Un metodo di ricerca per il rilevamento transitoria ischemia miocardica in pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta Uso continuo del tratto ST Analisi

Lo scopo di questa procedura è identificare l'ischemia miocardica transitoria tra i pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta, anche quando asintomatici utilizzando il monitoraggio elettrocardiografico o ECG continuo a 12 derivazioni. I pazienti con sospetta nons, STEMI o angina instabile vengono identificati quando vengono ricoverati al pronto soccorso, al reparto di telemetria o all'unità di terapia intensiva cardiaca. Vengono applicati un monitor Holter ECG a 12 derivazioni e un sistema di monitoraggio ECG di routine al posto letto.

Il monitoraggio viene mantenuto per tutta la durata del ricovero del paziente. I sistemi vengono regolarmente controllati per garantire che gli elettrodi cutanei e i fili conduttori non siano stati spostati o posizionati in modo errato. Infine, i dati ECG memorizzati vengono scaricati dalla flashcard della cavezza su un computer per l'analisi offline.

Analisi dei dati rivelati. La presenza di ischemia miocardica transitoria, come evidenziato dal segmento ST, cambia l'elevazione o la depressione durante il continuo 12. L'ischemia miocardica è spesso clinicamente silente, il che significa che i sintomi comuni associati alla sindrome coronarica acuta come dolore al torace o al braccio o alla mascella non sempre si verificano.

Poiché molti attuali monitor ECG al posto letto valutano meno di 12 derivazioni ECG, l'ischemia non verrà rilevata se si verifica in coloro che non vengono monitorati. Oggi vi mostreremo un metodo che può aiutare a identificare l'ischemia miocardica transitoria sia nei pazienti che possono essere asintomatici sia in quelli che potrebbero non rispondere alle terapie antiischemiche. Questo metodo può essere applicato anche al rilevamento di aritmie e all'allungamento degli intervalli QT Dimostrando la procedura.

Oggi sarà la volta di Denise Loranger, un'infermiera registrata del mio laboratorio Prima di eseguire questa procedura, ottenere il consenso informato dal paziente. Il paziente deve essere sottoposto a monitoraggio al letto del paziente in ospedale, che dovrebbe essere stato applicato e avviato dall'infermiere al letto del paziente per ridurre al minimo gli artefatti e il rumore dell'ECG. Durante il monitoraggio Holter, viene utilizzata una configurazione di elettrodi di tipo muratore in cui gli elettrodi di derivazione degli arti sono posizionati sul busto piuttosto che sulle estremità distali.

Inizia identificando i punti di riferimento sul torace del paziente per un posizionamento accurato dell'elettrocatetere. Se necessario. Tagliare i peli del torace in punti specifici del busto per stabilire un contatto adeguato con l'elettrodo della pelle.

Eseguire questo passaggio con cautela. Molti di questi pazienti ricevono una terapia anticoagulante e sono quindi inclini al sanguinamento. Preparare la pelle del busto strofinando la pelle con tamponi imbevuti di alcol.

Quindi, utilizzando una garza, asciugare energicamente la pelle per garantire un contatto ottimale con gli elettrodi. Utilizzando inchiostro indelebile, contrassegnare i siti degli elettrodi cutanei per assicurarsi che possano essere riportati nella posizione corretta se cadono o vengono rimossi per una procedura come un ecocardiogramma o una radiografia del torace. Qui, vengono applicati elettrodi cutanei radiotrasparenti per evitare la rimozione per le procedure radiografiche.

Poiché in questo studio verranno utilizzati sia il monitor al letto dell'ospedale che il registratore Holter di ricerca, saranno necessari due elettrodi cutanei ECG in ciascun sito. Prima di posizionare gli elettrodi, collegare i fili conduttori a ciascuno di essi. Ciò eviterà una pressione inutile sul petto.

Quindi posizionare gli elettrodi sul torace del paziente. Si noti che nelle donne l'elettrodo V tre deve essere posizionato sopra il tessuto mammario come mostrato qui. Gli elettrodi V quattro e V cinque devono essere posizionati immediatamente sotto un pendolo in modo che il seno si trovi sopra l'elettrodo per garantire un posizionamento accurato e prevenire artefatti da movimento.

Una volta posizionati tutti gli elettrodi, collegare un cavo al monitor Holter. Inserire una batteria e chiudere il coperchio del monitor. Quindi scorri le istruzioni e inserisci il numero di identificazione univoco della ricerca del paziente.

Selezionare Registra per avviare il monitoraggio ECG. Posizionare il registratore Holter in una custodia per monitor e appendere la custodia al collo con un cordino o posizionare la custodia nella tasca del camice per ottenere ECG posizionali. Per l'analisi, far sdraiare il paziente sulla schiena.

Il paziente deve rimanere in posizione supina in silenzio per almeno un minuto per evitare di generare artefatti da movimento. Quindi, fai rotolare il paziente sul fianco destro e, di nuovo, fai in modo che il paziente rimanga in questa posizione silenziosamente per almeno un minuto. Infine, fai rotolare il paziente sul fianco sinistro e, come prima, fai in modo che il paziente rimanga in questa posizione tranquillamente per almeno un minuto.

Posizionare un diagramma del tronco che mostri le posizioni corrette degli elettrodi al letto del paziente come risorsa per il personale ospedaliero insieme ad alcuni elettrodi cutanei extra nel caso in cui debbano essere sostituiti. Quando il personale di ricerca è presente in ospedale, controllare il posizionamento degli elettrodi ogni due ore e, alla fine della giornata, assicurarsi che il monitoraggio sia mantenuto durante la notte. Se vengono rimossi degli elettrodi cutanei per una procedura, devono essere immediatamente sostituiti.

Se il paziente si reca al laboratorio di cateterismo cardiaco, collegare i fili conduttori radiotrasparenti agli elettrodi cutanei in modo che il monitoraggio TCG possa essere mantenuto durante la procedura di cateterizzazione per garantire un monitoraggio continuo per ridurre al minimo le distorsioni. La valutazione iniziale dei dati ECG viene effettuata senza la conoscenza dei dati clinici. Al termine del monitoraggio, caricare la compact flashcard dal registratore ECG Holter sul lettore di flashcard di un computer di ricerca per scribi H.

Seleziona una cartella vuota e inserisci la flashcard e seleziona Connetti a Compact Flash. Quindi selezionare, acquisire i dati. Apparirà una finestra di informazioni per il paziente.

Assicurati che sia stato inserito l'ID univoco e anonimo del soggetto, nonché il numero ID di ricerca, quindi seleziona la scansione automatica. Una volta analizzati, i dati del soggetto appariranno nella finestra del profilo. Assicurarsi che i dati siano stati scaricati valutando il tempo previsto per il monitoraggio.

Tornare alla schermata principale del paziente, selezionare una cartella vuota e cancellare la flashcard per un uso futuro. Utilizzando il software di analisi dell'aritmia H scribe, preparare i dati per l'analisi identificando ed etichettando ciascun complesso QRS. Per fare ciò, seleziona la scheda dei modelli e scegli le derivazioni due V uno e V cinque.

Cerca i veri battiti ventricolari. Quindi cerca i battiti non ventricolari e rietichetta con l'etichetta della forma d'onda corretta. In questo esempio, i complessi QRS etichettati come ventricolari vengono modificati con l'etichetta corretta di artefatto.

Questi stessi passaggi dovrebbero essere eseguiti anche per i modelli normali e superventricolari. Il software H scribe è programmato per identificare l'ischemia miocardica transitoria utilizzando la definizione standard, che è un sopraslivellamento o depressione del tratto ST maggiore o uguale a 100 microvolt in due o più. Derivazioni ECG della durata di almeno 60 secondi.

In questo studio, la deviazione del segmento ST viene misurata a 60 millisecondi dopo il punto J dallo schermo del profilo del paziente. Scorri fino alla colonna con l'etichetta ST e fai clic sulla casella con l'evento numerato ST segment changes meeting. Questi criteri sono identificati ed etichettati dallo scriba H e indicati nel riepilogo dell'analisi.

È possibile visualizzare e stampare un ECG a 12 derivazioni dell'evento. Una volta selezionato, la supervisione umana per verificare se è presente l'ischemia deve essere eseguita per qualsiasi evento generato dal computer. Al fine di garantire che i falsi positivi delle variazioni del segmento ST siano identificati correttamente.

Per valutare le tendenze del segmento ST alla ricerca di variazioni indicative di ischemia acuta, selezionare la scheda delle tendenze nel software. Quindi, nella scheda Visualizza, seleziona Cambia tabella di tendenza. In questo esempio, le derivazioni ECG sono mostrate sull'asse Y.

Scorrendo verso il basso, si possono vedere gli altri lead. Il tempo del monitoraggio viene visualizzato sull'asse X e, facendo clic con il mouse, è possibile selezionare intervalli di tempo specifici per identificare la vera ischemia miocardica. Qualsiasi tendenza suggerita di ischemia acuta viene valutata ottenendo tre ECG.

Dalla schermata del profilo, selezionare l'evento ST, quindi selezionare la scheda di tendenza. Selezionare Visualizza e cambia tabella di tendenza per visualizzare tutte le 12 derivazioni ECG. Analizza l'andamento per la posizione delle variazioni del segmento ST in questo esempio di elevazione del segmento ST nelle derivazioni due A, v, F e tre.

Quindi, fare clic con il mouse su un segmento prima che il segmento s st cambi. Per ottenere un ECG pre-evento. Quindi, seleziona la scheda ECG.

Quindi selezionare lo strumento striscia e fare clic con il pulsante sinistro del mouse per selezionare questo ECG, annotare l'ECG con l'affermazione pre-evento. Aggiungere questo ECG alla cartella del paziente. Selezionare la cartella del paziente e quindi scorrere la pagina fino all'ECG pre-evento.

Quindi, selezionare un ECG durante il punto massimo di deviazione del segmento ST. Quindi, seleziona la scheda ECG. Scegli 12 lead.

Quindi selezionare lo strumento striscia e fare clic con il pulsante sinistro del mouse per selezionare questo ECG, annotare l'ECG con l'istruzione evento massimo. Aggiungere questo ECG alla cartella del paziente. Selezionare la cartella del paziente e quindi scorrere la pagina fino all'ECG massimo dell'evento.

Quindi, selezionare un ECG dopo l'evento in cui è tornata la deviazione del segmento S st. Per la linea di base, selezionare la scheda ECG. Scegli la visualizzazione a 12 derivazioni.

Quindi selezionare lo strumento striscia e fare clic con il pulsante sinistro del mouse per selezionare questo ECG, annotare l'ECG con l'evento finale dell'istruzione. Aggiungere questo ECG alla cartella del paziente. Selezionare la cartella del paziente e quindi scorrere la pagina fino all'evento finale, ECG.

Successivamente, esamina ciascuno dei tre ECG. Eventuali dati ECG mancanti. I dati di qualità insufficiente e le variazioni della ST false positive devono essere esclusi dall'analisi.

Tali dati vengono prodotti quando il monitoraggio viene interrotto a causa di fili conduttori o elettrodi cutanei staccati, come mostrato in questo esempio poco prima del 1400, l'andamento del segmento ST è scomparso in tutti gli elettrocateteri quando l'elettrodo di terra destro si è staccato. Quando l'elettrocatetere è stato sostituito a 1600, il monitoraggio è ripreso e a quel punto c'è stato un brusco cambiamento nell'andamento ST. In generale, cambiamenti bruschi e/o irregolari dell'andamento del segmento ST spesso indicano artefatti da movimento e/o cambiamenti di posizione del corpo piuttosto che ischemia miocardica.

Come mostrato qui, questa tendenza del segmento ST mostra falsi positivi cambiamenti del segmento ST dovuti al pacer ventricolare intermittente appena prima di oh 100. L'andamento del segmento ST cambia mostrando l'elevazione del segmento ST nelle derivazioni V tre, V quattro, V cinque, due, A, V, F e tre. Questo ECG a 12 derivazioni è stato ottenuto a 0, 0, 51, 0, 2 appena prima del cambiamento di tendenza.

Da notare, il nostro pacer atriale raggiunge picchi visibili negli ultimi quattro battiti della striscia ritmica di dieci secondi. Nella seconda derivazione, questo ECG è stato ottenuto a 0 1 20 39, dove è ora presente la stimolazione ventricolare. È visibile anche la stimolazione atriale.

Il risultato della stimolazione ventricolare è una variazione del segmento ST da prevalentemente negativo a prevalentemente positivo in LE V tre, V quattro, V cinque due A VF con conseguente elevazione del segmento ST. Tuttavia, questi cambiamenti non sono dovuti all'ischemia, ma piuttosto alla depolarizzazione e alla ripolarizzazione anomale associate al pacer ventricolare. Una volta analizzati i dati dell'ECG, la cartella clinica del paziente viene utilizzata per identificare date, orari dei trattamenti, farmaci e sintomi durante il periodo di monitoraggio.

Per verificare i risultati dell'analisi ECG, chiedere a un secondo esperto di analizzare i dati ECG utilizzando la stessa metodologia in una determinata proporzione del campione. Nel presente studio, questo viene eseguito per il 20% dei pazienti arruolati. In questo esempio, l'ischemia miocardica transitoria è mostrata in un paziente di 68 anni che presentava sintomi suggestivi di sindrome coronarica acuta.

Da notare che questo paziente era asintomatico e le alterazioni del segmento ST non sono state rilevate dal personale ospedaliero. Qui viene illustrato un evento transitorio di elevazione del segmento ST. Il monitoraggio è stato avviato poco prima delle 1200 e viene mantenuto continuamente fino alle 1.000.

Il giorno successivo, un 1230, meno di un'ora dopo l'inizio del monitoraggio. L'elevazione del segmento ST è stata osservata nelle derivazioni due A VF e tre, che sono le ultime tre tendenze del segmento ST. Le variazioni massime del segmento ST sono indicate dalla freccia B e l'ECG post-evento è indicato dalla freccia C.Queste letture mostrano un brusco aumento del segmento ST nella derivazione due, A FV e tre, indicativi di un'occlusione coronarica completa che si risolve dopo un'ora.

L'andamento del segmento ST mostra anche due ulteriori piccole ma brevi variazioni del segmento ST negli stessi lead a 1500 e poco prima di 1800. Poiché queste variazioni del segmento ST non hanno superato la soglia di 100 microvolt richiesta per un evento ST, non sono state conteggiate come eventi ischemici transitori la mattina seguente, un termine 800, questo paziente è stato portato al laboratorio di cateterismo cardiaco sulla base dei sintomi e dei livelli elevati di troponina di 2,5 milligrammi per millilitro. È stata riscontrata una lesione del 90% nell'arteria coronaria destra ed è stato posizionato uno stent.

L'elevazione del segmento ST alla fine del periodo di monitoraggio si è verificata durante la procedura di intervento coronarico percutaneo, incluso il posizionamento dello stent e si è risolta dopo la procedura. Dopo aver visto questo video, dovresti avere una buona comprensione di come avviare, mantenere e analizzare i dati ECG a 12 derivazioni ottenuti con un registratore Holter al fine di identificare l'ischemia miocardica transitoria in pazienti con sospette sindromi coronariche acute. Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare di eseguire un'attenta preparazione della pelle del busto prima di applicare gli elettrodi cutanei.

È altrettanto importante effettuare valutazioni frequenti dei pazienti arruolati per garantire un posizionamento accurato e coerente degli elettrodi dopo il suo sviluppo. Questa tecnica ha aperto la strada ai ricercatori nel campo della cardiologia per esplorare l'utilità della tecnologia ECG nei pazienti a rischio di sindromi coronariche acute sia in ambito ambulatoriale che ambulatoriale.