Endovascular completa e aprire Gestione chirurgica delle malformazioni arterovenose cerebrali

L'obiettivo generale di questo intervento combinato è trattare in modo sicuro le malformazioni arterovenose intracraniche. Questo viene raggiunto mediante embolizzazione preoperatoria, finalizzata innanzitutto a ridurre il flusso sanguigno ed eliminare le caratteristiche a elevato rischio della malformazione arterovenosa. A ciò segue la resezione chirurgica, con l'embolizzazione precedente che potenzialmente riduce in modo significativo le difficoltà tecniche dell'intervento.

L'obiettivo di questo protocollo è consentire un trattamento sicuro e completo delle malformazioni arterovenose intracraniche. Utilizzando una combinazione di tecniche endovascolari e chirurgia aperta, iniziamo a sviluppare una comprensione più approfondita di queste lesioni intricate e complesse. Con ogni embolizzazione arteriosa progressiva, aumenta il rischio di perdita del deflusso venoso e di emorragia.

Siamo quindi in grado, con l'embolizzazione finale, in un unico intervento sotto anestesia, di portare il paziente immediatamente in chirurgia per una resezione completa dopo tale embolizzazione. Il nostro caso è un uomo di 22 anni che si è presentato con un'emorragia intracranica da AVM rotta. Questo AVM di grado III secondo Spetzler-Martin gli ha causato un deficit del campo visivo nel lato sinistro.

Viene presentato oggi per il trattamento dopo una serie di embolizzazioni effettuate dal mio collega interventista. Procederemo con una fase finale di embolizzazione con l'obiettivo di ridurre l'AVM a una singola distribuzione arteriosa, per poi proseguire con la resezione chirurgica definitiva. L'indicazione per questo intervento risiede nella sua giovane età, nel grado di Spetzler-Martin e nella storia personale di rottura.

Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo di fluoroscopia dopo l'amministrazione dell'anestesia generale con l'assistenza del team di anestesia. Preparare il paziente per l'intervento di embolizzazione con il team di neuromonitoraggio. Stabilire segnali di neuromonitoraggio basali e continui mediante potenziali evocati somatosensoriali, potenziali evocati motori transcranici, risposte uditive del tronco encefalico e/o elettroencefalografia.

Dopo aver preparato il paziente per l'intervento chirurgico, iniziare inserendo la guaina nell'arteria femorale destra. Prepararsi a utilizzare una tecnica di Seldinger modificata con un kit per l'accesso inguinale a micropuntura. Per cominciare, pulire l'area inguinale con soluzioni detergenti alternate e isolare la zona circostante con camici sterili.

Successivamente, iniettare uno o due millilitri di lidocaina al 1% per via sottocutanea. Poi, palpare l'arteria femorale al livello della piega inguinale. Dopo aver applicato l'anestetico locale, inserire l'ago microscopico nella lume dell'arteria femorale con un angolo di 45 gradi.

Successivamente, inserire il filo guida microscopico e avanzarlo all'interno della cavità arteriosa. Quindi rimuovere il microago, praticare una piccola incisione cutanea ed inserire un dilatatore vascolare sopra il filo guida microscopico. Successivamente, rimuovere il filo guida microscopico e la parte interna del dilatatore vascolare, ed inserire un guidatore a J nell'arteria.

Rimuovere il dilatatore del vaso, mantenendo il filo guida J in posizione. Introdurre ora una guaina di calibro cinque o sei French sopra il filo guida J e all'interno della cavità del vaso. Una volta posizionata, rimuovere il filo guida J.

Successivamente, impostare un fluoroscopio mono- o biplano con aggiornamento da tre a cinque fotogrammi al secondo. Per procedere con l'embolizzazione dell'AVM, introdurre un sistema coassiale preassemblato all'interno della guaina femorale. A questo punto, sotto controllo fluoroscopico, avanzare il sistema coassiale in direzione cefalica fino all'aorta ascendente.

Durante il percorso, iniettare piccole boli di agente di contrasto radiopaco per la visualizzazione. Nell'aorta ascendente, cateterizzare selettivamente il vaso di grande calibro da cui origina il vaso AVM desiderato mediante un catetere diagnostico, quindi avanzare il catetere guida fino al segmento cervicale appropriato per ottenere supporto. Successivamente, rimuovere il catetere diagnostico e il filo guida, ed eseguire un'angiografia diagnostica iniettando un agente di contrasto radiopaco.

Vengono quindi create immagini di sovrapposizione o mappe guida per assistere nella microcateterizzazione del vaso AVM bersaglio. Successivamente, introduci un microcatetere e un microwire nel catetere guida e cateterizza in modo selettivo l'arteria di alimentazione desiderata sotto guida di sovrapposizione o mappa guida. Embolizza il nidus e l'arteria di alimentazione desiderata, utilizzando un'iniezione controllata di agente di contrasto radiopaco.

Nel caso evidenziato, un peduncolo dell'arteria cerebrale posteriore variante fetale destra è stato selezionato come primo bersaglio per l'embolizzazione. Il volume di soluzione necessario dipende dalle dimensioni della lesione. Prestare attenzione durante questo processo, poiché esiste il rischio di reflusso dell'embolizzato in arterie non coinvolte nell'AVM o di embolizzazione distale nelle vene di drenaggio.

Ripetere un'angiografia con catetere guida per valutare l'embolizzazione e la pervietà dei vasi principali. Eseguire microcateterizzazioni ed embolizzazioni ripetute di tutti i peduncoli dell'AVM desiderati, dando priorità ai rami arteriosi meno accessibili chirurgicamente. Poiché il rischio di ostruzione del deflusso venoso e di rottura aumenta con le embolizzazioni progressive dell'AVM, un'embolizzazione finale aggressiva dovrebbe essere effettuata soltanto quando è prevista una craniotomia seguita immediatamente da resezione.

Nel caso evidenziato, sono state embolizzate complessivamente due peduncoli dell'arteria cerebrale posteriore e tre peduncoli dell'arteria cerebrale media, prima del trasferimento immediato in sala operatoria per la resezione del MAV. Eseguire un'angiografia diagnostica finale dei vasi coinvolti per valutare l'embolizzazione complessiva del MAV e assicurare la pervietà dei vasi portatori. Infine, ritirare il sistema coassiale e la guaina, e sigillare l'arteria femorale con un dispositivo emostatico.

Se il paziente viene portato direttamente in sala operatoria per la resezione, la guaina femorale può essere lasciata in sede oppure sostituita con una guaina flessibile per l'angiogramma intraoperatorio. Questa procedura inizia eseguendo una vasta craniotomia nella sede dell'AVM. Idealmente, la sede della craniotomia verrà scelta in modo da permettere un accesso precoce ai cisterni del liquido cerebrospinale per lo svuotamento, se necessario.

Il paziente viene posizionato per garantire un adeguato drenaggio venoso cerebrale. I segnali di neuromonitoraggio vengono stabiliti o proseguiti, se già attivati durante l'embolizzazione. La neuronavigazione viene sincronizzata con le immagini preoperatorie e registrata.

Viene segnata un'incisione programmata, la zona chirurgica viene preparata, viene somministrato l'anestetico locale e il campo viene ricoperto con teli. Innanzitutto, incidere la cute e la galea utilizzando una lama numero 15. Successivamente, ottenere l'emostasi mediante elettrocoagulazione e clip di Raney.

Sollevare un lembo di tessuto molle, utilizzando una combinazione di elettrocoagulazione e dissezione ottusa fino al livello del cranio o del pericranio. Se necessario, a questo punto è possibile prelevare un lembo pericranico e utilizzarlo successivamente per la chiusura. Vengono utilizzati ganci per la retrazione del tessuto molle al fine di massimizzare l'esposizione chirurgica.

Ora, creare uno o più fori trapanati sulla periferia della craniotomia desiderata utilizzando una punta perforatrice collegata a un trapano ad alta potenza. Intorno al foro trapanato, staccare la dura dal cranio dall'interno mediante un elevatore osseo o un attacco a piastra. Se la craniotomia si trova sopra un seno venoso, i fori trapanati vengono pianificati in modo da consentire un completo distacco della dura sottostante nei punti in cui la craniotomia attraversa il seno.

Quindi, completare la craniotomia collegando i fori trapanati. Utilizzare una punta conica e, per la protezione della dura madre, un attacco a piattello sul trapano ad alta velocità. È necessaria la massima cautela durante il taglio sopra un seno venoso.

Rimuovere l'osso dopo averlo staccato dalla dura sottostante. Irrigare e ottenere l'emostasi utilizzando elettrocoagulazione bipolare. Successivamente, posizionare punti di fissaggio durale per chiudere lo spazio epidurale, praticando fori piccoli nell'osso intorno alla craniotomia con una punta da trapano C1 e fissando la dura all'osso in questi punti mediante suture 4-0.

Quindi, aprire con precisione e cautela la dura utilizzando una lama numero 11. Evitare di danneggiare la corteccia o i vasi sottostanti. Successivamente, aprire la restante porzione esposta della dura in modo crociato o a forma di C, utilizzando forbici di Metzenbaum e pinze di Gerald.

Utilizzare la pinza per sollevare il margine durale e visualizzare le punte delle forbici durante il taglio. Ottenere l'emostasi dopo l'apertura della dura madre, utilizzando irrigazione ed elettrocoagulazione bipolare. Sebbene questo non sia il caso in questa procedura, in caso di rottura acuta e intervento d'urgenza, è importante decomprimere effettivamente l'ematoma solo nella misura sufficiente per consentire il rilassamento del cervello e la microdissezione dei vasi arteriosi nutritori.

La resezione completa del coagulo deve essere effettuata solo dopo aver identificato tutti i componenti dell'AVM potenzialmente occultabili angiograficamente al momento dell'intervento chirurgico. A questo punto, sotto microscopio operatorio o exoscopio, asportare l'AVM. Iniziare dissezionando all'interno dello spazio subaracnoideo, utilizzando una combinazione di tecniche blande e taglienti per definire l'anatomia dell'AVM, esponendone i margini e le vene di drenaggio libere.

Ottenere anche un controllo prossimale identificando ed esponendo liberamente tutti i vasi arteriosi nutritizi. Prestare la massima attenzione a identificare e preservare le vene di drenaggio, poiché l'occlusione del drenaggio venoso prima di quello arterioso provoca un ingorgo dell'AVM e aumenta il rischio di rottura. Dopo aver definito l'anatomia, coagulare le arterie nutritizie all'ingresso nell'AVM in senso prossimale-distale, utilizzando la coagulazione bipolare.

Tenere delicatamente il vaso tra le punte della pinza bipolare ed applicare fino a 30 watt di corrente. Eseguire una dissezione circonferenziale nel parenchima cerebrale immediatamente attorno al nidulo di AVM, utilizzando la pinza bipolare e una punta di aspirazione a flusso variabile. Un retrattore cerebrale può essere utilizzato per facilitare la visualizzazione durante dissezioni profonde.

Dopo aver completato la dissezione, coagulare o applicare clip sui vasi di drenaggio secondo necessità. Quindi, rimuovere l'AVM dalla cavità di resezione. Ottenere un'emostasi meticolosa, utilizzando come in precedenza l'elettrocoagulazione bipolare e rivestendo delicatamente la cavità di resezione con agenti emostatici riassorbibili.

Dopo aver rimosso l'MAV, eseguire un'angiografia intraoperatoria, utilizzando la guaina arteriosa precedentemente posizionata e l'angiografia intraoperatoria singola o bifasica oppure la fluoroscopia con braccio a C. L'angiografia intraoperatoria della carotide interna destra e dell'arteria vertebrale nel caso in evidenza ha dimostrato una resezione completa dell'MAV. Dopo una resezione soddisfacente, chiudere o riallineare la dura utilizzando punti di sutura 4-0 e, se necessario, un innesto durale.

Sostituire e fissare il lembo osseo utilizzando un sistema di piastre, quindi chiudere la galea e la pelle con punti assorbibili a interruzioni negli strati profondi e con graffette o punto continuo per la cute. Infine, rimuovere il catetere inguinale e stabilizzare l'area inguinale. Eseguire l'estubazione del paziente se possibile e trasferirlo in terapia intensiva per il monitoraggio neurologico e la ripresa.

Dopo questa procedura doppia, il paziente è stato dimesso dopo un breve ricovero ospedaliero, tornando al suo stato neurologico basale. Per ribadire le applicazioni di questa tecnica, viene esaminato un altro caso in cui è stato utilizzato un approccio combinato endovascolare e chirurgico a cielo aperto per la resezione di un AVM. Una donna di 22 anni, precedentemente sana, ha presentato crisi epilettiche di recente insorgenza.

La TAC cerebrale senza mezzo di contrasto era negativa per emorragia acuta ma ha rivelato una lesione frontale destra non completamente caratterizzata. L'IRM ha evidenziato un AVM di grado III secondo Spetzler-Martin di circa 2,9 per 2,4 centimetri nel giro frontale superiore destro, con ampie vene corticali di drenaggio che si dirigono verso il seno sagittale superiore e un apporto arterioso tramite grossi rami dell'arteria cerebrale media destra. Il paziente è stato sottoposto a numerose embolizzazioni endovascolari in stadi successivi, culminate con l'embolizzazione di un peduncolo dell'arteria cerebrale anteriore destra.

Al termine di queste embolizzazioni stadiate, persisteva un apporto al nidus attraverso i rami distali delle arterie cerebrali media e anteriore destra e un apporto indiretto dall'arteria carotide esterna sinistra tramite i rami distali dell'arteria temporale superiore, che anastomizzava con l'arteria meningea media attraverso collaterali transossee. Il paziente è quindi stato sottoposto a una craniotomia frontotemporale, durante la quale le vene di drenaggio mediali sono state identificate precocemente e protette. Tutti i rami arteriosi nutritivi sono stati inoltre identificati, coagulati con pinze bipolari e recisi per ottenere una devascolarizzazione sequenziale prima della rimozione del nidus di MAV.

L'angiogramma intraoperatorio e postoperatorio con catetere ha confermato l'asportazione completa. Un mese dopo l'intervento, il paziente era neurologicamente stabile e si stava riducendo la terapia con farmaci anticonvulsivanti, con previsione di eseguire un'immagine vascolare cerebrale differita a un anno. Il nostro caso odierno e il caso illustrato nell'esempio della figura dimostrano il valore di un approccio combinato endovascolare e chirurgico per queste lesioni complesse.

Abbiamo dimostrato l'importanza di sviluppare una comprensione approfondita della patofisiologia e dell'anatomia, nonché di proteggere il paziente dai rischi di rottura, occlusione progressiva o ictus. Non meno importanti sono il neuroanestesista, i professionisti del neuromonitoraggio e quelli delle cure neurointensive, che accompagnano il paziente lungo tutto il percorso operatorio. Per questi motivi, riteniamo che questa tecnica debba essere applicata preferibilmente in centri con elevata esperienza e volume di casi.