Rilevazione intraoperatoria di endometriosi sottile: un nuovo paradigma per la rilevazione e il trattamento del dolore pelvico associato con la perdita di integrità peritoneale

L'obiettivo generale del seguente esperimento è fornire ai professionisti che trattano donne con dolore pelvico un metodo semplice per evidenziare la presenza e l'estensione dell'endometriosi lieve. Questo risultato si ottiene innanzitutto eseguendo un'esplorazione dell'endometriosi visibile per identificare la malattia evidente. Come secondo passaggio, viene applicato un colorante blu di metilene, che evidenzia le aree di endometriosi lieve che potrebbero essere trascurate dalla normale laparoscopia.

Successivamente, tutte le aree colorate in blu vengono escisse per eliminare completamente la malattia dal paziente. I risultati ottenuti dalla microscopia elettronica a scansione mostrano che questo approccio rimuove l'endometriosi invisibile che interessa le cellule peritoneali sottostanti, permettendo così al sangue mestruale o ovulatorio di raggiungere i nervi sensoriali che innervano il bacino, causando dolore. Le implicazioni di questa tecnica riguardano sia la diagnosi che il trattamento dell'endometriosi, poiché ci consente di identificare forme sottili e persino invisibili di endometriosi che potrebbero alterare la superficie peritoneale e permettere al sangue di entrare in contatto con i nervi al di sotto dei tessuti, spiegando così il dolore provato da questi pazienti.

Normalmente durante l'ovulazione o la mestruazione, una certa quantità di sangue entra nella cavità pelvica. La parete del bacino e dell'addome contiene un foglio integro di mesotelio che impedisce al sangue o ai fattori presenti nel sangue che causano dolore di interagire con le fibre nervose sensoriali. Nelle donne affette da endometriosi, le cellule endometrioidi infiammatorie possono indurre le cellule peritoneali a perdere i contatti intercellulari, consentendo al sangue di accedere ai tessuti sottostanti e alle fibre nervose.

Queste lacune nelle cellule mesoteliali possono essere osservate mediante microscopia elettronica a scansione, ma sono anche la ragione per cui il colorante blu può tingere i tessuti sottostanti dove si diffonde. Alle donne che soffrono di dolore pelvico cronico viene innanzitutto rivolta un'analisi anamnestica per determinare la storia medica e i dettagli relativi alla localizzazione del dolore in rapporto al ciclo mestruale; vengono inoltre annotate e registrate eventuali sintomatologie associate, come disturbi da colon irritabile o sintomi vescicali. Inoltre, dopo la selezione della paziente, viene effettuato un esame fisico.

Assicurarsi di chiedere alle donne sottoposte a laparoscopia il consenso per un eventuale resezione dell'endometriosi e per l'utilizzo dei loro tessuti a fini di ricerca. Eseguire la laparoscopia utilizzando tecniche standard attraverso un portale ombelicale di cinque millimetri e ulteriori portali di cinque millimetri nel basso addome. Ispezionare attentamente il bacino per correlare eventuali reperti di endometriosi con la localizzazione preoperatoria del dolore indicata dalla paziente.

Successivamente, mescolare il colorante blu di metilene in rapporto di uno a 200 con soluzione fisiologica sterile ed utilizzare un ago per aspirazione per iniettare la soluzione sulle superfici pelviche. Quindi eseguire un'irrigazione con aspirazione per rimuovere l'eccesso di colorante e risciacquare le superfici peritoneali. Nuovamente, ispezionare attentamente il bacino e annotare eventuali aree di assorbimento del colorante blu.

Ove possibile, eseguire una resezione delle aree interessate del peritoneo. Al termine della resezione, ispezionare il bacino per accertare l'assenza di sanguinamento. Successivamente rilasciare il gas CO2, rimuovere gli strumenti e chiudere le incisioni con un adesivo tissutale.

Dopo essersi riposato per un'ora in sala di recupero, al paziente è consentito tornare a casa; per documentare l'endometriosi invisibile mediante microscopia elettronica a scansione, suturare innanzitutto le sezioni peritoneali a un tampone sterile in telfa per appiattire il campione e mantenere l'orientamento con il lato intraperitoneale rivolto verso l'alto. Successivamente, posizionare le sezioni nel fissativo a base di glutaraldeide per la SEM. Una volta adeguatamente fissati, i campioni possono essere processati per la microscopia elettronica a scansione in un paziente diverso, sottoposto in precedenza a resezione di endometriosi dalla vescica e ormai privo di dolore in quella regione.

Il colorante non ha colorato le superfici peritoneali, il che conferma la correlazione tra la colorazione con il colorante blu e la presenza di dolore pelvico. Quest'immagine della superficie peritoneale è stata ottenuta da una donna con dolore pelvico cronico e disturbi vescicali che peggioravano durante le mestruazioni. L'immagine laparoscopica è stata acquisita prima dell'applicazione del colorante blu e, soltanto grazie al riflesso della luce laparoscopica, si evidenziano aree sospette per lesioni chiare di endometriosi, come indicato dalle frecce in questa immagine ripresa nella stessa zona; si può osservare che il colorante blu applicato sulla vescica ha colorato porzioni distinte del peritoneo.

Questa immagine mostra una resezione del peritoneo sovrastante la vescica e questa immagine mostra le cellule di questa area osservate mediante microscopia elettronica a scansione. Il campione è stato preparato secondo procedure standard e rivestito con lega oro-platino mediante sputtering ad uno spessore di 20 nanometri. Si può osservare che il peritoneo è ricoperto da cellule ritenute essere endometriosi e che le cellule mesoteliali del peritoneo presentano interruzioni nei contatti intercellulari, esponendo la matrice extracellulare sottostante.

Mentre questa immagine al microscopio elettronico a scansione di un campione di peritoneo normale, preparato nello stesso modo, mostra che le cellule epiteliali del peritoneo normale sono strettamente connesse. Come si può vedere, si tratta di una tecnica piuttosto semplice che può essere utilizzata durante le procedure laparoscopiche per aiutare a identificare l'endometriosi sottile e invisibile che causa permeabilità delle superfici peritoneali. Resecando l'intera lesione insieme a tutte le cellule endometrioidi, si offre al paziente la migliore possibilità di sollievo dal dolore.