Ablazione transcatetere in combinazione con i tasti chiusura appendice atriale per la fibrillazione atriale

Questo video illustra una procedura che combina l'ablazione con catetere con l'occlusione dell'auricola sinistra utilizzando il dispositivo di occlusione dell'auricola sinistra Watchman per il trattamento della fibrillazione atriale e la prevenzione degli ictus associati. Prima di tutto, eseguire l'ablazione con catetere. Un catetere per ablazione delle vene polmonari o PVAC C viene inserito attraverso la vena femorale nel cuore.

Le informazioni elettrocardiografiche raccolte dal Pvac C vengono utilizzate per identificare la fonte dell'aritmia. Successivamente vengono create piccole lesioni di ablazione per isolare elettricamente i possibili trigger della fibrillazione atriale. Una volta terminato il segnale anomalo, il Pvac C viene rimosso e la guaina di accesso Watchman e il dilatatore vengono avanzati sopra il filo guida fino all'atrio sinistro.

Successivamente, il filo guida viene rimosso e la guaina di accesso viene avanzata con attenzione nella porzione distale dell'auricola atriale sinistra sopra un catetere a coda di maiale. Infine, il sistema di consegna del Watchman viene inserito, avanzato, posizionato e rilasciato. Il dispositivo diventa completamente endotelializzato entro circa 45 giorni dal posizionamento.

I pazienti con fibrillazione atriale hanno un rischio aumentato di cinque volte di subire un ictus, e sebbene la terapia con warfarin o anticoagulanti abbia dimostrato in diversi studi di ridurre significativamente il rischio di ictus, questa terapia presenta anche svantaggi come le interazioni con cibi e farmaci, un intervallo terapeutico ristretto e il rischio di emorragia. Ovviamente, mentre il warfarin riduce il rischio di ictus, non tratta la malattia sottostante né i sintomi della fibrillazione atriale come affaticamento, capogiri, palpitazioni, dolore toracico o dispnea del paziente. Qui dimostriamo una combinazione di ablazione catetere per il sollievo dei sintomi della fibrillazione atriale e per il trattamento della fibrillazione atriale, abbinata all’impianto di un dispositivo di chiusura dell’appendice atriale sinistra di tipo Watchman.

Come alternativa alla terapia con warfarin, la dimostrazione visiva di questa procedura è fondamentale. Poiché i primi studi clinici, come quelli che ho esaminato, hanno mostrato che la maggior parte delle complicanze dipendeva dall'operatore e, man mano che si acquisiva esperienza, si è verificata una significativa riduzione delle complicanze, come nel protocollo di accesso continuo. Qui stiamo esaminando le immagini del telaio in acciaio registrate per misurare la lunghezza e la profondità dell'auricolo atriale sinistro.

E questo è davvero importante per decidere le dimensioni del dispositivo che si utilizzerà durante la procedura. E abbiamo bisogno di diverse visualizzazioni dell'appendice auricolare sinistra poiché può avere una forma ovale o circolare e, di conseguenza, servono diverse proiezioni. Quindi, prima di tutto, qui c'è la F, che la maggior parte delle persone conosce come la vista a 90-95 gradi dell'appendice auricolare sinistra, che possiamo vedere proprio qui.

Quindi qui c'è il ventricolo sinistro, l'atrio sinistro e qui possiamo vedere l'auricola atriale sinistra. Stiamo cercando l'arteria circonflessa, che si trova in questa zona. E da questa linea misuriamo il tratto trasversale.

Quindi un centimetro dal limbo qui e poi arriviamo a 1,9 centimetri. Abbiamo anche bisogno di una certa profondità, poiché serve spazio per posizionare il dispositivo. La seconda vista di cui abbiamo bisogno è la 135, che non è una vista regolare dell'appendice atriale sinistra.

E qui possiamo anche vedere l'auricola atriale sinistra, che assomiglia a una sorta di ala di pollo, e la misuriamo qui a 1,6. Questa è quindi la parte più piccola dell'auricola atriale sinistra. E se proseguiamo, passiamo a 45 gradi.

Si può osservare la valvola aortica qui, l'atrio destro, la valvola tricuspide qui, il ventricolo destro qui, l'atrio sinistro e nuovamente l'auricola sinistra qui con l'arteria circonflessa. Ancora una volta, abbiamo effettuato la misurazione e siamo arrivati a due centimetri in questo punto. Quindi passiamo agli ultimi segmenti.

Abbiamo bisogno, questo è lo zero gradi e ancora una volta l'arteria circonflessa è qui e misuriamo, e ancora una volta, arriviamo a 1,9 centimetri di larghezza dell'auricola sinistra. Abbiamo anche realizzato alcune immagini tridimensionali dell'atrio sinistro e possiamo vedere qui la valvola mitrale. E osservando lateralmente, possiamo vedere qui l'auricola sinistra.

Qui possiamo vedere, stiamo già vedendo il catetere a spirale davanti all'auricola sinistra. Molto bene, ancora una volta l'auricola sinistra. Possiamo notare che ha una forma leggermente ovale, come abbiamo già misurato in una vista ravvicinata della valvola mitrale.

E ancora, la guida categoria che passa attraverso l'intero o il setto, che si trova qui, attraversando l'atrio sinistro verso la benda atriale sinistra. Questa procedura viene eseguita da un team composto da un elettrofisiologo, un cardiologo interventista e un ecocardiografo. Ciò consente la migliore assistenza possibile per i pazienti con fibrillazione atriale.

La procedura combinata di ablazione con catetere e impianto del dispositivo di chiusura dell'auricola sinistra Watchman deve essere eseguita in un laboratorio di elettrofisiologia dotato dell'apparecchiatura diagnostica e di imaging appropriata per l'intervento. La sala operatoria deve essere preparata per la procedura di ablazione della fibrillazione atriale e il paziente deve essere sedato seguendo il protocollo di anestesia generale dell'ospedale. Oggi iniziamo quindi con un caso in cui eseguiamo un'ablazione su un paziente con fibrillazione atriale parossistica e che presenta anche un punteggio CHA₂DS₂-VASc elevato.

E per questo motivo, termineremo l'ablazione e la procedura con un impianto di watchman. Cominceremo innanzitutto a introdurre i cateteri necessari. Somministreremo inizialmente un'anestesia locale, anche se il paziente è sotto anestesia generale; infatti, si somministra sempre anche un'anestesia locale per il follow-up successivo alla procedura.

Quindi inizieremo con questo immediatamente prima dell'inizio della procedura. Somministrare un anestetico locale nella regione inguinale secondo le linee guida istituzionali. Per iniziare l'ablazione catetere, localizzare innanzitutto la vena femorale e quindi inserire un introduttore venoso adatto a un sistema standard di accesso transsettale.

Quindi, sotto fluoroscopia, inserire un catetere nel seno coronarico come marcatore posizionale per guidare la procedura e introdurre un filo guida G per prepararsi alla puntura transettale. Lavare la guaina di accesso transettale e preparare l'ago. Avanzare la guaina transettale sopra il filo guida G fino all'atrio destro.

Quindi sostituire il filo guida con l'ago transettale. Ora tireremo indietro la guaina transettale con l'ago fino a farla appoggiare sul setto. Sul lato destro, si trova qui la fossa ovalis.

L'angolo e il posizionamento del catetere quadripolare in angiografia sin è utilizzato per posizionare l'ago per la puntura transsettale. In alternativa, il sito di puntura appropriato può essere identificato mediante sollevamento del setto atriale. Nelle proiezioni bval e asse corto.

Visualizzazioni TEE In questo caso abbiamo utilizzato un ago RF per andare a sinistra, lavare la guaina con soluzione salina eparinizzata e somministrare una dose di 10 unità di eparina per prevenire la formazione di coaguli a seguito della procedura. Introdurre 50 millilitri di mezzo di contrasto mediante un catetere a coda di maiale posizionato al centro dell'atrio sinistro per creare un'angiogramma rotazionale 3D. Rimuovere il catetere a coda di maiale e lavare la guaina transettale.

Successivamente, preparare il catetere di ablazione lavandolo e inserendo il filo guida. Tutti questi strumenti possono essere utilizzati contemporaneamente per l'ablazione e la mappatura, poiché si tratta di un sistema over-the-wire, in cui il filo rimane sempre all'interno della vena polmonare, mantenendo così il catetere nell'area in cui si desidera effettuare l'ablazione. Si tratta di un catetere orientabile che possiamo manovrare nell'atrio sinistro.

Per introdurre il catetere nella guida, dobbiamo prima afferrare la spirale all'estremità e renderla dritta per farla entrare nella guida. Posizionare il filo in uno dei rami della vena polmonare, quindi avanzare il pvac C nell'antrum della vena polmonare. Utilizzare la guida fluoroscopica, la ricostruzione 3D ESI e gli elettrogrammi per valutare la posizione del pvac C e regolarla per ottenere il miglior contatto. Sul display, ci sono due visualizzazioni tridimensionali del cuore con tutti gli elettrodi.

Questi possono essere ruotati per visualizzare il cuore da diverse angolazioni. Per determinare l'origine dell'aritmia, utilizzare gli elettrodi alla fine del catetere di ablazione per stimolare il cuore e registrarne l'attività elettrica. Il catetere registra gli elettrogrammi endocardici locali delle vene polmonari.

Utilizzare questi segnali per guidare l'ablazione e confermare l'isolamento. Selezionare le coppie di elettrodi appropriate per l'erogazione dell'energia a radiofrequenza e regolare la potenza del generatore per raggiungere una temperatura obiettivo di 60 gradi Celsius per ciascun elettrodo nelle coppie selezionate. Prima di ogni ablazione, confermare la posizione del pvac C rispetto all'ostio mediante biplano e fluoroscopia ablativa.

Per 60 secondi, controllare il monitor per verificare le condizioni durante l'ablazione. Se la temperatura non supera i 50 gradi Celsius entro 15 secondi, interrompere il trattamento, regolare la posizione degli elettrodi e ricominciare, poiché la situazione non è ottimale. Qui, nella parte centrale dello schermo, verrà visualizzata l'ablazione.

Stiamo eseguendo applicazioni a livello dell'antrum della vena polmonare con una temperatura di 60 gradi. La durata dell'applicazione è di 60 secondi. Ora osserviamo qui lo schermo dell'ablazione.

Osserviamo che tutte le coppie di elettrodi, ovvero gli elettrodi presenti sull'array a spirale rivolti verso l'interno, raggiungono una temperatura, tranne l'elettrodo numero uno. Tutti gli altri elettrodi raggiungono una temperatura superiore ai 50 gradi, valore necessario per creare una lesione all'interno del cuore. Alla fine, elimineremo la connessione elettrica tra l'atrio sinistro e la vena polmonare.

E come si vede, se si osserva il segnale qui, questo primo a destra, vediamo il segnale prima dell'ablazione, e a sinistra vediamo ciò che rimane dopo l'applicazione; notiamo che quasi tutta l'attività elettrica locale è completamente scomparsa. Ora applicare questa procedura alle rimanenti tre vene polmonari fino a quando tutte le vene polmonari non siano state isolate elettricamente. Qui vediamo un esempio chiaro.

Osserviamo una stimolazione e notiamo che durante la stimolazione non vi è cattura della vena polmonare inferiore destra. Tuttavia, al centro dello schermo, tra gli artefatti di stimolazione, osserviamo un'attività elettrica all'interno di quella vena polmonare, che non viene più condotta all'atrio sinistro. Questo è quindi un chiaro segno di isolamento della vena polmonare inferiore destra.

Quei piccoli picchi che rimangono all'interno della vena, ma che non si collegano più all'ATE. Questa è una prova molto chiara del reale isolamento della vena. Una volta isolate tutte le vene polmonari, scollegare e rimuovere il catetere pvac C. Ispezionare il catetere per accertarsi che non si sia formata alcuna trombosi.

L'impianto del dispositivo Watchman viene eseguito più facilmente da un team composto da due persone. In questo video, il cardiologo interventista dottor Beno Resing partecipa alla procedura per questa fase. Prima di tutto, ritirare la guaina di accesso transettale, lasciando il filo guida G in posizione.

Rimuovere il sistema di accesso watchman e il dilatatore dalla confezione in condizioni sterili. Ispezionarlo attentamente per verificare eventuali danni. Si tratta di un introduttore di 14 French con una doppia curvatura, poiché è necessario accedere alla faccia anteriore dell'atrio sinistro.

Per questo motivo abbiamo la doppia curvatura nella guaina. Lavare il sistema di accesso da 14 French Watchman e il dilatatore con soluzione salina eparinizzata. Inserire il dilatatore e avanzare il sistema oltre il filo guida posizionato nella vena polmonare superiore sinistra.

Interrompere l'avanzamento una volta che il sistema di accesso è nell'atrio sinistro, mantenendo la posizione della guaina; rimuovere quindi il dilatatore e il filo guida. Far avanzare un catetere a coda di maiale attraverso la guaina di accesso per il dispositivo Watchman. L'avanzamento della guaina di accesso per il dispositivo Watchman sopra un catetere a coda di maiale, posizionato nella parte distale dell'auricola atriale sinistra, previene perforazioni accidentali dell'auricola.

Successivamente, collegare una siringa contenente mezzo di contrasto al catetere, iniettare il mezzo di contrasto ed eseguire l'angiografia. Per verificare la forma dell'appendice, si osserva una leggera spalla nella parte superiore, seguita da un lobo profondo e più anteriore dell'appendice. Pertanto, questa appendice sembra presentare almeno un lobo in fluoroscopia.

Svitare la valvola del cappuccio di accesso ed estrarre lentamente il catetere a coda di maiale dal cappuccio, lasciare che il cappuccio sanguini all'indietro, quindi lavare il cappuccio per assicurarsi che non contenga coaguli. Abbiamo già effettuato le misurazioni ecocardiografiche e sembra che il diametro maggiore sia compreso tra 20 e 21 millimetri all'ostio. Ciò significa che dobbiamo scegliere un dispositivo Watchman di dimensioni superiori.

La prima dimensione disponibile è la taglia 21, che risulta troppo piccola per questo tipo di appendice, poiché non garantirebbe una compressione adeguata né una posizione stabile del dispositivo nell'ostio. È quindi necessaria una dimensione maggiore, in particolare 24 millimetri, ovvero la taglia successiva, che verrà poi compressa fino a raggiungere 21-22 millimetri, in modo da assicurare un posizionamento fisso all'imboccatura dell'appendice. In condizioni sterili, rimuovere il dispositivo Watchman dall'imballaggio ed esaminarlo per verificare la presenza di danni.

Questa è la guaina interna che contiene il guardiano. Potete vederla qui. Ora è ripiegata all'interno della guaina.

Verificheremo innanzitutto se è collegato a un'asta, un'asta metallica, che muove il guardiano all'interno della guaina, ed è ben fissato in modo che, una volta inserito a sinistra, non si allenti prima che vogliamo noi dalla guaina. Ora dovremo spurgare l'intero sistema per assicurarci che non ci sia aria all'interno della guaina. Spurgiamo prima il lato posteriore.

Metto il pollice sulla punta e spingo indietro il liquido per assicurarmi che tutta questa parte posteriore sia priva di bolle d'aria. Ora iniziamo a spingere in avanti e cerchiamo di eliminare tutte le bolle, in particolare quelle all'interno della guaina. Continuiamo quindi a spingere finché non siamo certi che non ci siano bolle all'interno del sistema, perché successivamente, attraverso questo porto laterale, potremo anche iniettare il mezzo di contrasto, e non vogliamo introdurre aria attraverso la guaina. Sparite, sparite del tutto, calma, niente bolle, niente problemi.

Introdurre il sistema del dispositivo Watchman all'interno della guaina di accesso mantenendo una connessione fluida a fluida. La prima fascia indica l'estremità distale della guaina transettale, la seconda fascia la lunghezza del dispositivo Watchman di 21 millimetri, la terza fascia la lunghezza del dispositivo di 27 millimetri e la fascia più prossimale la lunghezza del dispositivo di 33 millimetri; allineare la fascia di marcatura appropriata sul catetere di consegna.

Con l'ostio dell'appendice, dobbiamo posizionarci da qualche parte tra la banda del marcatore 21 e quella del 27. Poiché stiamo utilizzando un dispositivo da 24 millimetri, che presumibilmente dovrebbe essere più o meno di questa dimensione, sotto guida fluoroscopica avanzare lentamente il catetere di consegna fino a quando la sua banda del marcatore si allinea con la banda del marcatore più distale presente sulla guaina di accesso.

Da questo momento in poi, né la guaina di accesso né il catetere del dispositivo devono avanzare; ritirare la guaina di accesso e agganciarla al catetere di consegna, mantenendo il catetere di consegna fissato sulla gamba del paziente. Il sistema di accesso e il sistema di consegna sono ora assemblati insieme e si muoveranno in sincronia. Non avanzare la guaina in eccesso.

Dopo aver agganciato il sistema di somministrazione, quest'ultimo è ora posizionato per il rilascio. Successivamente, svitare la valvola del catetere di somministrazione del Watchman. Osservare l'estremità distale del dispositivo per assicurarsi che non avvengano avanzamenti in avanti né riposizionamenti rispetto all'ostio.

Per posizionare il dispositivo, mantenere fissa la posizione della manopola di rilascio e ritirare delicatamente l'intero sistema Watchman con un movimento lento e costante della durata di tre-cinque secondi, lasciando il filo guida collegato. Ritirare l'insieme di alcuni centimetri rispetto al dispositivo, consentendo al dispositivo di allinearsi con l'auricolo atriale sinistro. Prima di rilasciare il dispositivo Watchman, è essenziale verificare la posizione, la dimensione dell'ancoraggio e il sigillo oppure i criteri di superamento.

Prima di tutto, verificare la posizione del dispositivo utilizzando sia la fluoroscopia sia l'ecocardiografia. Confermare che il piano del diametro massimo del dispositivo si estenda all'ostio dell'appendice atriale sinistra ed sia distale o coincidente con il piano dell'ostio. Successivamente, eseguire un test di trazione applicando una leggera trazione sulla manopola di posizionamento.

Il dispositivo e l'auricolo atriale sinistro devono muoversi in sincronia. Successivamente, verificare che il dispositivo sia compresso alle dimensioni appropriate. Misurare il diametro massimo dell'inserzione metallica in quattro diverse visualizzazioni mediante ecocardiografia transesofagea (TEE).

In questo caso, la dimensione del dispositivo era al limite superiore dell'intervallo ottimale di compressione. Il dispositivo esercita una forza radiale ottimale quando viene compresso tra l'80 e il 92% della sua dimensione originale. Infine, assicurarsi che il dispositivo copra l'ostio dell'appendice e che tutti i lobi siano sigillati utilizzando il Doppler a colori in quattro diverse proiezioni.

Se tutti i criteri di rilascio sono soddisfatti, avanzare l'insieme catetere di consegna del cavo di accesso fino alla superficie del dispositivo e ruotare la manopola di posizionamento da tre a cinque giri in senso antiorario per completare il rilascio. Eseguire un'angiografia con mezzo di contrasto per documentare che il dispositivo è ancora al suo posto. Successivamente, utilizzando l'ecocardiografia transesofagea (TEE), verificare nuovamente dimensioni e sigillo, quindi rimuovere l'insieme del cavo dall'atrio sinistro.

La procedura di impianto descritta qui è stata eseguita per la prima volta in un modello canino per esaminare il processo di guarigione successivo all'innesto. Questa immagine mostra una vista rapida dell'auricola atriale sinistra. A 30 giorni dall'implantazione, il dispositivo Watchman è ancora visibile ma è già endotelializzato. Dopo 45 giorni, si osserva una completa endotelializzazione del dispositivo Watchman e l'auricola atriale sinistra è completamente chiusa.

Questa immagine mostra un campione anatomico proveniente da un paziente deceduto per una causa non correlata all'impianto del dispositivo Watchman. Anche in questo caso, si osserva una completa endotelializzazione nove mesi dopo l'impianto. È stato condotto uno studio preliminare su 10 pazienti per i quali la terapia anticoagulante orale è relativamente controindicata, ai quali è stata eseguita un'ablazione catetere seguita dal posizionamento del dispositivo Watchman e da visite cliniche di follow-up.

Questi pazienti presentavano una FA sintomatica refrattaria ai farmaci senza controindicazioni all'ablazione, con un punteggio CHADS2 pari a due o superiore e/o una controindicazione relativa alla terapia anticoagulante orale. Dopo l'intervento, i pazienti sono rimasti in terapia con anticoagulanti orali fino all'esecuzione dell'ecocardiografia transesofagea a 45 giorni; quando l'occlusione dell'auricola sinistra risultava efficace, gli anticoagulanti orali venivano sospesi e i pazienti iniziavano ad assumere aspirina alla dose di 81 milligrammi al giorno. I pazienti si recavano in ambulatorio per i controlli a tre, sei e dodici mesi.

La tabella mostrata qui riporta le caratteristiche procedurali basate sull'anatomia del paziente determinata durante la TEE preliminare; in questo gruppo di pazienti sono stati utilizzati tre diversi diametri di dispositivo. Il tempo totale della procedura, compresa l'ablazione catetere e l'occlusione dell'auricola sinistra, è variato da 38 a 137 minuti con una media di 56 minuti. Si sono verificate complicanze minime e l'impianto del dispositivo è stato eseguito con successo in tutti e 10 i pazienti, anche se in un paziente è stato osservato un flusso residuo. In media, i pazienti sono rimasti ricoverati per due giorni.

Questa tabella riassume lo stato del paziente a 45 giorni dall'intervento; 10 pazienti sono stati seguiti a 45 giorni e in questo momento è stata eseguita l'ecocardiografia transesofagea (TEE). Un flusso residuo minimo è stato osservato in tre dei pazienti, in un singolo paziente. L'embolo trombotico sul dispositivo non è stato osservato sul dispositivo.

In ogni caso, sei pazienti hanno continuato la terapia con warfarin, mentre gli altri sono passati all'aspirina. Le complicanze successive alla procedura si sono limitate a un sanguinamento in un paziente. Tale sanguinamento non era correlato alla procedura né al dispositivo.

Il paziente ha sviluppato ematuria che ha richiesto il lavaggio vescicale. L'emorragia si è verificata tra i 45 e i 60 giorni successivi all'ablazione, quando tutti i pazienti erano ancora in trattamento con antagonisti della vitamina K. Poiché l'interruzione non era consentita in precedenza, i criteri ecocardiografici per una chiusura completa sono stati soddisfatti all'ecocardiografia transesofagea di controllo.

Dopo aver visto questo video, si dovrebbe avere una buona comprensione di come eseguire un'ablazione in combinazione con la chiusura dell'appendice auricolare sinistra mediante dispositivo Watchman. Durante l'impianto del dispositivo, è fondamentale monitorare l'intero processo mediante ecocardiografia transesofagea (TE) e fluoroscopia. È inoltre importante sciacquare correttamente i cateteri per assicurarsi che non vi sia aria al loro interno.

Abbiamo iniziato a utilizzare dispositivi di chiusura dell'auricolo atriale sinistro nel nostro centro a causa dei problemi associati alla fibrillazione atriale. E il problema maggiore è l'ictus. Pertanto, nei pazienti con un rischio più elevato di ictus e che necessitano di anticoagulazione orale, a volte i pazienti devono iniziare già in giovane età e devono utilizzarla per un periodo di tempo prolungato.

E uno dei problemi associati all'uso di questi farmaci è il sanguinamento. Da un lato, abbiamo un elevato rischio di ictus, e dall'altro lato, abbiamo il rischio di sanguinamento quando si utilizzano questi farmaci. Pertanto, riteniamo che nei pazienti che presentano questa combinazione, la chiusura dell'auricola atriale sinistra rappresenti un'indicazione appropriata, piuttosto che ricorrere ai farmaci per affrontare questo problema.

Il dispositivo Watchman è un dispositivo che è stato studiato in un ampio trial clinico randomizzato in cui il Watchman è stato confrontato con l'anticoagulazione orale, e tale trial ha dimostrato che il Watchman era non inferiore all'anticoagulazione orale. Per questo motivo, sulla base di tali evidenze, abbiamo ritenuto che nei pazienti con una combinazione di elevata incidenza di ictus e complicanze emorragiche, questa sarebbe stata la modalità ideale per chiudere l'auricola atriale sinistra mediante l'unico dispositivo attualmente disponibile e studiato, ovvero il Watchman. Eravamo già coinvolti in una fase precoce nella chiusura dell'auricola atriale sinistra con il dispositivo Plateau, che tuttavia non ha raggiunto il mercato commerciale.

Uno dei nostri cardiologi interventisti, il dottor Sing, era già coinvolto da diversi anni in questo campo. E ora, finalmente, con la disponibilità del dispositivo Watchman, abbiamo deciso che la combinazione di un cardiologo interventista abituato a lavorare sul cuore e di un elettrofisiologo esperto nel lavoro nell'atrio sinistro e nelle ablazioni effettuate nell'atrio sinistro sarebbe stata un'ottima sinergia. Unendo le nostre competenze, possiamo trattare pazienti che necessitano di un'ablazione o di un dispositivo, sfruttando il meglio di entrambe le specialità per eseguire impianti del dispositivo Watchman in modo sicuro e accurato.