Il GUARDIANO atriale sinistra Appendage dispositivo di chiusura per la fibrillazione atriale

Questo video mostra una procedura per l'impianto del dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistra Watchman per la prevenzione dell'ictus tromboembolico associato alla fibrillazione atriale. Una cannula transettale viene inserita attraverso l'arteria femorale e, sotto guida fluoroscopica, viene attraversato il setto interatriale. Una volta raggiunto l'accesso all'atrio sinistro, un filo guida viene posizionato nella vena pulmonare superiore e la guaina di accesso del guardiano e il dilatatore vengono fatti avanzare oltre il filo nell'atrio sinistro, il filo guida viene rimosso.

Quindi la guaina di accesso viene fatta avanzare con cautela nella porzione distale dell'appendice atriale sinistra su un catetere a spirale. Il sistema di rilascio Watchman viene preparato, inserito nella guaina di accesso e fatto avanzare lentamente, il dispositivo Watchman viene quindi dispiegato nell'appendice atriale sinistra. I criteri di rilascio del dispositivo sono confermati da una fluoroscopia e da un'ecocardiografia transorale e il dispositivo viene rilasciato.

Gli studi preclinici completati sull'impianto Watchman indicano che uno strato endoteliale copre il dispositivo in circa 45 giorni. Il dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistra Watchman è un'alternativa comprovata per i pazienti con fibrillazione atriale e rischio di ictus. Oggi, il warfarin è la terapia standard per la prevenzione dell'ictus e dell'embolia THM in quei pazienti.

Il warfarin ha molti effetti collaterali. Uno dei principali effetti collaterali è il rischio di sanguinamento. Pertanto, solo il 50% dei pazienti che dovrebbero assumere warfarin lo assume effettivamente.

La chiusura interventistica dell'appendice atriale sinistra è una procedura complessa per i medici inesperti. È difficile imparare questa procedura e quindi questo video può aiutarti facendo passo dopo passo. L'impianto.

Il telaio del dispositivo watchman è costruito in una lega di nichel titanio tonale ed è composto da 10 ancoraggi di fissaggio attorno al perimetro del dispositivo progettati per fissare il dispositivo nell'appendice atriale sinistra. Un tappo in tessuto costruito in tessuto di polietere terra ftalato funge da filtro da 160 micron e impedisce l'uscita di emboli dannosi durante il processo di guarigione. Il dispositivo è disponibile in cinque diverse dimensioni, 21, 24, 27, 30 e 33 millimetri, e la forma sagomata del dispositivo si adatta alla maggior parte dell'anatomia dell'appendice atriale sinistra.

Il sistema di accesso transettale Watchman è disponibile in versione a doppia o singola curva e con una lunghezza di lavoro di 75 centimetri. Il dispositivo è precaricato all'interno del catetere di erogazione da 12 F. Si noti che il sistema di consegna Watchman è compatibile con tutte e cinque le dimensioni del dispositivo.

Prima di iniziare la procedura, viene eseguito un ecocardiogramma transesofageo per documentare l'assenza di trombi all'interno dell'appendice atriale sinistra e per determinare il dispositivo di controllo di dimensioni appropriate da impiantare. Il rapporto internazionale normalizzato raccomandato deve essere pari o inferiore a 1,5 per eseguire la procedura di impianto con il paziente in sedazione cosciente, passare la sonda ecografica nell'esofago. Confermare l'assenza di un trombo dell'appendice atriale sinistra o dell'appendice atriale sinistra, valutare le seguenti caratteristiche dell'appendice atriale sinistra, le dimensioni e la forma dell'osteo, il numero di lobi, la posizione, la lunghezza di lavoro nell'appendice atriale sinistra e le caratteristiche del pettinato, l'appendice atriale sinistra massima.

Le dimensioni dell'osteum devono essere superiori a 17 millimetri o inferiori a 31 millimetri per adattarsi alle dimensioni disponibili del dispositivo watchman. Per fare ciò, misurare l'ostio dell'appendice in almeno quattro viste di innesto ecocardio transesofageo. Innanzitutto, misurare l'ostio a zero gradi dall'arteria coronaria sinistra fino a un punto a circa 1,5 centimetri dalla punta del limbus della vena mony del polo superiore sinistro.

Quindi misurarlo a 45, 90 e 135 gradi dalla sommità dell'anulus della valvola mitrale fino a un punto a circa 1,5 centimetri dalla punta del limbus della vena minatrice del polo superiore sinistro, misurare l'appendice atriale sinistra approssimativa, lunghezza utilizzabile dalla linea all'apice dell'appendice. La lunghezza utilizzabile totale deve essere uguale o superiore a questa distanza per facilitare la pianificazione dell'avvicinamento, classificare il tipo di appendice atriale sinistra, la maggior parte può essere classificata come calza a vento, ala di pollo o broccoli. Classificando le forme dell'appendice atriale sinistra, è possibile stimare la difficoltà della procedura di impianto.

L'appendice del tipo a manica a vento mostrata qui è un'anatomia in cui un lobo dominante di lunghezza sufficiente è la struttura primaria. La procedura di impianto nella maggior parte di questi casi è relativamente facile da eseguire. Eseguire. L'appendice del tipo ad ala di pollo è un'anatomia la cui caratteristica principale è una brusca curvatura nel lobo dominante dell'anatomia dell'appendice a una certa distanza dall'ostio dell'appendice percepita.

Se la parte prossimale dell'appendice atriale sinistra è più lunga del suo diametro più largo, la procedura di impianto è semplice. Tuttavia, se la parte prossimale è più corta della larghezza massima dell'orifizio dell'appendice, la procedura può essere complicata. La parte principale dell'anatomia del tipo broccoli è un'appendice atriale sinistra che ha una lunghezza complessiva limitata con caratteristiche interne più complesse.

Quando questa anatomia è presente, il dispositivo è spesso difficile da impiantare poiché ci sono diversi lobi da coprire e la lunghezza dell'appendice è limitata. La procedura di posizionamento del dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistra del guardiano deve essere eseguita in anestesia locale o generale in una sala d'esame in un ospedale o in una clinica con apparecchiature di diagnostica per immagini utilizzate per supportare la procedura di cateterismo, iniziare preparando il laboratorio di cateterismo per la procedura. La seguente attrezzatura deve essere collocata nella stanza.

Un introduttore Venus, un sistema di accesso TRANSETTALE standard, un filo G di lunghezza di scambio da 0,035 pollici con supporto extra, due cateteri a spirale, una siringa di lavaggio e una sacca salina pressurizzata obbligatoria con camera di gocciolamento e linea sterile. Si raccomanda di disporre di una guaina arteriosa in eccesso di cinque French per la misurazione della pressione, la marcatura della radice aortica durante la puntura transettale e la gestione delle complicanze, se necessario. Dovrebbe essere disponibile anche l'appropriata guaina di accesso del guardiano con il corrispondente dilatatore, il singolo o il doppio del sistema di rilascio del guardiano e l'otturatore opzionale del guardiano, che è utile nelle anatomie dell'appendice atriale sinistra con una curva acuta.

Anche in caso di complicanze, dovrebbe essere disponibile il seguente materiale, un vassoio per pericardiocentesi e una guaina francese da 14 a 16 per il recupero del dispositivo. Cateteri guida coronarici, un dispositivo per trombectomia, un filo guida coronarico e vie aeree supplementari. Dispositivi come il tubo LMA ET e i laringoscopi dovrebbero essere disponibili anche per le emergenze.

Inoltre, la procedura richiede un monitor della pressione arteriosa, un ECG e un pulsossimetro come minimo per la sedazione cosciente, è richiesto l'uso dell'imaging ecocardiografico e si raccomanda l'ecocardiografia transesofagea. Inoltre, se disponibile, dovrebbe essere utilizzata una fluoroscopia semplice. Una volta che la stanza è pronta, chiedi al paziente di sdraiarsi sulla schiena, chiedi al paziente di posizionare le braccia dietro la testa.

Quindi legare le braccia e le gambe del paziente in posizione, facendo attenzione a evitare lesioni al plesso delle braccia. Infine, immediatamente prima dell'inizio della procedura, somministrati 20 millilitri di lidocaina all'1% come anestetico locale nella regione inguinale. Una volta che l'area è stata pulita e preparata, individuare l'arteria femorale e quindi introdurre le guaine arteriose e venose.

Una volta posizionati, inserire il filo guida da 0,035 pollici e il dilatatore del vaso nella vena femorale per accedere al cuore. Per un'algosedazione somministrare cinque milligrammi di midazolam e propofol in base al peso corporeo del paziente. Quindi somministrare un bolo di propofol di 0,1 milligrammi per chilogrammo, seguito da un'infusione continua da 0,5 a un milligrammo per chilogrammo di peso corporeo per via endovenosa.

Quindi introdurre una guaina transettale a otto French nell'arteria femorale. Per la puntura transettale, inserire un ago Johnson, far avanzare la guaina transettale e l'ago nello speleologo della vena superiore. Monitorare la pressione venosa centrale.

Posizionare un catetere a spirale nella radice aortica come punto di riferimento e per l'anello di monitoraggio della pressione, quindi tirare indietro la guaina con l'ago fino a quando non si vede una tenda dell'ago sul setto atriale nell'ecocardiogramma transesofageo. Utilizzando l'ecocardiogramma transesofageo, identificare la parte medio-bassa del setto posteriore. Questo è il luogo ottimale per l'attraversamento transettale.

Far avanzare l'ago e osservare la variazione di pressione in una curva di pressione atriale sinistra. Quindi, far avanzare la guaina sopra l'ago nell'atrio sinistro. Quindi far avanzare la guaina nella vena mony del polo superiore.

Collegare la guaina con una linea per la misurazione della pressione per monitorare la pressione atriale sinistra e assicurarsi che sia nell'intervallo normale elevato. Questo aiuta a evitare l'embolia gassosa ed è necessario per una misurazione appropriata del diametro dell'appendice atriale sinistra. Quindi somministrare eparina per ottenere un tempo di coagulazione attivato compreso tra 200 e 300 secondi.

Monitorare la TC ogni 30 minuti, se necessario. Successivamente, in condizioni sterili, rimuovere il sistema di accesso Watchman e il dilatatore dalla confezione e ispezionare l'intero sistema per verificare che non sia danneggiato. Inserire una siringa con soluzione fisiologica nella porta laterale della guaina di accesso del guardiano.

Sciacquare l'unità con soluzione fisiologica. Quindi inserire il dilatatore nella guaina e chiudere la valvola emostatica. Rimuovere la siringa dalla porta laterale.

Inserirlo nell'estremità del dilatatore e di nuovo, a filo con la soluzione fisiologica rimanente. Mantenere una TC da 200 a 250 secondi durante la procedura. Quindi far avanzare un filo guida rigido da 0,035 pollici nella vena monica del polo superiore sinistro e rimuovere il sistema di accesso transettale lasciando il filo guida in posizione.

Quindi, far avanzare la guaina di accesso Watchman e il dilatatore oltre il filo guida nell'atrio sinistro. Rimuovere il dilatatore mantenendo la posizione della guaina nella vena polmonare superiore sinistra, il LUPV per ridurre al minimo il potenziale di introduzione di aria all'interno della guaina. Lasciare spurgare e quindi serrare la valvola sulla guaina di accesso.

Lavare il catetere a spirale e farlo avanzare sopra il filo e attraverso la guaina di accesso del guardiano. Quindi rimuovere il filo G e collegare una siringa con occhiello di contrasto al catetere a spirale sotto controllo ecocardiografico. Estrarre la guaina con il catetere a spirale dal LUPV e ruotarla in senso antiorario fino a raggiungere l'appendice atriale laterale.

Si noti che la coppia in senso antiorario sul sistema di assi allinea la guaina più anteriormente in senso orario. La coppia sul sistema di accesso allinea la guaina più posteriormente. Una volta che il catetere a spirale ha raggiunto l'appendice, eseguire un'angiografia cine con un RAO da 20 a 30 gradi.

Cordal da 20 a 30 gradi. Manipolare con cura il catetere e la guaina nel lobo più superiore. Questo lobo appare intorno alle due dell'angiogramma ed è il lobo più maturo nell'ecocardiogramma transesofageo a 135 gradi.

Far avanzare il catetere a spirale nella parte distale dell'appendice. Sotto la guida della fluoroscopia, far avanzare con cautela la guaina di accesso sul catetere a spirale utilizzando le bande di marcatura sulla guaina di accesso come guida. Successivamente, per confermare le dimensioni dell'appendice, utilizzare l'ecocardiografia transesofagea per misurare le dimensioni massime dell'appendice atriale sinistra in quattro viste a 0, 45, 90 e 135 gradi come prima.

Confermate ulteriormente queste misurazioni mediante angiografia. Quindi scegliere la dimensione appropriata del dispositivo watchman in base alle istruzioni del dispositivo. Navigare la guaina il più in profondità possibile nelle appendici necessarie per impiantare il dispositivo watchman della dimensione scelta.

I pennarelli sulla guaina possono essere utilizzati per aiutare a decidere se la guaina è abbastanza profonda. La seconda banda più distale segna la lunghezza del dispositivo da 21 millimetri, la banda centrale la lunghezza del dispositivo da 27 millimetri e la banda più prossimale la lunghezza del dispositivo da 33 millimetri. Idealmente, la banda del marcatore corrispondente alla dimensione del dispositivo scelta dovrebbe allinearsi con l'orifizio dell'appendice atriale sinistra.

Quindi, in condizioni sterili, rimuovere il dispositivo watchman di dimensioni adeguate dalla confezione e ispezionarlo per verificare che non sia danneggiato. Aprire la valvola emostatica e ritrarre il dispositivo di circa un centimetro. Per confermare che il dispositivo sia collegato al filo centrale, allineare la punta distale del dispositivo con la banda di marcatura corrispondente, quindi spingere il dispositivo fino a quando la punta distale non è allineata con il marcatore più distale sul catetere di erogazione.

Assicurarsi che il dispositivo di controllo non sporga. Collegare una siringa grande da 60 cc e lavare il sistema con soluzione fisiologica. Prima sciacquare all'indietro, quindi chiudere la valvola e sciacquare in avanti più volte per rimuovere tutta l'aria dal sistema.

Immergere la punta del catetere di rilascio in soluzione fisiologica e picchiettarla per rimuovere le bolle. Una volta preparato il dispositivo, ricontrollare la posizione della guaina di accesso mediante angiografia. Allentare la valvola della guaina di accesso e rimuovere lentamente il catetere a spirale dalla guaina.

Introdurre il sistema di dispositivi Watchman per evitare l'immissione di aria. Immergere il mozzo della guaina di accesso in soluzione salina o lasciare che la guaina sanguini all'indietro. Quindi iniettare la soluzione salina attraverso la porta di lavaggio in modo che goccioli dal catetere di erogazione durante l'introduzione nella guaina di accesso.

Sotto guida fluoroscopica, far avanzare lentamente il catetere di erogazione nella guaina di accesso fino a quando la banda marcatrice più distale sulla guaina di accesso non si allinea con la banda marcatrice sul catetere di erogazione. Quindi stabilizzare il catetere di erogazione, ritrarre la guaina in eccesso e agganciarla al catetere di erogazione. Non far avanzare la guaina in eccesso.

Una volta inserito il sistema di rilascio al suo interno, allentare la valvola sul catetere di rilascio Watchman per aprire il dispositivo. Osservare l'estremità distale del dispositivo per assicurarsi che non si verifichino avanzamenti o riposizionamenti in avanti rispetto all'ostio. Tenendo ferma la manopola di distribuzione, ritrarre lentamente il gruppo catetere di erogazione della guaina di accesso con un movimento lento e stabile.

Quindi lasciando il filo centrale attaccato. Estrarre il gruppo catetere di erogazione della guaina di accesso a pochi centimetri dal dispositivo per allinearlo con l'appendice atriale sinistra. Una volta che il dispositivo è stato utilizzato, utilizzare la fluoroscopia e l'ecocardiografia transesofagea per confermare che i criteri di rilascio del dispositivo siano stati soddisfatti.

Questi sono posizione, ancoraggio, dimensione e tenuta o passaggio. Per prima cosa per confermare che il dispositivo è stato posizionato correttamente, assicurarsi che il piano del diametro massimo del dispositivo sia in corrispondenza o appena distale rispetto all'orifizio dell'appendice atriale sinistra e che si estenda sull'intero ostio dell'appendice. Quindi, per verificare che il dispositivo sia ancorato in posizione, estrarre il gruppo catetere di erogazione della guaina di accesso a uno o due centimetri dalla superficie del dispositivo, ritrarre delicatamente e rilasciare la manopola di distribuzione.

Il dispositivo e l'appendice dovrebbero muoversi all'unisono. Per confermare le dimensioni del dispositivo, misurare il piano del diametro massimo del dispositivo utilizzando l'ecocardiografia transesofagea nelle quattro viste standard, 0, 45, 90 e 135 gradi. Assicurandosi che l'inserto filettato sia visibile, il dispositivo deve essere compreso tra l'80 e il 92% delle dimensioni originali.

Infine, utilizzando il color doppler, assicurarsi che tutti i lobi distali al dispositivo siano sigillati. Idealmente, non dovrebbe essere rilevato alcun flusso di colore vicino al dispositivo. Se è visibile un piccolo spazio tra la parete dell'appendice e il dispositivo, potrebbe essere possibile riposizionare il dispositivo.

Se il paziente è in ritmo sinusale, il movimento sincronizzato del cavo di erogazione con il polso quando la valvola è aperta è un segno indiretto che il dispositivo è ancorato. Se tutti i criteri di rilascio sono soddisfatti, spostare il catetere di erogazione della guaina di accesso verso la parte anteriore del dispositivo e ruotare la manopola di distribuzione da tre a cinque giri in senso antiorario per rilasciarlo Dopo il rilascio, eseguire un'angiografia con occhio di contrasto per documentare che il dispositivo è ancora in posizione. Rimuovere il gruppo guaina dall'atrio sinistro.

Quindi, utilizzando l'ecocardiografia, ricontrollare le dimensioni e la tenuta. Se il dispositivo è troppo distale nell'appendice atriale sinistra, far avanzare la punta del gruppo catetere di erogazione della guaina di accesso fino al dispositivo. Non sganciare lo scatto tenendo la manopola di apertura con la mano destra.

Far avanzare delicatamente il gruppo sulle spalle del dispositivo. Quindi posizionare il pollice destro contro il mozzo del catetere di erogazione per garantire la stabilità. Continuare a far avanzare l'assemblaggio fino agli ancoraggi di fissaggio, ma non oltre.

La resistenza si farà sentire quando le spalle del dispositivo collassano quando si avverte resistenza. Una seconda volta che indica il contatto dell'ancora, arrestare e serrare la valvola dell'emostasi. Dopo questo recupero parziale, tirare indietro la guaina e il dispositivo fino a quando necessario.

Sotto guida fluoroscopica ed ecocardiografica. Tirare indietro di alcuni millimetri e quindi ridistribuire il dispositivo. Verificare se i criteri di rilascio sono stati soddisfatti.

Quindi rilasciare il dispositivo. La procedura per il recupero completo del dispositivo e l'assistenza post-procedurale del paziente sono riportate nel documento di accompagnamento. Lo studio clinico Protect AF è stato condotto per confrontare la sicurezza e l'efficacia dell'impianto del dispositivo Watchman con quelle del trattamento con warfarin.

707 pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto di due a uno alla chiusura percutanea dell'appendice atriale sinistra con successiva interruzione del warfarin o al warfarin Trattamento come visto qui, l'efficacia primaria del tasso di eventi valutata dall'endpoint composito primario di ictus, morte cardiovascolare ed embolia sistemica è stata confrontata nei pazienti sottoposti a chiusura dell'appendice atriale sinistra con il dispositivo Watchman, il gruppo di intervento e i pazienti sottoposti a terapia con Warfarin. Nel gruppo di controllo, il tasso di eventi primari di efficacia era di tre per 100 pazienti/anno nel gruppo di intervento e di 4,9 per 100 pazienti/anno nel gruppo di controllo. La frequenza complessiva di ictus è stata di 2,3 nel gruppo di intervento e di 3,2 nel gruppo di controllo presi insieme.

Ciò riflette una diminuzione del 38% degli eventi avversi cardiovascolari, dimostrando che la chiusura dell'appendice atriale sinistra non è inferiore alla terapia con warfarin. Dopo aver visto questo video, dovresti avere una migliore comprensione di come verrà eseguita la procedura di impianto durante la procedura di impianto Watchman, possono verificarsi due complicazioni maggiori, versamento pericardico ed embolia gassosa. Guardando questo video e seguendo passo dopo passo la procedura di Implantation Pro, la maggior parte di queste complicazioni può essere evitata.

Nell'ambito dello studio ProTech AF, siamo stati in grado di dimostrare che il dispositivo Watchman è efficace quanto la terapia con warfarin nella prevenzione dell'ictus e dell'embolia del tamburo.