispositivi. Altri disegni di studio potrebbero contribuire significativamente a questo campo. Gli studi prospettici di coorte sarebbero particolarmente adatti a monitorare l'aderenza a lungo termine e i modelli di recidiva, mentre analisi di costo-efficacia potrebbero aiutare a determinare il valore dei programmi multidisciplinari di offloading. Ricerche basate su metodi misti potrebbero chiarire ulteriormente come le barriere e le preferenze riportate dai pazienti interagiscano con il processo decisionale clinico nell'ambito dell'offloading perioperatorio. Questi risultati hanno implicazioni dirette per la pratica infermieristica perioperatoria. Gli infermieri dovrebbero assumere un ruolo centrale nella valutazione del rischio, nella coordinazione multidisciplinare, nella selezione personalizzata dei dispositivi, nell'educazione strutturata del paziente e nel monitoraggio dell'aderenza e dell'evoluzione della ferita. Le strutture sanitarie dovrebbero sviluppare percorsi standardizzati di assistenza per l'offloading basati su queste raccomandazioni, sostenuti da programmi di formazione del personale.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dal Programma di Scienza e Tecnologia della Medicina Tradizionale Cinese della Provincia di Zhejiang con il numero di concessione 2026ZL0450. Gli autori ringraziano inoltre il Dipartimento di Scienze Infermieristiche, Ospedale Affiliato N. 1, Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang, per aver fornito supporto istituzionale.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Strumento AGREE II | AGREE Research Trust | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Versione X9 | |
| Checklist di Valutazione Critica JBI per Revisioni Sistematiche e Sintesi della Ricerca | Joanna Briggs Institute | versione 2016 | |
| Checklist di Valutazione Critica JBI per Testi e Documenti di Opinione | Joanna Briggs Institute | versione 2016 | |
| Sistema di Valutazione delle Evidenze JBI | Joanna Briggs Institute | versione 2014 | |
| Microsoft Excel per Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| Dichiarazione PRISMA 2020 | EQUATOR Network | — |
Riferimenti
- Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
- Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
- McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
- Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
- Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
- Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
- Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
- Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
- Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
- Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
- Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
- Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
- Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
- Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
- Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
- Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
- DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
- Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
- McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
- Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
- DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
- Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
- Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
- Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
- van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
- Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
- Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
- Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
- Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
- Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
- Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
- Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.