Microchirurgico Obliteration clip del Medio aneurisma cerebrale mediante valutazione del flusso intraoperatoria

Questo è un caso di un paziente con un aneurisma dell'arteria cerebrale media destra. Gli autori hanno descritto la clipatura chirurgica di questo aneurisma e l'analisi mediante sonda ecografica di flusso. Il paziente descritto ha 59 anni ed è destro.

Nove anni fa, il paziente ha avuto un episodio di nausea e vomito. Dopo aver dormito per diverse ore, si è svegliato con una emiparesi emilaterale sinistra. È stato ricoverato in un ospedale locale e gli è stato detto che aveva subito un ictus.

È migliorato dopo alcune settimane con un lieve deficit residuo al lato sinistro. Il paziente è rimasto in buone condizioni fino a circa tre settimane fa, quando ha sperimentato un episodio di confusione dopo un rapporto sessuale, durato circa 10 minuti. Una risonanza magnetica (MRI) e una angiografia con risonanza magnetica (MRA) hanno evidenziato l'infarto preesistente nel lato destro del cervello.

Inoltre, l'angio-IRM ha evidenziato un aneurisma dell'arteria cerebrale media destra. Il prelievo liquorale si è rivelato negativo per emorragia subaracnoidea. Il paziente è completamente guarito ed è stato dimesso a casa in regime ambulatoriale.

È stato eseguito un angiogramma TC per definire ulteriormente l'aneurisma. Questa risonanza magnetica mostra le aree di infarto cerebrale preesistente indicate dalle frecce verdi, che delimitano l'encefalomalacia nel nucleo lentiforme destro. È presente un'espansione concomitante del ventricolo laterale destro, come indicato dalle frecce arancioni nel pannello inferiore destro.

Inoltre, la freccia gialla nel pannello in alto a destra indica una piccola area di vuoto di flusso che ha sollevato il sospetto di un possibile aneurisma intracranico. Lo studio con risonanza magnetica rivela un aneurisma dell'arteria cerebrale media visibile nella porzione mediale del segmento M1 del vaso. Tale lesione è orientata in direzione superiore, come indicato dalla freccia gialla, e si trova approssimativamente a due centimetri in prossimità della biforcazione dell'arteria cerebrale media, come indicato dalla freccia rossa.

Qui osserviamo un angiogramma CTA tridimensionale mentre ruota nel campo visivo del chirurgo. Inizialmente, vediamo l'aneurisma stesso che si origina dall'arteria cerebrale media. Il ramo temporale anteriore è visibile appena prossimale all'origine dell'aneurisma.

Ora entrando in vista, osserviamo la grande vena silviana traversa. Questa sovrappone la scissura silviana. Appena a destra della vena silviana, possiamo vedere la biforcazione dell'arteria cerebrale media e i relativi rami M2, un ramo grande e due rami più piccoli.

Mentre aumentiamo l'ingrandimento, iniziamo a vedere l'aneurisma stesso e il collo dell'aneurisma in quella che sarà la visione reale del chirurgo lungo l'arteria cerebrale media. Questo offre l'approssimazione più vicina e realistica della vista chirurgica. Ora, il team chirurgico inizia a lavorare per posizionare il paziente.

L'assistente inizia ad attaccare il dispositivo Mayfield al letto del paziente. Questo braccio articolato permetterà di fissare la testa del paziente nella posizione appropriata per l'intervento chirurgico. La pinza cranica del dispositivo Mayfield viene quindi applicata al cuoio capelluto e viene applicata una pressione di 60-80 libbre di coppia per fissare saldamente la testa durante l'intervento operatorio.

L'assistente blocca quindi il braccio articolato dal letto al telaio cranico e si raggiunge la posizione finale. Si noti che le eminenti malari destre sono leggermente sollevate e la testa è ruotata verso sinistra per questo aneurisma dell'arteria cerebrale destra. In questa vista possiamo vedere che il lato destro della fronte del paziente è contrassegnato con la parola sì, un passaggio essenziale nella fase preoperatoria di questa procedura.

Al momento del ricovero per l'intervento chirurgico, al paziente viene chiesto di indicare su quale lato della testa verrà eseguito l'intervento. Tale indicazione viene verificata confrontandola con le annotazioni preoperatorie e gli esami di imaging al momento dell'intervento. Al fine di confermare che tutto il personale chirurgico concordi sul lato della testa in cui verrà eseguito l'intervento.

Questo passaggio è noto come timeout chirurgico. Il chirurgo inizia ora a segnare l'incisione. L'incisione si estenderà dalla regione della radice dello zigomo fino all'area frontale destra.

Dopo aver segnato l'incisione, la ferita viene circondata con adesivo di benzoino, quindi vengono applicati una serie di teli adesivi barriera. Questo consente l'isolamento della ferita per il drappeggio finale. Come manovra conclusiva.

Il chirurgo incide la linea di incisione per segnarla in modo permanente poiché l'inchiostro viene lavato via durante la preparazione della pelle. La posizione finale del paziente rivela il sito d'incisione cranica isolato, un supporto a forma di triangolo, che consente all'anestesista di accedere al volto del paziente durante l'intervento e di posizionare vassoi sul corpo del paziente per l'infermiere di sala operatoria. Dopo che la zona è stata accuratamente preparata con una soluzione alcolica e sapone, viene posizionata una serie di camici sterili in modo circolare intorno alla ferita.

In seguito, un telo imbevuto di iodio viene posizionato sul cuoio capelluto. Vengono aggiunti ulteriori teli barriera per coprire il corpo del paziente. Un secondo strato di copertura viene quindi applicato dal team chirurgico con una ferita.

Ora lo strumentario, completamente preparato, compresi i dispositivi di aspirazione, viene portato in sala operatoria e viene posizionato un sacchetto sotto la testa del paziente per raccogliere il sangue e/o i prodotti ematici. Il team chirurgico pratica un'incisione nel cuoio capelluto. I vasi sanguinanti dei margini del cuoio capelluto vengono controllati mediante l'uso di clip blu di Rainey.

I clip vengono rimossi al termine della procedura. Il cuoio capelluto viene quindi riflesso anteriormente e si utilizza la cautericità Bovie per dissezionare ed elevare il muscolo temporale dalla tabella esterna del cranio; ora che la regione appropriata del cranio è esposta, si posiziona un trapano pneumatico a rotazione per creare diversi fori di fissaggio in modo circolare attorno alla ferita. Successivamente si utilizza il seghetto alternativo pneumatico per eseguire l'incisione della craniotomia.

Uno strumento Penfield numero tre viene quindi utilizzato per sollevare il lembo osseo insieme al lembo osseo. Suture neuronali numero 4-0 sollevate vengono utilizzate per fissare la dura alla tabella interna del cranio. Questo impedirà l'ematomа du post-operatorio; si utilizza un ematoma per rimuovere ulteriore osso all'ala mediale del OID.

Questo aumenterà l'esposizione operatoria. Per sollevare la dura è stato utilizzato un filo di sutura per neuronio numero quattro zero, mentre con una lama numero 15 si esegue l'incisione iniziale nel tessuto durale. Successivamente si utilizzano forbici Matson a bulbo per completare l'apertura durale e, a questo punto, si inizia a visualizzare l'esposizione del solco e della scissura.

Il lembo durale è stato fissato anteriormente al muscolo temporale, esponendo i lobi frontale e temporale. A questo punto, vengono posizionati tamponi microcordinati e introdotti i retrattori per mettere in tensione la scissura di Silvio e l'OID, iniziando così la dissezione silviana. Con i retrattori posizionati, il team chirurgico è ora pronto a proseguire con il resto dell'intervento sotto visualizzazione microscopica.

I lavori iniziali al microscopio iniziano con la dissezione della scissura di Silvio. La grande vena di Silvio, precedentemente identificata in sede preoperatoria, ora viene visualizzata e si procede con la dissezione mediante forbici microchirurgiche per esporre la vena sia sul lato destro che su quello sinistro. Questo conferirà maggiore flessibilità nella manipolazione della vena durante l'intervento.

Inoltre, un retraore viene posizionato in sede sottofrontale al fine di esporre la regione mediale di Silvio e la scissura. Questo consentirà una maggiore flessibilità durante la dissezione della scissura di Silvio e della scissura. Qui osserviamo una dissezione mediale vicina al nervo ottico che espone la zona sull'arteria cerebrale mediale con l'arteria temporale anteriore che origina dalla scissura di Silvio.

Un'ulteriore dissezione rivela che la vena silviana tende a migrare verso il lobo frontale. La scissura silviana viene quindi aperta alla destra di questa grande vena, esponendo ulteriormente la regione silviana. A questo punto la dissezione prosegue in senso distale lungo la scissura silviana, esponendo la biforcazione dell'arteria cerebrale media.

L'OID si trova posteriormente al complesso dell'arteria cerebrale media (MCA) e all'arteria cerebrale media. Il ramo M1 è visibile inferiormente e più in profondità nella scissura di Silvio, anteriormente alla biforcazione della MCA. Viene identificata e legata una vena traversante al fine di migliorare ulteriormente l'esposizione. Con questa esposizione completa, ora possiamo vedere il ramo temporale anteriore e anche la zona posteriore all'arteria.

Si osservano vasi perforanti che ora si estendono dietro l'arteria stessa sul lato destro dell'arteria cerebrale media. Si notano inoltre ulteriori vasi perforanti che costituiscono un intero complesso di vasi perforanti sulla faccia posteriore dell'arteria M1. Un'ulteriore dissezione della faccia posteriore dell'arteria inizia a rivelare il collo dell'aneurisma e si può vedere anche una porzione della cupola dell'aneurisma che si proietta al di fuori del campo visivo del chirurgo.

Si osserva anche il vaso perforante precedentemente descritto. Un'ulteriore dissezione rivela completamente il collo dell'aneurisma anche sul lato sinistro dell'arteria M1. Qui possiamo vedere l'estensione del collo dell'aneurisma, con una porzione della cupola prossimale visualizzata anche sul lato destro dell'arteria.

Un'ulteriore dissezione rivela anche il collo posteriore dell'aneurisma in questo sito. Queste combinazioni di manovre vengono eseguite per evidenziare completamente l'estensione del collo dell'aneurisma. Un passaggio importante successivo consiste ora nel misurare il flusso nei rami distali dell'arteria cerebrale media.

Questo viene eseguito utilizzando la sonda di flusso ultrasonica. L'irrigazione viene effettuata mentre la sonda di flusso è posizionata intorno al vaso. Questa manovra consente la rilevazione del flusso, che viene misurato nell'ordine di 30 mil al minuto per il flusso in questo ramo.

Questo valore è piuttosto inferiore rispetto a molti rami M due e potrebbe riflettere parte della malattia aterosclerotica osservabile nel vaso. Ora viene utilizzata una seconda sonda più piccola per visualizzare il flusso nel ramo minore. Si tratta di una sonda da 1,5 millimetri che fornisce letture nell'ordine di 10 mil al minuto.

La valutazione del flusso in questi due vasi permetterà al chirurgo di ottenere una migliore comprensione del flusso, sia prima che dopo l'applicazione del clip. Questa è una vista schematica del sensore ultrasonico perivascolare di flusso Transonic che utilizza un'illuminazione a fascio largo, in cui due trasduttori inviano segnali ultrasonici avanti e indietro, intersecando alternativamente il liquido in movimento in direzione a monte e a valle. Il flussimetro deriva quindi una misura accurata del tempo di transito necessario alle onde ultrasoniche per attraversare i trasduttori.

La differenza tra i tempi integrati a monte e a valle è una misura del volume del flusso rispetto alla velocità. Esaminando la prospettiva operatoria della TAC 3D, possiamo osservare come ciò si correli con la visione intraoperatoria del chirurgo. Ecco l'arteria cerebrale media, sia sulla TAC sia sulla vista intraoperatoria con ingrandimento leggermente inferiore, e infine una vista operatoria con ingrandimento maggiore.

Vediamo il ramo M2, che è riflesso in questa immagine, e il secondo ramo più piccolo, che è riflesso in questa CTA. Infine, la grande vena silvia, visibile nella CTA, è osservabile anche durante l'intervento chirurgico, a sinistra, grazie al retraettore. Il ramo temporale anteriore, che si dirama dall'arteria cerebrale media, è visibile anche qui alla sua origine e in questa vista con un ingrandimento leggermente maggiore.

Il collo dell'aneurisma, visibile qui, è appena riconoscibile nella TAC nell'immagine dell'operatore. È difficile osservare questo dettaglio con l'ingrandimento ridotto dell'immagine dell'operatore, ma risulta più chiaro con un ingrandimento maggiore. Con la retrazione verso sinistra, possiamo vedere la formazione dell'aneurisma in questa sede, e sappiamo che il collo dell'aneurisma si estende in questa regione.

È presente aterosclerosi, visibile come componente gialla del vaso sanguigno in tutta la sua estensione in questo paziente. Per la procedura di clipaggio chirurgico, viene posizionato un piccolo tampone di gomma attorno all'arteria M1, tra i vasi perforanti e il segmento M1 stesso. Questa manovra viene eseguita per proteggere i vasi perforanti durante la procedura di clipaggio.

Una clip fenestrata con angolo di 45 gradi viene posizionata attorno al segmento M1 del vaso e fissata in sede in modo da escludere il collo dell'aneurisma dalla circolazione. La clip viene adagiata accuratamente in posizione e le lame vengono chiuse per escludere completamente l'aneurisma. I vasi perforanti sono protetti dalle lame della clip mediante il preservativo di gomma; l'ispezione rivela che l'arteria appare ben ricostruita.

Tuttavia, posteriormente potrebbe rimanere un piccolo residuo. La clip viene quindi spostata posteriormente per garantire un'occlusione completa, con la clip che si sposta lungo il vaso in direzione posteriore. L'intero collo dell'aneurisma è ora escluso dalla circolazione.

Dopo questo controllo, il flusso sanguigno viene nuovamente verificato nelle due diramazioni distali dell'arteria M per assicurarsi che non si sia verificato alcun significativo compromesso del segmento M1. I flussi sanguigni misurati sia nella diramazione più piccola di M2 sia in quella più grande, che inizialmente risultava nell'ordine di 30 ml al minuto, ora mostrano un valore di 50 ml al minuto, indicando un miglioramento del flusso lungo il segmento M1. La diga di gomma viene ora rimossa e i vasi perforanti situati dietro l'arteria vengono ispezionati.

Ognuno dei vasi perforanti presenta un buon turgore e colore, indicativi della presenza di flusso ematico. Si osserva che la punta delle lame della clip non compromette in alcun modo i vasi perforanti. Ispezione così completata.

Si conclude che la clip dell'aneurisma è stata eseguita con successo e che il rischio di ictus intraoperatorio è notevolmente ridotto. Dopo la procedura di clip, il risveglio del paziente è avvenuto senza deficit neurologici ed è stato dimesso senza complicazioni tre giorni dopo l'intervento. In questo caso, la sonda di flusso è stata utilizzata per confermare un adeguato flusso pre e post clip nei segmenti distali dell'arteria cerebrale media, aspetto importante per assicurare che la procedura di posizionamento della clip non comprometta il flusso nel segmento M1.

Questo è particolarmente importante nei pazienti con vasi ateromatosi, che possono presentare un diametro luminale interno compromesso. Dopo il posizionamento del clip, le alternative a questo intervento includerebbero l'angiografia intraoperatoria. Gli autori desiderano riconoscere il contributo del Dott. Fadi Charbel nello sviluppo della sonda di flusso CHARBEL.