Percutanea epatica Perfusione (PHP) con melfalan come trattamento per non resecabili metastasi confinata al fegato

L'obiettivo generale di questa procedura è quello di eseguire la perfusione epatica percutanea per il trattamento di metastasi non resecabili confinate al fegato. Il vantaggio principale di questa tecnica è che consente la somministrazione di un'alta dose di agenti chemioterapici al fegato con un'esposizione sistemica limitata. È minimamente invasivo e quindi associato a bassi tassi di mobilità e mortalità.

E infine, un vantaggio è che può essere ripetuto. A dimostrare la procedura saranno Christian Martini, l'anestesista, e Fred Tijl, il perfusionista. In preparazione alla procedura PHP, eseguire un'angiografia pre-procedurale diversi giorni prima della PHP, secondo il protocollo di testo.

Il giorno della procedura PHP, chiedi al profusionista extracorporeo, o ECP, di ritirare il pacchetto di tubi di saturazione della chemio, i filtri per la chemio e la pompa centrifuga forniti dal produttore. Con anidride carbonica, lavare l'intero circuito extracorporeo. Quindi, utilizzare cloruro di sodio allo 0,9% ed eparina per adescare il circuito, compresi i filtri.

Lasciare che sei litri di cloruro di sodio eparinizzato allo 0,9% risciacquino inizialmente il sistema extracorporeo attraverso la forza di gravità. Quindi, dopo che i filtri a carbone sono completamente idratati, utilizzare la pompa centrifuga per applicare più pressione al filtro per rimuovere le bolle di gas rimanenti. Dopo che l'anestesista ha preparato il paziente secondo il protocollo di testo, chiedere al radiologo interventista o all'IR, utilizzare gli ultrasuoni per posizionare un catetere endovenoso da 7,5 F a triplo lume da 27 centimetri nella vena giugulare interna sinistra o IJV.

Quindi, posizionare un catetere di ritorno venoso 10F nell'IJV destro e inserire una guaina 5F nell'arteria femorale comune sinistra, o CFA. Utilizzando dilateri da otto a 10F e da 12 a 14F, eseguire una dilatazione seriale della vena femorale comune destra, o CFV, utilizzando i dilateri per regolare l'apertura di inserimento alla dimensione corretta. Quindi inserire una guaina 18F che verrà utilizzata per introdurre il catetere a doppio palloncino.

Controllare la pressione sanguigna del paziente. Dopo la somministrazione di eparina e dopo aver iniziato la noradrenalina e la fenilefrina secondo il protocollo di testo, attraverso la guaina 5F nel CFA sinistro, introdurre il microcatetere 2.7F coassialmente e, con il monitoraggio angiografico, inserirlo nell'arteria epatica corretta o nelle arterie lobari. Collegare i filtri e la pompa alla guaina nella vena giugulare BIJECP.

Attraverso la guaina 18F e il CFV destro, introdurre il catetere a doppio palloncino 16F o il catetere di aspirazione di isolamento e, tramite il monitor angiografico, posizionarlo con la punta nell'atrio destro. Collegare il sistema di filtri extracorporei al catetere a palloncino. Riempire il sistema extracorporeo con il sangue del paziente.

Quindi, avviare la pompa centrifuga secondo le istruzioni del produttore. E dopo l'infusione endovenosa di 0,5 litri di soluzione colloidale, utilizzare una miscela di mezzo salino al 50% e al 50% di contrasto per gonfiare il palloncino cranico. Monitorare la pressione sanguigna da anestesista e radiologo, poiché è probabile una diminuzione della pressione sanguigna dopo il gonfiaggio del palloncino cranico.

Quindi, con il palloncino coccolato ancora sgonfio, ritrarre lentamente il catetere a doppio palloncino fino a quando il palloncino cranico si trova all'incrocio tra l'atrio destro e la vena cavale inferiore o ICV, appena sopra la vena epatica destra. Il palloncino sarà ora a forma di cuneo. Utilizzando una soluzione di soluzione salina al 90% e mezzo di contrasto al 10%, gonfiare il palloncino coccolato fino a quando i bordi laterali iniziano a essere cancellati dall'ICV.

Per utilizzare la fonografia per controllare la posizione dei palloncini e per verificare la presenza di perdite, a mano, iniettare 20 millilitri di contrasto attraverso la porta di fenestrazione del catetere venoso a doppio palloncino. Controllare la posizione dei palloncini mediante iniezione retrograda di contrasti attraverso il catetere a doppio palloncino fenetato. Quando sono stati raggiunti flussi e pressioni sufficienti secondo il protocollo di testo, aprire i filtri uno per uno.

Quindi, quando è stata raggiunta una pressione arteriosa sistolica compresa tra 140 e 160 millilitri di mercurio, chiudere la linea di bypass. Collegare il melfalan all'iniettore e caricare la pompa. Fai attenzione a un calo della pressione sanguigna.

Dopo aver eseguito un'altra venografia per verificare il posizionamento del doppio palloncino, eseguire un angiogramma iniettando il contrasto attraverso il microcatetere nell'arteria epatica per escludere lo spasmo arterioso. Quando viene stabilita una velocità di flusso costante, non sono presenti perdite e la pressione sanguigna del paziente è stabile, utilizzare un autoiniettore per somministrare 100 millilitri di tre milligrammi per chilogrammo di melfalan nell'arteria epatica corretta o in sequenza in entrambe le arterie lobari a una velocità di 0,4 cc al secondo. Dopo i 30 minuti di infusione chemioterapica, continuare l'emofiltrazione per un ulteriore periodo di washout di 30 minuti.

Dopo l'infusione completa, segue un tempo di lavaggio di 30 minuti. Dopo il periodo di lavaggio, sgonfiare lentamente i palloncini a doppio cava. Quindi svuotare il circuito extracorporeo il più possibile prima di interrompere la perfusione extracorporea.

Rimuovere il catetere a doppio palloncino e il microcatetere per infusione, ma lasciare le guaine di accesso in posizione fino alla normalizzazione della coagulazione. Posizionare un dispositivo di chiusura vascolare nell'arteria femorale comune, se lo si desidera, per ottenere l'emostasi. Infine, chiudere e rimuovere il circuito di bypass, stabilizzare il paziente ed eseguire le cure post-operatorie secondo il protocollo di testo.

Qui viene mostrata una panoramica dei piccoli processi di primo e secondo caso e una serie di casi per PHP. Il primo manoscritto è stato pubblicato nel 1994 e sono stati utilizzati il 5-FU e la doxorubina. I tassi di risposta globale pubblicati variavano tra il 30 e il 90% e non sono stati riportati dati di sopravvivenza.

Un recente studio di fase tre che ha confrontato la PHP con la migliore terapia alternativa, o BAC, per i pazienti con metastasi epatiche di melanoma uveale riporta un significativo miglioramento della sopravvivenza libera da progressione epatica di sette mesi, rispetto a 1,6 mesi per il gruppo che ha ricevuto BAC. Una volta padroneggiata, questa procedura può essere eseguita in tre o quattro ore se eseguita correttamente. Quando si tenta la perfusione epatica percutanea, la selezione del paziente è molto importante.

I pazienti devono essere idonei a sottoporsi al trattamento e devono avere una malattia epatica-dominante o solo epatica. I pazienti che hanno maggiori probabilità di essere i migliori candidati per la perfusione epatica percutanea sono i pazienti con metastasi da melanoma oculare. Dopo aver visto questo video, dovresti essere in grado di capire come viene eseguita la perfusione epatica percutanea in un paziente con tumori del fegato.

Tieni presente che la procedura viene eseguita al meglio da un team ben addestrato e dedicato di radiologi interventisti, anestesisti, perfusionisti e tecnici. Non dimenticare che durante la procedura possono verificarsi significative perturbazioni emodinamiche e possono richiedere la somministrazione di alte dosi di simpaticomimetici. La depressione del midollo osseo non è rara e può essere anticipata dalla somministrazione di fattore stimolante le colonie di granulociti uno o due giorni dopo la procedura.