Esame dello stato mentale

L'esame dello stato mentale, o MSE, è una valutazione clinica dell'attuale capacità mentale di un paziente attraverso dati raccolti sulle sue capacità psichiatriche e cognitive. Viene utilizzato per guidare una diagnosi appropriata di malattie mentali, inclusi disturbi dell'umore, disturbi del pensiero e deterioramento cognitivo.

Durante l'MSE, l'esaminatore valuta gli aspetti salienti dello stato mentale del paziente, tra cui il comportamento, il linguaggio, l'umore, l'affetto, il processo di pensiero e il contenuto, l'intuizione, il giudizio e le capacità cognitive. L'MSE differisce da altre forme di esame fisico in quanto richiede una combinazione di domande dirette e osservazione passiva.

L'esame inizia con l'osservazione dell'aspetto, del comportamento e dell'umore del paziente. Considerando il linguaggio, la velocità, il volume, la fluidità e il tono del discorso possono indicare condizioni come ansia, abuso di sostanze o disturbo neurocognitivo. Successivamente, viene dedotto l'affetto, cioè lo stato emotivo del paziente in base a come si impegna in una conversazione con l'esaminatore.

L'esaminatore valuta anche il contenuto e il processo di pensiero del paziente, che può includere elementi essenziali come pensieri suicidi o omicidi, ossessioni e deliri. Di solito, ciò si ottiene osservando attentamente le risposte del paziente alle domande specifiche. L'intuizione e il giudizio di un paziente sulla propria malattia sono valutati dalle scelte che il paziente fa riguardo alla propria salute fisica.

La competenza nelle parti cognitive dell'MSE è fondamentale durante la cura di pazienti con sospetto deterioramento cognitivo dovuto a malattie come demenza, delirio e intossicazione da sostanze. L'esame della funzione cognitiva si basa sulle risposte del paziente a domande dirette e sull'esecuzione di compiti specifici secondo le istruzioni del medico.

L'esaminatore può iniziare un test di funzione cognitiva determinando il livello di orientamento del paziente, cioè la sua capacità di dire correttamente il proprio nome, il luogo attuale, la data e il mese dell'anno, tra gli altri dettagli.

Ai pazienti può anche essere chiesto di ricordare tre oggetti dopo cinque minuti e di sottrarre sette in serie da 100, come test di memoria a breve termine e capacità aritmetica. Inoltre, gli esaminatori possono somministrare test come la memoria a lungo termine, l'attenzione e la concentrazione, la fluidità verbale e il riconoscimento degli oggetti per valutare la funzione cognitiva.

È anche importante somministrare equamente l'esame a pazienti provenienti da vari contesti socioeconomici, educativi e culturali. Ad esempio, quando si intervistano pazienti che non sono madrelingua inglese, è importante comprendere che i meccanismi del linguaggio e i risultati del paziente non devono necessariamente essere interpretati come patologici. Le convinzioni culturali e il livello di istruzione possono influenzare il modo in cui i pazienti mettono in relazione la loro comprensione del loro attuale scenario clinico. Specifici effetti emotivi possono anche essere culturalmente normativi e non devono essere fraintesi.

In questo video, scenari di esempio dimostrano sia la parte cognitiva che quella psichiatrica dell'MSE e vengono discusse considerazioni su come somministrare equamente l'esame per pazienti provenienti da vari contesti socioeconomici, educativi e culturali.

Per iniziare, osservare l'abbigliamento, la toelettatura e l'igiene del paziente. Ad esempio, i vestiti del paziente sono adatti alle condizioni atmosferiche? I vestiti sono spettinati? Ci sono segni di sporco o balneazione inadeguata? Le risposte possono variare da ben curato a spettinato, da buono a discreto a scarso igiene, e abbigliamento appropriato o inappropriato. Ad esempio, se un paziente è vestito con un cappotto pesante e guanti in una giornata calda e soleggiata, il suo abbigliamento può essere descritto come "ben curato, buona igiene, inappropriato alle intemperie.

È importante rimanere consapevoli del fatto che i pazienti di diversa provenienza possono indossare un abbigliamento diverso dal nostro, ma che sarebbe comunque considerato appropriato e ben curato.

Successivamente, valuta se il paziente appare ben nutrito o malnutrito. I segni di malnutrizione includono atrofia muscolare in piccoli e grandi gruppi muscolari, perdita di grasso sottocutaneo, piaghe ai bordi delle labbra, occhi infossati e una varietà di altre caratteristiche. Inoltre, nota tutti gli aspetti notevoli del loro aspetto fisico, come dismorfia, ferite o segni o cicatrici. Molti di questi dettagli dovrebbero essere osservati passivamente durante l'esecuzione di vari altri aspetti dell'esame fisico.

Successivamente, esamina l'attività motoria valutando se il paziente appare rilassato, irrequieto o una via di mezzo. Un paziente è descritto come "irrequieto" se batte le gambe, si agita con le mani o cammina nella stanza.

Per la valutazione delle abilità interpersonali, in primo luogo, prendi nota della frequenza con cui il paziente stabilisce un contatto visivo con l'esaminatore durante la valutazione e le risposte possono essere classificate come contatto visivo buono, discreto e scarso.

Quindi, valuta l'atteggiamento del paziente osservando come si relaziona con l'esaminatore durante l'incontro. Alcuni pazienti possono essere coinvolgenti, mentre altri possono essere timidi e riservati. I pazienti possono anche essere sprezzanti, irritabili o arrabbiati, e alcuni di loro forse non collaborano con l'esame. Ad esempio, un paziente seduto tranquillamente su una sedia, che guarda in basso e che stabilisce uno scarso contatto visivo sarebbe descritto come "riservato, timido, collaborativo, con un contatto visivo limitato".

Essere consapevoli del fatto che i pazienti possono dimostrare differenze culturalmente normative nel modo in cui si relazionano con i fornitori di servizi medici. Ad esempio, i pazienti provenienti da minoranze che hanno subito discriminazioni sanitarie possono mostrare un comportamento riservato o avere meno contatto visivo. Fai attenzione a non patologizzare involontariamente e prematuramente il comportamento con etichette come "sospetto" o "non collaborativo", che rischia di perpetuare le disparità di salute.

Prendi nota del volume della voce del paziente durante l'incontro. Valuta se è normale, forte o debole. Quindi, prendi nota della velocità con cui il paziente sta parlando. Le osservazioni vanno dal "discorso lento" al "tasso normale" al "discorso rapido" al "discorso sotto pressione". Il discorso rapido è più veloce del normale ma possiede ancora pause naturali, mentre il discorso sotto pressione è caratterizzato da un discorso quasi ininterrotto e difficile da interrompere a causa della mancanza di pause naturali. Valuta la fluidità del discorso di un paziente e se scorre liberamente. I pazienti possono dimostrare una latenza del linguaggio se c'è un ritardo significativo nell'inizio del discorso o possono balbettare o avere altre aritmie.

Quindi, osserva se il tono del discorso del paziente dimostra un'inflessione normale o monotonia. Prendi nota se il discorso del paziente è chiaro o meno. La disartria, nota anche come linguaggio confuso, si verifica quando un paziente ha difficoltà motorie ad articolare il linguaggio e può verificarsi a causa di un'anomalia funzionale, come un ictus o una lesione precedente che causa debolezza muscolare o paralisi.

L'intossicazione da sostanze è una causa comune di linguaggio confuso. Usa il contesto e altri indizi durante l'esame clinico per determinare se il linguaggio confuso di un paziente potrebbe derivare da un'intossicazione da sostanze. Ad esempio, le visite al pronto soccorso potrebbero avere uno screening antidroga delle urine disponibile per la revisione.

Quando si intervistano pazienti che non sono madrelingua inglese, è importante comprendere che i meccanismi del discorso del paziente possono essere diversi da quelli di un madrelingua inglese. Si deve prestare attenzione all'interpretazione di diversi modelli di linguaggio come patologici prima che tali preoccupazioni vengano convalidate altrove durante l'anamnesi del paziente o l'esame clinico.

Molti pazienti rivelano spontaneamente il loro stato emotivo attraverso colloqui medici centrati sulla relazione, come il metodo di colloquio centrato sul paziente di Smith. Se non è possibile valutare l'umore del paziente, chiedigli semplicemente come si sente oggi o com'è il suo umore.

L'affetto si riferisce allo stato emotivo che gli esaminatori deducono che un paziente sta provando in base all'osservazione del suo aspetto, comportamento e modo di interagire. L'affetto include diversi elementi, tra cui la qualità, la gamma, la stabilità, l'intensità, l'adeguatezza al contesto e la congruenza con l'umore dichiarato. I pazienti possono apparire eutimici, disforici, ansiosi, irritabili, spaventati o più.

L'affetto contestualmente appropriato, completo e congruente con l'umore è talvolta descritto come "normale" per una data situazione, sebbene i medici possano ancora descrivere gli elementi che osservano. La scena seguente mostra un esempio di questo.

Dottore: "Come si sente oggi?"

Paziente 1: "Beh... In realtà, è stata davvero dura. La scorsa settimana io e la mia migliore amica abbiamo avuto un incidente d'auto tornando da una lezione. Siamo stati investiti da questa brutta macchina gialla, e ha dovuto essere operata d'urgenza, ed è ancora in terapia intensiva. Quindi, sono completamente un disastro. Ma! Sto cercando di rimanere positivo! Almeno per lei. Così vado a trovarla tutti i giorni e cerco di raccontarle barzellette sulla brutta macchina gialla per farla sentire meglio. Sto bene. Immagino"

Questo paziente descrive il suo umore come "piuttosto ruvido". L'affetto del paziente è congruente con il suo umore; Cioè, sembra provare un'emozione negativa ed è appropriata al contenuto della conversazione. La gamma può essere considerata completa, poiché la loro espressività è stata per lo più sconvolta a causa delle circostanze, ma hanno la capacità di avere piccole quantità di umorismo appropriate.

L'affetto di un paziente che sembra contestualmente inappropriato, incongruente con l'umore, ristretto nell'intervallo, cioè con variazioni limitate e instabile, ad esempio, rapidamente fluttuante, può essere descritto come anormale e dovrebbe essere descritto in termini di elementi che sono notevoli. Il seguente scambio è un esempio.

Dottore: "Come si sente oggi?"

Paziente 2: "Sono orribile! Voglio dire, è un po' stressante qua e là. La mia migliore amica, ha avuto un incidente d'auto la scorsa settimana ed è in terapia intensiva chirurgica. Voglio dire, stavamo tornando a casa dalle lezioni, e questa macchina... puf! Ci ha colpito! Giusto, proprio come... Era il colore più divertente – Oh mio dio! È stata questa brutta macchina gialla, questa brutta macchina gialla che ci ha colpito. Il mio amico è ora in terapia intensiva chirurgica – ma! Stiamo ancora ridendo perché quell'auto era il colore più divertente e brutto che abbiamo mai visto".

Questo paziente descrive il suo umore come orribile, ma il suo affetto è incongruente, poiché i suoi sorrisi e le sue risate non corrispondono al turbamento espresso. Nel contesto di questa vignetta, in cui il trauma maggiore si è verificato appena una settimana fa, l'adeguatezza dell'affetto labile del paziente potrebbe essere notata come semi-appropriata. Se l'incidente d'auto fosse accaduto tre anni fa, tale reattività emotiva sarebbe considerata del tutto inappropriata.

La stabilità affettiva è un dominio che a volte merita un commento, in particolare quando un paziente sembra oscillare rapidamente o in modo irregolare tra gli stati emotivi. Tale affetto può essere descritto come labile. Può essere presente nel disturbo bipolare, nell'intossicazione da sostanze, nel disturbo borderline di personalità o negli stati post-traumatici.

Dottore: "Come si sente oggi?"

Paziente 2: "Oh! Sono terribile! La scorsa settimana il mio amico è stato ricoverato in ospedale per un incidente d'auto!"

Dottore: "Mi dispiace molto sentirlo. Come posso supportarvi al meglio in questo momento?

Paziente 2: "Cosa puoi fare? Voglio dire... cosa puoi fare? Lei è in ospedale, in terapia intensiva chirurgica, e... e il personale difficilmente mi direbbe nulla di quello che le sta succedendo. Voglio dire... cosa puoi fare?"

Dottore: "Capisco la sua frustrazione nel volersi prendere cura della persona amata. Devi essere molto irritato in questo momento."

Paziente 2: "Sì... lo so. È stato così divertente! Stavamo solo... tornando a casa dal lavoro, da... e da... stavamo tornando a casa dalla lezione... stavamo tornando dalla classe e poi proprio puf! Questa macchina ed era tipo... Oh mio Dio! Era la tonalità di giallo più divertente e brutta che tu abbia mai visto. Sai che stavamo ascoltando la nostra canzone preferita! In...In macchina, prima... Voglio prendere il sole. Voglio dire a tutti di alleggerirsi.... e puf!"

Dottore: "Oh! Mi dispiace!"

Paziente 2: "Sto cercando di farle visita solo una volta alla settimana, sto cercando di aiutarla."

La gamma di affetti di questo paziente sarebbe descritta come "labile" in quanto oscilla dal pianto all'irritabilità al canto ad alta voce in un modo che non corrisponde al contesto sociale. Bisogna fare attenzione a non etichettare una persona che è in grado di esprimere più emozioni come la tristezza e l'umorismo in modo appropriato nel corso della conversazione come qualcuno con un affetto labile, che è instabile e intrinsecamente anormale.

Rimani consapevole del fatto che alcune culture hanno una gamma diversa di contenuti emotivi e intensità accettabili rispetto ad altre, con alcune culture che accettano comportamenti più riservati e altre che accettano una maggiore intensità di affetto.

Inoltre, la letteratura sulle disparità sanitarie documenta ampiamente come il pregiudizio razziale dei medici tenda ad attribuire ingiustamente comportamenti "violenti" o "ostili" a gruppi razzialmente minoritari, in particolare afroamericani, senza prove oggettive. È necessario prestare attenzione a non interpretare erroneamente le esperienze emotive e il comportamento culturalmente normativi.

Il contenuto del pensiero è "cosa" una persona sta pensando. Il processo di pensiero è "come" una persona sta pensando. Il contenuto del pensiero può includere una varietà di elementi, come preoccupazioni, convinzioni e ideazioni. Dovrebbe commentare alcuni elementi, ad esempio la presenza di ideazione suicidaria, anche se negativa.

Valutare l'ideazione suicidaria chiedendo al paziente i pensieri di voler essere morto o di uccidersi. Nello scenario seguente viene illustrato un esempio di conversazione.

Dottore: "Ha mai desiderato di poter andare a letto e non svegliarti?"

Paziente 2: "No, non proprio".

Dottore: "Ha mai pensato che stava meglio morire o che avrebbe potuto farsi male in qualche modo?"

Paziente 2: "Sì... in realtà io... ci ho pensato un po' la settimana scorsa."

Dottore: "Grazie per aver condiviso con me una cosa così difficile. Sei mai arrivato a un punto in cui hai pensato a come ti saresti ucciso?"

Paziente 2: "No... no, no, non ho mai... mai approfondito."

Una risposta positiva durante qualsiasi parte della conversazione sull'ideazione suicidaria o su una domanda correlata su uno strumento di screening come il Patient Health Questionnaire-9 o PHQ-9, richiede un'ulteriore attenzione medica.

In determinate circostanze, lo screening dei pensieri ossessivi può anche essere utile ponendo domande come le seguenti.

Medico: "Ti capita mai di avere pensieri di cui a volte è difficile liberarsi, o che continuano a ripetersi e a causa di tua preoccupazione?"

Paziente 2: "Sai... io... io, sì! A volte mi sento come se... dimentico di togliere il fornello. Sai che continuo a controllare, continuo a controllare per vedere se ho tolto la stufa. E poi a volte sono anche uscito per andare al lavoro, e sono arrivato in ritardo perché sono dovuto tornare a controllare per assicurarmi di aver spento la stufa".

La presenza di certi tipi di illusioni o false credenze fisse come la paranoia e la grandiosità vengono esaminate ponendo domande come le seguenti.

Dottore: "Ti senti mai come se qualcuno stesse cercando di farti del male o di farti del male in qualche modo?"

Paziente 2: "No, tutti mi adorano."

Dottore: "Ti capita mai di avere uno scopo molto speciale o qualcosa che ti rende molto importante?"

Paziente 2: "Sì, voglio dire che sono un miliardario. Possiedo l'etichetta discografica più impressionante di tutto il mondo".

In alcuni casi, il pregiudizio razziale clinico può patologizzare ingiustamente le espressioni culturalmente normative di sfiducia nei gruppi razzialmente minoritari, con conseguente sovradiagnosi e diagnosi errata di psicosi in questi gruppi, in particolare la schizofrenia paranoide. Prestare attenzione a non patologizzare i casi in cui un paziente di minoranza razziale esprime una sfiducia che è plausibilmente radicata in esperienze di discriminazione sistemica e medica.

Successivamente, esamina il processo di pensiero: l'organizzazione, la formulazione e il flusso dei pensieri. Viene valutato prestando attenzione alla conversazione del paziente e al flusso logico durante l'intero esame clinico. Può essere classificato come "organizzato", che a volte viene descritto come "logico, lineare, orientato all'obiettivo".

Un processo di pensiero può anche essere classificato come "disorganizzato". Esistono molti tipi di disorganizzazione del pensiero e i medici dovrebbero descrivere qualsiasi anomalia di questo tipo in modo più specifico. Il processo di pensiero disorganizzato può essere tangenziale, circonferenziale, perseverante o disorganizzato in altri modi.

Ad esempio, molti incontri iniziano con il medico che chiede al paziente perché è venuto a vederlo. Un paziente con un processo di pensiero organizzato, lineare e logico sarebbe in grado di descrivere le circostanze che lo portano in studio in modo conciso in cui le idee fluiscono naturalmente dall'una all'altra.

Dottore: "Come si sente oggi?"

Paziente 1: "Beh, dottore, in realtà l'ultima volta che sono stato qui, hai aumentato la mia pillola per la pressione sanguigna e ho notato un paio di volte da quando l'ho preso che mi sentivo stordito. E si sa, lavoro nell'edilizia e nel riscaldamento... supervisionando... comunque! Sono preoccupato che i miei farmaci per la pressione sanguigna siano troppo alti".

Un processo di pensiero tangenziale inizia con un argomento. Tuttavia, il paziente spesso utilizzerà la fine dell'idea precedente per passare a un'idea leggermente correlata ma diversa senza mai tornare a rispondere alla domanda originale. Nei casi estremi, quando i pensieri vagamente connessi vengono pronunciati rapidamente uno dopo l'altro, si può chiamare questo "volo di idee", che può essere visto nella mania.

Dottore: "Come si sente oggi?"

Paziente 1: "Allora, l'ultima volta che sono stato qui, hai aumentato la mia pillola per la pressione sanguigna e devo dirvelo! Ho avuto più difficoltà a prendere quella pillola da prescrizione, perché la fila in farmacia era così lunga! Ed è stato peggiorato perché ero già in ritardo perché la mia macchina si è rotta. A destra! Investo un chiodo e il mio pneumatico si sgonfia, e questo è il secondo pneumatico che ho perso nell'arco di un anno. Quindi, tutto quello che faccio è lavorare e lavorare e lavorare, per pagare queste bollette a sorpresa, e poi mi metto al lavoro e loro assumono tutte queste nuove persone che non hanno idea di cosa stiano facendo, e io devo formarle. C'è in particolare questo ragazzo, Eric, che è semplicemente un disastro... Lascia che ti parli dell'aumento della pressione sanguigna!"

Un processo di pensiero circonferenziale è esattamente come sembra: gira intorno all'argomento prima di completarlo. Qui, i pazienti includono molti dettagli extra che non sono particolarmente correlati alla domanda, ma alla fine rispondono. Questa potrebbe essere una variante normale, soprattutto nella popolazione anziana.

Dottore: "Come si sente oggi?"

Paziente 1: "Beh! L'ultima volta che sono stato qui, hai aumentato i miei farmaci per la pressione sanguigna e ho notato che ho avuto le vertigini al lavoro un paio di volte da dopo averlo preso. E lavoro all'aperto per supervisionare la costruzione, e ultimamente fa più caldo delle fiamme. Quindi, le giornate sono lunghe, e devo sedermi per fare una pausa perché ho le vertigini! E ho tutte queste persone che sto supervisionando e cercando di tenere al sicuro, e non hanno idea di cosa stiano facendo, quindi mi sento responsabile per loro. Quindi, se ho le vertigini non posso fare il mio lavoro. Quindi, immagino di essere preoccupato che il farmaco sia troppo alto!. "

Un processo di pensiero perseverante significa che un paziente dà la stessa risposta a diverse domande. Nell'esempio seguente, il paziente ha difficoltà a cambiare argomento o idee per fornire risposte chiare alle domande del medico. Sebbene non siano sempre patologici, i processi di pensiero perseverante possono essere osservati in una varietà di disturbi di salute mentale, tra cui disturbi d'ansia e dell'umore.

Dottore: "Mi dica cosa la porta oggi?"

Paziente 2: "Beh, dottore, l'ultima volta che sono stato qui mi ha dato dei farmaci per la pressione sanguigna. L'hai aumentato, e da allora ho le vertigini. Quindi, io... penso che sia troppo forte".

Dottore: "Oh Dio! Ok, bene, lavoriamo insieme per capirlo. Hai preso la pillola stamattina?"

Paziente 2: "No!, non l'ho preso stamattina perché sapevo che stavo facendo venire le vertigini perché è troppo forte!"

Dottore: "Hmm! Sai che fuori fa molto caldo di recente, più del solito. Lavori fuori, vero?"

Paziente 2: "Sì. Sì. Lavoro sempre le mie 10 ore al giorno all'aperto, e questo è l'altro motivo per cui non posso prendere il farmaco perché è troppo forte!"

Medico: "A volte quando le persone passano troppo tempo al sole, possono avere troppa sete, possono disidratarsi e questo può causare vertigini. Sei riuscito a fare delle pause all'ombra o a bere acqua in più mentre eri al lavoro?"

Paziente 2: "Sì, e sto bevendo l'acqua come faccio di solito, ed è ancora... So che le pillole sono troppo forti."

L'associazione libera è descritta come un processo di pensiero significativamente disorganizzato che manca di coesione. Le risposte alle domande possono essere scarsamente correlate alla domanda. È spesso un sintomo di psicosi.

Dottore: "Cosa ti porta oggi?"

Paziente 2: "Fuori fa molto caldo. Il sole. Ho un po' sete. Non mi piace il caldo. Non mi piace affatto il caldo! C'è un ristorante qui intorno? Sono aperti ora? Che ora è? Sapevi che la mia bevanda preferita è il succo d'arancia?"

Un esame di percezione valuta se un paziente sta vivendo allucinazioni uditive o visive. Di particolare importanza è un'allucinazione uditiva che istruisce il paziente a fare qualcosa, le cosiddette "allucinazioni di comando". Inizia chiedendo al paziente se sta vedendo cose che gli altri non possono vedere o sentendo cose che altre persone non possono sentire. Se la risposta è sì, prosegui chiedendo qual è il contenuto delle allucinazioni.

Dottore: "Ti capita mai di vedere cose che gli altri non possono vedere con te? O forse anche sentire cose che altre persone non possono sentire con te?"

Paziente 2: "Sì! Voglio dire... a volte sento delle voci. Come la musica".

Dottore: "Sa mai cosa dicono le voci? O a volte ti dicono anche di fare qualcosa?"

Paziente 2: "No! Io... non riesco a capire cosa dicono. E a volte... a volte la musica è carina".

A volte un medico può notare che un paziente sembra rispondere a stimoli che il medico non percepisce. Un medico può esprimere questa osservazione al paziente per scoprire ulteriori informazioni.

Dottore: "Ho notato che hai guardato a sinistra un paio di volte di recente. C'è qualcosa che stai vivendo che io non sto vivendo con te in questo momento?"

Paziente 2: "Sì! A volte io, sento questo, questa donna. Mi sta dicendo di suicidarmi. È terrificante!"

L'intuizione si riferisce a quanto bene un paziente ha un'autoriflessione e una comprensione della propria malattia medica e può variare da "buono" a "discreto" a "scarso". Il giudizio si riferisce alla solidità delle scelte che un paziente fa mentre naviga nella propria salute fisica e, ancora una volta, questo può variare da "buono" a "discreto" a "scarso".

Si consideri il seguente esempio di buona intuizione e buon senso, in cui il medico informa il paziente che la sua funzione renale è peggiorata e potrebbe presto richiedere la dialisi.

Dottore: "Signor Jones, mi dispiace tanto. Vorrei avere notizie migliori. I risultati del tuo test sono arrivati e sono preoccupato che potrebbe essere solo una questione di tempo prima che potremmo dover prendere in considerazione la dialisi per mantenerti in salute. Puoi dirci alcuni pensieri e sensazioni, su ciò che stai vivendo in questo momento?"

Paziente 3: "Lei sa dottor Black, sono in giro da un po'. Ti ho sentito dire che potrei dover provare la dialisi, in modo da poter vivere più a lungo. So che devo pensarci un po'. Ho avuto una bella vita e non credo di voler passare il resto dei miei giorni attaccato a una macchina. Puoi parlarmi di altre opzioni?"

Questo paziente ha dimostrato una buona intuizione perché può pensare in modo critico e riconoscere che il peggioramento dei reni significa un aumento del rischio di morte. Hanno un buon giudizio perché stanno facendo scelte ragionevoli per ulteriori informazioni su altre opzioni di trattamento ed esprimono il desiderio di prendersi del tempo per pensarci ulteriormente.

Al contrario, lo scenario seguente fornisce un esempio di buona intuizione, ma scarsa capacità di giudizio.

Dottore: Signor Jones, mi dispiace tanto. Vorrei avere notizie migliori. I risultati del tuo test sono arrivati e sono preoccupato che potrebbe essere solo una questione di tempo prima che potremmo dover prendere in considerazione la dialisi per mantenerti in salute. Puoi dirci alcuni pensieri e sensazioni, su ciò che stai vivendo in questo momento?"

Paziente 3: "Lei sa dottor Black, sono in giro da un po'. Ti ho sentito dire che potrei dover provare la dialisi in modo da poter vivere più a lungo. Ma, se devo ammalarmi di più, potrei anche smettere di venire a questi appuntamenti, perché non hai nient'altro da offrirmi".

Come nel primo scenario, questo paziente dimostra una buona intuizione. In questo esempio, tuttavia, la conclusione finale che il paziente raggiunge in questo momento è scarsa, nella scelta di disimpegnarsi dal trattamento rispetto al tentativo di discutere opzioni di trattamento che sono più allineate con i propri valori e preferenze.

La seguente interazione fornisce un esempio di scarsa intuizione e giudizio equo.

Dottore: "Signor Jones, mi dispiace tanto. Vorrei avere notizie migliori. I risultati del tuo test sono arrivati e sono preoccupato che potrebbe essere solo una questione di tempo prima che potremmo dover prendere in considerazione la dialisi per mantenerti in salute. Puoi dirci alcuni pensieri e sensazioni, su ciò che stai vivendo in questo momento?"

Paziente 3: "Lei sa dottor Black, sono in giro da un po'. Non mi sono mai ammalata un giorno in vita mia prima d'ora! Non credo che ci sia nulla di sbagliato in me! Ma sei fortunato! L'unico motivo per cui vengo a questi appuntamenti è perché mia moglie continua a infastidirmi. Venire a questo appuntamento non è un grosso problema, ma non credo a nessuno di voi".

Questo paziente dimostra una scarsa intuizione a causa dell'incapacità di manipolare criticamente le informazioni o di riconoscere la propria malattia. Il giudizio potrebbe essere descritto come equo perché scelgono di rispettare gli appuntamenti a causa della motivazione esterna di una persona cara di fiducia, anche se non parteciperebbero da soli.

Nell'esempio successivo, la risposta dimostra scarsa intuizione e scarsa capacità di giudizio.

Dottore: "Signor Jones, mi dispiace tanto. Vorrei avere notizie migliori. I risultati del tuo test sono arrivati e sono preoccupato che potrebbe essere solo una questione di tempo prima che potremmo dover prendere in considerazione la dialisi per mantenerti in salute. Puoi dirci alcuni pensieri e sensazioni, su ciò che stai vivendo in questo momento?"

Paziente 3: "Lei sa dottor Black, sono in giro da un po'. Non ho mai avuto un giorno di malattia in vita mia prima d'ora! Non credo che ci sia nulla di sbagliato in me! Smetterò di venire a questi appuntamenti perché penso che tu stia peggiorando le cose. Mia moglie mi ha implorato, ma è pessima quanto te nel cercare di spaventarmi!"

Questo paziente mostra sia scarsa intuizione perché non crede di essere malato, sia scarsa capacità di giudizio perché non sta facendo scelte sane né da un motivatore interno né esterno.

Infine, tieni presente che ci sono molti modi normativi per i pazienti di rispondere a bisogni sanitari e psicosociali complessi. Pertanto, è importante astenersi dall'etichettare casi come "scarsa intuizione" o "scarso giudizio" quando le scelte di un paziente differiscono semplicemente dalle nostre.

Esistono molti metodi per eseguire test cognitivi in ufficio, tra cui una serie di strumenti convalidati. Qui offriamo un esempio.

Prima di iniziare la valutazione, è importante considerare che l'esame dello stato mentale è più comunemente somministrato in inglese nelle strutture sanitarie americane, ma c'è un numero significativo di pazienti che parlano più fluentemente una lingua diversa dall'inglese.

Alcune parti della valutazione cognitiva possono essere difficili da eseguire quando il fornitore e il paziente sono discordanti dal punto di vista linguistico, tra cui il compito di trovare le parole o i test di scrittura. Le valutazioni cognitive scritte più diffuse, come il Montreal Cognitive Assessment, sono disponibili in una varietà di lingue e possono essere somministrate con l'aiuto di un interprete certificato.

Inizia presentandoti al paziente. Assicurarsi che il paziente sia seduto comodamente e che ci siano una penna, carta e una superficie dura disponibili per scrivere.

Successivamente, valuta le barriere alla comunicazione chiedendo al paziente quale lingua parla più regolarmente e fluentemente e offriti di fornire servizi con un interprete certificato, se appropriato. Assicurarsi che il paziente abbia i propri apparecchi acustici, se necessario.

Per la valutazione della memoria a breve termine, dì al paziente 3 parole che vorresti che ricordasse: ad esempio, arcobaleno, palla e teatro. Assicurati che abbiano capito le tre parole che stavi dicendo chiedendo loro di ripetertele. Chiedi al paziente di ripetere nuovamente quelle 3 parole dopo 5 minuti.

Successivamente, valuta la memoria a lungo termine del paziente chiedendo al paziente qualcosa sulla sua infanzia, come il nome del suo migliore amico o il nome della strada in cui ha vissuto da bambino.

Quindi, esamina l'attenzione e la concentrazione del paziente chiedendogli di iniziare da 100 e contare all'indietro di 7 fino a raggiungere 72.

Durante la valutazione dell'attenzione e della concentrazione, è necessario considerare la competenza in matematica. Contare all'indietro per 7 non è un compito comunemente eseguito e, pertanto, potrebbe non essere una valutazione equa o valida della funzione cognitiva nelle persone che non sono in grado di completare questo compito a causa della mancanza di esposizione alla matematica delle scuole superiori.

In questi casi, possono essere indicati metodi meno complessi per valutare l'attenzione e la concentrazione, come recitare i giorni della settimana all'indietro, o contare all'indietro con un incremento più comune, come 5 o 1.

Dopodiché, chiedi al paziente di scrivere una parola comune lunga circa 5 lettere, come "CORONA". Quindi chiedi al paziente di scriverlo avanti e indietro.

Successivamente, valuta se il paziente è ben orientato, chiedendo il suo nome completo, l'anno di nascita, l'attuale posizione della città e il motivo della visita. Inoltre, chiedi al paziente il mese, il giorno della settimana, la data del mese e l'anno. Assicurati che i pazienti non ottengano indizi da calendari o orologi che potrebbero essere casualmente nella stanza.

Ora valuta il riconoscimento degli oggetti indicando tre oggetti comuni e chiedendo al paziente di nominarli ciascuno, ad esempio orologio, tavolo, anello. Assicurati che gli oggetti non siano correlati tra loro nella forma o nella funzione, come "orologio e orologio".

Valuta le capacità di scrittura del paziente chiedendogli di scrivere una frase con un soggetto e un verbo.

Successivamente, valuta l'orientamento spaziale del paziente disegnando una forma o un disegno 3D su un pezzo di carta, come un cubo, e quindi chiedendo al paziente di copiare quel disegno.

Per valutare la funzione esecutiva del paziente, ora chiedi al paziente di disegnare un orologio con le lancette impostate su un'ora specifica.

Quindi valuta il ragionamento astratto chiedendo al paziente di nominare qualcosa che un'auto, un treno e una bicicletta hanno in comune. La risposta dovrebbe essere che sono tutte forme di trasporto.

Infine, chiedi al paziente di ricordare le tre parole fornite come parte dell'esame della memoria a breve termine.