Name: Minimamente invasiva Thumb dimensioni Pterional Craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto Anteriori aneurismi circolazione (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-08-11T13:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 58 s
Description: Impara la craniotomia pterionale minimamente invasiva per la legatura chirurgica di aneurismi intracranici. Questa tecnica riduce i tempi di degenza ospedaliera e i costi sanitari rispetto agli approcci tradizionali.

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NOTA: Prima di eseguire questa procedura, ottenere tutte approvazione istituzionale necessario e il consenso del paziente. 1. Tecnica chirurgica <ol><li> Indurre paziente con anestesia generale. </li><li> Posizionare linea arteriosa radiale per il monitoraggio della pressione arteriosa. </li><li> Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio. </li><li> Dopo che la testa è bloccato nel supporto Mayfield Testa utilizzando tecniche standard per una craniotomia pterional, posizionare la testa di 30 ° -45 ° con il lato omolaterale verso il soffitto, tranne-comunicante anteriore aneurismi in cui la testa è posto a 60 ° per consentire una migliore visualizzazione attraverso la fessura interemisferica. </li><li> Posizionare la linea mediana del collo e tradurre anteriormente per massimizzare il drenaggio venoso giugulare per prevenire l&#39;edema cerebrale e quindi estendere la testa per posizionare zigomo omolaterale al più alto punto-questo permette di relax lobo frontale e elevation dal tetto orbitale durante la dissezione senza l&#39;uso di divaricatori. </li><li> Agganciare i capelli, in preparazione per lo standard incisione cuoio pterional; utilizzare circa uno a striscia di due pollici dietro l&#39;attaccatura dei capelli. </li><li> Sterilmente preparare la pelle e drappeggio l&#39;area chirurgica secondo standard di cura. </li><li> Eseguire un cuoio capelluto incisione curva standard per un approccio pterional estende dalla linea mediana del cuoio capelluto dietro la linea sottile con una curva dolce posteriormente ed inferiormente verso la trago porvi fine circa 3 mm anteriormente al trago e al livello del bordo superiore dello zigomo . Eseguire questa incisione fino al cranio sopra la linea temporale superiore e alla fascia muscolare a livello del muscolo temporale. </li><li> Utilizzare elettrobisturi per cute emostasi con il dispositivo bipolare. </li><li> Tagliare il muscolo temporale fino al cranio con il dispositivo di elettrocauterizzazione monopolare Bovie. </li><li> Sollevare un lembo miocutaneo mantenendo il muscolo temporale attaccato alinferiore del cuoio capelluto per ora. Ami sono utilizzati per rovesciare il lembo dopo il muscolo temporale è elevata dal cranio con una combinazione di elettrocauterizzazione monopolare e un scollaperiostio. </li><li> Eseguire una dissezione sottofasciale inversa nel piano avascolare dalla superficie inferiore del lembo miocutaneo con le forbici Metzenbaum, mantenendo la fascia e cuscinetto adiposo subfacsial con il cuoio capelluto per evitare lesioni al nervo facciale. </li><li> Fissare il muscolo temporale posteriormente ed inferiormente per esporre la regione pterional con &quot;stella&quot; ami. </li><li> Tenere tutti i componenti del lembo miocutaneo umido con una garza bagnata. </li><li> Praticare un singolo temporale 5 millimetri bava fori nel lato posteriore-maggior parte del craniotomia pianificata con da 2 mm taglio bava in modo che la piastra di fondo del trapano laterale di taglio può essere inserita in questo foro e quindi utilizzare un trapano side-Taglio con una pedana per rimuovere il pollice dimensioni (circa 3 x 4 cm) a forma di rene craniotomia centecolore rosso anteriormente intorno al pterion. </li><li> Utilizzando un No. 1 Penfield, separare la dura su tutti i lati del pterion e hanno un assistente ritrarre delicatamente la dura dalla superficie dell&#39;osso che viene forato per minimizzare il rischio di penetrazione della dura e causando lesioni corticale. </li><li> Rimuovere il pterion con un trapano: anteriormente, fino a quando gli aspetti superiori e laterali del tetto orbitali sono lisci e appiattiti verso il basso per la tabella esterna corticale dell&#39;osso, senza entrare nell&#39;orbita, per massimizzare l&#39;esposizione subfrontale; medialmente, trapano fino a quando la fessura orbitale superiore dura è esposto e rimuovere eventuali piccoli pezzi di osso che potrebbero interferire con l&#39;esposizione mediale utilizzando una punta da trapano o un dispositivo di taglio portatile Lempert osso. Assicurarsi che eccellente emostasi di tutte le superfici dei tessuti molli e delle ossa sono state ottenute al fine di evitare il sangue che cola nello spazio intradurale durante la dissezione del cervello e l&#39;esposizione aneurisma, utilizzando electrocaurtery e cera osso, se necessario, prima di aprire la dura. </li><li>Elevare delicatamente la dura e utilizzare un bisturi No. 11 per penetrare la dura e quindi utilizzare le forbici durale per creare un&#39;apertura &quot;a C&quot; nella dura con la base al pterion. Fissare il piano dura contro l&#39;osso corticale esterna dell&#39;orbita senza dover volantini ridondante durale che sarebbero visualizzazione altrimenti oscuro prossimale Sylvian Abisso e regione subfrontale. Ciò può essere eseguito utilizzando 4-0 Surgilons suture a virare la dura al cuoio capelluto. </li></ol> 2. Cervello Relax <ol><li> Dare 25-50 g di mannitolo al momento della rimozione lembo osseo per rilassare il cervello, se anestesia concorda sul fatto che la pressione del sangue tollererà diuresi. NOTA: Questo permetterà di tempo per la diuresi a verificarsi e in ultima analisi, sarà rilassare il cervello per aiutare a massimizzare la gravità dipende retrazione del cervello durante la dissezione. </li><li> Tenere fine espirazione pCO2 tra 30-35 mm Hg per raggiungere lieve ipercapnia. NOTA: Questo permetterà in modo sicuro per il relax e il cervello maximize gravità dipendente retrazione del cervello durante la dissezione. </li><li> Evacuare liquido cerebrospinale (CSF) per favorire il rilassamento del cervello aprendo le cisterne aracnoide nel interoptic, carotide ottica, e cisterne carotide-oculomotorie e pazientemente CSF aspirazione fino al raggiungimento del rilassamento del cervello desiderato. NOTA: Questo richiede in genere circa 1 min; senza scarico lombare è necessaria con questa tecnica e si apre drammaticamente corridoi chirurgiche. </li></ol> 3. Sylvian Fissure Dissection <ol><li> Portare il microscopio intraoperatorio con il boccaglio nel campo usando tecniche sterili. Anche portare sedie chirurgici con supporto braccio nel campo sterilmente per massimizzare destrezza bimanuale e per prevenire il braccio chirurgo e l&#39;affaticamento della mano. NOTA: Il boccaglio deve essere regolata prima drappeggio in modo che il chirurgo può spostare il microscopio con la bocca contemporaneamente guardando attraverso i pezzi oculari. </li><li> Eseguire dissezione. NOTA: percomunicante anteriore aneurismi dell&#39;arteria, senza dissezione Sylvian Abisso è necessario e il minimo (2-3 mm solo in casi estremi, ma questo è un evento raro) o nessuna resezione giro retto è necessaria utilizzando dissezione solo subfrontale; tutte le altre località circolo anteriore aneurisma sopraclinoidea (compresi comunicante posteriore) richiedono &lt;1 cm prossimalmente Sylivan Abisso dissezione per esporre il sopraclinoidea arteria carotide interna, i suoi rami (comunicante posteriore e anteriore arterie della coroide), l&#39;interno capolinea carotide, la A1 e M1 origini e prossimali A2 e segmenti M2 distali ai rispettivi biforcazioni. Complessivamente, l&#39;esposizione Sylvian Abisso era dime-size (1 cm x 1 cm) e nessun divaricatori cerebrali sono stati utilizzati per uno dei casi segnalati. Gravity dipendente relax cervello era sufficiente per ottima esposizione delle strutture dei tessuti molli e vasi necessarie per eseguire la clip legatura chirurgica nei settori di cui sopra. </li><li> Utilizzando manipula bimanualzione con microstrumenti chirurgici aprire delicatamente i corridoi aracnoide, tenendo il tessuto cerebrale da parte con il bordo del dispositivo maniglie strumento o di aspirazione, se necessario attraverso questa esposizione. NOTA: la preferenza dell&#39;autore anziano è quello di utilizzare una punta di aspirazione 4-Francese Fukishima nella mano non dominante e nella mano baionette bipolari dominanti per scollamento o microscissors per la dissezione tagliente. Strisce inumidito Telfa sono collocati sulla superficie del cervello nel sito di manipolazione per evitare lesioni corticale. Cottonoids spesso attaccano alla superficie del cervello e non possono essere facilmente avanzati profondo come la dissezione progredisce, senza causare lievi lesioni corticale. </li><li> Utilizzare il boccaglio sul microscopio operatorio frequente per regolare la portata e concentrarsi lunghezza come necessario allontanare le mani nel settore. </li><li> Fissare l&#39;aneurisma in modo standard, utilizzando l&#39;aspirazione più spesso in mano non dominante per mantenere il corridoio chirurgica e la visualizzazione gratuita di CSF. </li><li> Dopo la clip di collocamento, effettuare Doppler intraoperatoria della cupola dell&#39;aneurisma di confermare la cessazione del flusso, così come i vasi di afflusso e deflusso per confermare il flusso ed esaminare con attenzione i vasi del collo dell&#39;aneurisma e genitori. Ci riserviamo intra-operatoria angiografia digitale (DSA) per comunicante anteriore aneurismi e quelle aneurismi tagliate dove afflusso, deflusso, o al collo dell&#39;aneurisma non possono essere visualizzati in tutto o c&#39;è un problema con Doppler intra-operatoria. DSA intra-operatoria è preferito su verde indocianina (ICG) angiografia perché quando più clip da aneurisma sono utilizzate per ricostruire il collo dell&#39;aneurisma, la clip può ostacolare la visualizzazione. NOTA: Una volta che l&#39;aneurisma è stato tagliato in modo sicuro, il microscopio è rimossa dal campo e il cervello irrigato con soluzione fisiologica per minimizzare la quantità di pneumocefalo dopo la chiusura. </li><li> Dopo aver ispezionato la clip per aneurisma occlusione con il Doppler, la cupola aneurisma è il motto di spirito perforata<html> ha 22 ago G attaccato al tubo per via endovenosa e una siringa da 10 ml e aspirazione manualmente aspirato per confermare aneurisma occlusione. </li><li> Reapproximate la dura nativa con 4-0 surgilon e coprire con un sostituto sintetico durale se una chiusura stagna non è in grado di ottenere correttamente. </li><li> Placche ossee sicuri con un sistema di metallizzazione per standard di cura. </li><li> Fissare il bordo frontale del filo lembo osseo contro l&#39;osso nativo per evitare spazio tra i due che non sarebbe esteticamente gradevole dopo i tessuti guariscono. </li><li> Reapproximate la fascia muscolo temporale con interrotti 2-0 punti di sutura Vicryl. Fissare la parte superiore del muscolo temporale con un Vicryl punto 2-0 alla piastra metallica frontale per reapproximate alla linea temporale superiore. </li><li> Reapproximate la galea con 3-0 punti di sutura Vicryl e chiudere il cuoio capelluto in modo standard utilizzando graffette, nylon o prolene. Condite con bende sterili per preferenza del chirurgo. </li></ol>_title &quot;&gt; 4. Post-trattamento di cura <ol><li> Ammettere paziente al reparto di terapia intensiva dopo il trattamento e mobilitare con il personale infermieristico, non appena la sedazione o anestesia generale ha portato fuori abbastanza per farlo, in genere entro 6 ore di estubazione. </li><li> Ordine di terapia fisica e occupazionale per iniziare post-operatorio primo giorno, al fine di valutare il paziente per lo scarico sicuro da casa, se ci fossero dubbi da parte del personale infermieristico. </li><li> Scaricare il paziente quando sono soddisfatti i criteri: dolore controllato solo con farmaci per via orale, minzionali in modo indipendente, deambulazione in modo indipendente, e tollerare l&#39;assunzione di cibo per via orale. </li></ol>

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Eric Deshaies è un consulente medico per MicroVention, Covidien neurovascolare, Integra LifeSciences Corporation.

Clip chirurgica legatura di aneurismi intracranici rimane un&#39;opzione rilevante e importante nel trattamento di alcuni tipi di aneurismi, anche se questo ruolo è stato diminuendo nel corso degli ultimi anni, come la tecnologia endovascolare diventa più sicuro e più efficace. Il trattamento endovascolare ha superato un intervento chirurgico per aneurismi cerebrali, ma il tasso di recidiva più alto dopo il trattamento endovascolare, la necessità occasionale per il trattamento chirurgico dopo aneurisma recidiva dal trat...

Clip chirurgica legatura era stato il cardine del trattamento per aneurismi intracranici, ma è stato recentemente soppiantato lo più da tecniche endovascolari meno invasive. 1,2 Gli studi clinici, tra cui lo Studio Internazionale di non rotto intracraniche aneurismi (ISUIA-1 e ISUIA-2), e l&#39;International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) hanno dimostrato una minore morbilità e mortalità, riduzione della durata del soggiorno in ospedale, e la spesa complessiva inferiore, con trattamento endovascolare rispetto al chirurgico clip di legatura. 3 - 5 Tuttavia, il più alto tasso di recidiva dell&#39;aneurisma dopo la terapia endovascolare ha portato alla esame del rischio cumulativo per i pazienti rispetto ai chirurgica fermaglio legatura. 3,4 trattamento chirurgico rimane una modalità importante per la terapia aneurisma, in particolare per aneurismi circolazione anteriore che hanno morfologie che possono essere difficili da trattare con mezzi endovascolari. <p class = &quot;jove_content&quot;&gt; A differenza di avanzamenti nei dispositivi endovascolari, pochi progressi delle tecniche chirurgiche sono state effettuate di recente. Le tecniche per rendere il trattamento chirurgico meno invasivo hanno incluso la craniotomia sopraorbitali combinato con l&#39;incisione sopracciglio per aneurismi circolazione anteriore e &quot;chirurgia retractorless&quot; per ridurre al minimo il trauma chirurgico al cervello durante aneurisma ritaglio 6 -. 8 Questi approcci chirurgici meno invasivi possono ridurre la lunghezza di ospedale stare, la morbilità chirurgica, costo di trattamento, e migliorare i risultati dei pazienti. 9 Qui vi presentiamo la nostra esperienza con un approccio mini-invasivo di chirurgia clip di legatura degli aneurismi intracranici unruptured utilizzando un approccio pterional per anteriori circolazione aneurismi eseguite in un importante centro cerebrovascolare terziario e confrontare i risultati con un&#39;età abbinati dataset dal Nationwide ospedaliera di esempio (NIS ). La tecnica chirurgica sarà rivisto, Compresa la preparazione del paziente, il rilassamento del cervello, Sylvian fessura dissezione, e la chiusura. Saranno inoltre illustrati i requisiti di assistenza e di scarico post-operatorie.

<table><tbody><tr><td>Mayfield Infinity skull clamp</td><td>Integra</td><td>A-1114</td><td></td></tr><tr><td>Mayfield attacco tavolo</td><td>Integra</td><td>A-1018</td><td></td></tr><tr><td>4-French Fukishima punta di aspirazione</td><td>Integra</td><td>R-8986</td><td></td></tr><tr><td>Elevatore periostale (Langenbeck)</td><td>Codman</td><td>65-1116</td><td></td></tr><tr><td>Forbici Metzenbaum</td><td>Codman</td><td>36-5023</td><td></td></tr><tr><td>Malis dissettore, Codman</td><td></td><td>80-1541</td> ad angolo tondo<td></td></tr><tr><td>Dissettore Penfield, stile 1</td><td>Codman</td><td>65-1015</td><td></td></tr><tr><td>Lempert bone rongeur</td><td>Codman</td><td>19-1232</td><td></td></tr><tr><td>Malis Irrigation Module</td><td>Codman</td><td>Module 1000</td><td></td></tr><tr><td>Bovie dispositivo di elettrocauterizzazione monopolare</td><td>Codman</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lama isolata per dispositivo di elettrocauterizzazione</td><td>Covidien</td><td>E1455</td><td></td></tr><tr><td>Divaricatori per ami da pesca</td><td>Lone Star</td><td>3350-8G</td><td></td></tr><tr><td>Trapano pneumatico</td><td>Medtronic</td><td>Midas Rex MR7</td><td></td></tr><tr><td>Trapano a taglio laterale</td><td>Medtronic</td><td>F2/8TA23</td><td></td></tr><tr><td>Utensile a testa di fiammifero a legenda scanalata</td><td>Medtronic</td><td>10MH30</td><td></td></tr><tr><td>Bisturi chirurgico n. 10, 11, 15</td><td>Bard-Parker</td><td>0029064 (n.10), 0018291 (n.11), 0018043 (n.15)</td><td></td></tr><tr><td>Microscopio intraoperatorio con bocchino</td><td>Leica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Microscissors</td><td>V. Mueller</td><td>NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)</td><td></td></tr><tr><td>Rhoton dissector, #2</td><td>V. Mueller</td><td>NL3785-002&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Telfa strisce</td><td>American Surgical</td><td>#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)</td><td></td></tr><tr><td>Clip per aneurisma</td><td>Aesculap</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Raney clip applier</td><td>Aesculap</td><td>FF012R</td><td></td></tr><tr><td>Sintetizza Sistema di placcatura in metallo Matrix</td><td>Sintetizza</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Suture chirurgiche intrecciate riassorbibili (Vicyrl)&nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>J790D (3-0), J743D (4-0)</td><td></td></tr><tr><td>Suture chirurgiche intrecciate in nylon non assorbibile (Nurolon) 4-0</td><td>Ethicon</td><td>C584D</td><td></td></tr><tr><td>Doppler System</td><td>Mizuho</td><td>07-150-02</td><td></td></tr></tbody></table>

minimamente invasiva thumb dimensioni pterional craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto anteriori aneurismi circolazione

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Approcci chirurgici meno invasivi per intracranica aneurisma ritaglio possono ridurre la durata del soggiorno in ospedale, la morbilità chirurgica, costo di trattamento, e migliorare i risultati dei pazienti. Vi presentiamo la nostra esperienza con un approccio mini-invasivo per pterional anteriori circolazione aneurismi eseguite in un importante centro cerebrovascolare terziario e confrontare i risultati con un set di dati abbinato di età compresa tra Nationwide ospedaliera di esempio (NIS). Da agosto 2008 a dicembre 2012, 22 ritagli aneurisma elettive in pazienti ≤55 anni di età sono stati eseguiti dallo stesso duplice fellowship addestrati cerebrovascolari / neurochirurgo endovascolare. Un paziente (4,5%) ha sperimentato transitori complicanze post-operatorie. 18 dei 22 pazienti tornati per il follow-up di immagini e non c&#39;erano recidive attraverso una durata media di 22 mesi. Una ricerca nel database di NIS 2008-2010, anche per i pazienti con età ≤55 anni di età, ha prodotto 1.341 ricoveri per chirurgico clip di legatura di unruptaneurismi cerebrali Ured. Lunghezza ospedaliera di soggiorno e le spese ospedaliere presso il nostro istituto con il mini-invasiva tecnica pterional pollice dimensioni erano circa la metà di quella di NIS (durata del soggiorno: 3,2 contro 5,7 giorni; le spese ospedaliere: $ 52.779 vs $ 101.882). Il mini-invasiva pollice dimensioni craniotomia pterional consente una buona esposizione di piccole e medie imprese sopraclinoidea aneurismi circolazione anteriore unruptured. Il drenaggio del liquido cerebrospinale dai principali cisterne subaracnoidea e costanti tecniche microchirurgiche bimanuali evitare la necessità di avvolgitori che possono causare contusioni, infarti venose localizzate, e post-operatoria edema cerebrale nei siti retrattore. Utilizzando questo insieme di tecniche ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.

Attualmente, presso il nostro istituto oltre 150 aneurismi sono trattati ogni anno. Da agosto 2008 a dicembre 2012, 22 ritagli di aneurisma elettive che utilizzano questa tecnica mini-invasiva craniotomia pterional pollice dimensioni per aneurismi supraclinoidal sul paziente ≤55 anni di età sono stati eseguiti dallo stesso duplice fellowship addestrati cerebrovascolari / neurochirurgo endovascolare che ha sviluppato questa tecnica (EMD ) (Tabella 1). Questo gruppo di età è stata scelta come studi preced...

Minimamente invasiva craniotomia pterional pollice dimensioni da aneurisma clipping ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.

Minimamente invasiva Thumb dimensioni Pterional Craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto Anteriori aneurismi circolazione

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

L'obiettivo generale di questa procedura è isolare un'anomalia vascolare intracranica dalla circolazione normale mediante legatura chirurgica con clip, utilizzando un approccio chirurgico meno invasivo. Questo risultato si ottiene innanzitutto predisponendo il paziente in un supporto cranico Mayfield e quindi dissezionando il cuoio capelluto fino a esporre l'ion. Il secondo passaggio della procedura consiste nel praticare e rimuovere una craniotomia delle dimensioni di un pollice centrata sull'ion.Il terzo passaggio consiste nel raggiungere l'aneurisma mediante una dissezione bimanuale della scissura silviana senza l'utilizzo di retrattori cerebrali, e successivamente stabilizzare l'aneurisma. L'ultimo passaggio prevede l'utilizzo del doppler intraoperatorio sulla cupola dell'aneurisma e sui vasi circostanti per confermare una circolazione normale prima di procedere. Una chiusura standard di questo protocollo può portare a degenze ospedaliere più brevi, costi inferiori e minori complicanze rispetto alla media nazionale.Il vantaggio principale di questa tecnica rispetto alle tecniche esistenti, come la craniotomia frontotemporale standard, è che i pazienti possono avere un ricovero ospedaliero più breve a un costo inferiore. Posizionare la testa e il collo per garantire un drenaggio venoso massimale, posizionando il zigoma controlaterale nel punto più alto, esporre e sterilizzare il derma e preparare l'area chirurgica con un campo sterile. Iniziare l'intervento con un'incisione cutanea curva standard per un approccio AL, estendendola dalla linea mediana del cuoio capelluto dietro la linea dei capelli. Curvare delicatamente l'incisione verso il trago.Completare l'incisione a tre millimetri in senso anteriore rispetto al livello del trago. Con il margine superiore dello zigoma al di sopra della linea temporale superiore, l'incisione deve raggiungere l'osso cranico e, al livello del muscolo temporale, deve penetrare nella fascia muscolare. Utilizzare l'elettrocoagulazione bipolare per ottenere l'omeostasi del cuoio capelluto secondo necessità.Successivamente, utilizzando un dispositivo di elettrocauterizzazione monopolar Bovie, incidi il muscolo temporale fino al cranio direttamente al di sotto dell'incisione del cuoio capelluto. Solleva ora un lembo miocutaneo in direzione anteriore mediante un elevatore periosteo ed usa l'elettrocauterizzazione per sollevare il muscolo temporale. Quindi, utilizzando ganci a forma di pesce, retrai e fissa il lembo miocutaneo a partire dalla superficie inferiore del lembo.Utilizzare forbici per balsamo metsononiche per effettuare una dissezione sottofasciale inversa nel piano vascolare. Mantenere la fascia e il cuscinetto adiposo sottocutaneo adesi al cuoio capelluto per evitare di danneggiare il ramo frontale del nervo facciale. Utilizzare ganci a forma di stella marina per fissare il muscolo temporale in posizione posteriore e inferiore, esponendo così la regione AL in avanti.È fondamentale mantenere sempre umettati con garze saline il lembo cutaneo del cuoio capelluto e il muscolo temporale. Utilizzando il trapano, praticare un foro di tre o quattro millimetri nella posizione temporale più inferiore del craniotomo pianificato. Usare inizialmente un trapano tagliente da due millilitri per iniziare il foro, quindi impiegare la piastra del trapano laterale per allargare il foro fino a ottenere una craniotomia delle dimensioni di un pollice, circa tre per quattro centimetri, centrata intorno all'ion. Praticare un foro sull'osso per rimuovere l'ione e completare la craniotomia, conservando l'osso piatto. Utilizzare un Penfield numero uno per separare la dura dal margine laterale dell'ala dello sfenoide. Un assistente deve retrarre delicatamente la dura dalla parete ossea durante la foratura, in modo da non danneggiare la dura con il trapano nel passaggio successivo.Ora utilizzare la fresa da due millimetri per asportare l'ala laterale dello sfenoide e le pareti orbitarie superiore e laterale fino a quando rimane solo la tabella corticale esterna dell'osso. Non entrare in orbita medialmente; praticare la foratura fino a quando non viene esposta l'aspetto laterale della fessura ossea orbitaria superiore. Utilizzare la fresa o un tagliabosso manuale di Lepert per rimuovere eventuali piccoli frammenti ossei che potrebbero ostacolare l'esposizione mediale dopo che sono stati dissecati dalla dura?Ora, prima di aprire la dura, utilizzare la bisturi elettrochirurgico bipolare e la cera per ossa per garantire un'ottima emostasi di tutte le superfici dei tessuti molli e dell'osso. Questo impedirà al sangue di filtrare nello spazio intradurale e di ostacolare la visualizzazione. Sollevare delicatamente la dura e aprirla utilizzando un bisturi numero 15.Utilizzando forbici per dura madre, creare un'apertura a forma di C nella dura frontale estendendola inferiormente fino alla dura temporale, con la base del lembo durale centrata attorno al tarion. Con quattro punti di sutura di calibro zero, fissare la dura ai tessuti molli più superficiali, assicurandosi che il lembo durale giaccia piatto contro l'osso corticale alter dell'orbita. Evitare che il lembo durale ostruisca la vista della fessura silviana prossimale o della regione subfrontale.Si consiglia di utilizzare una punta di aspirazione Fukushima da sei French per la dissezione superficiale della scissura silviana e una punta di aspirazione Fukushima da quattro French per la dissezione più profonda intorno al nervo ottico, alle arterie e all'aneurisma stesso. Queste punte hanno una buona potenza di aspirazione e possono essere facilmente regolate con il pollice durante la dissezione. Tenere l'aspiratore nella mano non dominante e il dispositivo bipolare o gli strumenti microchirurgici nella mano dominante.Quindi assicurarsi che gli avambracci del chirurgo poggino comodamente all'altezza desiderata per minimizzare l'affaticamento del tronco. Inizialmente, durante una dissezione superficiale della scissura di Silvio, la mano del chirurgo avrà un orientamento quasi parallelo al pavimento. Successivamente, man mano che la dissezione si approfondisce nella scissura di Silvio, le mani assumono un orientamento più perpendicolare rispetto al piano del pavimento.In tutta questa angolazione, i bordi piatti degli strumenti possono esercitare una retrazione delicata secondo necessità. Ora, posizionare strisce di telfa umide sull'area cerebrale perpendicolarmente alla scissura di Silvio nel sito di manipolazione, in modo che seguano l'angolo dello strumento di resezione e non ostruiscano il contenuto della scissura. Utilizzare le strisce di telfa per stabilizzare i bordi degli strumenti e iniziare la fase successiva dell'intervento chirurgico.Prima di tutto, rilassare ulteriormente il cervello evacuando il liquido cerebrospinale aprendo la fessura YL vian e i tre spazi aracnoidei: interottico, carotideo-ottico e carotideo-oculomotore. Con questi spazi subaracnoidei aperti, aspirare con pazienza il liquido cerebrospinale. Questo evita la necessità di posizionare un drenaggio lombare nel paziente in fase preoperatoria.Quindi, per aprire i corridoi aracnoidei, tenere delicatamente da parte il tessuto cerebrale con il bordo dei manici dello strumento o con un dispositivo di aspirazione. Procedere ora alla dissezione della scissura di Silvio per meno di un centimetro. È necessaria una dissezione prossimale di YL e della scissura per esporre il termine dell'arteria carotide interna, le arterie comunicante posteriore e coroidea anteriore, le origini di A1 e M1 e i segmenti prossimali di A2 e M2 in caso di aneurismi.A parte la regione comunicante anteriore, la dissezione di Sylvius viene eseguita circa un centimetro posteriormente rispetto al suo limite anteriore. Tale dissezione permette di esporre l'arteria cerebrale media (ICA) sopraglenoidea, i suoi rami, le origini di A1 e M1 e i segmenti A2 e M2. Nel caso di aneurismi dell'arteria comunicante anteriore, raramente è necessaria una dissezione di Sylvius e si richiede una resezione minima o nulla del giro retto.A seconda dell'altezza a cui è posizionato il segmento comunicante anteriore. La dissezione subfrontale al di sotto dei soli lobi frontali è di solito sufficiente per accedere alla regione comunicante anteriore. Una volta ottenuto il controllo prossimale e distale, l'aneurisma viene identificato e dissezionato dalle strutture circostanti.È possibile fissarla in modo standard utilizzando la punta francese di Fukushima per mantenere una leggera retrazione e ottimizzare la visualizzazione durante l'applicazione della clip. Dopo aver posizionato la clip sull'aneurisma, eseguire un doppler intraoperatorio sulla cupola dell'aneurisma per confermare l'arresto del flusso. Inoltre, verificare le zone di affluenza e deflusso per confermare la pervietà.Una volta confermata l'occlusione, ottenere un'ottima emostasi e prepararsi per la chiusura. Ricongiungere la dura madre nativa con punti di sutura in sillon 0 e coprire con un sostituto durale sintetico. Se non è possibile ottenere adeguatamente una chiusura impermeabile, fissare prima la placca ossea con un sistema di fissazione metallico secondo lo standard assistenziale, ma allineare il margine frontale del lembo osseo con l'osso nativo, in modo che non rimanga alcuno spazio antiestetico tra le due placche dopo la guarigione.A seconda del difetto osseo residuo, una piccola maglia metallica può essere modellata e fissata dietro l'orbita per ricostruire la regione temporale. Successivamente, approssimare il fascia del muscolo temporale posteriormente con punti separati in vicryl 2-0 e superiormente alla piastra metallica frontale. Fissarla anteriormente per minimizzare il difetto estetico nella regione anteriore.Quando si verifica un'atrofia del muscolo temporale, riavvicinare il margine posteriore del muscolo al margine anteriore del G utilizzando tre suture Vicryl da zero e, infine, chiudere il cuoio capelluto in modo standard mediante graffette o suture. In 22 interventi elettivi di clipaggio di aneurisma eseguiti su pazienti di età inferiore a 55 anni dallo sviluppatore della tecnica, un solo paziente, affetto da un aneurisma dell'arteria cerebrale media destra, ha presentato complicanze postoperatorie. In 18 pazienti, gli esami di imaging di follow-up non hanno evidenziato recidive con una durata media di osservazione di 22 mesi.Rispetto ai dati campionari a livello nazionale relativi ai pazienti ricoverati, la durata del ricovero ospedaliero e le spese per tali pazienti sottoposti alla procedura dal 2008 al 2010 sono risultate significativamente ridotte, escludendo i pazienti con emorragia subaracnoidea o emorragia intracerebrale. Dopo aver visto questo video, si dovrebbe avere una buona comprensione di come isolare un aneurisma intracranico dalla circolazione normale mediante legatura chirurgica con clip, utilizzando un approccio chirurgico meno invasivo. Grazie per aver guardato questo video.

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