La formazione di una sofisticata tecnica microchirurgica: Interposizione della vena giugulare esterna innesto nella carotide comune in Rats

L'iperplasia neointimale è una delle principali cause di stenosi nelle vene arterializzate utilizzate nella chirurgia di bypass coronarico, nel bypass arterioso periferico, nonché nei graft venosi delle fistole artero-venose. L'innesto nell'arteria carotide comune è stato eseguito in numerosi progetti di ricerca per studiare l'eziologia dell'iperplasia neointimale e le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per affrontarla. Tuttavia, le tecniche microchirurgiche convenzionali che utilizzano modelli di piccoli animali sono complesse, frustranti e richiedono un eccessivo sacrificio di animali sperimentali per semplificare l'intero procedimento.

Questo video illustra un protocollo operativo dettagliato, che aiuterà il chirurgo principiante ad apprendere la tecnica di incisione e il trapianto venoso. Interposizione nell'arteria carotidea comune: 21 ratti femmina Sprague-Dawley provenienti da un allevamento commerciale sono stati suddivisi in tre gruppi uguali, sottoposti a intervento chirurgico ed eutanasia rispettivamente al giorno 21, 42 e 84. L'anestesia generale degli animali è stata indotta mediante una camera in plexiglass collegata a un apparecchio per anestesia impostato su una portata di ossigeno di un litro al minuto e un vaporizzatore ad elio con gas anestetico al 5%.

In questa figura, si osservano gli scienziati prima della sezione del muscolo sternocleidomastoideo destro. Qui è mostrata la vena giugulare esterna. In questa immagine si vedono gli scienziati dopo la sezione del muscolo sternocleidomastoideo destro, dove sono evidenti l'arteria carotide comune destra e il nervo vago destro.

Nell'operazione seguente, l'anastomosi viene eseguita utilizzando la tecnica con manicotto. I manicotti sono realizzati a mano partendo da un tubo di plastica tagliato in un tratto di tre millimetri di lunghezza. Questi manicotti consistono in un corpo cilindrico tubolare, comprendente il volume completo del tubo di plastica, e in un manico del manicotto costituito da metà del volume del manicotto.

Sia il corpo del manicotto che il manico del manicotto hanno la stessa lunghezza. Il manicotto viene fatto scivolare sull'arteria carotidea comune. Il vaso e il manico del manicotto possono essere bloccati insieme in modo sicuro utilizzando una pinza mini bulldog.

Successivamente, il vaso viene deviato e posizionato sulla superficie esterna del corpo della cuffia. Quindi viene fissato con una legatura di seta. In questo modo, la lume della coppa viene rivestita di endotelio.

L'innesto venoso può essere fatto scivolare su entrambi i monconi delle arterie carotidi comuni a forma di coppa e fissato con il legaccio di seta. Per prevenire la formazione di trombi, specialmente nell'anastomosi distale, è essenziale annodare l'innesto venoso molto vicino al margine della cuffia, in modo da evitare che il sangue entri in contatto con il legaccio che tiene ferma l'arteria. Viene praticata un'incisione cervicale mediana lunga 2,5 centimetri direttamente al di sopra dello sterno, lateralmente al muscolo sterno-cleido-mastoideo. Si può osservare la larga vena giugulare esterna, completamente separata dai tessuti circostanti.

Qui si può osservare la vena giugulare esterna completamente mobilizzata, i cui affluenti venosi sono stati legati con sette punti di sutura in seta 0. Il muscolo sterno-cleido-mastoideo è stato preparato in seguito alla sezione del muscolo sternocleidomastoideo. Ora è visibile l'arteria carotidea comune destra.

L'arteria carotidea comune viene preparata con attenzione, avendo cura di non comprimere né l'arteria né il nervo vago, e ora è possibile osservare l'arteria carotidea comune per tutta la sua lunghezza. Successivamente, viene legata due volte in corrispondenza della porzione centrale con suture di seta 7-0. Dopodiché, l'arteria carotidea comune viene trassecata esattamente tra i due legamenti.

Un manicotto di nylon composto da un corpo e da un manico viene quindi infilato sull'estremità distale dell'arteria comune del cheratina, in modo che il manico del manicotto si trovi dietro il vaso. Successivamente, l'estremità dotata di manicotto dell'arteria comune del cheratina distale viene bloccata con una pinza mini bulldog posizionata esattamente sul manico del manicotto. Questo garantisce stabilità.

In seguito, l'arteria viene recisa immediatamente a valle del legaccio, in modo che il moncone arterioso risultante abbia una lunghezza pari a quella del corpo della cuffia. Il lume arterioso viene risciacquato con soluzione salina eparinizzata. Quindi, il laccio di legatura viene messo da parte.

Immediatamente dopo, il moncone arterioso viene sollevato e infilato come una manica sul corpo del manicotto. Successivamente, il laccio di legatura viene stretto saldamente e annodato per impedire all'arteria di fuoriuscire dalla sua manica. Utilizziamo un trucco per cui sia la parete arteriosa che il filo di sutura vengono pinzati contemporaneamente con una pinza e la pinza sinistra forma il nodo.

Quindi la stessa procedura viene ripetuta per il moncone arterioso prossimale, facendo scivolare la cuffia sull'estremità prossimale della comune arteria cheratinica cufdata: clampaggio, sezione dell'arteria, risciacquo, posizionamento del cappio di legatura sul moncone arterioso, inserimento del moncone arterioso nella cuffia e infine annodamento del cappio di legatura. Viene escisso un segmento lungo un centimetro della vena giugulare esterna clampata. Le due arterie cufdate sono troppo distanti tra loro perché l'interposizione venosa possa approssimare la distanza corretta necessaria per la procedura.

Un punto di sutura in Vicryl tre-oh viene passato attorno a ciascuna pinza bulldog miniaturizzata e i due fili vengono incrociati. Successivamente, i fili vengono tirati in direzioni opposte, consentendo così il corretto posizionamento dei monconi arteriosi a coppa. Risciacquo con soluzione salina eparinizzata.

Una volta che il punto di sutura è stato fatto passare attorno all'arteria distale a cuffia, un'estremità del segmento venoso invertito e risciacquato viene infilata sull'arteria distale a cuffia. Successivamente, il punto di sutura viene annodato nella posizione corretta. È fondamentale assicurarsi che la legatura comprenda l'intera circonferenza del trapianto venoso.

Ora il segmento venoso viene nuovamente risciacquato con soluzione salina eparinizzata, e l'altro estremo del segmento venoso viene fatto scivolare sull'arteria cheratina prossimale. Successivamente, si completa la legatura. Qui si può osservare il trapianto venoso di interposizione completo.

In seguito, vengono rimossi i due morsetti mini bulldog. Prima quello distale e poi quello prossimale. Infine, il tratto venoso di interposizione arteriosa è posizionato.

Le pulsazioni possono essere osservate nell'arteria carotidea comune e nel trapianto venoso. Dopo la rimozione delle pinze per la chiusura della ferita, si applica una sutura continua sottocutanea con Vicryl quattro-oh, mentre si utilizza una sutura continua cutanea con Vicryl tre-oh. Gli animali sono stati fatti riprendere su un fondo di carta assorbente sotto una lampada riscaldante a infrarossi.

Gli animali sono stati iniettati postoperatoriamente con norfina salina in una concentrazione di 0,03-0,05 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo per via sottocutanea ogni otto-dodici ore per due giorni; il 100% degli animali è sopravvissuto al momento dell'eutanasia. Inoltre, il tasso di pervietà del trapianto è stato del 60% nei primi 10 animali operati e dell'82% nei restanti 11 animali. Il flusso ematico al momento dell'eutanasia era di otto più o meno tre millilitri al minuto.

Utilizzando la tecnica con manicotto, è possibile eseguire anastomosi su vasi con diversi diametri luminari. È fondamentale legare completamente la circonferenza dei vasi dotati di manicotto e TED per evitare emorragie dopo la riperfusione. Per prevenire la formazione di trombi, specialmente nell'anastomosi distale, è essenziale annodare il legaccio del graft venoso molto vicino al margine del manicotto, in modo da evitare che il sangue entri in contatto con il legaccio che fissa l'arteria.

Questo modello è molto adatto per simulare l'emodinamica caratterizzata da elevata velocità del flusso ematico e basso stress di taglio, e per studiare i meccanismi che influenzano lo sviluppo dell'iperplasia neointimale. A differenza della procedura che utilizza la vena cava come innesto, questa auto-trapianto che impiega la vena giugulare esterna riduce del 50% il numero necessario di animali sperimentali. In definitiva, l'inserzione di un innesto di vena giugulare esterna nell'arteria carotidea comune rappresenta una tecnica di microchirurgia sofisticata.

Questo video aiuta il chirurgo Sonata a padroneggiare questa tecnica nel minor tempo possibile, con un minor spreco di animali sperimentali. Questo modello è un mezzo eccellente per i chirurghi principianti per esercitarsi nella tecnica del manicotto, attualmente utilizzata nel trapianto di organi solidi negli animali di piccola taglia.