Il quadro delle 4 M: anamnesi ed esame obiettivo degli anziani

1. Considerazioni generali nell'adulto più anziano

1. Prima di iniziare l'esame fisico, assicurati che il paziente sia a suo agio (cioè non soffra, non abbia bisogno di usare il bagno) e chiedi informazioni su eventuali considerazioni sensoriali specifiche di cui dovresti essere a conoscenza durante l'incontro (ovvero, problemi di vista e udito).
2. Osservare le carenze nutrizionali, inclusa la malnutrizione. Monitorare la perdita di peso durante le visite recenti o i cambiamenti nella vestibilità dei vestiti. Valutare l'atrofia temporale, l'atrofia di grandi gruppi muscolari (quadricipiti), l'atrofia sopraclavicolare e lo scarso adattamento della protesi.
3. Osservare il paziente per potenziali segni di negligenza o deterioramento cognitivo, comprese scelte di abbigliamento inappropriate per la stagione, aspetto trasandato o segni di scarsa igiene.
4. Disabilità sensoriali
   1. Problemi di udito: oltre a chiedere informazioni sui problemi di udito, l'esaminatore dovrebbe osservare gli indizi comuni di problemi di udito, tra cui difficoltà a sentire le persone nella stessa stanza o al telefono, difficoltà a seguire le conversazioni o la necessità di chiedere alle persone di ripetersi e difficoltà a sentire le persone a causa del rumore di fondo. Lo screening di routine per la perdita dell'udito dovrebbe includere un test di sfregamento delle dita o sussurro oltre a un esame otoscopico dei canali uditivi per l'occlusione del cerume. Se vengono rilevati deficit, è possibile eseguire un'ulteriore audiometria strumentale e il rinvio all'audiologia.
   2. Compromissione della vista: oltre a porre domande di screening per compromissione o deficit della vista, l'esaminatore dovrebbe eseguire manovre, inclusi movimenti extraoculari e osservazione del nistagmo. I campi visivi devono essere testati oltre a testare l'acuità visiva con una tabella oculistica standard di Snellen.

2. Cosa conta

1. Chiedi se il paziente ha preso in considerazione i suoi obiettivi sanitari specifici, comprese le attività che farebbe di più se potesse svolgerle fisicamente.
2. Per aiutare i pazienti a identificare le loro priorità, aiutali attraverso un sito Web autogestito o indirizzali ad esso se hanno accesso al computer e a Internet. Un esempio è il sito web di identificazione delle priorità autodirette Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
3. Chiedi al paziente se ha considerato chi lo aiuterebbe a prendere decisioni mediche per lui se non potesse. In caso affermativo, chiedi se hanno compilato una direttiva anticipata, un testamento biologico, un surrogato sanitario o moduli/documentazione di procura o procura.
4. I pazienti possono visitare il sito Web Prepare for Your Care (https://prepareforyourcare.org/welcome) per completare il processo di selezione di un decisore surrogato sanitario e documentare i loro desideri.
5. Eseguire un esame fisico pertinente agli obiettivi identificati dal paziente. Ad esempio, se il paziente esprime il desiderio di fare volontariato in una biblioteca ma ha dolore alla mano, esamina i segni di artrite, condizioni infiammatorie o segni di compromissione vascolare. Se il paziente identifica l'obiettivo di camminare un miglio al giorno, eseguire le manovre basate sulla mobilità elencate di seguito per identificare gli ostacoli e i rischi di cadute.

3. Farmaci

1. Chiedi quali farmaci assume il paziente, inclusi farmaci da banco e integratori.
2. Chiedi come il paziente somministra i farmaci e se riceve assistenza (infermiera in visita, familiare o amico, portapillole).
3. Confronta l'elenco dei farmaci del paziente con l'elenco di Beers per identificare i farmaci potenzialmente inappropriati.
4. Prendere in considerazione l'applicazione del protocollo di deprescrizione come delineato dal Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) se vengono identificati farmaci potenzialmente inappropriati o polifarmacia [JAMA IM Deprescribing].
5. Accertare tutti i farmaci che il paziente sta attualmente assumendo chiedendo loro e contattando la famiglia del paziente e/o la sua farmacia, se necessario. Identifica il motivo di ciascun farmaco.
6. Considerare il rischio complessivo di eventi avversi nel paziente, date le sue condizioni di salute e preferenze.
7. Valuta ogni farmaco e i rischi rispetto ai benefici di continuarlo o interromperlo.
8. Dare la priorità ai farmaci da interrompere, a partire dai farmaci ritenuti avere il maggior potenziale di danno e il minor potenziale di beneficio.
9. Impegnarsi in un processo graduale di interruzione dei farmaci e monitorare i sintomi ricorrenti nel tempo.

4. Mentazione

1. Durante l'incontro, osserva il discorso del paziente e annota affermazioni ripetitive, risposte vaghe e difficoltà nel trovare le parole.
2. Chiedi al paziente se ha notato cambiamenti nella memoria o nel pensiero. Se forniscono il permesso, chiedi ad amici e familiari una storia collaterale per chiarire ulteriormente la presenza o l'assenza di cambiamenti cognitivi.
3. Normalizzare i test per il paziente. Dì loro che le difficoltà con la memoria e il pensiero vengono valutate di routine come parte della valutazione.
4. Se in un ambiente ospedaliero, valutare l'attenzione per escludere il delirio prima di eseguire il Mini-Cog. Per valutare l'attenzione, si può chiedere al paziente di recitare i giorni della settimana al contrario o di scrivere la parola WORLD al contrario.
5. Esegui il Mini-Cog. Per prima cosa, dì al paziente: "Sto per darti un elenco di tre parole. Voglio che tu me li ripeta e provi a ricordarli. Dopo un po' di tempo, ti chiederò di nuovo quali erano le parole". Ci sono elenchi convalidati di parole sul modulo Mini-Cog, tra cui: "banana, alba, sedia" o "leader, stagione, tavola". Il Mini-Cog è disponibile in una varietà di lingue.
6. Successivamente, dai al paziente un pezzo di carta con un cerchio disegnato su di esso e chiedigli di disegnare un orologio. Dì: "Per favore, disegna un orologio con tutti i numeri su di esso. Disegna il tempo per essere le dieci e undici".
7. Chiedi al paziente di ripetere le parole che gli sono state date in precedenza.
8. Conteggia il punteggio del paziente. Ricevono un punto per ogni parola che riescono a ricordare, un punto se i numeri sono posizionati correttamente sull'orologio e un punto se le lancette dell'orologio sono nella posizione corretta.

5. Mobilità

1. Chiedi al paziente se utilizza un dispositivo di assistenza, se è stato montato da un fisioterapista, quale dispositivo di assistenza utilizza e da che parte lo utilizza. Osservare l'uso dell'apparecchiatura e assicurarsi che venga utilizzata sul lato corretto e all'altezza appropriata.
2. Esaminare i segni vitali a riposo del paziente ed eseguire i segni ortostatici vitali. Far sedere il paziente per 5 minuti e poi prendere i suoi segni vitali. Falli stare in piedi dalla posizione seduta, utilizzando un dispositivo di assistenza se necessario. Misurare nuovamente i segni vitali 1 e 3 minuti dopo essersi alzati.
3. Supporti per sedie: Utilizzando una sedia standard senza ruote e braccioli, chiedere al paziente di incrociare le braccia davanti al petto e di alzarsi dalla posizione seduta il maggior numero di volte possibile in 30 secondi. Se necessario, il paziente può usare le braccia per stare in piedi, cosa che dovrebbe essere inclusa nella documentazione.
4. Cronometraggio (TUG)
   1. Prima di iniziare il test, posizionare una sedia senza ruote e con le braccia a una distanza compresa tra 3 metri e 10 piedi da un segno identificabile sul pavimento. Tieni pronto un cronometro per cronometrarli.
   2. Chiedi al paziente di iniziare con la schiena contro la sedia. Chiedi loro di incrociare le mani davanti al petto e di dire loro le istruzioni. Di': "Ti chiederò di alzarti dalla posizione seduta senza usare le braccia. Camminerai quindi per 10 piedi, il punto segnato davanti a te, ti girerai e tornerai indietro.
   3. Avvia il timer e falli stare in piedi dalla posizione seduta con le braccia incrociate davanti al petto (braccia incrociate dal torace per evitare che il paziente usi le braccia per stare in piedi). Se non sono in grado di stare in piedi, possono usare le mani per spingere via le braccia.
   4. Dopo che si sono alzati, falli camminare per 3 metri (~10 piedi), girati, torna alla sedia e siediti. Arrestare il timer.
5. Mentre il paziente cammina durante il TUG, osservare la sua andatura. I componenti della loro andatura includono la velocità dell'andatura, la lunghezza del passo, la lunghezza del passo e la larghezza del passo: le definizioni di ciascuno sono di seguito.
   1. Velocità dell'andatura: la distanza nel tempo.
   2. Lunghezza del passo: La distanza tra i punti successivi di contatto con il tallone dello stesso piede.
   3. Lunghezza del passo: la distanza tra i corrispondenti punti successivi di contatto con il tallone dei piedi opposti.
   4. Larghezza del passo/passo: la distanza da un lato all'altro tra la linea dei due piedi.
   5. Altezza del gradino: la distanza in cui il piede del paziente si stacca dal pavimento ad ogni passo.
   6. Oscillazione del braccio: la quantità che le braccia di un paziente oscillano naturalmente durante la deambulazione.