Trattamento della depressione clinica con ripetitivo profonda stimolazione magnetica transcranica Utilizzando la Brainsway H1-coil

L'obiettivo generale di questa prima seduta di trattamento con stimolazione magnetica transcranica è determinare la localizzazione della corteccia motoria del paziente e l'intensità di stimolazione necessaria per il trattamento TMS del paziente, che mira alla depressione resistente al trattamento. Pertanto, il principale vantaggio di questo dispositivo rispetto ad altri dispositivi attualmente approvati dalla FDA è che, grazie al design unico della bobina, è in grado di produrre una stimolazione più ampia e profonda nell'area corticale bersaglio del cervello. In studi controllati randomizzati, è stato dimostrato un miglioramento significativo con sessioni più brevi e un numero inferiore di impulsi rispetto ad altri dispositivi approvati dalla FDA.

Il trattamento con TMS deve essere eseguito esclusivamente da personale adeguatamente formato e certificato dal produttore del dispositivo. Prima di queste procedure, chiedere al paziente di compilare un questionario sulla sicurezza del TMS per garantire che il trattamento sia sicuro e appropriato, e far revisionare e firmare un documento di consenso informato che descriva dettagliatamente la procedura. Per iniziare la preparazione, far sedere il paziente su una sedia posizionata di fronte al carrello della macchina per TMS e assicurarsi che sia a un angolo appropriato per consentire il posizionamento comodo della bobina sulla testa.

A questo punto, il paziente deve rimuovere occhiali o altri oggetti metallici dalla testa. Inoltre, fornire tappi per le orecchie e assicurarsi che siano posizionati correttamente per proteggere l'udito. Per facilitare l'individuazione dei punti di repère anatomici sulla testa del paziente, utilizzare un cappuccio elastico con una fascia sotto il mento e righelli flessibili neri e rossi.

Fare scivolare il cappuccio sulla testa del paziente, con la parte anteriore sulla fronte appena sopra le sopracciglia. La cucitura rossa centrale del cappuccio deve trovarsi lungo la linea mediana. Abbassare le coperture per le orecchie, stendendo saldamente il cappuccio intorno alla testa, quindi fissare la cinghia per il mento.

Posizionare il punto zero del righello sulla nasione, ossia la giunzione tra l'osso nasale e la fronte. Successivamente, posizionare il righello flessibile antero-posteriore nero lungo la linea mediana del cappuccio, con la linea mediana rossa del cappuccio direttamente a sinistra del righello. Quindi, individuare l'inione del paziente, ovvero la sporgenza più prominente nella parte posteriore-inferiore del capo.

Quindi, registrare questa posizione sul righello nero della linea mediana. Abbassare saldamente il cappuccio e tirare verso l'alto e attraverso la parte posteriore della testa i lacci periferici posteriori, quindi fissarli sul retro del cappuccio. Calcolare il 40% della distanza tra nasione e inione e posizionare il righello flessibile rosso latero-medianale in modo che il segno di 25 centimetri corrisponda a questa posizione sul righello nero della linea mediana.

I due righelli ora devono essere perpendicolari. Successivamente, posizionare il braccio della macchina TMS a 45 gradi rispetto al carrello che contiene lo stimolatore. Per l'intera procedura di soglia motoria, assicurarsi che il punto zero sulla linea mediana del casco sia allineato con la linea mediana della calotta.

Quindi, posizionare l'estremità anteriore della copertura della bobina del casco a sette centimetri sul righello nero della linea mediana. Regolare il casco in modo che tutto il bordo anteriore del casco sia in piano e perpendicolare al righello della linea mediana sulla calotta. Registrare la posizione in cui la copertura della bobina del casco incontra il righello latero-mediale rosso sul lato sinistro della testa del paziente.

Successivamente, spostare il coperchio della bobina sul lato sinistro del casco di due centimetri in direzione mediale lungo il righello latero-mediale rosso, assicurandosi che il coperchio della bobina nella parte anteriore del casco rimanga in posizione. Questo posiziona l'output magnetico massimo della bobina approssimativamente sulla regione associata al controllo della mano controlaterale. A questo punto, accendere lo stimolatore, selezionare l'impulso singolo e impostare l'output dello stimolatore al 50% prima di armare l'apparecchiatura.

Quindi, posizionare il paziente con la mano destra appoggiata su un cuscino sulle ginocchia, palmo rivolto verso l'alto, in modo che qualsiasi movimento delle dita possa essere facilmente osservato. Successivamente, per individuare la corteccia motoria, utilizzare la posizione attuale della bobina e posizionarsi alla sinistra del paziente. Premere il casco con una mano, sostenendo al contempo il collo del paziente con l'altra, ed erogare un singolo impulso premendo il pedale del stimolo con il piede.

Valuti qualsiasi movimento involontario delle dita della mano destra del paziente da zero a cinque, dove zero indica nessun movimento rilevato e cinque indica un movimento involontario molto intenso. Attenda cinque secondi, quindi ripeta la valutazione nello stesso punto. Se non si verifica alcuna risposta motoria dopo due impulsi singoli, aumenti l'output dello stimolatore a incrementi del 5%. Ripeta questa procedura in diversi altri punti secondo un modello a griglia sistematico, individuando innanzitutto il punto più costantemente attivo lungo l'asse antero-posteriore mediano.

Quindi, spostarsi di un centimetro alla volta lungo il righello latero-mediale per individuare nuovamente la posizione che produce le risposte motorie più robuste e costanti. Documentare l'intensità e il numero di risposte evocate in ciascuna posizione. Successivamente, mantenendo l'elmetto nella stessa posizione, determinare la soglia motoria minima del paziente riducendo sistematicamente l'intensità dello stimolo a piccoli incrementi fino a raggiungere un'intensità che produca almeno due, ma non più di tre, risposte su sei impulsi singoli somministrati, definendo così la soglia motoria del soggetto.

Quando si è pronti per il trattamento, è necessario posizionare la bobina in modo che l'uscita magnetica sia concentrata nella regione trattata target, la corteccia prefrontale laterale sinistra. A tale scopo, spostare il bordo anteriore dell'elmo verso il basso di sei centimetri lungo il righello mediano, oppure fino al livello della sopracciglia del paziente, a seconda di quale dei due punti sia più alto. Successivamente, fissare la copertura della bobina dell'elmo alla testa del paziente tirando verso il basso il cuscinetto situato nella parte posteriore dell'elmo.

Quindi, stringere la manopola e i cavi di regolazione, e allacciare la cinghia del casco sotto il mento. Ora, accendere il sistema di raffreddamento e attendere che il termometro indichi una temperatura inferiore a 14 gradi Celsius prima di iniziare il trattamento. Successivamente, premere il pulsante dell'impulso singolo sullo schermo tattile dello stimolatore.

Impostare l'uscita dello stimolatore sulla soglia motoria precedentemente stabilita per il paziente e impostare la percentuale di soglia motoria al 100. Inoltre, selezionare la "Modalità ripetitiva" e inserire i parametri di trattamento come mostrato qui. Il numero di impulsi verrà compilato automaticamente in base alla durata e alla frequenza, mentre la potenza verrà compilata automaticamente in base ai valori inseriti per l'uscita dello stimolatore e la percentuale di soglia motoria.

Ora, selezionare "Esegui sessione" e armare la macchina. Successivamente, informare il paziente che proverà delle sollecitazioni dovute ai pulsanti e verificare che sia pronto per iniziare il trattamento. Una volta che il paziente è pronto, contare ad alta voce e con chiarezza da tre a uno, indicando visivamente il conto alla rovescia con le dita davanti al paziente.

Quindi, premere il pulsante giallo di avvio sul pannello per somministrare la prima serie di stimoli. Osservare il volto e gli arti del paziente, quindi, dopo il primo impulso, chiedere come si sente. Se avverte qualcosa di più di un lieve disagio o contrazioni facciali, il trattamento può essere interrotto e la posizione può essere aggiustata fino a due centimetri in qualsiasi direzione.

Una volta che il paziente si sente a proprio agio, iniziare la prima sessione di trattamento somministrando una potenza del 100% rispetto alla soglia motoria del paziente. Interrompere la stimolazione dopo ogni serie di 10 impulsi e aumentare l'intensità del 5% della soglia motoria. Procedere in questo modo fino a raggiungere il 120% della soglia motoria.

Informare sempre il paziente prima di aumentare l'intensità e, successivamente, chiedere se avverte disagio. A qualsiasi livello di intensità, se il paziente riferisce un disagio significativo, tornare a un'intensità inferiore e permettergli di abituarsi ulteriormente alla sensazione prima di tentare nuovamente di aumentare il livello. Durante tutte le sessioni, continuare a monitorare il paziente per rilevare un aumento del movimento motorio, inclusi eventuali segni di contrazioni facciali, movimenti degli arti o riposizionamento involontario del casco.

Al termine del trattamento, rimuovere innanzitutto la bobina e il cappuccio, e assistere il paziente nell'alzarsi dalla sedia di trattamento, se necessario. Il decorso e il modello di miglioramento dei sintomi depressivi durante il trattamento con TMS profondo variano da paziente a paziente. In questo caso, si osserva che il Paziente D ha iniziato a manifestare una riduzione dei sintomi depressivi durante la quinta settimana di trattamento, dal Giorno 28 al 35, raggiungendo una remissione completa e sostenuta durante la sesta settimana di trattamento, dal Giorno 35 al 42, che si è mantenuta anche al follow-up a un mese dalla conclusione del trattamento.

Il paziente S ha mostrato inizialmente una riduzione dei sintomi alla fine della seconda settimana di trattamento, ma non ha raggiunto una remissione completa e sostenuta dei sintomi fino alla fine della quarta settimana, mantenuta anche durante il follow-up a tre mesi post-trattamento. Con la pratica, questa tecnica di mappatura e di determinazione della soglia motoria può essere eseguita in modo molto efficiente. Il successo della DTMS nel trattamento di pazienti con depressione resistente al trattamento ha aperto la strada ai ricercatori in neuropsichiatria per indagare la TMS come modalità terapeutica per pazienti affetti da altri disturbi psichiatrici, come l'Alzheimer, il DOC, lo stress post-traumatico, l'abuso di sostanze e il disturbo bipolare.