Name: Non fluoroscopia Catetere tracking per fluoroscopia Riduzione Elettrofisiologia Interventistica (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-05-26T14:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 46 s
Description: Impara a ridurre l'esposizione alla fluoroscopia nelle procedure elettrofisiologiche complesse utilizzando un sistema di visualizzazione del catetere non fluoroscopico. Questo metodo diminuisce significativamente il tempo di radiazione per pazienti e personale sanitario.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Ringraziamo il finanziamento da parte di SJM.

Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato dopo tutte le complicanze tipiche di una procedura di ablazione, come versamento pericardico, complicanze vascolari presso il sito di accesso, ictus / TIA, e esofago-atriale fistola, sono state spiegate. Questo soddisfaceva i requisiti del comitato etico locale. No sottogruppo di pazienti ha dovuto essere esclusa (ad esempio, i pazienti con pacemaker o ICD); solo controindicazioni generali per le procedure di ablazione AF (per esempio, controindicazione alla terapia anticoagulante, ipertiroidismo, valvolare, etc.) hanno dovuto affrontare. 1. Setup paziente <ol><li> Il giorno del ricovero ospedaliero, eseguirà un esame fisico di routine tra cui ECG a riposo, analisi del sangue, transesofageo eco e una TAC con mdc del cuore sul paziente. Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) deve essere compresa tra 2 e 3. </li><li> Se si utilizzano i nuovi anticoagulanti, saltare 1 dose (rivaroxaban) o 2 dosi (dabigatran e apixaban) prima della procedura. </li></ol> 2. Ablazione Procedura <ol><li> Mettere le patch 3D EAMS sul paziente secondo le istruzioni del produttore sul torace (fronte e retro, a destra ea sinistra), il collo, e la pancia. Monitorare saturazione di ossigeno usando una clip barretta, nonché la pressione arteriosa non invasiva. Eseguire la disinfezione della regione inguinale. </li><li> Somministrare midazolam (2-3 mg, iv) e fentanyl (0,025 mg, iv) come premedicazione per sedare leggermente il paziente e di fornire alcuni analgesici durante la puntura dei vasi femorali. </li><li> Avviare la procedura con l&#39;iniezione di 40 ml di 1% Mepivacain dalle principali aree inguine sinistro e destro. </li><li> Eseguire punture dei vasi femorali. Avviare la puntura venosa accesso 1 centimetro mediale l&#39;arteria femorale, 1 cm sotto il collegamento tra sinfisi e cresta iliaca anteriore superiore. Eseguire la puntura arteriosa 1 centimetro superiore ai siti di accesso venoso. <ol><li> Eseguire due 7F forature inla vena femorale sinistra per posizionare due cateteri diagnostici: 1 sterzante catetere decapolare per il seno coronarico (CS) e 1 orientabile catetere decapolare per il ventricolo destro. Dopo una foratura di successo dei vasi, avanzare di un filo guida, rimuovere l&#39;ago puntura e posizionare la guaina sul filo per la tecnica di Seldinger. </li><li> Successivamente, eseguire 2 forature sul lato destro: una foratura 4F nell&#39;arteria femorale destra per la misurazione della pressione sanguigna invasiva e un 11F uno nella vena femorale destra per la guaina transettale. Prima di inserire la guaina 11F, controllare la posizione intravasale del filo utilizzando fluoroscopia e posizionare la guaina. </li></ol></li><li> Somministrare eparina (100 UI / kg, iv) per la terapia anticoagulante. </li><li> Controllare il tempo di coagulazione attivato (ACT) ogni 20 minuti; l&#39;obiettivo per la terapia anticoagulante è un atto tra 250 e 350 secondi. Se necessario, somministrare boli di eparina in base alle misure ACT. </li><li> Durante la procedura, maintain il paziente in una profonda analgosedation utilizzando midazolam (2-5 mg), fentanil (0,05-0,1 mg) e propofol (bolo 0,5 mg / kg e costante basale di 0,5 mg / kg / h). </li><li> Acquisire 2 fluoroscopia dal vivo o cine loop utilizzando il sistema di fluoroscopia a raggi X in un diritto anteriore proiezione obliqua (RAO 15 °) e una proiezione obliqua anteriore sinistra (LAO 50 °), ogni sec circa 3 lungo (Figura 3 e Video 1) 7 , 14,15. NOTA: Il Nfcv proietta le punte del catetere su questi loop preregistrati cine consentendo un posizionamento non fluoroscopico dei cateteri diagnostici. </li><li> Posizionare uno dei cateteri diagnostici nel CS dapprima avanzare la punta del catetere per la vena cava superiore (SVC), quindi tirando indietro lentamente e deviarla per avvicinarla al fascio di His. <ol><li> Deviare il catetere per la sua curva massima ammissibile e effettuare una rotazione in senso orario per portare la punta della ostio CS. Avanzare il catetere il più profondamente possibile in il CS per raggiungere una posizione stabile. Poi, mettere un punto di riferimento sulla punta del catetere utilizzando il sistema Nfcv per contrassegnare la posizione. </li><li> Utilizzare l&#39;altra catetere diagnostico di inserire punti di riferimento per vena cava superiore (SVC), vena cava inferiore (IVC) e fossa ovalis (vedi Figura 1). </li></ol></li><li> Eseguire una foratura setto trans-atriale con un lungo fodero orientabile 8. <ol><li> Inserire un lungo filo guida per l&#39;SVC e verificare la posizione con fluoroscopia. Avanzare la guaina orientabile sul filo alla giunzione tra la SVC e dell&#39;atrio destro (RA). Inserire un lungo ago nel dilatatore, tirare indietro la guaina fino a quando non &quot;salta&quot; in fossa ovale. </li><li> Eseguire la foratura facendo avanzare l&#39;ago e iniettare mezzo di contrasto (15 ml di Ultravist 300) per verificare il corretto posizionamento della guaina nell&#39;atrio sinistro (LA). </li><li> Una volta che la punta dell&#39;ago è in Los Angeles, avanzare il dilatatore a Los Angeles, scollegarlo dalla guaina e far avanzare ilguaina sopra il dilatatore nella Los Angeles. Deviare la guaina e rimuovere lentamente l&#39;ago e dilatatore dalla guaina. </li><li> Aspirare 10 ml di sangue dalla guaina e lavare accuratamente la guaina con soluzione salina eparinizzata. Lavare la guaina con soluzione salina eparinizzata costantemente ad un flusso di 2 ml / hr. NOTA: Il catetere diagnostico viene utilizzato per la ricostruzione elettroanatomica del Los Angeles e polmonari anatomia venosa. Catetere seno coronarico rimane al suo posto e serve come il catetere di riferimento per il sistema di mappatura 3D. </li></ol></li><li> Inserire il lungo fodero nelle vene polmonari superiori ed eseguire 2 nuovi cicli di fluoroscopia o cine in RAO 15 ° (PV destra) e LAO 50 ° (PV sinistra) durante l&#39;iniezione di 15 ml di mezzo di contrasto (Ultravist 300) 7,14,15 . </li><li> Eseguire la fusione della mappa elettroanatomica con 3D ricostruito CT anatomia. Mappa punti di repere anatomici in Los Angeles con attenzione e utilizzare per questo processo di co-registrazione. <ol><li> Ad esempio, utilizzare il bivio dila vena sinistra inferiore polmonare (LIPV) al corpo Los Angeles. Prendere almeno 10 - 15 punti per il processo di fusione e quindi fare doppio controllo e ottimizzare il processo di co-registrazione con il catetere stoppino. Al termine, il modello CT segmentato è posizionato in una posizione anatomicamente corretta nello spazio 3D. </li></ol></li><li> Inserire una sonda di temperatura con 3 termocoppie trans-orale per misurare la temperatura intra-esofageo intraluminale a livello della LA. </li><li> Inserire il catetere per ablazione tramite la guaina transettale. </li><li> Eseguire l&#39;ablazione intorno alle vene polmonari ipsilaterale utilizzando le impostazioni di alimentazione di 35 W (anteriore) e 25 W (posteriore) ad un tasso di irrigazione di 17 ml / min. </li><li> Se la temperatura intraluminale supera 39 ° C, interrompere immediatamente l&#39;ablazione e regolare le impostazioni di alimentazione, riducendo la potenza minima pari a 20 W. In caso di aumento della temperatura, nonostante la riduzione di impostazioni di energia, in considerazione di modificare l&#39;impostazione della lesione di andare più antral se è troppo close all&#39;esofago. <ol><li> Se la temperatura supera ancora 41 ° C, eseguire un esofagoscopia il giorno dopo l&#39;ablazione di escludere danno termico della mucosa che potrebbe sviluppare per una fistola esofago-atriale 10. </li></ol></li><li> Controllare la completezza dell&#39;isolamento vena polmonare usando un catetere circolare decapolare stimolando manovre alla massima potenza (normalmente 10 mA / msec) da tutti bipoli del catetere a spirale. Assicurarsi che lo stimolo non coglie il LA controllando i segnali sul catetere CS. Verificare che non c&#39;è presa LA in nessuna delle vene polmonari. <ol><li> Se necessario, rilevare e chiudere &quot;buchi&quot; nel set di lesione: spostare il catetere di ablazione intorno alle lesioni circonferenziali e stimolano con la massima potenza dalla punta del catetere di ablazione. Se l&#39;atrio viene catturato, avviare l&#39;ablazione fino alla presa locale scompare 16. Utilizzare questo -technique &quot;-passo e-ablazione&quot; intorno a tutte le vene polmonari. </li></ol></li&gt; <li> Una volta che la linea di isolamento intorno vene polmonari è completata, eseguire una mappa tensione dell&#39;atrio sinistro per determinare un atrio sano (mostrato in viola) o un atrio fibrotico (mostrata in blu, giallo e grigio) [vedi figura 1 e 2] 17. Utilizzare i valori del cut-off 0,5 mV per il tessuto normale e 0,2 mV per Scar Tissue 17. <ol><li> Utilizzare il catetere per ablazione o il catetere diagnostico e iniziare nell&#39;antro vena polmonare. Accertarsi che vi sia un contatto sufficiente con la punta del catetere e registrare l&#39;ampiezza del segnale locale al sistema di mappatura 3D. Per una di dimensioni LA normale, prendere i punti che coprono tutto il corpo e dell&#39;antro LA PV (100-150 punti). </li></ol></li><li> Eseguire un test per inducibilità con 20 secondi burst-stimolazione dal seno coronarico con durata del ciclo di 300 msec, 250 msec e 200 msec o per il tempo refrattario atriale. Se una tachicardia atriale stabile o flutter atriale è indotta, la mappa e ablazione di conseguenza. </li><li> Se atrLa fibrillazione ial è indotto, eseguire una cardioversione elettrica (con 200 J shock bifasico) e chiudere il procedimento. </li><li> Rimuovere la guaina transettale e cateteri. </li><li> Antagonizzano eparina iniettando protaminsulfat (10.000 UI, iv) e rimuovere le guaine dall&#39;inguine. </li></ol> Gestione 3. post-procedurale <ol><li> Eseguire 10 min di compressione femorale manuale. Dopo la rimozione delle guaine manualmente, comprimere i siti di puntura da entrambi i lati. Verificare se c&#39;è ancora sanguinamento attivo dopo 5 min. In caso contrario, continuare a compressione per almeno altri 5 minuti e mettere il bendaggio compressivo per 6 ore. </li><li> Sottoporre il paziente a 6 ore di riposo a letto prima che il paziente sia remobilized. </li><li> Dopo la rimozione del bendaggio pressione e di controllo dei vasi femorali clinicamente (palpazione e auscultazione), fornire la dose successiva di farmaci anticoagulanti (warfarin o nuovi anticoagulanti). </li></ol>

<ol><li>Caponi, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ablation+of+atrial+fibrillation%3A+Does+the+addition+of+three-dimensional+magnetic+resonance+imaging+of+the+left+atrium+to+electroanatomic+mapping+improve+the+clinical+outcome%3F%29%2C+A+randomized+comparison+of+carto-merge+vs.+Carto-xp+three-dimensional+mapping+ablation+in+patients+with+paroxysmal+and+persistent+atrial+fibrillation%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Ablation of atrial fibrillation: Does the addition of three-dimensional magnetic resonance imaging of the left atrium to electroanatomic mapping improve the clinical outcome?), A randomized comparison of carto-merge vs. Carto-xp three-dimensional mapping ablation in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation.</a> Europace. 12, 1098-1104 (2010).</li>
<li>Flugelman, M. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+positioning+system%3A+A+technical+report%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%22%5BJournal%5D)">Medical positioning system: A technical report.</a> EuroIntervention. 4, 158-160 (2008).</li>
<li>Jeron, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((First-in-man+%28fim%29+experience+with+the+magnetic+medical+positioning+system+%28mps%29+for+intracoronary+navigation%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%22%5BJournal%5D)">First-in-man (fim) experience with the magnetic medical positioning system (mps) for intracoronary navigation.</a> EuroIntervention. 5, 552-557 (2009).</li>
<li>Sommer, P., Rolf, S., Richter, S., Hindricks, G., Piorkowski, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((non-fluoroscopic+catheter+tracking%3A+The+mediguide+system%5BTitle%5D)+AND+%22Herzschrittmacherther+Elektrophysiol%22%5BJournal%5D)">non-fluoroscopic catheter tracking: The mediguide system.</a> Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 23, 289-295 (2012).</li>
<li>Sommer, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+experience+in+ablation+of+typical+atrial+flutter+using+a+novel+three-dimensional+catheter+tracking+system%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Initial experience in ablation of typical atrial flutter using a novel three-dimensional catheter tracking system.</a> Europace. 15, 578-581 (2013).</li>
<li>Sommer, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Mediguide+in+supraventricular+tachycardia%3A+Initial+experience+from+a+multicentre+registry%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Mediguide in supraventricular tachycardia: Initial experience from a multicentre registry.</a> Europace. 15, 1292-1297 (2013).</li>
<li>Rolf, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Catheter+ablation+of+atrial+fibrillation+supported+by+novel+nonfluoroscopic+4d+navigation+technology%5BTitle%5D)+AND+%22Heart+Rhythm%22%5BJournal%5D)">Catheter ablation of atrial fibrillation supported by novel nonfluoroscopic 4d navigation technology.</a> Heart Rhythm. 10, 1293-1300 (2013).</li>
<li>Piorkowski, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Steerable+versus+nonsteerable+sheath+technology+in+atrial+fibrillation+ablation%3A+A+prospective%2C+randomized+study%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrhythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Steerable versus nonsteerable sheath technology in atrial fibrillation ablation: A prospective, randomized study.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 4, 157-165 (2011).</li>
<li>Eitel, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Circumferential+pulmonary+vein+isolation+and+linear+left+atrial+ablation+as+a+single-catheter+technique+to+achieve+bidirectional+conduction+block%3A+The+pace-and-ablate+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Heart+Rhythm%22%5BJournal%5D)">Circumferential pulmonary vein isolation and linear left atrial ablation as a single-catheter technique to achieve bidirectional conduction block: The pace-and-ablate approach.</a> Heart Rhythm. 7, 157-164 (2010).</li>
<li>Halm, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Thermal+esophageal+lesions+after+radiofrequency+catheter+ablation+of+left+atrial+arrhythmias%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Gastroenterol%22%5BJournal%5D)">Thermal esophageal lesions after radiofrequency catheter ablation of left atrial arrhythmias.</a> Am J Gastroenterol. 105, 551-556 (2010).</li>
<li>Vallakati, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+nonfluoroscopic+mediguide+tracking+system+on+radiation+exposure+in+radiofrequency+ablation+procedures+%28less-rads+registry%29-an+initial+experience%5BTitle%5D)+AND+%22J+Interv+Card+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Impact of nonfluoroscopic mediguide tracking system on radiation exposure in radiofrequency ablation procedures (less-rads registry)-an initial experience.</a> J Interv Card Electrophysiol. 38, 95-100 (2013).</li>
<li>Roguin, A., Goldstein, J., Bar, O., Goldstein, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brain+and+neck+tumors+among+physicians+performing+interventional+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures.</a> Am J Cardiol. 111 (9), 1368-1372 (2013).</li>
<li>Richter, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Cardiac+resynchronization+therapy+device+implantation+using+a+new+sensor-based+navigation+system%3A+results+from+the+first+human+use+study%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrhythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Cardiac resynchronization therapy device implantation using a new sensor-based navigation system: results from the first human use study.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 6 (5), 917-923 (2013).</li>
<li>Sommer, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Non-fluoroscopic+catheter+visualization+in+AF+ablation%3A+experience+from+375+consecutive+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrhythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Non-fluoroscopic catheter visualization in AF ablation: experience from 375 consecutive procedures.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (5), 869-874 (2014).</li>
<li>Sommer, P., Richter, S., Hindricks, G., Rolf, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Non-fluoroscopic+catheter+visualization+using+MediGuide+technology%3A+experience+from+the+first+600+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22J+Interv+Card+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Non-fluoroscopic catheter visualization using MediGuide technology: experience from the first 600 procedures.</a> J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 209-214 (2014).</li>
<li>Eitel, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Circumferential+pulmonary+vein+isolation+and+linear+left+atrial+ablation+as+a+single-catheter+technique+to+achieve+bidirectional+conduction+block%3A+the+pace-and-ablate+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Heart+Rhythm%22%5BJournal%5D)">Circumferential pulmonary vein isolation and linear left atrial ablation as a single-catheter technique to achieve bidirectional conduction block: the pace-and-ablate approach.</a> Heart Rhythm. 7 (2), 157-164 (2010).</li>
<li>Rolf, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Tailored+Atrial+Substrate+Modification+Based+On+Low-Voltage+Areas+in+Catheter+Ablation+of+Atrial+Fibrillation%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Tailored Atrial Substrate Modification Based On Low-Voltage Areas in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation.</a> Circ Arrythm Electrophysiol. 7, 483-489 (2014).</li>
</ol>

SR, Ser e MD ricevuto tasse universitarie modesti da St. Jude Medical, Inc. PS e GH ricevuto tasse universitarie modesti e sono consulenti per SJM.

L&#39;esposizione alle radiazioni per i cardiologi interventisti e elettrofisiologi è un rischio sottovalutato a causa dei suoi imprevedibili effetti collaterali. Letteratura corrente rivela una maggiore incidenza di tumori cerebrali sinistre tra questo sottogruppo di medici, suggerendo che la vicinanza dell&#39;emisfero sinistro per la sorgente di raggi X può essere un colpevole 12. La latenza tra l&#39;esposizione alle radiazioni e la diagnosi di neoplasia è stato segnalato per essere di 20 anni o più. Pertanto, interventisti di oggi dovrebbero utilizzare tutte le opzioni tecnologiche per ridurre l&#39;esposizione alle radiazioni al minimo. Il sistema Nfcv può aiutare a ridurre l&#39;esposizione di fluoroscopia senza influenzare il tempo procedura 14,15 con un flusso di lavoro che è stato adattato più volte nel corso degli ultimi 3 anni, al fine di ridurre al minimo l&#39;esposizione alle radiazioni secondo il principio ALARA. Sistemi di mappatura 3D possono contribuire a migliorare la comprensione del complesso str 3 dimensioniuctures, ma l&#39;orientamento di base per l&#39;operatore viene generata usando fluoroscopia convenzionale. La puntura transettale rimane il più grande passo che contribuisce (75-80%) della dose di radiazioni durante queste procedure Poichè non esistono sensore attrezzata per l&#39;utilizzo con la tecnologia Nfcv è attualmente disponibile. Soprattutto in mani inesperti questo rappresenta la fase più critica dal fatto che altre modalità di imaging procedura- (come intracardiaca o eco transesofagea) possono contribuire a punture di sicurezza e bassi tassi di complicanze. Il Nfcv non è usato solo nelle procedure di ablazione, ma anche in implantologia complessi come la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). In queste procedure, il sistema consente la riduzione del carico fluoroscopia del 75-80% rispetto ai convenzionali implantologia 13. Una recente pubblicazione potrebbe mostrare che, dopo una curva di apprendimento di 30-40 procedure un tempo di fluoroscopia mediana di 1.1 min per 50 pazienti consecutiviè fattibile e sicura 14. Ciò è stato confermato quando si estende l&#39;acquisizione dati&gt; 500 pazienti (vedere Figura 4). <img alt="Figura 4" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig4highres.jpg" width="600" /> Figura 4: <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/52606fig4highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> La limitazione della corrente di sistema disponibile è che solo le punte dei cateteri sono visualizzati. Operatori inesperti probabilmente non saranno in grado di interpolare dall&#39;orientamento della punta di sapere cosa la posizione dell&#39;albero del catetere sarà. Inoltre, il sistema non è in grado di visualizzare la guaina transettale ancora. Solo una scelta limitata di cateteri sono attualmente disponibili-quindi solo un numero limitato di diverse procedure è adatta usando la tecnologia Nfcv. In un prossimo futuropiù dispositivi e strumenti saranno disponibili che sono dotati di un sensore da visualizzare non fluoroscopia. Il sistema funziona fondamentalmente qui come piattaforma cardiovascolare per diverse procedure; elettrofisiologia è solo la prima applicazione che è stata introdotta.

Ablazione con catetere è diventata una terapia standard nel trattamento di molte aritmie. Mentre strategie di ablazione differenti sono stati proposti e sono attualmente applicate, tutte le procedure di ablazione condividono una comunanza nella loro necessità per l&#39;impiego di fluoroscopia per visualizzare cateteri. L&#39;uso eccessivo sull&#39;uso di live raggi X per le procedure di ablazione è stata alleviata nel 1990 con l&#39;avvento di sistemi di mappatura elettroanatomica 3D (EAMS) che hanno contribuito a ridurre significativamente i tempi di radiazione e il dosaggio. Integrazione di imaging cardiaco utilizzando la risonanza magnetica (MRI) e la tomografia computerizzata (CT) ha dimostrato di ridurre ulteriormente l&#39;esposizione fluoroscopia durante procedure di ablazione 1. Più recentemente, una nuova tecnologia per la visualizzazione del catetere, chiamato tecnologia MediGuide- (MG), è stata introdotta che può facilitare un&#39;ulteriore riduzione esposizione a radiazioni 2,3. Dettagli sono stati precedentemente descritti 4,5. In breve, i sensori single-coil incorporareded nella punta del catetere può essere localizzato con precisione da un campo elettromagnetico. Informazioni sulla posizione 3D e l&#39;orientamento degli utensili viene quindi trasferito al sistema di fluoroscopia ed è usato per visualizzare la punta del catetere in una vista bi-planare virtuale proiettata su 2 cine loop preregistrati. È stato precedentemente dimostrato che l&#39;applicazione della tecnologia MG può portare ad una significativa riduzione dell&#39;onere fluoroscopia utilizzando cateteri diagnostici in flutter atriale 4 e usando sia cateteri diagnostici e ablazione in diversi tachicardie sopraventricolari (SVT) 6 e fibrillazione atriale (AF ) 7 casi. Ci possono essere preoccupazioni che l&#39;applicazione della tecnologia di visualizzazione del catetere non fluoroscopico (Nfcv) può aumentare i rischi procedurali in assenza della visualizzazione dell&#39;albero del catetere e localizzazione del catetere che si basa unicamente sulla posizione della punta del catetere. È stato dimostrato che il tasso di complicazione è uguale o addirittura inferiore a procedUres eseguita con strumenti tradizionali 14. Ciò può essere spiegato da una limitazione di procedure convenzionali: solo in una certa percentuale dei cateteri procedura sarà &quot;visibile&quot;. La situazione è cambiata con l&#39;applicazione della tecnologia Nfcv da cateteri saranno visibili durante l&#39;intera procedura su questo punto di vista biplanare virtuale. In questo protocollo, eseguiamo una ablazione della fibrillazione atriale in un paziente con parossistica, droga-refrattario e altamente sintomatica fibrillazione atriale. L&#39;obiettivo di questo protocollo è quello di ottenere gli stessi punti finali come in una procedura convenzionale, cioè, l&#39;isolamento di tutte le vene polmonari con blocco bidirezionale provata, e per ridurre l&#39;esposizione fluoroscopia per il paziente da&gt; 90% rispetto alle impostazioni convenzionali tramite ulteriore utilizzo della tecnologia Nfcv.

<table><tbody><tr><td>Sistema MediGuide</td><td>SJM</td><td>MG1000</td><td>Sistema di mappatura non fluoroscopica</td></tr><tr><td>Sensore di riferimento del paziente (PRS) Patch</td><td>SJM</td><td>H700071</td><td>Sensore di riferimento</td></tr><tr><td>Livewire&trade; Catetere diagnostico MediGuide Enabled&trade;</td><td></td><td>Catetere diagnostico</td> <td>D402058 SJM</td></tr><tr><td>Introduttori orientabili Agilis Nxt 71 cm piccolo ricciolo</td><td>Guaina orientabile</td><td>SJM</td><td>408309</td></tr><tr><td>Ago transettale BRK e stiletto in acciaio inox Ago</td><td>transettale</td><td>408314 SJM</td><td></td></tr> Set di <tr><td>cerotti EnSite Velocity</td><td>Strumenti di mappatura 3D 100003331</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Safire BLU</td><td>SJM</td><td>Catetere</td> per <td>ablazione A088087</td></tr><tr><td>Sensitherm</td><td>SJM</td><td>26155ST</td><td>termosonda</td></tr><tr><td>Siemens Artis</td><td>Siemens</td><td>x</td><td>X Ray biplanare</td></tr><tr><td>Ensite Velocity v. 2.1</td><td>SJM</td><td>x</td><td>Sistema di mappatura 3D</td></tr><tr><td>Generatore di ampere</td><td>SJM</td><td>H700494</td><td>RF</td></tr><tr><td>Ampere Telecomando</td><td>SJM</td><td>H700490</td><td>Telecomando per generatore</td></tr><tr><td>Punto di raffreddamento</td><td>SJM</td><td>IBI-89003</td><td>Pompa di irrigazione</td></tr><tr><td>Set di tubi per punti freddi</td><td>SJM</td><td>85785</td><td>Set di tubi</td></tr></tbody></table>

non fluoroscopia catetere tracking per fluoroscopia riduzione elettrofisiologia interventistica

Non-fluoroscopic Catheter Tracking for Fluoroscopy Reduction in Interventional Electrophysiology

Una piattaforma tecnologica (MediGuide) è stato recentemente introdotto per il monitoraggio del catetere non fluoroscopico. In diversi studi, abbiamo dimostrato che l&#39;applicazione di tale sistema di visualizzazione catetere non fluoroscopico (Nfcv) riduce il tempo di fluoroscopia e la dose del 90-95% in una varietà di procedure di elettrofisiologia (EP). Questo può essere di importanza non solo ai pazienti, ma anche alle infermiere e medici che lavorano in laboratorio EP. Inoltre, in un sottogruppo di indicazioni quali tachicardie sopraventricolari, Nfcv consente una procedura completamente non-fluoroscopia e consente al personale di laboratorio per lavorare senza indossare grembiuli di piombo. Con questo protocollo, dimostriamo che le procedure, anche complesse come ablazioni di fibrillazione atriale, che sono tipicamente associati con tempi di fluoroscopia di&gt; 30 min in ambienti convenzionali, possono tranquillamente essere effettuate con una riduzione di&gt; 90% l&#39;esposizione fluoroscopia con l&#39;uso addizionale di Nfcv.

Questa procedura dura in genere 2-2,5 ore. I pazienti sono sotto profondo analogico-sedazione, il che significa che stanno dormendo, ricevendo analgesici ma respirano spontaneamente. Se vengono raggiunti tutti gli endpoint, tra cui blocco bidirezionale in tutte le vene polmonari, tessuto atriale sinistra sano, e non inducibilità della fibrillazione atriale o flutter atriale, i pazienti hanno circa un 75% di probabilità di libertà da fibrillazione atriale recidiva dopo 12 mesi. Se l&#39;atrio sinistro ha tessuto fibrotico con le aree a bassa tensione (vedi figura 2), le possibilità di libertà permanente da aritmie diminuzione rispetto ai pazienti con tessuto atriale sinistra sani (vedi figura 3). Tipicamente, i pazienti possono essere scaricati 24 ore dopo la procedura. Nelle prime 4-6 settimane dopo la procedura di ablazione, brevi episodi di aritmie atriali possono verificarsi e sono frequenti. Dopo 6 settimane, i probabili esiti della procedura di ablazione sono evidenti. Nella maggior parte dei casi, tutte medico anti-arr<html> trattamenti hythmic sono sospesi il giorno della procedura di ablazione. Anticoagulazione orale è obbligatoria e deve essere continuata dopo la procedura di ablazione a prescindere rischio di ictus individuale per almeno 3 mesi. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig1.jpg" /> Figura 1: Ablazione della fibrillazione atriale utilizzando la tecnologia Nfcv. A sinistra e al centro: la visualizzazione del catetere usando la tecnologia Nfcv: ablazione transcatetere (punta rossa) nella vena polmonare superiore sinistra (LSPV, indicatore blu). A destra: la stessa impostazione visualizzata nel sistema di mappatura 3D. Ablazione transcatetere (alone verde) collocato nella vena polmonare superiore sinistra vicino al crinale di dell&#39;atrio sinistro. Esofagea sonda di temperatura posteriormente all&#39;atrio sinistro (catetere verde). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/52606fig1highres.jpg" target="_blank">Cliccate qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> <html> ove_content &quot;&gt; <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig2.jpg" /> Figura 2: Tensione mappa di una &quot;malata&quot; atrio sinistro. 3D ricostruito CT con le aree a bassa tensione alla parete posteriore dell&#39;atrio sinistro e nella regione dell&#39;istmo mitralico aree di ablazione precedente indicazione. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/52606fig2highres.jpg" target="_blank">Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.</a> <img alt="Figura 3" src="/files/ftp_upload/52606/52606fig3.jpg" /> Figura 3: Tensione mappa di un &quot;sano&quot; atrio sinistro. 3D ricostruito CT modello di un atrio sinistro. Una tensione mappa a colori è mostrato con viola per il tessuto sano (elettrogrammi&gt; 0.5 mV) e grigio per il tessuto cicatriziale (elettrogrammi &lt;0,2 mV). Ampiezze elettrogramma&gt; 0.2 mV e &lt;0,5 mV vengono visualizzati in giallo, rosso e blu.ighres.jpg &quot;target =&quot; _ blank &quot;&gt; Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura. Video 1: Principio di Nfcv. All&#39;inizio del procedimento, 2 brevi cine loop (3 sec ciascuno) sono registrati e sono utilizzati come sfondo dinamico per la visualizzazione del catetere. Cateteri con sensori miniaturizzati sulla punta sono inseriti nel paziente e visualizzati dal sistema Nfcv appositamente progettato. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52606/Video1.mp4" target="_blank">Cliccate qui per vedere il video.</a>

L'esposizione alle radiazioni è un rischio sottovalutato nelle procedure di ablazione complesse. Qui, descriviamo un protocollo per ridurre significativamente il tempo e il dosaggio della fluoroscopia sia per il paziente che per il personale di laboratorio utilizzando un nuovo sistema di visualizzazione del catetere non fluoroscopico.

Non fluoroscopia Catetere tracking per fluoroscopia Riduzione Elettrofisiologia Interventistica

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that ...

L'obiettivo generale del seguente esperimento è ridurre l'esposizione alla fluoroscopia durante procedure elettrofisiologiche complesse mediante l'utilizzo di una visualizzazione non fluoroscopica del catetere. Questo risultato si ottiene innanzitutto registrando due brevi cicli fluoroscopici agli angoli di proiezione appropriati. Successivamente, vengono introdotti nel paziente, tramite accesso femorale, cateteri dotati di un sensore miniaturizzato alla punta, che vengono quindi visualizzati in modo non fluoroscopico proiettandoli attraverso i due cicli preregistrati.La procedura di ablazione viene quindi eseguita per trattare l'aritmia sottostante del paziente. In definitiva, i risultati dimostrano che questo metodo fornisce un trattamento efficace per l'aritmia con un'esposizione alle radiazioni significativamente ridotta rispetto alle procedure convenzionali. Il vantaggio principale di questa tecnica rispetto ai metodi esistenti, come i sistemi di mappatura tridimensionale, è che l'operatore può lavorare in un ambiente di fluoroscopia virtuale senza utilizzare alcuna radiazione.Un'importante implicazione di questa tecnica è il fatto che il personale del laboratorio di AP non deve più indossare pesanti grembiuli di piombo per proteggersi dai potenziali rischi associati all'esposizione alle radiazioni durante queste procedure polmonari. Nel giorno del ricovero ospedaliero, eseguire un esame fisico di routine del paziente. Il rapporto normalizzato internazionale dovrebbe essere compreso tra due e tre.Quindi, per iniziare la procedura, posizionare il sistema di mappatura 3D e applicare cerotti sul collo, sull'addome e sui lati sinistro e destro della parte anteriore e posteriore del torace del paziente. Successivamente, dotare il paziente di un clip da dito per monitorare la saturazione di ossigeno e la pressione sanguigna non invasiva, disinfettare leggermente la regione inguinale e sedare lievemente il paziente. Quindi iniziare la procedura con un'iniezione di 40 millilitri di mepivacaina al 1% nelle aree inguinali sinistra e destra.Successivamente, effettuare una puntura venosa con ago da sette French, a un centimetro in senso mediale rispetto all'arteria femorale e un centimetro al di sotto. Stabilire la connessione tra la sintesi e Krista Ileka anteriore superiore. Effettuare una seconda puntura venosa da sette F, a un centimetro in senso superiore rispetto al sito di accesso venoso, dopo che i vasi siano stati correttamente punturati. Avanzare un filo guida G, rimuovere l'ago di puntura e posizionare una guaina sopra il filo seguendo la tecnica di Seldinger.Quindi effettuare una puntura di quattro F nell'arteria femorale destra per misurazioni invasive della pressione arteriosa e una puntura di 11 F nella vena femorale destra. Utilizzare la fluoroscopia per controllare la posizione intravasale del filo guida durante il posizionamento della guaina transettale; una volta posizionata la guaina, somministrare eparina per l'anticoagulazione, controllando il tempo di coagulazione attivato o una TAC ogni 20 minuti.Successivamente, utilizzando un sistema di fluoroscopia a raggi X in proiezione obliqua anteriore destra di 15 gradi e in proiezione obliqua anteriore sinistra di 50 gradi, acquisire due loop sinaptici in tempo reale, ciascuno della durata di circa tre secondi. Ora avanzare la punta del catetere diagnostico del seno coronarico fino alla vena cava superiore (CVA) o SVC, quindi ritirarlo lentamente, curvando il catetere fino alla massima curvatura consentita e ruotandolo in senso orario per portare la punta all'ostio del seno coronarico. Procedere quindi ad avanzare il catetere il più in profondità possibile all'interno del seno coronarico.Per posizionarlo in modo stabile, utilizzare l'altro catetere diagnostico per identificare i punti di riferimento della vena cava superiore e inferiore e della fossa valvulare. Successivamente, per eseguire una puntura transettale, inserire un filo guida lungo nella VCS. Posizionare uno dei cateteri diagnostici inseriti tramite la guaina steerable lunga nella fossa di Valvula e portare il catetere nell'atrio sinistro attraverso il forame ovale pervio.Quindi avanzare la guaina orientabile sopra il catetere e posizionarla al centro dell'atrio sinistro sotto controllo fluoroscopico. Avanzare la guaina sopra il filo guida e introdurla nella vena cava inferiore. Successivamente, scollegare il dilatatore dalla guaina.Aspirare 10 millilitri di sangue dalla guida e lavare con attenzione il canale con soluzione salina eparinizzata a un flusso costante di due millilitri all'ora. Utilizzare il catetere diagnostico decapo per iniziare la mappatura dell'atrio sinistro mediante il sistema di mappatura 3D. Successivamente, avanzare la guida fino alle vene polmonari superiori e iniettare 15 millilitri di mezzo di contrasto.Successivamente, si procede alla fusione della mappa elettroanatomica con l'anatomia TC ricostruita in 3D. Mappare i punti di riferimento anatomici nell'atrio sinistro, segnando attentamente almeno da 10 a 15 punti per il processo di fusione, quindi verificare nuovamente e ottimizzare il processo di co-registrazione con il catetere mobile. Al termine, il modello TC segmentato sarà posizionato nella posizione anatomicamente corretta nello spazio tridimensionale.Ora, posizionare per via orale una sonda termica con tre termocoppie per misurare la temperatura intraluminale nell'esofago a livello dell'atrio sinistro. Successivamente, inserire il catetere di ablazione attraverso la guaina transettale ed eseguire l'ablazione dell'area circostante le vene polmonari controlaterali con una potenza di 35 watt nella regione anteriore e di 25 watt in quella posteriore, a un flusso di irrigazione di 17 millilitri al minuto. Se la temperatura intraluminale supera i 39 gradi Celsius, interrompere l'ablazione e regolare le impostazioni di potenza.Quindi utilizzare un catetere circolare apolare di tipo deck da tutti i bisi del catetere a spirale per eseguire manovre di pacing al massimo output. Per verificare la completezza dell'isolamento delle vene polmonari, controllare i segnali sul catetere del seno coronarico per assicurarsi che lo stimolo non catturi l'atrio sinistro nemmeno in questo momento. Se necessario, spostare il catetere di ablazione intorno alle lesioni circonfereziali e stimolare il tessuto con l'output massimo dalla punta del catetere di ablazione per rilevare e chiudere eventuali interruzioni osservate nel set di lesioni.Se l'atrio viene catturato, effettuare ablazione fino a quando la cattura locale scompare per l'area intorno a tutte le vene polmonari, secondo necessità. Una volta completata la linea di isolamento, creare una mappa di voltaggio dell'atrio sinistro per determinare le zone sane e quelle fibrotiche, utilizzando i valori soglia di 0,5 millivolt per il tessuto normale e 0,2 millivolt per il tessuto cicatriziale. Successivamente, per verificare l'inducibilità, iniziare stimolazioni rapide di dieci secondi dal seno coronarico con lunghezze di ciclo di 300, 250 e 200 millisecondi di tempo refrattario atriale per testare l'inducibilità dell'atrio sinistro.Quindi rimuovere il catetere transettale e i cateteri, e antagonizzare l'eparina con solfato di protamina. Comprimere manualmente l'arteria femorale per 10 minuti. Successivamente, rimuovere i cateteri dall'inguine e comprimere i siti di puntura su entrambi i lati per almeno 10 minuti.Se non c'è un punto di emorragia attiva, applicare bendaggi compressivi sulle punture per sei ore utilizzando una tecnologia di tracciamento del catetere senza fluoroscopia. Questa procedura è stata eseguita con 18 secondi di fluoroscopia e una dose di radiazione di 92,4 µGy·m², pari a una dose efficace inferiore a 0,2 mSv.Se l'atrio sinistro presenta tessuto fibrotico con aree a basso voltaggio come osservato in questo caso, la probabilità di aritmia ricorrente aumenta rispetto ai pazienti con tessuto atriale sinistro sano. Tuttavia, utilizzando l'approccio pace and ablate, l'ablazione della fibrillazione atriale parossistica può essere eseguita con successo isolando elettricamente tutte e quattro le vene polmonari come rappresentato qui. Stimolando con l'output massimo del catetere di ablazione, è possibile rilevare eventuali lacune locali e chiuderle immediatamente mediante ablazione simultanea.In effetti, come illustrato nel grafico, anche procedure di ablazione complesse possono essere eseguite con un'esposizione minima alla fluoroscopia. Risultati analoghi si osservano nelle procedure sull'atrio destro, come l'ablazione del flutter atriale tipico, delle tachicardie da rientro nodale atrioventricolare e l'impianto di dispositivi per la terapia di risincronizzazione cardiaca. Questo aspetto è rilevante non solo per i pazienti, ma anche per il personale del laboratorio di elettrofisiologia, che è esposto alle radiazioni quotidianamente.Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere completata entro due ore se eseguita correttamente.

non-fluoroscopic-catheter-tracking-for-fluoroscopy-reduction

Research

Ricerca

JoVE Journal

Medicine

Medicina

Questo rapporto fornisce una descrizione dettagliata di un nuovo sistema di navigazione a distanza basato su forze trascinamento magnetico, che è stato recentemente introdotto come un nuovo strumento robotico per le procedure di elettrofisiologia cardiaca umani.

Navigazione magnetica a distanza per Preciso, posizionamento del catetere in tempo reale e ablazione in Elettrofisiologia Cardiaca Procedure

L'ablazione transcatetere è combinato con il posizionamento della sentinella atriale sinistro del dispositivo di chiusura Appendage per prevenire l'ictus ischemico in un paziente con non-valvolare fibrillazione atriale.

Ablazione transcatetere in combinazione con i tasti chiusura appendice atriale per la fibrillazione atriale

Corrente applicata ad un microcatetere endovascolare con punta MICROTUBOLARI fatta da litografia laser tornio può ottenere deviazioni controllabili in risonanza magnetica (MR) di orientamento, che può migliorare la velocità e l'efficacia di navigazione dei vasi durante le varie procedure endovascolari.

Magneticamente-Assisted Remote Controlled Suggerimento Flessione Microcatetere in Risonanza Magnetica

L'isolamento della vena polmonare (PVI) con un catetere per ablazione è un trattamento curativo per la fibrillazione atriale (FA). I sistemi di cateteri robotici mirano a migliorare la sterzata del catetere. Qui viene presentata una procedura con un nuovo sistema di catetere robotico. L'obiettivo della procedura è il blocco elettrico tra la vena polmonare e l'atrio sinistro.

Robotic Ablazione della fibrillazione atriale

L'obiettivo di questo studio è quello di dimostrare la posizione preferenziale di transettale foratura durante una procedura di ablazione transcatetere cryoballoon per il trattamento della fibrillazione atriale.

Riduzione dei difetti del setto interatriale iatrogeno con un anteriore e inferiore del sito transettale puntura durante il funzionamento del Cryoballoon Ablazione catetere

Visualizzazione accurata ed efficiente dei dispositivi medici invasivi è estremamente importante in molte procedure minimamente invasive ultrasuono-guida. Qui, viene presentato un metodo per localizzare la posizione spaziale di una punta dell'ago rispetto alla sonda di ultrasuono di imaging.

Tracking con un ricevitore di ultrasuono in fibra ottica a punta d'ago ad ultrasuoni tridimensionale

Con il seguente protocollo, offriamo un approccio ad ablazione di tachicardia ventricolare (VT) usando la mappatura ad alta densità con un catetere multipolar e sistema di mappatura 3D valorizza il successo della procedura.

Ablazione della tachicardia ventricolare ischemica utilizzando un catetere Multipolar e sistema di mappatura 3-dimensionale per ricostruzione Electro-anatomica ad alta densità

Lo scopo di questo studio era migliorare la co-registrazione per la fusione di immagine (se) dei dati di CT pre-interventistici con radioscopia dei raggi x in tempo reale (XR) durante transfemoral impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI).

Registrazione di angiografia di 3D CT con radioscopia dei raggi x è migliorato per la fusione di immagine durante l'impianto transcatetere della valvola aortica

Questo studio ha utilizzato tecniche informatiche avanzate per confrontare la durata della procedura nei pazienti sottoposti ad ablazione atriale a radiofrequenza trattati con raffreddamento esofageo attivo con quelli trattati con monitoraggio tradizionale della temperatura esofagea luminale. Sono state utilizzate l'indagine contestuale, l'analisi del flusso di lavoro e la mappatura dei dati. I risultati hanno dimostrato tempi di procedura ridotti e variabilità con raffreddamento attivo.

Riduzione dei tempi di procedura e della variabilità con raffreddamento esofageo attivo durante l'ablazione a radiofrequenza per la fibrillazione atriale

Qui è descritto un metodo graduale per combinare la tecnologia RealShape in fibra ottica e gli ultrasuoni intravascolari per mostrare il potenziale della fusione di entrambe le tecniche, in vista della riduzione dell'esposizione alle radiazioni e del miglioramento delle attività di navigazione e del successo del trattamento durante una procedura endovascolare per il trattamento dell'arteriopatia periferica.

Riduzione dell'esposizione alle radiazioni durante il trattamento endovascolare dell'arteriopatia periferica combinando la tecnologia RealShape a fibre ottiche e gli ultrasuoni intravascolari

Questo studio introduce un nuovo approccio per la mappatura cardiaca in tempo reale utilizzando un sistema di imaging elettrocardiografico non invasivo e senza immagini. Questo sistema consente l'acquisizione di mappe cardiache elettrofisiologiche senza richiedere la tomografia computerizzata pre-procedurale o le scansioni di risonanza magnetica, consentendo una guida efficiente per le procedure cardiache come l'ablazione e gli impianti di terapia di resincronizzazione cardiaca.

Mappatura cardiaca in tempo reale con un sistema di imaging elettrocardiografico non invasivo senza immagini

Impara a ridurre l'esposizione alla fluoroscopia nelle procedure elettrofisiologiche complesse utilizzando un sistema di visualizzazione del catetere non fluoroscopico. Questo metodo diminuisce significativamente il tempo di radiazione per pazienti e personale sanitario.

Non fluoroscopia Catetere tracking per fluoroscopia Riduzione Elettrofisiologia Interventistica

Esplora altri video