Utilizzo degli ultrasuoni Point of Care per aumentare l'acquisizione delle abilità dell'esame fisico: vene e arterie

L’ecografia point of care, o POCUS, può aiutare nella diagnosi rapida e nel trattamento più rapido di condizioni critiche come le malattie vascolari, portando a una diminuzione della mortalità dei pazienti. Per gli studenti, la differenza anatomica tra arterie e vene può anche essere meglio compresa con l’aiuto di POCUS. Le arterie hanno pareti più spesse e pulsatili; Le vene hanno pareti più sottili, possono avere valvole e collassano quando vengono compresse.

Le arterie possono essere difficili da palpare se sono più profonde, hanno un flusso sanguigno ridotto o se un professionista non conosce i punti di riferimento anatomici o è inesperto. Durante un esame, mentre la palpazione consente di comprendere l’intensità, la simmetria e il ritmo del flusso sanguigno, il POCUS può fornire informazioni esatte sull’anatomia sottostante e sulla posizione dei vasi sanguigni. Ad esempio, la dorsale del piede è un’arteria principale che corre sopra il piede dorsale. Può diventare impalpabile se il flusso è ostruito. In tale condizione, POCUS può aiutare a rilevare l’assenza di flusso sanguigno.

Considera la vena giugulare interna o IJV, che drena il sangue venoso dal cervello e dalle vene superficiali del viso e infine consegna il sangue all’atrio destro del cuore. La visualizzazione della vena giugulare interna sotto ecografia può migliorare l’ispezione della distensione venosa giugulare.

Tra le arterie, l’aorta è l’arteria principale che trasporta il sangue ossigenato dal cuore e si dirama per fornire sangue al resto del corpo. La porzione dell’aorta che passa attraverso l’addome, dal diaframma alla zona ombelicale, è nota come aorta addominale. L’aorta addominale viene esaminata utilizzando POCUS per diagnosticare condizioni potenzialmente letali come l’aneurisma dell’aorta addominale, un gonfiore nell’aorta, o la dissezione aortica, una lacerazione dell’arteria.

La conoscenza concettuale del sistema vascolare combinata con le competenze tecniche dell’uso della palpazione e dell’ecografia può aiutare a fare diagnosi salvavita durante l’esame fisico.

In questo video dimostreremo come utilizzare il POCUS per facilitare l’apprendimento dell’esame di vene e arterie.

L’esame delle arterie periferiche è stato discusso nel precedente video JoVE “Esame Vascolare Perferico”.

L’ecografia presso il punto di cura consente l’imaging e l’identificazione in tempo reale di arterie e vene e quindi aiuta gli studenti a correlare la palpazione con l’anatomia sottostante.

Innanzitutto, prelevare la sonda lineare e quindi selezionare il preset vascolare sul tablet. Quindi, applicare il gel sulla sonda e farlo scorrere in modo trasversale sul mesopiede del paziente. Man mano che l’immagine appare sullo schermo, inizia a ottimizzare le impostazioni utilizzando le opzioni di profondità e guadagno.

Successivamente, identifica strutture come tendini, sporgenze ossee o altri vasi che circondano l’arteria dorsale del piede, che possono fungere da punti di riferimento per l’esame fisico. Questi punti di riferimento sono rivisti nel video JoVE sull’esame vascolare periferico.

Quando la pressione viene applicata dalla sonda ecografica, l’arteria deve essere meno comprimibile della vena di accompagnamento e deve avere un flusso pulsatile. Contrassegnare il vaso utilizzando un pennarello per la marcatura della pelle, quindi identificare i punti di riferimento superficiali mediante ispezione e palpazione, utilizzando i polpastrelli delle dita per palpare l’arteria.

Questo processo può essere utilizzato per guidare la palpazione di tutte le arterie rilevanti per l’esame fisico, comprese l’aorta brachiale, radiale, ulnare, femorale, poplitea, tibiale posteriore, dorsale del piede, carotide e addominale.

L’esame della giugulare interna o della vena IJ è stato discusso nel video JoVE “Esame cardiaco I: ispezione e palpazione”.

Per iniziare l’esame ecografico di questa regione, prendere prima la sonda lineare e applicare il gel su di essa. Quindi selezionare il preset vascolare presente sullo schermo dell’ecografia. Ora, posiziona il paziente in posizione supina con la testata del letto sollevata di 30 gradi, quindi ruota leggermente la testa del paziente verso sinistra.

Con l’indicatore diretto verso la destra del paziente, posizionare la sonda sul lato destro del collo del paziente in posizione trasversale. Due distinte strutture anecoiche dovrebbero apparire sullo schermo dell’ecografia. Ottimizza l’immagine utilizzando i pulsanti di profondità e guadagno. L’ovale a sinistra dello schermo è l’IJ e il cerchio a destra dello schermo è la carotide. Il muscolo sternocleidomastoideo si trova sopra la vena IJ.

Con la vena IJ e l’arteria carotide in vista, notare la differenza nella loro pulsatilità. L’arteria carotide ha un singolo impulso, mentre la vena IJ ha un triplo impulso corrispondente alle onde a, c e v. Il punto in cui la vena giugulare interna si assottiglia fino a diventare più piccola della carotide è il punto in cui misurare la pressione venosa giugulare sull’asse corto.

Facendo ora attenzione a non esercitare una pressione eccessiva con la sonda, chiedere al paziente di eseguire la manovra di Valsalva inspirando profondamente, trattenendo il respiro e appoggiandosi come se muovesse l’intestino. Mentre il paziente esegue questa manovra, notare il concomitante aumento del calibro dell’IJ.

Successivamente, chiedi al paziente di inspirare e nota il corrispondente collasso dell’IJ. Correlare questo con l’aumento del ritorno di sangue al lato destro del cuore con l’inalazione, che porta alla scissione fisiologica del secondo suono cardiaco. Quindi, ottenere la vista dell’asse lungo dell’IJ ruotando la sonda di 90 gradi, con l’indicatore della sonda diretto verso la testa del paziente.

Ora, far scorrere la sonda verso l’alto sul collo del paziente e identificare il punto in cui l’IJ si assottiglia, quindi segnare questo punto sul collo del paziente con il pennarello per la marcatura cutanea. Fare attenzione a non esercitare una pressione eccessiva durante l’esecuzione dell’esame. Misurare l’altezza del segno al di sopra dell’angolo sternale, che è correlato all’altezza della pressione venosa giugulare, o JVP, all’esame fisico. Infine, ispezionare il paziente e identificare l’IJ e l’altezza del JVP, confrontando questa ispezione visiva con il JVP ottenuto utilizzando gli ultrasuoni.

La palpazione dell’aorta addominale è stata discussa nel precedente video JoVE “Peripheral Vascular Exam”.

Per prima cosa, chiedi al paziente di sdraiarsi in posizione supina. Ora palpare l’aorta addominale del paziente e poi segnare le sue pareti laterali con un pennarello per la marcatura della pelle. Successivamente, misura la larghezza dell’aorta addominale. Quindi, prendi la sonda curvilinea e applica il gel su di essa. Successivamente, seleziona il preset addominale disponibile sullo schermo dell’ecografia.

Con l’indicatore della sonda diretto verso la destra del paziente, posizionare la sonda sulla stessa area in cui è stata palpata l’aorta. L’immagine ecografica con l’aorta addominale e i punti di riferimento associati come la colonna vertebrale e la vena cava inferiore dovrebbe apparire sullo schermo. Ottimizza l’immagine utilizzando le funzioni di profondità e guadagno. Ora, cattura l’immagine e misura la larghezza dell’aorta tra le pareti esterne.

Per concludere l’esame, palpare l’aorta addominale del paziente, misurare il diametro e confrontare la larghezza dell’aorta addominale ottenuta mediante palpazione ed ecografia.