Name: Termoplastica bronchiale: un nuovo approccio terapeutico per lasma grave (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2010-11-04T17:10:00.000+00:00
Duration: 14 min 39 s
Description: Scopri la termoplastica bronchica per il trattamento dell'asma grave persistente. Questa procedura non farmacologica riduce il muscolo liscio bronchiale con energia termica controllata, diminuendo la frequenza degli attacchi d'asma e migliorando il controllo a lungo termine.

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1. Introduzione: L&#39;asma è un grave problema di salute pubblica. La stima attuale è che 20 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di asma. Ogni anno negli Stati Uniti da solo, ci sono circa 13,6 milioni in programma visite in studio medico, 1,8 milioni di visite al pronto soccorso, 0,5 milioni di ricoveri e 4.000 morti (NCHS 2005) a causa di asma. Il costo annuale dell&#39;asma negli Stati Uniti è di circa $ 19,7 miliardi. Questo totale include $ 5 miliardi di costi indiretti, dovuti a più di 14,5 milioni di giornate lavorative perse, e 14,7 miliardi dollari in costi diretti, come ad esempio farmaci per l&#39;asma, non in programma visite in studio medico, le visite di pronto soccorso e ricoveri (American Lung Association 2007). Il dieci per cento degli oltre 20 milioni di americani sono affetti da asma diagnosticato l&#39;asma grave. Questo gruppo di pazienti con asma grave, comunque, è responsabile di una quota sproporzionata di morbilità associata con la malattia. Quindi, questo 10% dei pazienti con l&#39;asma più gravi sono responsabili della maggior parte di asma oneri relativi a sanità, rappresentato dai costi dei ricoveri ospedalieri, visite ER, visite in studio medico, e l&#39;uso di farmaci (Cisternas et al, 2003) Nonostante il trattamento regolare con dosi elevate di farmaci per l&#39;asma disponibili, i pazienti con sintomi gravi esperienza asma frequenti e gravi, compresi esacerbazioni che potrebbero essere pericolose per la vita e richiedono misure urgenti di rianimazione tra cui l&#39;intubazione e la ventilazione meccanica, fino a quando l&#39;ostruzione delle vie aeree possono essere alleviati. Le riacutizzazioni che richiedono l&#39;intervento medico a causa dei costi sanitari significativi ed incidono sulla qualità della vita per il paziente e la famiglia. Questo peso maggiore di asma grave riflette l&#39;incapacità delle opzioni terapeutiche esistenti per controllare adeguatamente l&#39;asma nei pazienti con malattia grave. 2. Caso di presentazione: Il paziente tipico è di circa 40 anni, ha una storia di asma grave non controllato, e nonostante le Advair, Symbicort o altre combinazioni equivalenti di ICS + LABA due volte al giorno, esperienze ancora difficoltà nelle attività quotidiane a causa di sintomi di asma. Termoplastica bronchiale è in genere somministrato in un ospedale ambulatorio broncoscopia o endoscopia suite o in sala operatoria. Il paziente deve essere stabile a sottoporsi broncoscopia e il broncoscopista deve garantire che il paziente rimane un buon candidato per la termoplastica bronchiale, seguendo i criteri di selezione dei pazienti descritti di seguito. In alcuni casi, la procedura può essere tranquillamente eseguita su un paziente in base in cui il paziente può essere monitorato per un periodo di tempo più lungo prima della dimissione. I pazienti che sono descritte nella sezione 3.4 Precauzioni di seguito potrebbero essere tali candidati. 3. Selezione dei pazienti: <ol><li> La termoplastica bronchiale sistema Alair è indicato per il trattamento di asma persistente grave in pazienti dai 18 anni in cui l&#39;asma non è ben controllati con corticosteroidi per via inalatoria e beta-agonisti a lungo recitazione. </li><li> I pazienti con le seguenti condizioni non devono essere trattati: <ul><li> Presenza di un pacemaker, defibrillatori interni, o altri dispositivi elettronici impiantabili, </li><li> Sensibilità conosciuta ai farmaci necessari per eseguire la broncoscopia, tra cui lidocaina, atropina, e le benzodiazepine, </li><li> I pazienti precedentemente trattati con il sistema Alair non devono essere più trattati nella stessa area (s). Non sono disponibili dati clinici studiando la sicurezza e / o l&#39;efficacia dei trattamenti ripetuti. </li></ul></li><li> I pazienti non devono essere trattati, mentre le seguenti condizioni sono presenti: <ul><li> Attivo infezioni respiratorie, </li><li> Esacerbazione o cambiare la dose di corticosteroidi sistemici per l&#39;asma (su o giù) negli ultimi 14 giorni, </li><li> Coagulopatia noto, </li><li> Come per altre procedure broncoscopiche, i pazienti devono interrompere l&#39;assunzione di anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici, aspirina e FANS prima della procedura con la guida medico. </li></ul></li><li> Si deve usare cautela nei pazienti con le seguenti condizioni a causa di un potenziale aumento del rischio di eventi avversi che possono essere associati con la procedura. I pazienti con queste condizioni non sono state studiate nell&#39;ambito dello studio e la sicurezza del trattamento Alair per questi pazienti non è stata determinata: <ul><li> FEV1 post-broncodilatatore &lt;65%. </li><li> Altre malattie respiratorie tra cui l&#39;enfisema, disfunzione delle corde vocali, ostruzione meccanica delle vie aeree superiori, fibrosi cistica o incontrollate apnea ostruttiva del sonno. </li><li> L&#39;uso di broncodilatatori a breve agire superiore a 12 soffi al giorno entro 48 ore dalla broncoscopia (escluso l&#39;uso profilattico di esercizio). </li><li> Uso di corticosteroidi per via orale in eccesso di 10 milligrammi al giorno per l&#39;asma. </li><li> Ri aumentosk per eventi avversi associati alla broncoscopia o anestesia, come la gravidanza, il diabete insulino-dipendente, epilessia o altri importanti co-morbidità, come incontrollata malattia coronarica, acuta o insufficienza renale cronica e ipertensione non controllata. Il sistema Alair deve essere utilizzato solo in pazienti stabili abbastanza per subire broncoscopia </li><li> Intubazione per l&#39;asma, o di ricovero per asma nei precedenti 24 mesi. </li><li> Una qualsiasi delle seguenti negli ultimi 12 mesi: <ul><li> 4 o più infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTI) </li><li> 3 o più ricoveri per sintomi respiratori </li><li> 4 o più impulsi OCS per riacutizzazione di asma </li></ul></li></ul></li></ol> 4. Procedura termoplastica bronchiale: <ol><li> Il giorno della procedura, il broncoscopista necessità di rivalutare e garantire che il paziente rimane un buon candidato per la termoplastica bronchiale sotto sedazione moderata. </li><li> Peri-procedura di preparazione comprende la somministrazione profilattica di OCS (50 mg / die) per 3 giorni prima, il giorno di, e il giorno dopo la procedura per ridurre l&#39;infiammazione procedura di post, e l&#39;applicazione di broncodilatatori per via inalatoria e anti-colinergici per sopprimere le secrezioni delle vie aeree. </li><li> Il paziente è adeguatamente preparato e posto sotto sedazione moderata. Una periferica per via endovenosa (IV) e ossigeno (meno del 40%) per via orale o cannula nasale sono consigliato con un adeguato monitoraggio per la sedazione moderata, che dovrebbe includere il monitoraggio continuo elettrica cardiaca, pulsossimetria continua, e non invasivo di monitoraggio della pressione sanguigna. Una volta IV di accesso è stabilita e monitor sono stati applicati, premedicazioni può essere somministrato al paziente in preparazione per termoplastica bronchiale. Albuterol e un agente antiscialogogo come glicopirrolato o atropina deve essere somministrato almeno 30 minuti prima della procedura. Sedazione somministrata viene IV midazolam e fentanyl con applicazione giudiziosa di anestesia topica. </li><li> Termoplastica bronchiale è effettuata utilizzando il sistema Alair. L&#39;apparecchiatura è pronto per l&#39;uso e uno standard di tipo gel elettrodo di ritorno del paziente è affisso al paziente di fornire un circuito completo. </li><li> Termoplastica bronchiale è eseguita con uno standard disponibile in commercio ad alta frequenza broncoscopio flessibile, compatibile sia con un approccio orale o nasale, e l&#39;anestesia topica applicata di conseguenza. Il broncoscopista anestetizza la faringe posteriore, le corde vocali e l&#39;albero bronchiale, prima di iniziare il trattamento. Con il procedere broncoscopista giù le vie aeree, ulteriori anestetici locali sono usati, se necessario. </li><li> Il broncoscopio è navigato alla regione del polmone da trattare e tutte le vie aeree di destinazione sono controllati prima di iniziare il trattamento. Il broncoscopista piani l&#39;ordine in cui i segmenti delle vie aeree devono essere accessibili e trattati, assistito da una mappa delle vie aeree. Pianificazione del trattamento è di fondamentale importanza alla completezza e alla fine per il successo di BT, contribuendo ad evitare sotto-trattamento eccessivo o delle vie aeree. </li><li> Il broncoscopio viene esplorato il primo sito di trattamento di destinazione, di solito le vie aeree più distali nel lobo mirati. Il catetere Alair viene introdotto attraverso il canale operativo del broncoscopio e posizionato nella posizione desiderata nelle vie aeree. L&#39;array di elettrodi sulla punta del catetere è espansa a contattare la parete delle vie aeree e la broncoscopista attiva il controller RF per fornire energia RF al tessuto. </li><li> Il controller offre RF a bassa potenza, temperatura controllata di energia RF per le vie aeree, e interrompe automaticamente l&#39;erogazione di energia al termine del ciclo (circa 10 secondi). Una sola attivazione del catetere fornisce energia RF su una distanza di circa 5 mm (la lunghezza degli elettrodi esposti all&#39;interno della matrice di elettrodi). Il broncoscopista deve mantenere il contatto statico con il bersaglio 5 mm di sezione in questo momento, anche durante vie aeree rimangono in movimento di respirare marea. </li><li> Il set point della temperatura, limite di potenza, e tempi di consegna sono configurati nel software di controllo RF, e non sono regolabili dall&#39;utente. </li><li> Seguendo il piano di trattamento mappata, il catetere viene distribuito dalla distale fino alla fine prossimale delle vie aeree da trattare. Il catetere viene riposizionata 5 millimetri prossimale dopo ogni attivazione e le attivazioni successive sono eseguite in modo contiguo evitando sovrapposizioni. Questa tecnica è utilizzata in tutte le vie aeree distali accessibile ai bronchi mainstem e ≥ 3 mm di diametro. </li><li> Un approccio sistematico da distale a prossimale, lavorando metodicamente dalle vie aeree per via aerea in tutta la regione del polmone in trattamento si consiglia di assicurare che tutte le vie aeree accessibili sono accuratamente identificate e trattate una sola volta. A seconda delle dimensioni e anatomia, una gamma di circa 40-80 cicli energetici di consegna vengono eseguite. </li><li> BT è somministrato in 3 sessioni di trattamento con una regione diversadel polmone da trattare durante ogni sessione (un lobo inferiore nella sessione 1, secondo il lobo inferiore in sessione 2 e entrambi i lobi superiori in sessione 3). Ogni trattamento è previsto di circa 3 settimane di distanza. Per le regioni del lobo superiore (tipicamente trattate insieme in una sola sessione di trattamento), la procedura è identica alla precedente, ma richiede più tempo, in quanto comporta navigare l&#39;anatomia tortuoso delle vie aeree superiori e copre un&#39;area di più di quanto sia lobo inferiore. A seconda delle dimensioni e l&#39;anatomia del paziente, una serie di cicli energetici di circa 60-100 consegna vengono eseguite. </li><li> Il paziente è seguito in sala rianimazione fino a quando la funzionalità polmonare ritorna a livelli accettabili. Questo richiede spesso fino a 4 ore per ogni sessione di trattamento. Vedi post-procedura di follow-up per ulteriori dettagli. </li></ol> 5. Procedura messaggio Follow Up: <ol><li> Fino a circa 4 ore di osservazione e recupero / monitoraggio periodo successivo alla procedura. </li><li> Spirometria, rumori respiratori e segni vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, frequenza respiratoria, pulsossimetria) prima dello scarico. </li><li> Scarico se FEV1 post-broncodilatatore è ≥ 80% del pre-procedura di valore e il paziente si sente bene. </li><li> Verificare l&#39;uso profilattico di prednisone o equivalente il giorno successivo alla broncoscopia. </li><li> Paziente contatto via telefono chiamate 1 giorno, 2 giorni e 7 giorni di tempo per valutare lo stato post-procedura. </li><li> Ufficio visita a 2 o 3 settimane per valutare la funzionalità polmonare e programmare successive procedure termoplastica bronchiale a seconda dei casi. </li><li> Le visite di controllo per monitoraggio a lungo termine del miglioramento dello stato di asma, se necessario. </li></ol> 6. Risultato: L&#39;intervento Asthma Research 2 (AIR2) Trial ha valutato la sicurezza e l&#39;efficacia del sistema termoplastica bronchiale Alair. I dati di questo studio è stato presentato alla FDA ed è stata la base per l&#39;approvazione dell&#39;agenzia di un nuovo dispositivo per il trattamento dell&#39;asma. Il AIR2 dati sono stati anche pubblicati sul numero 2010 15 gennaio del giornale americano di Medicina respiratoria e critica (AJRCCM). Lo studio ha dimostrato che il trattamento con il sistema Alair portato ad una migliore qualità della vita di asma, ma anche i seguenti benefici clinicamente significativi rispetto farsa durante il lungo periodo di follow-up: <ul><li> 32% riduzione di attacchi di asma </li><li> Riduzione del 84% delle visite al pronto soccorso per sintomi respiratori </li><li> Riduzione del 73% nei ricoveri per sintomi respiratori </li><li> 66% riduzione di giorni di assenza dal lavoro / scuola o altre attività quotidiane a causa di asma </li></ul> 7. Conclusione: Termoplastica bronchiale forniti dal Sistema Alair fornisce un romanzo, basate su procedure di trattamento per l&#39;asma grave, che è refrattaria alla terapia convenzionale. Pneumologi, allergologi, esperti di asma, e terapisti respiratori dovrebbero prendere confidenza con l&#39;uso di termoplastica bronchiale e di adeguata selezione e la gestione dei pazienti per questa procedura. Randomizzati, studi clinici controllati fino ad oggi con la termoplastica bronchiale hanno dimostrato un miglioramento significativo nei risultati che sono importanti per i nostri pazienti: qualità della vita, i sintomi dell&#39;asma, esacerbazioni gravi, che richiedono corticosteroidi, giorni di assenza dal lavoro / scuola / altre attività quotidiane a causa di asma, e sanitario utilizzo. A differenza delle terapie farmacologiche in uso, che richiedono l&#39;uso quotidiano per curare i sintomi, termoplastica bronchiale fornisce benefici e miglioramenti nel controllo complessivo dell&#39;asma che sono di lunga durata.

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</ol>

Gli autori sono stati ricercatori clinici nel Trial AIR2, lo studio clinico sostenere la approvazione della FDA del sistema termoplastica bronchiale Alair.

<table><tbody><tr><td>Broncoscopio fibroottico ad alta frequenza per diagnosi standard</td><td></td><td></td><td>canale operativo minimo di 2,0 mm</td></tr><tr><td>Controllore a radiofrequenza Alair</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Catetere per termoplastica bronchiale Alair</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Elettrodo di ritorno per paziente di tipo gel</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Monitoraggio continuo dei segni vitali</td><td></td><td></td><td>frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura, frequenza respiratoria, pulsossimetria</td></tr><tr><td>Anestetico locale: lidocaina 1-2% (in gel e soluzione)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sedativi: midazolam e fentanil</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Antiemetici: ondansetron o simili</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Agente dissecante anticolinergico: atropina o glicopirrolato</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prednisone</td><td></td><td></td><td>3 giorni prima, giorno della procedura e giorno successivo</td></tr><tr><td>Nebulizzatore di albuterolo</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Linea endovenosa periferica</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ossigeno supplementare</td><td></td><td></td><td>inferiore al 40% tramite cannula orale o nasale</td></tr><tr><td>Test di funzionalità polmonare con pletismografia corporea</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mappa polmonare o modulo per la procedura, per la pianificazione e la registrazione del trattamento</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

termoplastica bronchiale: un nuovo approccio terapeutico per l&#39;asma grave

Bronchial Thermoplasty:  A Novel Therapeutic Approach to Severe Asthma

Termoplastica bronchiale è una non-droga procedura per l&#39;asma grave persistente che fornisce energia termica alla parete delle vie aeree in modo controllato con precisione per ridurre muscolatura liscia delle vie aeree eccessivo. La riduzione della muscolatura liscia delle vie aeree diminuisce la capacità delle vie aeree costrizione, riducendo così la frequenza degli attacchi di asma. Termoplastica bronchiale è fornito dal Sistema Alair e viene eseguita in visite ambulatoriali procedura di tre, ognuno in programma circa tre settimane di distanza. La prima procedura tratta le vie aeree del lobo inferiore destro, la seconda tratta delle vie aeree del lobo inferiore sinistro e la procedura terza e ultima tratta delle vie respiratorie in entrambi i lobi superiori. Dopo che tutte e tre le procedure vengono eseguite nel trattamento termoplastica bronchiale è completa. Termoplastica bronchiale è eseguita durante la broncoscopia con il paziente sotto sedazione moderata. Tutte le vie aeree distali accessibile ai bronchi mainstem tra 3 e 10 mm di diametro, con l&#39;eccezione del lobo medio destro, sono trattati sotto visualizzazione broncoscopica. Attivazioni contigui e non sovrapposti del dispositivo sono utilizzate, passando da distale a prossimale per tutta la lunghezza delle vie aeree, e sistematicamente dalle vie aeree per vie aeree, come descritto in precedenza. Anche se concettualmente semplice, l&#39;esecuzione effettiva della termoplastica bronchiale è molto intricato e la durata procedurali per il trattamento di un singolo lobo è spesso molto più lunga incontrati durante la broncoscopia routine. Come tale, termoplastica bronchiale deve essere considerato un complesso broncoscopia interventistica e viene utilizzato per la broncoscopista esperti. Gestione ottimale del paziente è fondamentale in qualsiasi complesse come e la procedura più lunga durata broncoscopica. Questo articolo discute l&#39;importanza di un&#39;attenta selezione dei pazienti, preparazione del paziente, la gestione del paziente, la durata procedura, la cura postoperatoria e il follow-up per garantire che termoplastica bronchiale è eseguita in modo sicuro. Termoplastica bronchiale è previsto per completare l&#39;asma farmaci di manutenzione, fornendo lunga durata e migliorare il controllo dell&#39;asma correlati all&#39;asma qualità della vita dei pazienti con asma grave. Inoltre, termoplastica bronchiale è stato dimostrato che ridurre le riacutizzazioni gravi (crisi asmatiche) pronto soccorso visite per sintomi respiratori, e il tempo perso dal lavoro, scuola e altre attività quotidiane a causa di asma.

Termoplastica bronchiale è una non-droga procedura per l&#39;asma grave persistente che fornisce energia termica alla parete delle vie aeree in modo controllato con precisione per ridurre muscolatura liscia delle vie aeree eccessivo. La riduzione della muscolatura liscia delle vie aeree diminuisce la capacità delle vie aeree costrizione, riducendo così la frequenza degli attacchi di asma.

Termoplastica bronchiale: un nuovo approccio terapeutico per l&#39;asma grave

La termoplastica bronchiale è una procedura non farmacologica per l'asma persistente grave che eroga energia termica alla parete delle vie aeree in modo precisamente controllato...

Lo scopo generale di questa procedura, la termoplastica bronchiale o BT, è un trattamento non farmacologico per l'asma persistente grave che eroga energia termica alla parete delle vie aeree in modo controllato con precisione, al fine di ridurre il muscolo liscio eccessivo delle vie aeree; la riduzione della quantità di muscolo liscio delle vie aeree diminuisce la capacità delle stesse di restringersi, riducendo così la frequenza degli attacchi di asma. Durante la termoplastica bronchiale, un piccolo tubo flessibile viene avanzato all'interno delle vie aeree attraverso un broncoscopio flessibile standard inserito attraverso la bocca o il naso.Non è richiesta alcuna incisione. Il dispositivo Allaire è dotato di un array di elettrodi a filo espandibile alla punta; quando viene espanso, i bracci dell'array di elettrodi entrano in contatto con la parete delle vie aeree adattandovisi perfettamente. L'array di elettrodi espanso eroga quindi energia a radiofrequenza controllata per circa 10 secondi, riscaldando il muscolo liscio delle vie aeree.Circa un terzo delle aree polmonari bersaglio viene trattato durante una singola procedura. Attualmente sono necessarie un totale di tre procedure per il trattamento completo. Al termine della procedura, il dispositivo e il broncoscopio vengono rimossi.L'energia controllata erogata durante la termoplastica bronchiale genera un lieve calore nella parete delle vie aeree, progettato per ridurre la quantità di muscolo liscio bronchiale. Riducendo la quantità di muscolo liscio delle vie aeree, la procedura diminuisce la capacità delle pareti bronchiali di contrarsi e restringersi durante un attacco d'asma. La termoplastica bronchiale è una terapia innovativa basata su una procedura per l'asma grave.Un vantaggio principale di questa tecnica rispetto alla terapia farmacologica convenzionale è che i farmaci devono essere assunti regolarmente, più volte al giorno, a volte con effetti collaterali. È stato dimostrato che la termoplastica bronchiale migliora il controllo dell'asma e offre benefici duraturi. Le implicazioni di questa nuova procedura sono estremamente incoraggianti per i pazienti con asma grave in età adulta.Questo rappresenta una nuova terapia non farmacologica per il trattamento dell'asma grave. Un pneumologo con comprovata esperienza in broncoscopia sarà in grado di eseguire questa procedura dopo un'adeguata formazione. Un'attenta selezione dei pazienti, una gestione efficace dello stesso e un approccio sistematico alla procedura consentono di ottenere i migliori risultati possibili.Pensando alla termoplastica bronchiale e al paziente appropriato da indirizzare al trattamento, un paziente tipico sarebbe una persona con asma classificata come grave e persistente nonostante l'uso corretto di farmaci controller, inclusi corticosteroidi inalatori e agonisti beta a lunga durata d'azione. I sintomi di cui potrebbero soffrire includono tosse, affanno, senso di costrizione toracica e produzione di muco, nonostante l'impiego delle comuni misure farmacologiche standard, tra cui antiinfiammatori, corticosteroidi inalatori e agonisti beta a lunga durata d'azione. Nonostante un asma grave e persistente, lo stato clinico del paziente dovrebbe essere stabile per circa due settimane prima di sottoporsi alla termoplastica bronchiale.Non devono presentare infezioni respiratorie attive e devono essere clinicamente stabili per sottoporsi a broncoscopia secondo le procedure ospedaliere standard. Il piano terapeutico prevede l'amministrazione di termoplastica bronchiale in tre sessioni di trattamento, ciascuna delle quali interessa una regione specifica del polmone.La prima sessione si concentra su un lobo inferiore. La seconda sessione si concentra sul secondo lobo inferiore. L'ultima sessione si concentra su entrambi i lobi superiori.Ogni trattamento è programmato a intervalli di circa tre settimane. La termoplastica bronchiale è indicata per il trattamento dell'asma persistente grave. Negli adulti, il paziente deve avere almeno 18 anni e soffrire di asma non adeguatamente controllato.Utilizzando corticosteroidi inalatori giornalieri e agonisti beta a lunga durata d'azione, i pazienti dovrebbero poter sottoporsi in sicurezza alla broncoscopia secondo le linee guida ospedaliere. I pazienti con le seguenti condizioni non devono essere trattati con termoplastica bronchiale: presenza di un pacemaker, defibrillatore interno o altro dispositivo elettronico impiantabile. Sensibilità nota ai farmaci necessari per eseguire la broncoscopia, inclusi lidocaina, atropina e benzodiazepine.I pazienti precedentemente trattati con il sistema allaire non devono essere sottoposti nuovamente a trattamento nelle stesse aree. Non sono disponibili dati clinici. Studio sulla sicurezza ed efficacia di trattamenti ripetuti.I pazienti non devono essere trattati quando sono presenti le seguenti condizioni: infezione respiratoria attiva, attacco di asma o modifica della dose di corticosteroidi sistemici negli ultimi 14 giorni, disturbo emorragico noto. Come per altre procedure broncoscopiche, i pazienti dovrebbero interrompere l'assunzione di anticoagulanti, agenti antiaggreganti, aspirina o farmaci antinfiammatori non steroidei prima della procedura.Sotto la supervisione del medico nel giorno dell'intervento, il broncoscopista deve rivalutare il paziente e accertarsi che lo stato asmatico del paziente sia stabile e che questi continui a essere un buon candidato per la termoplastica bronchiale. Con una sedazione moderata, il paziente non deve presentare infezioni delle vie respiratorie in atto né esacerbazioni asmatiche gravi negli ultimi due settimane. Prima della procedura deve essere eseguita una spirometria e il valore del VEMS (volume espiratorio forzato in un secondo) deve rientrare entro il 10% del valore normale del paziente.La preparazione pre-procedura include la somministrazione profilattica di 50 milligrammi al giorno di corticosteroidi per via orale per cinque giorni. Tale periodo comprende i tre giorni precedenti la procedura, il giorno della procedura e il giorno successivo. I corticosteroidi riducono l'infiammazione post-procedura e, inoltre, aiutano a dilatare le vie aeree.Un broncodilatatore inalato, come l'albuterolo, può essere somministrato almeno 30 minuti prima della procedura, se necessario, in base ai risultati della spirometria pre-procedura nel periodo immediatamente successivo alla termoplastica bronchiale. Tipicamente, ci si aspetta un aumento transitorio della frequenza e un peggioramento dei sintomi correlati alle vie respiratorie, di tipo prevedibile dopo una broncoscopia. Nei pazienti con asma, questi eventi si verificano generalmente entro un giorno dalla procedura e si risolvono in media entro sette giorni.Con cure standard a lungo termine, un numero minore di pazienti sottoposti a termoplastica bronchiale riporta eventi avversi respiratori. Il broncoscopista esamina la mappa polmonare e pianifica l'ordine con cui i segmenti delle vie aeree devono essere valutati e trattati. Una pianificazione accurata del trattamento è fondamentale per la completezza e, in ultima analisi, per il successo della termoplastica bronchiale, aiutando a evitare trattamenti insufficienti o eccessivi delle vie aeree; per ridurre le secrezioni bronchiali, vengono somministrati agenti anticolinergici come la glicopirrolato almeno 30 minuti prima dell'inizio della procedura.È importante trattare adeguatamente il paziente con un agente disidratante efficace, come la glicopirrolato, nella termoplastica bronchiale, poiché ciò riduce la quantità di secrezioni delle vie aeree e può migliorare la visibilità attraverso il broncoscopio. Dopo aver esaminato la cartella del paziente, si procede alla preparazione del paziente e al posizionamento di un accesso venoso periferico. Al paziente viene somministrato ossigeno supplementare tramite cannula orale o nasale ed è posto sotto monitoraggio appropriato.Per la sedazione, il paziente viene monitorato mediante monitoraggio cardiaco elettrico continuo o ECG, pulsossimetria continua e pressione arteriosa non invasiva intermittente continua. Un elettrodo di ritorno di tipo gel viene posizionato sul paziente e collegato al controllore RF Allaire per il corretto funzionamento del sistema Allaire. Una volta preparato il paziente, la sedazione viene generalmente ottenuta con midazolam e fentanil per via endovenosa.Inoltre, viene utilizzata un'applicazione accurata di anestesia topica, come la lidocaina, durante la procedura per controllare la reattività delle vie aeree. Vengono anestetizzati il passaggio nasale del paziente, la faringe posteriore, le corde focali e l'albero bronchiale. La termoplastica bronchiale viene eseguita utilizzando il sistema alaris; collegare il pedale al controllore RF ALLAIRE.Il catetere monouso Allaire viene rimosso dalla confezione e collegato al controller RF Allaire. Il controller viene acceso, esegue automaticamente un'autodiagnosi e una spia verde indica che il controller è funzionante. Un comune broncoscopio flessibile disponibile in commercio viene inserito mediante approccio nasale o orale.Viene applicata un'anestesia topica abbondante secondo necessità per facilitare l'avanzamento del broncoscopio senza difficoltà o reazioni delle vie aeree. Durante il passaggio del broncoscopio lungo le vie aeree, vengono utilizzati ulteriori anestetici locali ogni volta che necessario. La punta del broncoscopio viene guidata nella regione del polmone da trattare.In questo esempio, verrà trattato il lobo inferiore sinistro. Tutte le vie aeree bersaglio vengono ispezionate prima dell'inizio del trattamento. Il broncoscopista pianifica l'ordine con cui valutare e trattare i segmenti delle vie aeree, avvalendosi di una mappa delle vie aeree.Qui, il piano di trattamento inizia nella regione anteriore, prosegue nella parte laterale posteriore e termina nel segmento delle vie aeree superiori. Tipicamente, la via aerea più distale nel lobo bersaglio viene trattata per prima. Una volta selezionato il sito, il catetere Allaire viene introdotto attraverso il canale operativo del broncoscopio e posizionato nel punto desiderato delle vie aeree nel sito corretto.L'array di elettrodi presente alla punta del catetere viene espanso sotto visualizzazione diretta per entrare in contatto con la parete delle vie aeree. Il broncoscopio attiva il controllore a radiofrequenza premendo l'interruttore a pedale per erogare energia a radiofrequenza al tessuto. Sotto visualizzazione diretta, il controllore eroga energia a radiofrequenza a bassa potenza e temperatura controllata alle vie aeree e interrompe automaticamente l'erogazione dell'energia.Al termine del ciclo, un tono acustico prolungato emesso dal controllore segnala la fine dell'erogazione dell'energia a radiofrequenza e indica che il ciclo di trattamento &egrave; completato. Una singola attivazione del catetere eroga energia a radiofrequenza su una distanza di circa cinque millimetri. In base alla lunghezza degli elettrodi esposti all'interno dell'array di elettrodi, il broncoscopo deve mantenere il contatto tra l'array di elettrodi e la parete delle vie aeree, anche mentre le vie aeree sono in movimento a causa della respirazione spontanea; il valore di temperatura impostato, il limite di potenza e la durata dell'erogazione sono configurati nel software del controllore a radiofrequenza e non sono modificabili dall'utente.Il numero cumulativo di attivazioni viene registrato sul contatore di attivazione del controller Allaire. Durante la procedura, seguendo il piano di trattamento proposto, l'array di elettrodi viene collassato e la punta del catetere viene spostata di circa cinque millimetri. Per ripetere l'attivazione a radiofrequenza, delle bande marker distanziate di cinque millimetri all'estremità distale del catetere facilitano il riposizionamento del catetere. Questo processo viene ripetuto e le attivazioni successive vengono posizionate cinque millimetri in senso prossimale e adiacenti, ma senza sovrapposizioni.I segmenti del sito di attivazione precedentemente trattati devono essere registrati su un modulo di procedura. Si raccomanda un approccio sistematico che proceda in modo metodico dalle vie aeree distali a quelle prossimali, attraverso la regione del polmone in trattamento, al fine di identificare accuratamente tutte le vie aeree accessibili e trattarle una sola volta. A seconda delle dimensioni e dell'anatomia del paziente, vengono effettuati circa da 40 a 80 cicli di attivazione o di somministrazione di energia. Questa tecnica viene utilizzata in tutte le vie aeree accessibili distali ai bronchi principali e con un diametro superiore ai tre millimetri.La termoplastica bronchiale per i lobi superiori richiede un tempo aggiuntivo per il trattamento, poiché queste regioni vengono tipicamente trattate in una singola sessione che comprende entrambi i lobi superiori. La procedura eseguita è identica a quella descritta in precedenza, ma richiede più tempo a causa della necessità di navigare l'anatomia tortuosa delle vie aeree superiori e, inoltre, copre un'area maggiore rispetto a ciascun lobo inferiore. A seconda delle dimensioni e dell'anatomia del paziente.Viene eseguita una serie di circa 60-100 attivazioni nelle lobi superiori. Al termine della procedura di termoplastica bronchiale, il paziente viene risvegliato e inizia il periodo di recupero. Il paziente viene osservato in sala di recupero fino al ripristino di una funzionalità polmonare soddisfacente, il che richiede di solito da due a quattro ore dopo ogni seduta di trattamento.La spirometria, i rumori respiratori e i segni vitali come frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura, frequenza respiratoria e pulsossimetria vengono controllati e stabilizzati prima della dimissione; il paziente viene dimesso dalla sala di recupero quando il VEMS post-broncodilatatore, dopo la procedura di termoplastica bronchiale, è superiore all'80% del valore pre-procedura e il paziente si sente bene. Si ricorda al paziente di assumere prednisone o corticosteroidi orali equivalenti per un giorno dopo ciascuna procedura di termoplastica bronchiale. Il paziente viene contattato telefonicamente un giorno, due giorni e sette giorni dopo l'intervento per valutare le condizioni post-procedura. Vengono programmati controlli ambulatoriali a due-tre settimane dalla termoplastica bronchiale per valutare la funzionalità polmonare e la stabilità del paziente in vista della procedura successiva e per fissare ulteriori sedute di termoplastica bronchiale secondo necessità.Le visite di controllo per il monitoraggio a lungo termine del miglioramento dello stato dell'asma vengono programmate secondo necessità. Dopo aver visto questo video, si dovrebbe avere una buona comprensione di come eseguire la termoplastica bronchiale, dell'esperienza del broncoscopista e di un piano procedurale dettagliato. Una gestione efficace del paziente durante la procedura e un adeguato follow-up post-procedurale sono tutti componenti necessari per ottenere i migliori risultati possibili.Quando si esegue questa tecnica, è importante ricordare che una corretta selezione del paziente garantisce la sicurezza. La bronco termoplastica è indicata per i pazienti affetti da asma grave che rimangono sintomatici nonostante la terapia farmacologica, ma il cui stato di malattia è sufficientemente stabile da poter sottoporsi in sicurezza alla broncoscopia secondo le linee guida dell'ospedale.

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