Il GUARDIANO atriale sinistra Appendage dispositivo di chiusura per la fibrillazione atriale

Questo video illustra una procedura per l'impianto del dispositivo di chiusura dell'auricola sinistra Watchman, finalizzata alla prevenzione dell'ictus tromboembolico associato alla fibrillazione atriale. Una cannula transettale viene inserita attraverso l'arteria femorale e, sotto guida fluoroscopica, si attraversa il setto interatriale. Una volta ottenuto l'accesso all'atrio sinistro, un filo guida viene posizionato nella vena polmonare superiore e la guaina di accesso Watchman con il dilatatore viene avanzata lungo il filo guida fino all'atrio sinistro; successivamente il filo guida viene rimosso.

Quindi la guaina di accesso viene delicatamente avanzata nella porzione distale dell'auricola sinistra sopra un catetere a codino di maiale. Il sistema di consegna Watchman viene preparato, inserito nella guaina di accesso e avanzato lentamente; il dispositivo Watchman viene quindi posizionato nell'auricola sinistra. I criteri di rilascio del dispositivo vengono confermati mediante fluoroscopia ed ecocardiografia transorale, e successivamente il dispositivo viene rilasciato.

Gli studi preclinici effettuati sull'impianto Watchman indicano che una lamina endoteliale ricopre il dispositivo in circa 45 giorni. Il dispositivo per la chiusura dell'auricola sinistra Watchman rappresenta un'alternativa consolidata per i pazienti con fibrillazione atriale e rischio di ictus. Attualmente, il warfarin è la terapia standard per la prevenzione dell'ictus e dell'embolia da tromboembolia sistemica in questi pazienti.

Il warfarin ha molti effetti collaterali. Uno degli effetti collaterali principali è il rischio di emorragia. Pertanto, solo il 50% dei pazienti che dovrebbero assumere warfarin lo assumono effettivamente.

La chiusura interventistica dell'auricola sinistra è una procedura complessa per i medici inesperti. Apprendere questa procedura è difficile e pertanto questo video può aiutarvi eseguendola passo dopo passo. L'impianto.

La struttura del dispositivo watchman è realizzata in una lega di nichel-titanio tonale ed è composta da 10 ancoraggi di fissaggio disposti lungo il perimetro del dispositivo, progettati per assicurare il dispositivo all'appendice atriale sinistra. Un cappuccio in tessuto in polietere tereftalato funge da filtro da 160 micron e impedisce che emboli dannosi fuoriescano durante il processo di guarigione. Il dispositivo è disponibile in cinque dimensioni diverse: 21, 24, 27, 30 e 33 millimetri, e la forma sagomata del dispositivo si adatta alla maggior parte delle anatomie dell'appendice atriale sinistra.

Il sistema di accesso transettale Watchman è disponibile in versioni con curvatura singola o doppia e con una lunghezza operativa di 75 centimetri. Il dispositivo è precaricato all'interno del catetere di somministrazione da 12 F. Si noti che il sistema di somministrazione Watchman è compatibile con tutte e cinque le dimensioni del dispositivo.

Prima di iniziare la procedura, viene eseguita un'ecocardiografia transesofagea per documentare l'assenza di trombi all'interno dell'auricola atriale sinistra e per determinare le dimensioni adeguate del dispositivo Watchman da impiantare. Il rapporto internazionale normalizzato raccomandato dovrebbe essere pari o inferiore a 1,5 per effettuare la procedura di impianto con il paziente in sedazione cosciente, introducendo la sonda ecografica nell'esofago. Confermare l'assenza di trombo nell'atrio sinistro o nell'auricola atriale sinistra, valutare le seguenti caratteristiche dell'auricola atriale sinistra: dimensioni e forma dell'ostio, numero di lobi, posizione, lunghezza operativa all'interno dell'auricola atriale sinistra e caratteristiche dei muscoli pettinati del diametro massimo dell'auricola atriale sinistra.

La dimensione dell'ostio deve essere maggiore di 17 millimetri o minore di 31 millimetri per adattarsi alle dimensioni disponibili dei dispositivi Watchman. A tale scopo, misurare l'ostio dell'appendice in almeno quattro viste ecocardiografiche transesofagee. Innanzitutto, misurare l'ostio a zero gradi, dalla arteria coronaria sinistra fino a un punto situato a circa 1,5 centimetri dalla punta del margine del seno della vena cava superiore sinistra.

Quindi misurare a 45, 90 e 135 gradi a partire dalla sommità dell'anello della valvola mitrale fino a un punto situato a circa 1,5 centimetri dalla punta del polo superiore sinistro della vena limbo. Misurare la lunghezza utilizzabile approssimativa del padiglione atriale sinistro, dalla linea al vertice dell'appendice. La lunghezza utilizzabile completa deve essere uguale o maggiore di questa distanza, al fine di facilitare la pianificazione dell'approccio. Classificare il tipo di appendice atriale sinistro: la maggior parte può essere classificata come "wind sock" (sacco a vento), "chicken wing" (ala di pollo) o "broccoli". Categorizzando le forme dell'appendice atriale sinistro, è possibile stimare la difficoltà della procedura di impianto.

L'appendice di tipo calza eolica mostrata qui è un'anatomia in cui un lobo dominante di lunghezza sufficiente costituisce la struttura principale. La procedura di impianto nella maggior parte di questi casi è relativamente semplice da eseguire. L'appendice di tipo ala di pollo è un'anatomia la cui caratteristica principale è una curvatura accentuata nel lobo dominante dell'anatomia dell'appendice, a una certa distanza dall'osteo dell'appendice percepito.

Se la parte prossimale dell'auricola sinistra è più lunga del suo diametro massimo, allora la procedura di impianto è semplice. Tuttavia, se la parte prossimale è più corta della larghezza massima dell'orifizio dell'auricola, la procedura potrebbe risultare complicata. Il principale dell'anatomia di tipo broccolo è un'auricola sinistra con una lunghezza complessiva limitata e caratteristiche interne più complesse.

Quando questa anatomia è presente, il dispositivo è spesso difficile da impiantare poiché vi sono diversi lobi da coprire e la lunghezza dell'appendice è limitata. La procedura di posizionamento del dispositivo di chiusura dell'appendice atriale sinistro Watchman deve essere eseguita in anestesia locale o generale in una stanza di visita in un ospedale o in una clinica dotata di apparecchiature per immagini diagnostiche utilizzate per supportare la procedura di cateterizzazione; iniziare preparando il laboratorio di cateterizzazione per l'intervento. L'equipaggiamento seguente deve essere posizionato nella stanza.

Un introducettore Venus, un sistema standard di accesso TRANSSEPTAL, un filo guida G da 0,035 pollici di lunghezza per scambio con supporto aggiuntivo, due cateteri a coda di maiale, una siringa per lavaggio e una sacca di soluzione salina sotto pressione obbligatoria con camera gocciolante e linea sterile. Si raccomanda che sia disponibile una guaina arteriosa da cinque French per la misurazione della pressione, per la marcatura della radice aortica durante la puntura transettale e per la gestione di eventuali complicanze. Dovrebbe inoltre essere disponibile la guaina di accesso Watchman appropriata con dilatatore corrispondente, il sistema di consegna Watchman singolo o doppio e l'otturatore Watchman opzionale, utile nelle anatomie dell'appendice auricolare sinistra con una curvatura acuta.

Anche in caso di complicazioni, devono essere disponibili i seguenti materiali: un vassoio per pericardiocentesi e una guaina da 14 a 16 French per il recupero del dispositivo. Devono inoltre essere disponibili cateteri guida coronarici, un dispositivo per trombectomia, un filo guida coronarico e un'attrezzatura supplementare per le vie aeree. Dispositivi come tubo ET per maschera laringea (LMA) e laringoscopi devono essere disponibili anche per le emergenze.

Inoltre, la procedura richiede un monitor della pressione sanguigna, un elettrocardiogramma e un pulsossimetro come minimo per la sedazione cosciente; l'uso dell'imaging ecocardiografico è obbligatorio e si raccomanda l'ecocardiografia transesofagea. Inoltre, si dovrebbe utilizzare una semplice fluoroscopia se disponibile. Una volta che la stanza è pronta, far distendere il paziente supino in posizione orizzontale, chiedendogli di posizionare le braccia dietro la testa.

Quindi fissare le braccia e le gambe del paziente in posizione, avendo cura di evitare lesioni al plesso brachiale. Infine, immediatamente prima dell'inizio della procedura, somministrare 20 millilitri di lidocaina al 1% come anestetico locale nella regione inguinale. Una volta che l'area è stata pulita e preparata, individuare l'arteria femorale e quindi introdurre le guaine arteriosa e venosa.

Una volta posizionati, inserire il filo guida da 0,035 pollici e il dilatatore vascolare nella vena femorale per accedere al cuore. Per una sedazione algosomatocele somministrare 5 milligrammi di midazolam e propofol in base al peso corporeo del paziente. Successivamente, somministrare un bolo di propofol di 0,1 milligrammo per chilogrammo, seguito da infusione continua di 0,5-1 milligrammo per chilogrammo di peso corporeo per via endovenosa.

Quindi introdurre una guida transettale di otto French nell'arteria femorale. Per la puntura transettale, inserire un ago Johnson, avanzare la guida transettale e l'ago nella vena cava superiore. Monitorare la pressione venosa centrale.

Inserire un catetere a spirale alla radice aortica come punto di riferimento e per il monitoraggio della pressione, quindi ritirare il cappuccio con l'ago fino a quando nel l'ecocardiogramma transesofageo non si osserva un sollevamento dell'ago sul setto atriale. Mediante l'ecocardiogramma transesofageo, identificare la parte media o inferiore del setto posteriore. Questo è il punto ottimale per il passaggio transettale.

Avanzare l'ago e osservare il cambiamento di pressione fino a ottenere una curva di pressione dell'atrio sinistro. Successivamente, avanzare la guaina sull'ago all'interno dell'atrio sinistro. Quindi, avanzare la guaina nel polo superiore della vena mony.

Collegare la guaina con un tubo per la misurazione della pressione al fine di monitorare la pressione atriale sinistra e garantire che sia nell'intervallo alto del normale. Questo aiuta a evitare l'embolia gassosa ed è necessario per una corretta misurazione del diametro dell'auricola atriale sinistra. Successivamente, somministrare eparina per ottenere un tempo di coagulazione attivato compreso tra 200 e 300 secondi.

Monitorare la TC ogni 30 minuti secondo necessità. Successivamente, in condizioni sterili, rimuovere il sistema di accesso Watchman e il dilatatore dall'imballaggio ed esaminare l'intero sistema per verificare eventuali danni. Inserire una siringa contenente soluzione salina nel porto laterale della guaina di accesso Watchman.

Sciacquare l'unità con soluzione fisiologica. Inserire quindi il dilatatore nel rivestimento e chiudere la valvola emostatica. Rimuovere la siringa dal connettore laterale.

Inserirlo nuovamente nell'estremità del dilatatore e risciacquare con la soluzione salina rimanente. Mantenere un tempo di coagulazione attivato (aCT) compreso tra 200 e 250 secondi durante tutta la procedura. Successivamente, avanzare un filo guida rigido da 0,035 pollici nella vena del polo superiore sinistro e rimuovere il sistema di accesso transsettale, lasciando il filo guida in posizione.

Successivamente, avanzare la guaina di accesso Watchman e il dilatatore sulla guida filiforme fino all'atrio sinistro. Rimuovere il dilatatore mantenendo la posizione della guaina nella vena polmonare superiore sinistra (LUPV) per ridurre al minimo il rischio di introdurre aria all'interno della guaina. Consentire il reflusso del sangue e quindi stringere la valvola sulla guaina di accesso.

Svuotare il catetere a coda di maiale e avanzarlo lungo il filo guida attraverso la guaina di accesso Watchman. Successivamente, rimuovere il filo guida G e collegare una siringa con mezzo di contrasto al catetere a coda di maiale sotto controllo ecocardiografico. Ritirare la guaina insieme al catetere a coda di maiale dalla VSPS e ruotarla in senso antiorario fino a raggiungere l'appendice atriale laterale.

Si noti che il momento torcento in senso antiorario sul sistema dell'asse allinea la guaina più in avanti in senso orario. Il momento torcento sul sistema di accesso allinea la guaina più posteriormente. Una volta che il catetere a coda di maiale ha raggiunto l'appendice, eseguire l'angiografia cine in proiezione RAO di 20 a 30 gradi.

Cordale da 20 a 30 gradi. Manipolare con attenzione il catetere e la guaina nel lobo più superiore. Questo lobo appare intorno alle due in angiografia ed è il lobo più esterno in ecocardiografia transesofagea a 135 gradi.

Avanzare il catetere a coda di maiale nella porzione distale dell'appendice. Con guida fluoroscopica, avanzare con attenzione la guaina di accesso sopra il catetere a coda di maiale, utilizzando le bande marker sulla guaina di accesso come riferimento. Successivamente, per confermare le dimensioni dell'appendice, utilizzare l'ecocardiografia transesofagea per misurare le dimensioni massime dell'appendice auricolare sinistra in quattro proiezioni a 0, 45, 90 e 135 gradi, come in precedenza.

Confermare ulteriormente queste misurazioni mediante angiografia. Quindi scegliere la dimensione appropriata del dispositivo Watchman in base alle istruzioni del dispositivo. Guidare la guaina in profondità all'interno delle appendici, fino alla posizione necessaria per impiantare il dispositivo Watchman della dimensione scelta.

I marker presenti sulla guaina possono essere utilizzati per aiutare a determinare se la guaina è sufficientemente profonda. La seconda banda più distale indica la lunghezza del dispositivo da 21 millimetri, la banda centrale indica la lunghezza del dispositivo da 27 millimetri e la banda più prossimale indica la lunghezza del dispositivo da 33 millimetri. Idealmente, la banda marker corrispondente alla dimensione del dispositivo scelto dovrebbe allinearsi con l'orifizio dell'auricola sinistra.

Successivamente, in condizioni sterili, rimuovere il dispositivo Watchman di dimensione appropriata dall'imballaggio e ispezionarlo per verificare eventuali danni. Aprire la valvola emostatica e ritrarre il dispositivo di circa un centimetro. Per confermare che il dispositivo sia fissato al filo guida centrale, allineare l'estremità distale del dispositivo con la relativa fascia di marcatura, quindi spingere il dispositivo finché l'estremità distale risulti allineata con la fascia più distale presente sul catetere di consegna.

Assicurarsi che il dispositivo di controllo non sporga. Collegare una grande siringa da 60 cc ed eseguire il lavaggio del sistema con soluzione fisiologica. Eseguire prima il lavaggio in senso inverso, quindi chiudere la valvola ed effettuare più volte il lavaggio in senso diretto per rimuovere tutta l'aria dal sistema.

Immergere la punta del catetere di somministrazione in soluzione salina e batterla leggermente per rimuovere le bolle d'aria. Una volta preparato il dispositivo, verificare nuovamente la posizione della guaina di accesso mediante angiografia. Allentare la valvola della guaina di accesso ed estrarre lentamente il catetere a coda di maiale dalla guaina.

Introdurre il sistema del dispositivo Watchman evitando l'introduzione di aria. Immergere il connettore della guaina di accesso in soluzione salina o consentire il reflusso di sangue attraverso la guaina. Quindi iniettare soluzione salina attraverso il porto di lavaggio in modo che goccioli dal catetere di consegna durante l'inserimento nella guaina di accesso.

Sotto guida fluoroscopica, avanzare lentamente il catetere di somministrazione all'interno della guaina di accesso fino a quando la banda marcata più distale sulla guaina di accesso si allinea con la banda marcata sul catetere di somministrazione. Successivamente, stabilizzare il catetere di somministrazione, ritrarre la guaina in eccesso e agganciarla al catetere di somministrazione. Non avanzare la guaina in eccesso.

Dopo aver inserito il sistema di consegna, allentare la valvola del catetere di consegna Watchman per rilasciare il dispositivo. Osservare l'estremità distale del dispositivo per assicurarsi che non avvengano avanzamenti in avanti o riposizionamenti rispetto all'ostio. Tenendo fermo la manopola di rilascio, ritrarre lentamente l'insieme del catetere di accesso con un movimento lento e stabile.

Quindi, lasciando il filo centrale collegato, ritirare l'insieme catetere di consegna della guaina di accesso di alcuni centimetri dal dispositivo per allinearlo all'auricola atriale sinistra. Una volta che il dispositivo è stato utilizzato, impiegare la fluoroscopia e l'ecocardiografia transesofagea per confermare che siano stati soddisfatti i criteri di rilascio del dispositivo.

Questi sono posizione, ancoraggio, dimensione e sigillatura o passaggio. Per prima cosa, per confermare che il dispositivo sia stato posizionato correttamente, verificare che il piano del diametro massimo del dispositivo sia a livello dell'orifizio dell'auricola atriale sinistra o appena al di là di esso e che copra interamente l'ostio dell'auricola. Successivamente, per confermare che il dispositivo sia correttamente ancorato, ritirare l'assemblaggio del catetere di consegna con la guaina di accesso di uno-due centimetri dalla faccia del dispositivo, quindi ritirare delicatamente e rilasciare la manopola di posizionamento.

Il dispositivo e l'appendice devono muoversi in modo sincrono. Per verificare le dimensioni del dispositivo, misurare il piano del diametro massimo del dispositivo mediante ecocardiografia transesofagea nelle quattro proiezioni standard, a 0, 45, 90 e 135 gradi. Assicurandosi che l'inserzione filettata sia visibile, il dispositivo dovrebbe avere una dimensione compresa tra l'80 e il 92% delle dimensioni originali.

Infine, utilizzando il doppler a colori, verificare che tutti i lobi distali al dispositivo siano sigillati. Idealmente, non dovrebbe essere rilevato alcun flusso colorato nelle vicinanze del dispositivo. Se è visibile un piccolo spazio tra la parete dell'appendice e il dispositivo, potrebbe essere possibile riposizionare il dispositivo.

Se il paziente è in ritmo sinusale, il movimento sincronizzato del cavo di consegna con il polso quando la valvola è aperta rappresenta un segno indiretto che il dispositivo è ancorato. Se tutti i criteri di rilascio sono soddisfatti, avanzare il catetere di consegna del rivestimento di accesso fino alla superficie del dispositivo e ruotare la manopola di posizionamento da tre a cinque giri in senso antiorario per rilasciarlo. Dopo il rilascio, eseguire un'angiografia con mezzo di contrasto per documentare che il dispositivo è ancora al suo posto. Rimuovere l'insieme del rivestimento dall'atrio sinistro.

Quindi, mediante ecocardiografia, verificare nuovamente le dimensioni e la tenuta. Se il dispositivo è troppo distale nell'auricola atriale sinistra, avanzare la punta dell'insieme catetere di consegna del sistema di accesso fino al dispositivo. Non sganciare tenendo la manopola di rilascio con la mano destra.

Avanzare delicatamente l'insieme oltre le spalle del dispositivo. Quindi posizionare il pollice destro contro il mozzo del catetere di somministrazione per garantire stabilità. Continuare ad avanzare l'insieme fino agli ancoraggi di fissaggio, senza superarli.

Si percepirà una resistenza quando i supporti del dispositivo cedono a seguito del contatto con l'ancora. A questo secondo segnale di contatto, fermarsi e stringere la valvola emostatica. Dopo questo recupero parziale, ritirare insieme il rivestimento e il dispositivo quanto necessario.

Sotto controllo fluoroscopico ed ecocardiografico. Tirare indietro di alcuni millimetri e quindi riposizionare il dispositivo. Verificare se ora sono stati soddisfatti i criteri di rilascio.

Quindi rilasciare il dispositivo. La procedura per il recupero completo del dispositivo, così come le cure post-procedurali del paziente, sono disponibili nel documento allegato. Lo studio clinico Protect AF è stato condotto per confrontare la sicurezza e l'efficacia dell'impianto del dispositivo Watchman con il trattamento a base di Warfarin.

707 pazienti idonei sono stati assegnati casualmente in un rapporto di due a uno o alla chiusura percutanea dell'auricola atriale sinistra con successiva sospensione della warfarina o al trattamento con warfarina. Come mostrato qui, il tasso di eventi di efficacia primaria, valutato tramite l'endpoint composito primario di ictus, morte cardiovascolare ed embolia sistemica, è stato confrontato tra pazienti sottoposti a chiusura dell'auricola atriale sinistra con il dispositivo Watchman, gruppo di intervento, e pazienti sottoposti a terapia con warfarina, gruppo di controllo. Il tasso di eventi di efficacia primaria è stato di tre per 100 anni-paziente nel gruppo di intervento e di 4,9 per 100 anni-paziente nel gruppo di controllo. Il tasso complessivo di ictus è stato del 2,3 nel gruppo di intervento e del 3,2 nel gruppo di controllo considerato nel suo insieme.

Questo riflette una diminuzione del 38% degli eventi avversi cardiovascolari, dimostrando che la chiusura dell'auricola sinistra non è inferiore alla terapia con Warfarin. Dopo aver visto questo video, dovresti avere una migliore comprensione di come verrà eseguita la procedura di impianto; durante la procedura di impianto del Watchman, possono verificarsi due complicanze principali: versamento pericardico ed embolia aerea. Guardando questo video e seguendo passo dopo passo la procedura Implantation Pro, la maggior parte di queste complicanze può essere evitata.

All'interno dello studio ProTech AF, siamo stati in grado di dimostrare che il dispositivo Watchman è efficace quanto la terapia con Warfarin nella prevenzione di ictus ed embolia sistemica.