Esame dello stato mentale

1. Aspetto e comportamento

1. Abbigliamento, toelettatura, igiene: fare osservazioni sull'abbigliamento del paziente. Ad esempio, i vestiti del paziente sono adatti alle condizioni atmosferiche? I vestiti sono spettinati? Ci sono prove di sporco (ad esempio, strati di vecchio sporco sulla pelle o odore corporeo che suggeriscono un bagno inadeguato)? Le risposte possono variare da ben curato a spettinato, da buono a discreto a scarso igiene, e abbigliamento appropriato o inappropriato.
2. Nutrimento: nota se il paziente appare ben nutrito o malnutrito. I segni di malnutrizione includono atrofia muscolare nei gruppi muscolari piccoli (temporali, mani) e grandi (glutei, quadricipiti), perdita di grasso sottocutaneo, piaghe ai bordi delle labbra, occhi infossati e una varietà di altre caratteristiche.
3. Inoltre, nota tutti gli aspetti notevoli del loro aspetto fisico, come dismorfia, ferite o segni o cicatrici. Molti di questi dettagli dovrebbero essere osservati passivamente durante l'esecuzione di vari altri aspetti dell'esame fisico.
4. Considerazioni speciali: è importante tenere presente che i pazienti di diversa provenienza possono indossare abiti diversi dai nostri, ma che sarebbero comunque considerati appropriati e ben curati.
5. Attività motoria: valutare se il paziente appare rilassato, irrequieto (ad esempio, picchiettare la gamba, agitarsi con le mani, camminare nella stanza) o una via di mezzo.
6. Comportamento interpersonale:
   1. Contatto visivo: prendi nota della frequenza con cui il paziente ti guarda negli occhi durante la valutazione. Le risposte includono un contatto visivo buono, corretto e scarso.
   2. Atteggiamento: osserva come il paziente si relaziona con l'esaminatore durante l'incontro. Alcuni pazienti possono essere coinvolgenti, mentre altri possono essere timidi e riservati. Altri possono essere sprezzanti, irritabili o arrabbiati. Alcuni pazienti possono anche non essere collaborativi nei confronti del colloquio/esame.
7. Considerazioni speciali— I pazienti possono dimostrare differenze culturalmente normative nel modo in cui si relazionano con i fornitori di servizi medici. Ad esempio, i pazienti con esperienze passate di discriminazione sanitaria o provenienti da culture in cui il contatto visivo diretto non è la norma, forse più riservati o hanno meno contatto visivo durante gli incontri clinici. Questo dovrebbe comunque essere osservato dal clinico, ma non sarebbe considerato patologico.

2. Discorso

1. Volume: prendi nota del volume della voce del paziente durante l'incontro. Valuta se è normale, forte o debole.
2. Tasso: prendere nota della velocità con cui il paziente sta parlando. Le osservazioni variano tra il discorso lento, normale, rapido (che è più veloce del normale ma possiede ancora pause naturali) e il discorso sotto pressione (che è caratterizzato da un parlare che è quasi ininterrotto e difficile da interrompere a causa della mancanza di pause naturali).
3. Ritmo: misura la fluidità del discorso di un paziente: scorre liberamente o no? Si dice che i pazienti dimostrino latenza del parlato se c'è un ritardo significativo nell'inizio del linguaggio. I pazienti possono balbettare o avere altre aritmie.
4. Tono: il tono di parola del paziente dimostra un'inflessione o una monotonia normale?
5. Disartria, nota anche come linguaggio confuso, si verifica quando un paziente ha difficoltà motorie ad articolare il linguaggio a causa di un'anomalia funzionale che causa debolezza muscolare o paralisi, come un ictus o un precedente infortunio.
6. Considerazioni speciali: L'intossicazione da sostanze è una causa comune di linguaggio confuso. Usa il contesto e altri indizi durante l'esame clinico per determinare se il linguaggio confuso di un paziente potrebbe essere il risultato di un'intossicazione da sostanze. Ad esempio, le visite al pronto soccorso potrebbero avere uno screening antidroga delle urine disponibile per la revisione.
7. Quando si intervistano pazienti che non sono madrelingua inglese, è importante comprendere che i meccanismi del linguaggio del paziente (ad esempio, frequenza, ritmo, articolazione) possono essere dovuti alla loro tardiva acquisizione della lingua inglese e i risultati non devono necessariamente essere interpretati come patologici.

3. Umore e affetto

1. L'umore si riferisce allo stato emotivo che un paziente specifica durante un esame. Molti pazienti rivelano spontaneamente il loro stato emotivo attraverso colloqui medici centrati sulla relazione, come il metodo di colloquio centrato sul paziente di Smith.
2. Se non sei stato in grado di valutare come si sente il paziente attraverso la conversazione, chiedi semplicemente: "Come ti senti oggi?" Le risposte comuni includono "bene" o "bene" (spesso indicato come eutimico), depresso, arrabbiato o ansioso. È accettabile citare direttamente come un paziente risponde a questa domanda, se lo si desidera.
3. L'affetto si riferisce allo stato emotivo che gli esaminatori deducono in base all'osservazione dell'aspetto, del comportamento e del modo di interagire di un paziente. I pazienti possono apparire disforici, eutimici, ansiosi, irritabili, spaventati o più.
4. La congruenza dell'affetto si verifica quando l'affetto osservato da un paziente corrisponde a quello che dice essere il suo umore, come ad esempio un paziente che esprime di sentirsi preoccupato e appare visibilmente ansioso.
5. Anche un effetto incongruente potrebbe essere notevole. Ad esempio, se un paziente sorride mentre parla di quanto sia depresso.
6. L'appropriatezza dell'affetto è quando l'affetto osservato da un paziente corrisponde al contenuto situazionale che sta descrivendo. Ad esempio, si dice che un paziente che sorride e ride mentre descrive un funerale abbia un effetto inappropriato.
7. L'appropriatezza può essere distinta dalla congruenza dell'affetto. Immaginate un paziente che riferisce di sentirsi "bene" e sorride e ride fisicamente mentre descrive un evento tragico. Questo paziente dimostra la congruenza dell'affetto dato che il suo "buonumore" riportato corrisponde ai suoi sorrisi e alle sue risate. Tuttavia, questo paziente avrebbe un effetto inappropriato, dato che il "buon" umore e il comportamento dimostrato non corrispondono alle circostanze che stanno descrivendo.
8. La gamma di affetti descrive lo spettro e l'intensità dell'espressione emotiva di un paziente. Le osservazioni spaziano dal piatto quando non c'è espressività emotiva, all'affetto ristretto quando c'è un'espressione emotiva sommessa, all'intera gamma quando c'è un'espressione moderata di espressione emotiva sia felice che triste, al labile quando i pazienti possono improvvisamente vacillare da un estremo emotivo all'altro all'interno dello stesso incontro.
9. Rimani consapevole del fatto che alcune culture hanno una gamma diversa di contenuti emotivi e intensità accettabili rispetto ad altre, con alcune culture che accettano comportamenti più riservati e altre che accettano una maggiore intensità di affetto. Attenzione a non interpretare erroneamente l'affetto emotivo culturalmente normativo.

4. Contenuto del pensiero

1. Questo è il "cosa" pensano le persone e può includere elementi importanti come pensieri suicidi o omicidi, ossessioni (pensieri ricorrenti e persistenti che causano angoscia) e/o deliri (false credenze fisse). Prestare attenzione a come e di cosa sta parlando il paziente è il modo migliore per raccogliere il contenuto del suo pensiero. A meno che non si offra spontaneamente, ci sono spesso alcuni contenuti specifici su cui l'esaminatore vuole chiedere.
2. Ideazione suicidaria: chiedi al paziente di voler essere morto o di farsi del male con domande come: "Hai mai desiderato di poter andare a dormire e non svegliarti?" o "Hai mai avuto pensieri di farti del male? Se sì, hai mai pensato a come lo avresti fatto? Una risposta positiva durante qualsiasi parte di questa sottosezione o su una domanda correlata su uno strumento di screening, come il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), richiede un'ulteriore attenzione medica immediata.
3. Ossessioni: in determinate circostanze, lo screening dei pensieri ossessivi può essere utile. "Hai pensieri indesiderati che sembrano essere difficili da eliminare o che ti causano particolare preoccupazione?"
4. Deliri: in determinate circostanze, è opportuno chiedere informazioni sulla presenza di certi tipi di deliri (false credenze fisse):
   1. Paranoia: "Hai la sensazione che qualcuno stia cercando di prenderti o di farti del male in qualche modo?"
   2. Grandiosità: "Hai la sensazione di avere poteri speciali o un'importanza particolare?"

5. Processo di pensiero

1. Questo è il "come" le persone pensano, l'organizzazione, la formulazione e il flusso dei pensieri, ed è determinato prestando attenzione alla conversazione di un paziente e al flusso della logica durante l'esame clinico.
2. Organizzato, lineare, logico: un processo di pensiero coerente è chiaro, logico e facile da seguire. Altri modi di descrivere un processo di pensiero che è organizzato e ha senso sono "lineari" e/o "diretti a un obiettivo". Ad esempio, molti incontri con i pazienti iniziano con il medico che chiede: "Cosa ti porta oggi?" Un paziente con un processo di pensiero lineare e logico sarebbe in grado di descrivere le circostanze che lo portano alla clinica oggi in modo conciso in cui le idee fluiscono naturalmente dall'una all'altra.
3. Tangenziale: un processo di pensiero tangenziale inizia con un argomento. Tuttavia, il paziente spesso utilizzerà la fine dell'idea precedente per passare a un'idea leggermente correlata ma diversa senza mai tornare a rispondere alla domanda originale.
4. Circonferenziale: un processo di pensiero circonferenziale è esattamente come descrive la parola, gira intorno all'argomento prima di completare. Cioè, i pazienti includono molti dettagli extra che non sono particolarmente correlati alla tua domanda, ma alla fine rispondono alla tua domanda specifica.
5. Perseveranza: un processo di pensiero perseverante significa che un paziente dà la stessa risposta a una serie di domande diverse. Il paziente ha spesso difficoltà a cambiare argomento o idee per fornire risposte chiare alle domande del medico.  
6. Disorganizzato: un processo di pensiero disorganizzato è quello che manca di coesione. La conversazione potrebbe rimbalzare da un argomento all'altro senza alcuna relazione reale tra gli argomenti. Le risposte alle domande possono essere scarsamente correlate alla domanda. I processi di pensiero disorganizzati sono tipicamente osservati nei pazienti con psicosi che hanno difficoltà a esprimere i loro pensieri in un modo che comunichi chiaramente le loro preoccupazioni. La comunicazione significativa, tuttavia, è compromessa dalle loro difficoltà nell'organizzare i loro pensieri. Ci sono una varietà di termini che descrivono tipi di processi di pensiero disorganizzati, tra cui una fuga di idee, associazioni libere e blocco del pensiero.

6. Intuizione, giudizio e percezioni

1. L'intuizione si riferisce a quanto bene un paziente ha un'autoriflessione e una comprensione della propria malattia medica. L'intuizione si riferisce anche a quanto bene un paziente può vedere come il proprio comportamento sta contribuendo al meglio o al peggio per la sua salute. Queste informazioni saranno spesso raccolte passivamente durante l'anamnesi e l'esame fisico. Le risposte vanno da "buono" a "discreto" a "scarso".
2. Il giudizio si riferisce alla solidità delle scelte che un paziente fa mentre naviga nella propria salute fisica. Come l'intuizione, le valutazioni del giudizio saranno dedotte ascoltando il processo decisionale di un paziente durante l'anamnesi e l'esame fisico. Le risposte vanno da "buono" a "discreto" a "scarso".
3. Considerazioni speciali: si prega di notare che le convinzioni culturali e il livello di istruzione possono influenzare il modo in cui un paziente mette in relazione la sua comprensione del proprio attuale scenario clinico. Si noti che un paziente non ha bisogno di dimostrare padronanza del gergo tecnico per avere una solida comprensione del proprio corso di medicina. Inoltre, le convinzioni personali e culturali possono anche influenzare il modo in cui un paziente conduce le proprie scelte mentre naviga tra le opzioni di trattamento sanitario. È necessaria cautela nel non proiettare i propri valori su una popolazione di pazienti diversificata.
4. Percezioni: questo aspetto dell'esame dello stato mentale valuta il modo in cui un paziente sta vivendo il proprio ambiente. Valutare se un paziente sta vivendo allucinazioni uditive o visive (esperienze sensoriali in assenza di stimoli esterni). I pazienti possono anche sperimentare esperienze allucinatorie in altri sistemi sensoriali (ad esempio, tatto, gusto, olfatto), sebbene queste siano molto meno comuni e non vengano sottoposte a screening di routine.
5. Inizia chiedendo al paziente se sta vedendo cose che gli altri non possono vedere o se sta sentendo cose che altre persone non possono sentire. Se la risposta è sì, prosegui chiedendo qual è il contenuto delle allucinazioni. Di particolare importanza è qualsiasi allucinazione uditiva che istruisce il paziente a fare qualcosa, le cosiddette "allucinazioni di comando".
6. A volte un medico può notare che un paziente sembra rispondere a stimoli che il medico non percepisce. Un medico può esprimere questa osservazione al paziente per scoprire ulteriori informazioni.

7. Cognizione

1. Inizia presentandoti.
2. Assicurarsi che il paziente sia seduto comodamente. Assicurati che ci siano una penna, carta e una superficie dura disponibili per scrivere.
3. Successivamente, valuta la presenza di barriere alla comunicazione. Chiedi al paziente in quale lingua parla più regolarmente e fluentemente. Offritevi di fornire servizi con un interprete certificato, se del caso. Assicurarsi che il paziente abbia apparecchi acustici, se necessario.
4. Memoria a breve termine: per la valutazione della memoria a breve termine, dì al paziente 3 parole che vorresti che ricordasse: ad esempio, arcobaleno, palla e teatro. Assicurati che abbiano capito le tre parole che stavi dicendo chiedendo loro di ripetertele. Chiedi al paziente di ripetere nuovamente quelle 3 parole dopo 5 minuti.
5. Memoria a lungo termine: chiedi al paziente qualcosa sulla sua infanzia, come "Come si chiamava il tuo migliore amico crescendo?" o "Come si chiamava la strada in cui sei cresciuto da bambino?"
6. Attenzione e concentrazione:
   1. Serial 7: chiedere al paziente di iniziare da 100 e contare all'indietro di 7 e fermarsi una volta che il paziente raggiunge 65 o 72.
   2. Ortografia: chiedi al paziente di scrivere una parola comune lunga circa 5 lettere e chiedi al paziente di scriverla avanti e indietro.
7. orientamento:
   1. Persona: chiedi al paziente il suo nome completo e l'anno di nascita.
   2. Luogo: chiedi al paziente in quale città, stato ed edificio si trova.
   3. Situazione: chiedi al paziente perché ti sta vedendo oggi.
   4. Tempo: chiedere al paziente il mese, il giorno della settimana, la data del mese e l'anno.
      Assicurati che i pazienti non ottengano indizi da calendari o orologi che potrebbero essere casualmente nella stanza. Da notare che molti pazienti con demenza moderata potrebbero non essere orientati alla data e all'ora, ma spesso conservano una visione sufficiente per compensare il loro declino controllando gli indizi nel loro ambiente.
8. Riconoscimento degli oggetti:
   1. Indica tre oggetti comuni e chiedi al paziente di nominarli ciascuno. In questo esempio, utilizzeremo "orologio, tavolo, anello".
   2. Assicurati che gli oggetti non siano correlati tra loro nella forma o nella funzione. Ad esempio, non utilizzare "orologio e orologio" o "tavolo e sedia".
9. scrittura:
   1. Chiedi al paziente di scrivere una frase.
   2. Assicurati che la frase includa un soggetto e un verbo.
10. Orientamento spaziale:
    1. Disegna una forma o un disegno 3D su un foglio di carta, come un cubo.
    2. Chiedi al paziente di copiare quel disegno.
    3. Fornire al paziente un supporto rigido adatto, come un blocco per appunti, per facilitare la scrittura.
11. Funzione esecutiva
    1. Chiedi al paziente di disegnare un orologio con le lancette impostate su un'ora specifica.
    2. Ad esempio, il Mini-Cognitive Assessment, un altro strumento standardizzato di screening cognitivo disponibile in più lingue, istruisce i pazienti su quanto segue:
       1. "Poi, voglio che tu disegni un orologio per me. Prima, mettete tutti i numeri dove vanno'. Quando questo è completato, dite: 'Ora, impostate le lancette a 10 e 11'.
12. Ragionamento astratto
    1. Chiedi al paziente di spiegare un proverbio comune, come "Le azioni parlano più forte delle parole" o "Due torti non fanno una ragione".
    2. In alternativa, puoi anche chiedere al paziente di nominare le somiglianze tra oggetti correlati. Ad esempio, potresti chiedere: "Cosa hanno in comune l'auto, il treno e la bicicletta?" La risposta sarebbe che sono tutti mezzi di trasporto.
13. Memoria a breve termine (continua): ora dovrebbero essere trascorsi circa 2-5 minuti dall'inizio di questo esame. Chiedi al paziente di ricordare le tre parole di prima.
14. Considerazioni speciali
    1. Fluidità della lingua:
       1. L'esame dello stato mentale è più comunemente somministrato in inglese nelle strutture sanitarie americane; tuttavia, c'è un numero significativo di pazienti che parlano più fluentemente una lingua diversa dall'inglese.
       2. Alcune parti della valutazione cognitiva possono essere difficili da eseguire quando il fornitore e il paziente sono discordanti dal punto di vista linguistico, come il compito di trovare le parole o i test di scrittura.
       3. Le valutazioni cognitive scritte più diffuse, come il Montreal Cognitive Assessment (MOCA), sono disponibili in una varietà di lingue e possono essere somministrate con l'aiuto di un interprete certificato.
       4. Anche testare il ragionamento astratto usando i proverbi può essere problematico, poiché molti proverbi non hanno traduzioni dirette in altre lingue. Testare il pensiero astratto con la tecnica di chiedere somiglianze può essere più utile per i pazienti che parlano più fluentemente una lingua diversa dall'inglese.
    2. Competenza in matematica:
       1. Contare all'indietro per 7 non è un'attività comunemente eseguita, quindi richiede più concentrazione e attenzione rispetto al conteggio all'indietro con incrementi più comuni, come il conteggio all'indietro per 5. Questo compito insolito può certamente essere un metodo ragionevole per valutare la concentrazione e l'attenzione per le persone che hanno avuto l'opportunità di essere esposte alla matematica di livello superiore attraverso la scuola. Tuttavia, questo compito potrebbe non essere una valutazione equa o valida della funzione cognitiva in persone che potrebbero non essere state in grado di completare questo compito al basale cognitivo.
       2. Sostituisci metodi meno complessi per valutare l'attenzione e la concentrazione come indicato, come recitare i giorni della settimana all'indietro o contare all'indietro con un incremento più comune, come 5 o 1.