Il quadro delle 4 M: anamnesi ed esame obiettivo degli anziani

L’esame obiettivo svolge un ruolo importante nel paziente anziano per rilevare i cambiamenti fisiologici dell’invecchiamento, i fattori di rischio e i segni di patologia.

Sebbene la maggior parte dei principi generali dell’esame standard per gli adulti si applichi ai pazienti più anziani, vi sono ulteriori considerazioni specifiche. Ad esempio, esami mirati dello stato cognitivo e funzionale sono fondamentali, così come le valutazioni dell’udito, della vista, dello stato nutrizionale e del sistema nervoso.

Gli operatori sanitari dovrebbero conoscere un modello basato sull’evidenza che consideri specificamente le esigenze degli anziani. Un buon esempio è l’iniziativa Age-Friendly Health System.

Questo sistema è stato ideato dalla John A. Hartford Foundation in collaborazione con l’Institute for Healthcare per ottimizzare la cura degli anziani e responsabilizzarli nelle loro cure mediche. L’iniziativa utilizza un sistema di medicina geriatrica delle 4 M, vale a dire ciò che conta, la mobilità, i farmaci e la mentalità.

Il primo elemento delle 4M identifica ciò che conta di più per un paziente per quanto riguarda il suo esito di salute e le sue preferenze di cura. Ciò può includere la gestione di eventuali sintomi che possono avere, la conservazione delle funzioni o la massimizzazione della longevità della vita.

Durante l’esame fisico, i medici possono monitorare le condizioni di salute e possono aiutare i pazienti a raggiungere risultati realistici e raggiungibili in linea con i loro obiettivi individuali e le loro preferenze sanitarie.

La maggior parte degli anziani assume più farmaci per varie condizioni di salute. Questo è noto come polifarmacia e può comportare un alto rischio di rischi per la salute a causa dell’interazione farmaco-farmaco, dell’interazione farmaco-malattia o di dosi inappropriate. La polifarmacia può potenzialmente causare eventi avversi come cadute e declino cognitivo e funzionale o, in casi estremi, fatalità.

I rischi dovuti alla polifarmacia possono essere ridotti al minimo dal secondo componente 4M: il farmaco. In questo, i medici valutano la prescrizione del paziente utilizzando l’elenco di Beers, un documento di consenso che specifica i farmaci potenzialmente dannosi per i pazienti più anziani.

Se tali farmaci sono identificati nel farmaco del paziente, ci sono più strategie convalidate, come il protocollo di deprescrizione come delineato dal Journal of the American Medical Association Internal Medicine, per aiutare con la considerazione della deprescrizione di farmaci potenzialmente inappropriati e dannosi.

Il terzo elemento, la mentalizzazione, prevede lo screening per il deterioramento cognitivo nei pazienti anziani per migliorare il rilevamento di demenza, depressione e delirio in una fase precoce.

Sono disponibili numerosi test cognitivi per lo screening e la diagnosi del deterioramento cognitivo sottostante. Uno strumento ampiamente utilizzato e convalidato per lo screening del deterioramento cognitivo è il Mini-Cog.

L’ultima componente 4M è la mobilità del paziente. Gli anziani sono suscettibili alle cadute. Il rischio di cadere aumenta con l’età e altre condizioni mediche come artrite, problemi di vista o neuropatie.

L’identificazione e la riduzione dei fattori di rischio di caduta è un elemento chiave dell’esame obiettivo negli anziani. I metodi specifici per valutare la mobilità negli anziani includono i supporti per sedie e il Timed Up and Go, entrambi test convalidati per valutare la mobilità ridotta e il rischio di cadute.

Nel complesso, il modello 4Ms è un framework affidabile che consente ai medici di fornire un supporto coerente e di qualità ai pazienti geriatrici. Mentre una valutazione completa dell’anziano include considerazioni sull’esame fisico incluse in ciascuna delle 4 M, ogni singola visita non deve includere ogni parte di questo protocollo.

In questo video, dimostriamo un approccio all’esame fisico dell’anziano che include componenti del quadro delle 4 M.

Per iniziare, assicurati che il paziente sia a suo agio ponendo domande come se ha dolore o ha bisogno di usare il bagno. Informarsi se il paziente ha disabilità sensoriali specifiche, come problemi di vista o udito.

Successivamente, esamina il paziente per potenziali segni di carenze nutrizionali, inclusa la malnutrizione. Valutare l’atrofia temporale, l’atrofia di grandi gruppi muscolari, l’atrofia sopraclavicolare e lo scarso adattamento della protesi. Monitorare la perdita di peso durante le visite recenti o i cambiamenti nella vestibilità dei vestiti.

Osservare il paziente per potenziali segni di negligenza o deterioramento cognitivo, comprese scelte di abbigliamento inappropriate per la stagione, aspetto trasandato o segni di scarsa igiene.

Dopodiché, prendi nota degli indizi comuni sulla disabilità uditiva, tra cui difficoltà a sentire le persone nella stessa stanza o al telefono, difficoltà a seguire le conversazioni o la necessità di chiedere alle persone di ripetersi o difficoltà a sentire le persone a causa del rumore di fondo.

Per rilevare la compromissione dell’udito, eseguire il test dello sfregamento delle dita o del sussurro insieme all’esame otoscopico dei canali uditivi per l’occlusione del cerume. L’esame dettagliato dell’orecchio è stato discusso nel precedente video JoVE “Ear Exam”.

Se vengono rilevati deficit, indirizzare il paziente a un audiologo.

Per identificare eventuali deficit visivi, eseguire manovre, compresi i movimenti extraoculari e l’osservazione del nistagmo. Inoltre, esamina i campi visivi ed esegui test per l’acuità visiva utilizzando una tabella oculistica Snellen standard. L’esame dettagliato dell’occhio è stato discusso nel precedente video di JoVE, “Esame oculistico”.

Per iniziare, chiedi al paziente cosa conta di più nella sua vita e nella sua assistenza sanitaria.

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Successivamente, offriti di guidarli attraverso un sito Web autogestito, il sito Web di identificazione prioritaria autogestito Priorities Care, per comprenderli meglio e i loro obiettivi sanitari.

Chiedi al paziente se ha considerato chi lo aiuterebbe a prendere decisioni mediche per lui se non potesse farlo da solo. In caso affermativo, chiedi se hanno compilato una direttiva anticipata, un testamento biologico, un surrogato sanitario o moduli di procura.

I pazienti possono visitare il sito Web “Preparati per le tue cure” per completare il processo di selezione di un decisore surrogato sanitario e documentare i loro desideri.

Successivamente, eseguire un esame fisico di routine pertinente agli obiettivi identificati dal paziente. Ad esempio, se il paziente identifica il desiderio di fare volontariato in una biblioteca ma ha dolore alla mano, esamina i segni di artrite, condizioni infiammatorie o segni di compromissione vascolare.

Se il paziente identifica l’obiettivo di camminare un miglio al giorno, eseguire le manovre basate sulla mobilità per identificare gli ostacoli e i rischi di cadute.

Per ottenere informazioni sull’uso di droghe da parte di un paziente, chiedi quali farmaci sta assumendo, compresi i farmaci da banco e gli integratori. Quindi, chiedi come il paziente somministra i farmaci e se usa un portapillole o riceve assistenza da un’infermiera, un familiare o un amico in visita.

Confronta l’elenco dei farmaci del paziente con l’elenco di Beers per identificare i farmaci potenzialmente inappropriati.

Prendere in considerazione l’applicazione del protocollo di deprescrizione come delineato dal Journal of the American Medical Association Internal Medicine o JAMA IM , se vengono identificati farmaci potenzialmente inappropriati o polifarmacia. Il protocollo di deprescrizione JAMA IM si compone di 5 fasi.

Innanzitutto, accertati di tutti i farmaci che il paziente sta attualmente assumendo chiedendo loro e, se necessario, contatta la famiglia del paziente e la sua farmacia. Successivamente, identifica il motivo di ciascun farmaco.

In secondo luogo, considerare il rischio complessivo di eventi avversi nel paziente date le sue condizioni di salute e preferenze.

Successivamente, valuta ogni farmaco e i rischi rispetto ai benefici di continuarlo o interromperlo.

Dopodiché, dai la priorità ai farmaci da interrompere, a partire dai farmaci ritenuti avere il maggior potenziale di danno e il minor potenziale di beneficio.

Infine, impegnarsi in un processo graduale di interruzione dei farmaci e monitoraggio dei sintomi ricorrenti nel tempo.

Durante l’incontro, osserva il discorso del paziente e prendi nota delle affermazioni ripetitive, delle risposte vaghe e delle difficoltà di ricerca delle parole.

Quindi, chiedi al paziente se ha notato cambiamenti nella memoria o nel pensiero. Se forniscono il permesso, chiedi ad amici e familiari una storia collaterale per chiarire ulteriormente la presenza o l’assenza di cambiamenti cognitivi.

Medico: “Spesso i miei pazienti hanno delle persone nella loro vita. Sono coinvolti nella loro quotidianità. C’è qualcuno nella tua vita con cui ti senti a tuo agio con me che parlo per conoscerti meglio?”

Paziente: “Oh certo, sì. Probabilmente mia figlia mi conosce meglio in questi giorni. È come una chioccia. Lei veglia su di me tutto il tempo. Quindi, certo. Penso che possa parlare di me”.

Dottore: “Oh fantastico, grazie.”

Normalizzare i test per il paziente. Informali che la valutazione di routine per le difficoltà di memoria e di pensiero viene eseguita come parte dell’intero esame.

Se in ambiente ospedaliero, valutare l’attenzione per escludere il delirio prima di eseguire il Mini-Cog. Per valutare l’attenzione, chiedere al paziente di recitare i giorni della settimana al contrario o di scrivere la parola WORLD al contrario.

Successivamente, esegui il Mini-Cog, un test di richiamo della memoria a tre elementi. Ci sono elenchi convalidati di parole sul modulo Mini-Cog e sul sito web, tra cui: “banana, alba, sedia” o “leader, stagione, tavola“.

Dottore: “Sto per dirle tre parole. Vorrei che tu facessi del tuo meglio per ripetermi quelle parole e poi ricordarle. Tra pochi minuti ti chiederò di nuovo quali sono le parole”.

Paziente: “OK”

Dottore: “Le parole sono… banana, alba, sedia.”

Paziente: “Banana, alba, sedia”.

Dottore: “Ottimo”

Dare al paziente un foglio con un cerchio pre-disegnato su di esso. Chiedi loro di disegnare un orologio con tutti i numeri su di esso e le lancette dell’orologio per indicare un’ora particolare, ad esempio, dieci minuti dopo le undici.

Ora, chiedi al paziente di ripetere le parole che gli sono state date in precedenza.

Dottore: “Riesci a ricordare le tre parole che ti ho chiesto di ricordare?”

Paziente: “Oh, ehm… Banana, alba e sedia, credo”.

Dottore: “Ottimo”

Se il paziente utilizza un dispositivo di assistenza per la mobilità, chiedere quale tipo di dispositivo utilizza e, se applicabile, da che parte lo utilizza. Inoltre, chiedi se il dispositivo è stato montato da un fisioterapista.

Osservare l’uso dell’apparecchiatura e assicurarsi che venga utilizzata sul lato corretto e all’altezza appropriata.

Esaminare i segni vitali a riposo del paziente ed eseguire i segni vitali ortostatici. Far sedere il paziente per 5 minuti e poi prendere i suoi segni vitali. Falli stare in piedi dalla posizione seduta, con l’uso del dispositivo di assistenza se necessario. Valutare i segni vitali 1 e 3 minuti dopo essere stati in piedi.

Successivamente, eseguire il test del supporto della sedia utilizzando una sedia standard senza ruote e braccioli. Chiedi al paziente di incrociare le braccia davanti al petto e di alzarsi dalla posizione seduta tutte le volte che può in 30 secondi. Se necessario, il paziente può usare le braccia per stare in piedi, e questo dovrebbe essere incluso nella documentazione.

Successivamente, esegui il test Timed Up and Go o TUG. Prima di iniziare il test, posizionare una sedia senza ruote e con le braccia a 3 metri o 10 piedi da un segno identificabile sul pavimento. Tieni pronto un cronometro per cronometrarli.

Chiedi al paziente di iniziare con la schiena contro la sedia. Chiedi loro di incrociare le mani davanti al petto e di dire loro le istruzioni.

Dottore: “Sto per chiederti di incrociare le braccia davanti al petto, e puoi alzarti, camminare verso il muro e poi tornare alla sedia e sederti.”

Paziente: “Va bene”.

Dottore: “Quando sei pronto.”

Avvia il timer e chiedi al paziente di alzarsi dalla posizione seduta con le braccia incrociate davanti al petto. Se non sono in grado di stare in piedi, possono usare le mani per spingere via le braccia.

Una volta che si alzano, chiedi al paziente di camminare per circa 10 piedi, girarsi, tornare alla sedia e sedersi. Ferma il timer una volta che si siedono.

Mentre il paziente cammina durante il TUG, osservare la sua andatura. I componenti della loro andatura includono la velocità dell’andatura, la lunghezza del passo, la lunghezza del passo, la larghezza del passo, l’altezza del passo e l’oscillazione del braccio.