Utilizzo dell'ecografia Point of Care per aumentare l'acquisizione delle competenze dell'esame fisico: organi

L’ecografia point of care, o POCUS, è una tecnica portatile e meno completa rispetto all’ecografia convenzionale. In genere viene eseguito al letto del paziente per integrare gli esami fisici regolari, di solito con un focus su una specifica questione clinica. Ad esempio, il POCUS può essere utilizzato per scopi diagnostici, ad esempio per confermare la presenza di calcoli biliari. In alternativa, può essere utilizzato come guida durante le procedure cliniche come l’accesso vascolare, la toracentesi, l’artrocentesi e l’anestesia locale.

Il POCUS prevede l’uso di un piccolo dispositivo portatile chiamato trasduttore. Il trasduttore rilascia onde ultrasoniche nel corpo. Alcune di queste onde vengono riflesse dai tessuti corporei al trasduttore e vengono utilizzate per costruire l’immagine. L’amplificazione delle onde riflesse o la luminosità possono essere regolate utilizzando la funzione di guadagno. Un aumento del guadagno provoca l’amplificazione delle onde o dei segnali riflessi, con conseguente aumento proporzionale della luminosità dell’immagine.

Ci sono principalmente tre tipi di segnali ricevuti dal corpo. I segnali iperecogeni appaiono luminosi e vengono prodotti quando strutture come ossa e tessuti duri riflettono tutte le onde emesse verso il trasduttore. I segnali ipoecogeni producono varie sfumature di grigio e vengono generati quando strutture come i tessuti molli riflettono solo alcune delle onde. I segnali anecoici provocano aree nere e si osservano quando i fluidi corporei come sangue, urina e liquido amniotico non riflettono alcuna onda.

Vengono utilizzati trasduttori diversi a seconda del tipo di organo e della profondità di penetrazione richiesta. La frequenza delle onde determina la profondità di penetrazione. Un trasduttore a matrice lineare con onde ad alta frequenza da 10 a 15 megahertz ha una profondità inferiore ma offre una risoluzione maggiore. Al contrario, un trasduttore curvilineo e phased array con onde a bassa frequenza da 2 a 5 megahertz consente una penetrazione più profonda ma offre una bassa risoluzione. Pertanto, un trasduttore lineare verrebbe utilizzato per esaminare le lesioni cutanee, mentre un trasduttore curvilineo è preferito per esaminare un organo come il fegato. Il trasduttore phased array ha un ingombro ridotto e quindi è comunemente utilizzato per l’ecocardiografia.

Nell’insegnamento, l’ecografia può facilitare l’apprendimento di abilità difficili, come l’esame del sistema cardiovascolare, dei polmoni, dell’addome e della tiroide. L’ecografia fornisce indizi visivi sull’auscultazione e consente la visualizzazione in tempo reale della chiusura delle valvole cardiache e della tempistica della sistole e della diastole.

Inoltre, la palpazione di alcune parti del corpo, come l’aorta addominale, la tiroide e il bordo del fegato, è spesso accolta con incertezza. L’ecografia aumenta l’accuratezza della palpazione in quanto consente la conferma del posizionamento della mano e la verifica dei risultati. Nella percussione, le misurazioni dell’escursione diaframmatica e dell’estensione epatica possono essere ulteriormente confrontate e confermate con misurazioni ecografiche, aiutando gli studenti ad affinare la tecnica della percussione.

Nella prima parte di questa serie di video, dimostreremo come utilizzare POCUS per facilitare l’apprendimento dell’esame della tiroide, del polmone, del cuore, del fegato e della milza in un soggetto sano.

Per iniziare, per prima cosa, scegli la sonda appropriata in base all’organo del corpo che intendi esaminare. Per le strutture superficiali, come la tiroide, scegli la sonda lineare e per le strutture più profonde, come la cistifellea, scegli la sonda curvilinea. Nel caso dell’imaging cardiaco, è necessario utilizzare la sonda phased array.

Quindi, seleziona il preset dell’esame adatto in base all’area del corpo da esaminare. Ad esempio, selezionare il preset cardiaco per l’esame del cuore. Applicare il gel sulla sonda per consentire la trasmissione del fascio di ultrasuoni dalla sonda al corpo. Successivamente, posizionare la sonda sopra l’organo di interesse.

Per evitare di scivolare, tenere saldamente la sonda con il pollice su un lato e l’indice e il medio sul lato opposto, lasciando che il mignolo e il palmo inferiore poggino sulla superficie del corpo per stabilità.

Per l’esame cardiaco, l’indicatore si trova in genere sul lato destro dello schermo, anche se alcuni ecografi point of care lo avranno sul lato sinistro. Per tutte le altre applicazioni, l’indicatore si trova sul lato sinistro dello schermo. L’indicatore sulla sonda è generalmente diretto verso il lato destro o la testa del paziente, tranne durante l’ecografia cardiaca.

Ora, l’immagine dovrebbe essere ottimizzata sullo schermo utilizzando le opzioni di profondità e guadagno. Per fare ciò, per prima cosa, regola la profondità in modo che la struttura di interesse si trovi al centro dello schermo. Dopodiché, regolare il guadagno fino a quando la struttura target non è abbastanza luminosa da vedere chiaramente senza lavare via le strutture anecoiche.

La palpazione della tiroide è stata discussa nel precedente video JoVE “Esame della tiroide”.

Gli studenti di solito non si sentono sicuri durante la palpazione della tiroide a causa della sua natura sottile. L’ecografia consente la visualizzazione in tempo reale della posizione della tiroide, che aiuta ad aumentare la fiducia degli studenti e ad affinare le loro capacità di palpazione.

Poiché la tiroide è una struttura superficiale, utilizzare la sonda lineare per il suo esame. Quindi, selezionare l’opzione di preimpostazione superficiale presente sullo schermo dell’ecografia. Con il paziente in posizione seduta, inclinare delicatamente la testa verso l’alto per fornire un migliore accesso alla zona del collo. Con la sonda lubrificata in gel in posizione trasversale, farla scorrere delicatamente sul collo del paziente. Man mano che l’immagine appare sullo schermo, ottimizza la visualizzazione utilizzando la profondità, il guadagno e altre opzioni.

L’istmo della tiroide dovrebbe apparire sullo schermo. Ora, spostare delicatamente la sonda a destra e a sinistra del collo del paziente e identificare i lobi destro e sinistro della tiroide, dell’arteria carotide e del muscolo sternocleidomastoideo. Segnare il livello dell’istmo sul collo del paziente utilizzando un pennarello per la marcatura della pelle.

A questo punto, ruotare la sonda di 90 gradi in modo che l’indicatore sia orientato verso la testa del paziente. Questo orientamento della sonda fornisce la visione sagittale dell’istmo della tiroide. Con la sonda posizionata sul collo, chiedere al paziente di deglutire e osservare il movimento verso l’alto dell’istmo. Rimuovere la sonda ecografica e pulire il collo del paziente.

Infine, palpare la tiroide guidati dalla marcatura cutanea e dalle conoscenze ottenute attraverso la visualizzazione delle strutture circostanti.

La percussione del polmone è stata precedentemente dimostrata nel video JoVE “Respiratory Exam II: Percussion and Auscultation”.

La maggior parte delle volte, gli studenti non si sentono abbastanza sicuri mentre percuotono i diaframmi. Gli ultrasuoni consentono la visualizzazione in tempo reale dei movimenti del diaframma, contribuendo ad aumentare la fiducia degli studenti e a migliorare le loro abilità di percussione.

Per iniziare l’esame ecografico, per prima cosa, selezionare la sonda curvilinea e applicare il gel su di essa. Quindi, fare clic sul preset addominale presente sullo schermo. Ora, posizionare il paziente in posizione seduta con le braccia incrociate e i palmi delle mani che raggiungono la spalla. Orientare la sonda con l’indicatore diretto verso la testa del paziente e farla scorrere sul torace posteriore. Quando l’immagine dei polmoni e di altri organi addominali appare sullo schermo, ottimizza la vista con l’aiuto delle funzioni di profondità e guadagno e quindi identifica il diaframma.

Ora, chiedi al paziente di inspirare e trattenere il respiro. Quindi, identificare il diaframma e segnare il suo livello sul corpo del paziente. Successivamente, chiedi al paziente di espirare e trattenere il respiro, notare il movimento del diaframma e segnarne il livello. Infine, utilizzare la percussione per identificare l’escursione del diaframma con l’inspirazione e l’espirazione.

L’auscultazione del cuore è stata discussa nei precedenti video JoVE “Esame cardiaco II: Auscultazione” e “Esame cardiaco III: Suoni cardiaci anomali”.

I primi studenti dell’esame cardiaco hanno spesso difficoltà a correlare i suoni cardiaci all’anatomia cardiaca, il che può influenzare la loro comprensione delle origini dei suoni cardiaci e la diagnosi di malattie cardiache nei pazienti. POCUS consente una correlazione diretta tra i movimenti delle valvole cardiache e i suoni correlati e quindi aiuta nell’esame accurato del cuore.

Per iniziare, prendi la sonda phased array e applica il gel lubrificante su di essa. Quindi, selezionare la preimpostazione cardiaca disponibile nella scheda di selezione della preimpostazione. Ai fini dell’apprendimento dell’esame fisico, posizionare l’indicatore dello schermo dell’ecografia sul lato destro dello schermo. Con l’indicatore della sonda diretto verso la spalla destra del paziente, posizionare la sonda sul bordo sternale superiore sinistro e farla scorrere inferiormente fino a quando non si vede la vista dell’asse lungo parasternale. Ottimizzare l’immagine ecografica ottenuta utilizzando i quadranti applicabili. Successivamente, registra un breve video clip dell’immagine ecografica.

Nell’immagine ecografica, notare il movimento della valvola mitrale e correlarlo al primo suono cardiaco, S1, causato dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide. Successivamente, nota il movimento della valvola aortica e correlalo al secondo suono cardiaco, S2, prodotto a causa della chiusura delle valvole aortica e polmonare. Mentre osservi il movimento delle valvole, rivedi anche la tempistica dei soffi di rigurgito aortico e mitralico. Ora torna alla vista parasternale dell’asse lungo del cuore e ausculta il cuore osservando il movimento delle valvole.

Quindi, palpare il punto di impulso massimo e posizionare la sonda in questo punto con l’indicatore diretto verso il lato sinistro del paziente. Tale orientamento della sonda fornisce la vista apicale a 4 camere del cuore. Ottimizza l’immagine ecografica ottenuta e quindi cattura un breve video clip della vista apicale a 4 camere. Nel videoclip, osserva l’apertura e la chiusura delle valvole mitrale e tricuspide e correlala con il primo suono cardiaco, S1. Osservare i ventricoli durante le fasi diastolica e sistolica di ogni ciclo cardiaco e cronometrare l’apertura e la chiusura della valvola mitrale. Inoltre, correlare il terzo, S3, e il quarto, S4, suoni cardiaci con la diastole precoce e tardiva.  

La percussione e la palpazione del fegato sono state discusse nei precedenti video JoVE “Esame Addominale II: Percussione” e “Esame Addominale III: Palpazione”.

I principianti spesso faticano a trovare con sicurezza il bordo del fegato con la palpazione e ad approssimare le dimensioni del fegato usando il metodo a percussione. POCUS fornisce un modo non invasivo per visualizzare il fegato e, quindi, può aiutare gli studenti nel corretto esame del fegato.

Per l’esame del fegato, utilizzare la sonda curvilinea e applicare il gel su di essa. Quindi, seleziona il preset addominale disponibile nella schermata dell’ecografia. Posizionare ora il paziente in posizione supina. Con l’indicatore della sonda diretto verso la testa del paziente, posizionare la sonda sulla linea medioclavicolare su un piano sagittale. Sullo schermo dovrebbe apparire un’immagine del fegato. Ottimizza l’immagine ottenuta utilizzando le funzioni di profondità e guadagno.

Ora, chiedi al paziente di inspirare ed espirare e osservare il movimento del fegato con la respirazione. Successivamente, congela e acquisisci l’immagine e usala per misurare l’apertura verticale del fegato. Ora, far scorrere la sonda nella linea medio-clavicolare prima cranialmente e poi caudalmente per identificare e contrassegnare i bordi superiore e inferiore del fegato sulla pelle del paziente.

Infine, percussione l’estensione epatica nella linea medioclavicolare e confrontare le misurazioni ottenute mediante percussione ed ecografia. Utilizzare il segno di riferimento del bordo inferiore del fegato identificato durante l’ecografia per guidare la palpazione del bordo del fegato.

La percussione e la palpazione della milza sono state discusse nei precedenti video JoVE “Esame Addominale II: Percussione” e “Esame Addominale III: Palpazione”.

Di solito, non è possibile palpare una milza di dimensioni normali. Tuttavia, durante l’esame, il POCUS consente agli studenti di comprendere la posizione normale della milza e di osservare il movimento della milza verso la mano con l’ispirazione.

Per l’esame della milza, selezionare la sonda curvilinea e applicare il gel su di essa. Quindi, scegli il preset addominale presente sullo schermo dell’ecografia. Con l’indicatore della sonda diretto verso la testa del paziente, posizionare la sonda su un piano coronale sulla linea ascellare media sinistra. Ottimizza l’immagine ottenuta utilizzando le funzioni di profondità e guadagno, fino a quando l’immagine ecografica della milza appare chiaramente sullo schermo.

Successivamente, chiedi al paziente di inspirare ed espirare e nota il movimento della milza con la respirazione. Ora, usa la palpazione per identificare lo spazio intercostale più basso nella linea ascellare anteriore, noto anche come punto di Castell. Il punto di Mark Castell sulla pelle. Mentre il paziente inspira e tiene, far scorrere la sonda ecografica caudalmente per trovare lo spazio intercostale più basso dove la milza può ancora essere vista durante l’inspirazione. Segna questo punto sulla pelle. Il confronto tra queste due linee marcate può essere utile per capire come la percussione nel punto di Castell possa identificare la splenomegalia.