Approccio endoscopico endonasale transfenoidale: Chirurgia mini-invasiva per gli adenomi pituitari

L'obiettivo generale di questo intervento chirurgico è ottenere una rimozione totale macroscopica di un adenoma pituitario mediante un approccio transnazale endoscopico. La tecnica chirurgica facilita l'asportazione completa dei tumori pituitari per normalizzare i livelli ormonali nei tumori secernenti e per alleviare i sintomi visivi e oculomotori nei tumori non secernenti. Il principale vantaggio di questa tecnica è che è minimamente invasiva pur consentendo la massima resezione del tumore, principalmente grazie alla vista panoramica offerta dall'endoscopio.

Potrebbe esserci una curva di apprendimento nell'uso delle tecniche endoscopiche per i neurochirurghi che sono stati principalmente addestrati a operare con il microscopio. Dopo l'anestesia generale e l'intubazione tracheale orale, con il paziente in posizione supina, posizionare la testa in un supporto cranico e fissare la fascia per la neuro-navigazione magnetica attorno alla testa. L'identificazione dell'anatomia sellare mediante punti di repère noti, confermata anche dalla neuro-navigazione, permette di accedere al tumore all'interno della loggia sellare, dei cisterni soprasellari e dei seni cavernosi bilateralmente.

Sollevare la testata del tavolo a un angolo di 20 gradi per migliorare il drenaggio venoso. Ruotare leggermente la testa di circa 30 gradi in senso opposto rispetto al lato della fossa nasale di interesse, inclinando contemporaneamente la testa in direzione controlaterale. Disinfettare il volto con una soluzione di clorexidina senza alcol.

Pulire le fosse nasali con una soluzione antisettica. Asportare l'antisettico con un dischetto di cotone imbevuto di Xylocaine integrato con l'uno percento di adrenalina. Quindi pulire i quadranti addominali destri e coprire l'addome, lasciando una piccola finestra nella regione periumbilicale destra.

Quando il paziente è pronto, introdurre un endoscopio rigido corto a zero gradi nella narice destra per identificare le corna nasali inferiore e mediale lateralmente e il setto nasale medially. Posizionare il tubo endoscopico nella parte superiore o inferiore della narice per fornire spazio sufficiente all'ingresso di altri strumenti nella cavità nasale. Successivamente, utilizzare una spatola smussata per ritrarre delicatamente e lateralmente le corna nasali mediale e superiore al fine di ottenere un ampio accesso all'ostio sfenoidale controlaterale.

Per evitare sanguinamenti dalle arterie del setto nasale, posizionare un elettrodo monopolare tra l'ostio sfenoidale e le coane per coagulare la mucosa nasale in direzione lineare verticale per circa dieci-quindici millilitri. Successivamente, utilizzare la spatola smussata per aprire verticalmente la mucosa nasale coagulata fino a quando si avverte un contatto osseo. Seguire il vomere in direzione anteriore fino alla sua giunzione con il setto nasale cartilagineo e spingere la mucosa fino all'ostio sfenoidale controlaterale.

Utilizzando pinze ossee e un rongeur, esporre e rimuovere il rostro sfenoidale, estendendo la resezione da un ostio all'altro ed esponendo la superficie basale del cranio. Rimuovere delicatamente la mucosa sfenoidale se interferisce con l'apertura sellare. Utilizzare i rongeur per rimuovere il setto sfenoidale al fine di ottenere un'ampia esposizione della sella turcica.

Individuare la sella turcica anteriore e superiore rispetto al recesso clivale in posizione mediana e alle prominenze carotidee laterali. Utilizzando un tagliaossa grande da cinque millilitri, aprire il pavimento sellare per creare una lamella ossea che potrà essere riposizionata al termine dell'intervento chirurgico. Successivamente, allargare l'osteotomia sellare in senso laterale o anteriore mediante rongeur ossei, in base alla sede chirurgica da raggiungere.

Utilizzare una micro-lama per aprire il selladura in base al bersaglio chirurgico. Estendere quindi l'apertura durale in senso laterale secondo necessità, avendo cura di evitare lesioni alle arterie carotidee. Questo consente un accesso sufficiente alla regione sellare.

Utilizzando curette angolate anulari, pinze e punte di aspirazione, rimuovere il tessuto tumorale. Dopo un'irrigazione intrasellare con soluzione fisiologica, utilizzare un endoscopio angolato a 30 gradi per ispezionare lo spazio intrasellare alla ricerca di eventuali residui tumorali, in particolare verso i seni cavernosi. Dopo aver rimosso il tumore dalla regione sellare e dal cisterna soprasellare, è essenziale utilizzare l'endoscopio a 30 gradi per visualizzare il tumore all'interno dei seni cavernosi bilateralmente.

Se tutto il tessuto tumorale è stato rimosso, utilizzare un'irrigazione con soluzione fisiologica e una leggera pressione con tamponi di cotone per ottenere l'emostasi all'interno della sella turcica. Posizionare una toppa di sostituto durale artificiale bioassorbibile in sede extradurale e rinforzare la toppa con uno strato sottile di adesivo chirurgico per ricostruire la durorrafia. Riposizionare il lembo osseo e fissarlo con ulteriore adesivo chirurgico.

Quindi verificare l'emostasi della mucosa nasale, in particolare nella regione dei rami nasocentrali delle arterie sfenopalatine su entrambi i lati, per prevenire epistassi postoperatorie. E riposizionare delicatamente i turbinati superiore e medio nella loro posizione originale, utilizzando una spatola ottusa. Dal 2009, questo approccio completamente endoscopico ed endonasale è stato utilizzato per trattare tumori pituitari, ottenendo eccellenti risultati postoperatori in 473 pazienti con adenomi pituitari.

La maggior parte dei casi riguardava adenomi pituitari non funzionanti, seguiti da adenomi secernenti ormone della crescita e da adenomi secernenti ormone adrenocorticotropo. Una resezione completa è stata ottenuta nell'80 percento dei pazienti con tumori pituitari non funzionanti. Inoltre, dal 30 al 100 percento dei pazienti sottoposti a questo intervento ha mostrato una remissione cronologica post-operatoria fino a sette anni di follow-up, a seconda del tipo di tumore resecato.

Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere completata in due ore, se eseguita correttamente. Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare che buoni risultati dipenderanno dalla precisa comprensione dell'anatomia del tumore in relazione alla base cranica, osservata attraverso un endoscopio. Dopo aver acquisito sufficiente esperienza con la chirurgia endoscopica dei tumori sellari, questa tecnica può essere estesa anche ad altri approcci transnasali, come la chirurgia del craniofaringioma.

Non dimenticare che il dominio di questa tecnica richiede pratica nel laboratorio di anatomia cadaverica e molti anni di esperienza chirurgica su pazienti vivi.