Name: Migliorare La somministrazione di insulina IV in un ospedale di comunità (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-06-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 8 s
Description: Scopri come il sistema computerizzato di gestione della glicemia (CGMS) migliora il controllo glicemico rispetto ai protocolli tradizionali di insulina IV, riducendo ipoglicemia e iperglicemia negli ospedali.

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L&#39;autore riconosce Gentry Anne, PharmD per la sua assistenza con la preparazione di questo manoscritto, Randy Wesnitzer, PharmD per la raccolta dati e l&#39;analisi del periodo iniziale di insulina carta protocollo per via endovenosa (IV) e Devy A. Lee, BSc (Pharm), per CMPP la sua assistenza nella preparazione di editing e manoscritto.

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Questo sistema EndoTool è stato scelto per i suoi sofisticati algoritmi e facilità d&#39;uso. Il programma è di US Food and Drug Administration (FDA)-eliminato e assiste l&#39;istituzione in essere Salute Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-compliant. Può essere caricati sul server di dell&#39;ospedale intranet e senza la necessità di hardware aggiuntivo. Il software usa modellazione matematica per calcolare un paziente specifico fisiologica curva dosaggio dell&#39;insulina in base all&#39;ingresso delle concentrazioni ematiche specifiche di un paziente glucosio. La Fondazione per la dose di insulina IV è un meccanismo di feedback complessa basata sulla matematica controllate. Il software utilizza 33 algoritmi per analizzare e interpretare il paziente precedenti letture di glucosio-comprendente le quattro letture più recenti - per calcolare la dose di insulina più appropriato IV a quel punto nel tempo. Con l&#39;entrata di ogni successiva lettura di glucosio nel sangue, la curva viene regolato minimaizzare estremi delle concentrazioni di glucosio nel sangue. Nei suoi calcoli iniziali, gli account di sistema per i fattori che influenzano le concentrazioni di glucosio nel sangue, come la presenza / assenza di diabete o l&#39;uso di corticosteroidi. Sebbene il dosaggio CGMS fornisce accurate e tempestive e sulla frequenza, il pensiero critico al letto del paziente è ancora necessario per la somministrazione di insulina IV. Il computer-guidata software fornisce una guida per l&#39;utente finale per quanto riguarda i tassi di insulina IV e assunzione di carboidrati, informazioni per i nuovi pazienti start-up, e cosa fare durante le interruzioni di computer (server ad esempio i tempi di inattività). Al momento l&#39;attuazione delle CGMS, c&#39;era una certa resistenza iniziale da parte dei medici fino a quando ritenevano di poter capire e fidarsi del software. Tuttavia, la resistenza diminuisce quando il personale medico ha visto quanto sia facile il sistema era quello di utilizzare, quanto efficace è stato nel controllare la glicemia, e come sono stati in grado di ignorare le sue raccomandazioni, se clinically necessario. Nel complesso, il personale infermieristico era desideroso di attuare le CGMS a causa della loro crescente frustrazione con i protocolli di carta. Tuttavia, inizialmente c&#39;era qualche esitazione dalle infermiere ad accettare più elevati dei tassi di infusione di insulina e di dosi in bolo che sono stati raccomandati dai CGMS. A volte, il sistema consiglia di velocità di infusione più elevate e dosi bolo per mantenere il paziente nel range obiettivo di quelle comunemente raccomandato dai protocolli di carta. Le infermiere sono diventate agio con le raccomandazioni CGMS e raramente si discostano dalla velocità di infusione / suggerite dosi bolo. L&#39;importanza di un buon controllo glicemico in pazienti ospedalizzati è stato ben documentato in letteratura. Questi studi hanno dimostrato una riduzione della morbilità e mortalità quando il glucosio viene effettivamente controllato durante l&#39;ospedalizzazione. Il passaggio da utilizzare carta protocolli insulina IV ad un sistema computerizzato di gestione del glucosio a Wyoming Medical Center portato substantially migliorato il controllo glicemico in conformità con le attuali linee guida nei pazienti con iperglicemia, riducendo al minimo il rischio di ipoglicemia. Anche se i benefici di un buon controllo glicemico sono ben noti tra i professionisti sanitari, l&#39;attuazione di tale strategia ha avuto un&#39;attenta pianificazione (Tabella 2). Nonostante le revisioni multiple del protocollo di carta, i risultati in termini di raggiungimento normoglicemia, riducendo al minimo l&#39;ipoglicemia era subottimale. Nel complesso, CGMS permesso il controllo del glucosio più rapida e più stretta, raggiungendo concentrazioni target in più del 75% di tutte le letture. Quando la somministrazione di insulina endovenosa, vi è un timore naturale di ipoglicemia. Tuttavia, la prevalenza di ipoglicemia con l&#39;uso di CGMS era ben sotto 1%.

migliorare la somministrazione di insulina iv in un ospedale di comunità

Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital

Il diabete mellito è un fattore importante di rischio indipendente per l&#39;aumento della morbilità e mortalità nel paziente ospedalizzato, ed aumento delle concentrazioni di glucosio nel sangue, anche in pazienti non diabetici, predice esiti negativi. 1-4 del 2008 dichiarazione di consenso da parte dell&#39;Associazione Americana degli endocrinologi clinici ( AACE) e l&#39;American Diabetes Association (ADA) afferma che &quot;l&#39;iperglicemia nei pazienti ospedalizzati, indipendentemente dalla sua causa, è inequivocabilmente associato ad esiti negativi.&quot; 5 E &#39;importante riconoscere che l&#39;iperglicemia si verifica nei pazienti con diabete noto o non diagnosticata così come durante la malattia acuta nei soggetti con normale tolleranza al glucosio in precedenza. La normoglicemia in Terapia Intensiva Valutazione sopravvivenza utilizzando l&#39;algoritmo di regolazione del glucosio (NICE-SUGAR) studio ha coinvolto più di seimila unità di terapie intensive per adulti (ICU) pazienti che sono stati randomizzati a controllo intensivo della glicemia o di glucosio convenzionale. di controllo 6 Sorprendentemente, questo studio ha trovato che il controllo intensivo della glicemia aumenta il rischio di mortalità del 14% (odds ratio 1,14, p = 0,02). Inoltre, c&#39;è stato un aumento della prevalenza di ipoglicemia grave nel gruppo controllo intensivo rispetto al gruppo di controllo convenzionali (6,8% vs 0,5%, rispettivamente, p &lt;0,001). Da questo studio registrativo e altri due, 7,8 Wyoming Medical Center (WMC) realizzato l&#39;importanza del controllo dell&#39;iperglicemia nel paziente ospedalizzato, evitando l&#39;impatto negativo di ipoglicemia risultante. Nonostante le revisioni multiple di un protocollo di carta di insulina IV, l&#39;analisi dei dati di utilizzo del protocollo di carta in mostra WMC che in termini di raggiungimento di normoglicemia, riducendo al minimo l&#39;ipoglicemia, i risultati sono stati ottimali. Pertanto, attraverso un piano di attuazione sistematica, monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue dei pazienti è stato acceso l&#39;uso di un foglio protocollo di insulina IV ad un managemen glucosio computerizzatot sistema. Confrontando i livelli di glucosio nel sangue utilizzando il protocollo di carta a quella del sistema computerizzato, è stato determinato, che nel complesso, il sistema computerizzato di gestione del glucosio comportato più rapida e controllo glicemico più stretto rispetto al protocollo carta tradizionale. In particolare, un aumento sostanziale del tempo trascorso all&#39;interno dell&#39;intervallo di concentrazione di glucosio nel sangue, nonché una diminuzione della prevalenza di ipoglicemia grave (BG &lt;40 mg / dL), ipoglicemia clinica (BG &lt;70 mg / dL), e iperglicemia (BG&gt; 180 mg / dL), si è assistito nei primi cinque mesi dopo l&#39;implementazione del sistema computerizzato di gestione del glucosio. Il sistema computerizzato raggiungevano le concentrazioni in più del 75% di tutte le letture, riducendo al minimo il rischio di ipoglicemia. La prevalenza di ipoglicemia (BG &lt;70 mg / dL) con l&#39;uso del sistema computerizzato di gestione del glucosio era ben al di sotto 1%.

Rispetto al protocollo precedente articolo, l&#39;attuazione di un sistema computerizzato di gestione dei risultati di glucosio in un sostanziale incremento nelle misurazioni della concentrazione di glucosio nel sangue entro l&#39;intervallo di destinazione. Utilizzando un sistema computerizzato di gestione del glucosio per monitorare i livelli di glucosio nel sangue, diminuisce in ipoglicemia grave (&lt;40 mg / dL), ipoglicemia clinica (&lt;70 mg / dL) e iperglicemia (&gt; 180 mg / dL) può anche essere osservato.

Migliorare La somministrazione di insulina IV in un ospedale di comunità

Il diabete mellito è un importante fattore di rischio indipendente per l'aumento della morbilità e della mortalità nel paziente ospedalizzato, e l'elevata glicemia...

Il protocollo ospedaliero di insulina endovenosa presso il Wyoming Medical Center ha ottenuto risultati subottimali, inclusi tassi inaccettabili di errori e di ipo- e iperglicemia. Pertanto, il protocollo è stato rivisto due volte. Tuttavia, ogni revisione ha comunque prodotto tassi subottimali di ipo- e iperglicemia e di errori farmacologici.Pertanto, si è deciso di implementare un sistema computerizzato di monitoraggio del glucosio, o CGMS, per migliorare le carenze del protocollo cartaceo relativo all'insulina endovenosa. Dopo l'implementazione del CGMS, i pazienti sottoposti a infusioni di insulina endovenosa hanno mostrato tassi notevolmente inferiori di ipoglicemia e iperglicemia, nonché un aumento della frequenza di letture glicemiche entro il range desiderato. In definitiva, è possibile ottenere risultati.Questo studio mostra una riduzione delle frequenze di ipoglicemia clinica, ipoglicemia grave e iperglicemia, nonché un aumento del tempo trascorso nell'intervallo glicemico desiderato mediante l'implementazione di A-C-G-M-S, rispetto all'uso di protocolli cartacei di insulina endovenosa. Il principale vantaggio del sistema informatico di monitoraggio della glicemia rispetto ai protocolli cartacei di insulina endovenosa è che è più facile da utilizzare. È anche più efficace nel controllo della glicemia.Quando si utilizza un sistema informatico di monitoraggio del glucosio, si verifica una minore ipoglicemia, una minore iperglicemia e un tempo maggiore all'interno dell'intervallo di riferimento. I protocolli cartacei iniziali per l'insulina endovenosa validi per l'intero ospedale presso il Wyoming Medical Center erano stati modellati sullo studio iniziale di Vandenberg. Tuttavia, non abbiamo ottenuto i risultati che ci aspettavamo con tale approccio, quindi abbiamo rivisto il protocollo seguendo le tendenze; anche dopo una seconda revisione, non abbiamo ottenuto i risultati previsti.È stato deciso di implementare un sistema informatico di gestione del glucosio per migliorare le carenze del protocollo cartaceo con insulina endovenosa. Cominciamo dunque a vedere come viene utilizzato il sistema di monitoraggio continuo del glucosio. Prima di utilizzare il monitoraggio glicemico computerizzato, è necessario eseguire diversi passaggi fondamentali.Deve essere sviluppato un ordine basato sui modelli CGMS per iperglicemia e chetoacidosi diabetica. Devono essere determinati due intervalli di riferimento per la glicemia, e in seguito gli ordini pre-stampati della farmacia e dell'endocrinologia devono essere caricati sull'intranet dell'ospedale. Dopo aver aperto il programma, individuare il paziente di interesse cliccando sul collegamento cerca nuovo paziente, quindi nella finestra pop-up di ricerca nuovo paziente.Accedere inserendo l'ID utente e la password dopo aver fatto clic su "ok", quindi immettere il numero dell'account nella finestra del numero di account della schermata di ricerca di un nuovo paziente. Successivamente, dopo aver fatto clic su "cerca", verranno visualizzate le informazioni del nuovo paziente, consentendo la selezione del paziente. Il software utilizza un modello matematico per calcolare una curva di dosaggio fisiologico dell'insulina specifica per il paziente, basata sull'inserimento delle concentrazioni di glucosio ematico specifiche per il paziente.Utilizzando 33 algoritmi, il programma analizza e interpreta le letture precedenti del glucosio del paziente, incorporando le quattro letture più recenti; pertanto, dopo aver cliccato "ok" per aggiungere il paziente, inserire le informazioni cliniche del paziente, come lo stato diabetico, il livello di creatinina e se il paziente ha ricevuto steroidi orali o endovena nelle ultime 24 ore, nei rispettivi campi della schermata anagrafica, poiché questi dati influenzano i livelli di glucosio ematico e quindi vengono considerati nei calcoli iniziali del sistema. Una volta inseriti i dati clinici, fare clic su "salva e continua" per visualizzare la schermata iniziale del record del paziente, quindi inserire la lettura iniziale del glucosio del paziente. Apparirà una finestra che richiede la verifica del valore di glucosio inserito: reinserire nuovamente il livello di glucosio e fare clic su "ok".Ora verificare che tutte le informazioni del paziente siano corrette nella schermata di conferma verde e fare clic su "ok". Successivamente, verrà visualizzata una schermata gialla di calcolo che indica quanto insulina somministrare come bolo, se necessario, a quale velocità impostare l'infusione e quando controllare il valore successivo di glucosio. Quando si inseriscono le letture successive del glucosio, lo strumento Endo richiede la conferma che la dose raccomandata di insulina sia effettivamente stata somministrata e se siano state somministrate calorie aggiuntive che potrebbero aver influenzato il valore di glucosio del paziente.Regolare la dose di insulina e le informazioni sulle calorie nella schermata di conferma verde secondo necessità dopo aver fatto clic. OK, apparirà una schermata di calcolo gialla con il bolus di insulina, se necessario, la velocità di infusione dell'insulina e l'orario del prossimo controllo, dopo aver preso nota di queste raccomandazioni. Fare clic su terminato.Quando si verifica la glicemia precocemente, lo strumento endo chiederà di confermare la richiesta per assicurarsi che il paziente non sia stato selezionato per errore. Se è stato selezionato il paziente corretto, fare clic su ok. Se vengono inseriti valori di glicemia inattesi o, in alcuni casi, se mancano informazioni previste, verrà visualizzata una finestra di avviso clinico.Dopo aver preso nota delle informazioni di avvertimento, fare clic su "continua" per apportare eventuali modifiche alle informazioni del paziente. Fare clic sulla scheda del registro glucosio per visualizzare un registro delle quantità di bolo di insulina, dei tassi di infusione di insulina, degli intervalli tra i controlli e del nome dell'infermiere che ha inserito questi dati per ciascun paziente. Quando un paziente deve lasciare il reparto per recarsi in un'area in cui lo strumento endocrino non è disponibile, fare clic sul collegamento "stampa rapporti paziente" nella casella in alto a sinistra della schermata iniziale, selezionare le prescrizioni per infusione endovenosa di insulina per uso temporaneo senza lo strumento endocrino e fare clic su "ok" per visualizzare le raccomandazioni per regolare l'infusione endovenosa di insulina finché il paziente non farà ritorno e non potrà essere nuovamente inserito nello strumento endocrino.Quindi fare clic sull'icona della stampante nell'angolo superiore sinistro per stampare. Infine, quando il paziente è pronto a passare dall'Endo tool all'insulina sottocutanea, l'Endo tool fornirà raccomandazioni per le dosi di transizione delle prime 24 ore. Questi ordini di transizione sono accessibili anche tramite il collegamento "stampa rapporti paziente / ordini".Selezionare le opzioni di ordine fisso per l'insulina, quindi selezionare l'ordine di transizione appropriato. I protocolli iniziali cartacei per l'insulina endovenosa sviluppati presso il Wyoming Medical Center prevedevano un controllo rigoroso della glicemia compreso tra 80 e 110 milligrammi per decilitro nei pazienti in terapia intensiva e un controllo più tollerante della glicemia compreso tra 95 e 120 milligrammi per decilitro nei pazienti non in terapia intensiva. Dopo la prima revisione del protocollo cartaceo, un terzo di tutte le rilevazioni della glicemia risultava superiore a 180 milligrammi per decilitro, mentre solo il 2,5% era al di sotto di 80 milligrammi per decilitro e lo 0,3% al di sotto di 60 milligrammi per decilitro.A causa del numero inaccettabile di errori commessi dal personale, i protocolli cartacei per l'insulina endovenosa a livello di struttura sono stati modificati due volte. Alla fine, si è determinato che l'utilizzo del protocollo cartaceo originale era associato a una prevalenza del 16,5% di valori glicemici pari o inferiori a 94 milligrammi per decilitro e a una prevalenza del 4,2% di valori inferiori a 70 milligrammi per decilitro. Particolarmente preoccupante è stato il risultato secondo cui l'85% degli eventi ipoglicemici, ovvero valori glicemici inferiori a 70 milligrammi per decilitro, non era attribuibile al protocollo stesso, ma derivava da errori nell'utilizzo del protocollo cartaceo.Un'ulteriore indagine ha evidenziato le molteplici cause di questi errori. Ad esempio, l'omissione del bolo di insulina e il mancato aggiustamento della velocità di infusione dell'insulina quando indicato nel protocollo hanno rappresentato il 55% di tutti gli errori. È stata inoltre esaminata la frequenza con cui il personale si è discostato dal protocollo rivisto.Si sono verificati complessivamente 317 scostamenti dal protocollo, di cui solo il 7% clinicamente giustificabili, il che significa che gli scostamenti dal protocollo senza giustificazione clinica si sono verificati con una frequenza di uno scostamento ogni tre ore previste dal protocollo. Anche dopo la seconda revisione, i tassi di ipoglicemia, considerata inferiore a 60 milligrammi per decilitro, e di iperglicemia, con misurazione della glicemia superiore a 180 milligrammi per decilitro, sono rimasti molto elevati con l'uso del protocollo cartaceo, rispettivamente al 4,7% e al 26,3%, entrambi motivo di preoccupazione.Anche in questo caso, le deviazioni dal protocollo senza giustificazione clinica sono rimaste molto elevate, pari all'83,5% dopo la seconda revisione, il che significa che si verificava una deviazione dal protocollo senza giustificazione clinica ogni quattro ore circa. La revisione del protocollo, volta a chiarire esplicitamente le aree ambigue, ne ha aumentato la complessità, rendendo più difficile per il personale infermieristico applicarlo correttamente. Al contrario, si è osservato un significativo aumento del tempo trascorso nell'intervallo target di concentrazione di glucosio nel sangue, nonché una riduzione della prevalenza di ipoglicemia grave, definita come un valore di glucosio nel sangue inferiore a 40 milligrammi per decilitro.L'ipoglicemia clinica, un glucosio ematico inferiore a 70 milligrammi per decilitro, e l'iper-glicemia, glucosio ematico superiore a 180 milligrammi per decilitro, sono state osservate nei primi cinque mesi di utilizzo del CGMS. L'analisi delle effettive concentrazioni di glucosio ematico ottenute mediante l'uso dei diversi protocolli di somministrazione ha prodotto risultati interessanti: l'uso del protocollo iniziale su carta, inclusa la sua applicazione dopo le due revisioni, determina tassi di ipoglicemia sostanzialmente più elevati, con glucosio ematico al di sotto di 60 o 70 milligrammi per decilitro, rispetto al protocollo CGMS. Inoltre, rispetto ai protocolli su carta, il protocollo CGMS ha mantenuto le concentrazioni di glucosio ematico entro il range desiderato per una proporzione molto maggiore del tempo di trattamento, anche se il sistema è progettato per personalizzare la somministrazione endovenosa di insulina in base alle esigenze individuali del paziente.All'attuazione del CGMS, si è verificata una certa resistenza iniziale da parte dei medici, finché non hanno ritenuto di poter comprendere e fidarsi del software. A volte, il sistema raccomandava infusioni con flussi e dosi di bolo molto più elevate rispetto a quelle comunemente suggerite dai protocolli cartacei, al fine di mantenere il paziente nell'intervallo desiderato. Il personale si è ormai abituato alle raccomandazioni del CGMS e raramente si discosta dai flussi di infusione o dalle dosi di bolo suggeriti.In particolare, la resistenza è diminuita non appena il personale medico ha constatato la facilità d'uso del sistema e la sua efficacia nel controllo delle concentrazioni di glucosio nel sangue, ottenendo un controllo glicemico più stretto con il nuovo sistema informatico di gestione glicemica e raggiungendo concentrazioni target in oltre il 75% di tutte le letture. Dopo l'implementazione del sistema informatico di gestione del glucosio, i pazienti sottoposti a infusioni endovenose di insulina hanno mostrato tassi significativamente più bassi di ipoglicemia e iperglicemia, con un aumento delle letture glicemiche nella fascia desiderata.

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