Name: Pancreatoduodenectomy laparoscopica con modificate Blumgart Pancreaticojejunostomy (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-06-17T13:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 57 s
Description: Impara la pancreatoduodenectomia laparoscopica con tecnica Blumgart modificata per anastomosi pancreatico-digiunale sicura. Questo metodo standardizzato riduce complicanze postoperatorie e migliora i tempi di recupero nei pazienti oncologici.

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Gli autori non hanno nessun ringraziamenti. La tecnica descritta è utilizzata in entrambe le istituzioni degli autori.

Poiché questa operazione è stata eseguita nella cura clinica di routine, è necessaria alcuna approvazione etica specifici. Il paziente è una donna di 67 anni con un tumore ampullary di 1 cm, che presenta con ittero ostruttivo, feci di colore pallidi, perdita di peso colorata scura di urina, prurito e 10 kg in 1 anno. Storia clinica del paziente dimostra ipertensione e tipo II diabete mellito. Ecografia endoscopica (EUS) Mostra una lesione polypoid pedunculated grande del ampulla.
1. Selezione del paziente
<ol><li>Pazienti scelti sulla base di un tumore pancreatico o peri-ampullary senza segni di coinvolgimento dei vasi importanti su un recente (max 4 settimane) di contrasto avanzata CT-scan.</li>
	<li>Esaminare il CT per eventuali anomalie vascolari come aberrante corso dell'arteria epatica di destra.</li>
	<li>Durante l'allenamento, escludere i pazienti con un indice di massa corporea > 35 kg/m2, pancreatite acuta o cronica ricorrente, precedente chirurgia addominale maggiore, radioterapia mirata di pancreas, metà cholangiocarcinomas e grandi cancri perfusioni, dovuto a Difficoltà tecniche prevista. Una volta ottenuta una vasta esperienza con LPD, resezioni vascolari sono fattibili anche durante LPD20.</li>
</ol>2. paziente preparazione
<ol><li>Eseguire un preoperative colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per alleviare l'ittero ostruttivo.</li>
	<li>Posizionare uno stent biliare plastica 7Fr e prelevare biopsie. Patologia viene mostrato un adenoma tubulovillous del dotto biliare comune (CBD) con focale displasia di alto grado. La figura 1 illustra l'aspetto della lesione sull'esplorazione di CT.</li>
</ol>3. Tecnica chirurgica
<ol><li>Impostazione funzionamento<ol>
<li>Posizionare il paziente nel francese con un dispositivo di riscaldamento su un materasso di grana corta con il braccio destro in e braccio sinistro rapito a 90°.</li>
		<li>Durante esposizione sterile, ricordarsi di tenere la regione sovrapubica gratuita per un'incisione di Pfannenstiel per togliere il campione. Il primo chirurgo si frappone tra le gambe del paziente, il 1 ° e 2 ° assistente sono a sinistra e destra, rispettivamente. Utilizzare una tecnica di 6 porte per eseguire la procedura, vedere la Figura 2.</li>
		<li>Dopo la creazione del pneumoperitoneum, posizionare il trocar Sub-ombelicale 12 millimetri e quindi 4 trocar lungo un piano semicircolare (due trocar 12 mm a sinistra e destra del umbilicus, due trocar 5mm quattro dita sottocostale sinistra e destra nella linea ascellare anteriore).</li>
		<li>Posto 6th trocar solo sub-xiphoidal (Figura 2) per la retrazione del fegato.</li>
		<li>Scegliere un appropriato dispositivo di saldatura (articolazione), insieme a gancio monopolare laparoscopica e laparoscopica morsetto bipolare diatermia.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase di esplorazione<ol>
<li>Eseguire una laparoscopia diagnostica per escludere metastasi peritoneali ed epatiche. Posto un ago dritto transcutanea nella regione epigastrica, intorno al legamento Teres per ritrarre il legamento alla parete addominale ventrale.</li>
		<li>Dissezionare hilum della cistifellea e l'arteria cistica e quindi dividere il condotto tra clip e suturare sacchetto del Hartmann alla parete addominale ventrale per ulteriore retrazione del fegato e l'esposizione del legamento epato-duodenale.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase di dissezione<ol>
<li>Aprire poco sac dividendo il legamento gastrocolic 2 cm distalmente dai vasi gastroepiploic. Gratis lo stomaco dal pancreas e lasciare che l'assistente ritrarre lo stomaco anteriormente. Mobilitare la flessione epatica. Da allora in poi, l'Assistente di sinistra si ritrae duodeno al lato sinistro del paziente, mentre l'assistente destra spinge il colon caudo-mediale con una garza.</li>
		<li>Manovra di Kocher<ol>
<li>Eseguire un'ampia manovra di Kocher, esponendo la vena cava inferiore, l'origine dell'arteria mesenterica superiore (SMA) e il legamento di Treitz. Anche esporre la vena mesenterica superiore (SMV) e alla confluenza con la vena gastroepiploic. Sezionare quest'ultimo e transetto si utilizzano i clip e articolando sigillatore.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Tunnel del pancreas<ol>
<li>Ora, creare l'inizio di un tunnel largo del pancreas.</li>
			<li>Successivamente, libera la parte distale dello stomaco, appena 1 cm prossimale al piloro e transetto utilizzando un endostapler dopo il sondino è tirato indietro. Sul lato cranico del pancreas, sezionare la stazione di linfonodo arteria epatica (numero 8a) e inviarlo per patologia. Qui di seguito, identificare l'arteria epatica, vena e arteria gastroduodenale.</li>
			<li>Circondano l'arteria gastroduodenale con un loop di nave e dividerlo, lasciando 2 clip di bloccaggio sul lato del paziente e 1 sul lato del provino. Completare il tunnel del pancreas di dissezione smussa utilizzando il sigillante articolando e fionda il pancreas con loop di nave di un quarto di lunghezza, fissandolo con una fascetta autobloccante in plastica.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Legamento di Treitz resezione<ol>
<li>Mobilitare la flessione di duodenojejunal (legamento di Treitz) e dividere il primo ciclo scarso con un endostapler utilizzando una cartuccia vascolare. Ora completare la mobilitazione del primo ciclo fino alla radice mesenterica. Qui di seguito, sutura i due liberi finisce di digiuno a vicenda e si passa da entrambi sotto la radice mesenterica al lato destro del paziente.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Resezione pancreatica<ol>
<li>Per la dissezione testa pancreatica, muovere la telecamera a destro ha parteggiato trocar 12 mm come questo offre una vista migliore della SMA e SMV. Sezionare il processo uncinato con il sigillante di articolazione dalla funzione laterale del primo ramo del digiuno e SMV. Lavori in strati da ventrale alla dorsale, mentre la SMV medialmente per esporre la SMA di retrazione.</li>
			<li>Transetto del pancreas usando diatermia monopolare, il gestore di sanguinamento con diatermia bipolare.</li>
			<li>Transetto del condotto pancreatico con le forbici per evitare la chiusura del dotto. Sezionare tutti i nodi retroperitoneali, mentre visualizzando la SMA.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Resezione dei dotti biliari<ol>
<li>Follow-up l'arteria epatica comune dell'arteria epatica di destra e prendersi cura in caso di anatomia vascolare aberrante. Qui di seguito, circondano il condotto epatico con un loop di nave e dividerlo tra un bulldog laparoscopico il dotto epatico prossimale e una clip di bloccaggio in plastica (o secondo bulldog) il dotto epatico distale.</li>
			<li>Successivamente, mettere il campione in un sacchetto di plastica recupero e lasciarlo temporaneamente nel basso addome. Togliere il campione più tardi simultaneamente con la cistifellea. Prendere una breve pausa prima di inizio della fase di ricostruzione.</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
	<li>Fase di ricostruzione<ol>
<li>Anastomosi pancreatico<ol>
<li>Con la laparoscopia 3D, avviare la fase di ricostruzione eseguendo il PJ, secondo la tecnica modificata di Blumgart, con 4 punti di sutura spinati (grande ago smussato, 3/0, 23 cm di lunghezza) (Figura 3).</li>
			<li>Passare le suture attraverso il pancreas circa 1 cm dal bordo di taglio, quindi passarli dorsalmente attraverso l'intestino e indietro attraverso il pancreas. Dopo il passaggio, guidare l'ago attraverso il proprio ciclo, stringere e posizionarlo lontano dal pancreas.</li>
			<li>Ripetere questa procedura per ciascuna sutura, facendo attenzione a non per ostruire il dotto pancreatico (Figura 3.1). La laparoscopia 3D facilita il posizionamento dell'ago facile e la sutura.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Dotto a mucosa anastomosi<ol>
<li>Creare una per enterotomia 2 mm nel digiuno utilizzando il gancio di diatermia (circa 5 mm dal dotto pancreatico).</li>
			<li>Successivamente, posto 4-6 condotto alla mucosa suture utilizzando un piccolo ago smussato (5/0). In caso di quattro punti di sutura, metterli a 8, 5, 11 e 2. Scegliere la posizione al fine di superare più difficile sutura del tipico 9 e 3 suture in piccoli dotti pancreatici.</li>
			<li>In primo luogo, posto la 8 e 5 suture con nodo interno. Posizionare un sondino pediatrico Fr 12 cm 6 o 8 come stent pancreatico interno (Figura 3.2).</li>
			<li>Successivamente, inserire la 11 e 2 suture con il nodo all'esterno. Completare l'anastomosi raccogliendo il lato ventrale del digiuno con le suture spinate quattro originale, inserendole prima anteriormente attraverso la parete del digiuno e poi di nuovo attraverso il lato ventrale del pancreas e ritraendo verso la milza per evitare strappo del pancreas.</li>
			<li>Fissare ciascuna sutura con una clip sulla superficie del pancreas prima del taglio (Figura 3,3 e 3.4).</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomosi biliare<ol>
<li>Circa 5-7 cm ulteriormente il ciclo scarso, creare una per enterotomia antimesenterial di 2-4mm con il gancio di diatermia.</li>
			<li>Eseguire un hepaticojejunostomy fine--lato (HJ) con interrotte suture assorbibili filettate (5/0), a partire con una sutura tra 6 il dotto biliare a 12 nel enterotomy.</li>
			<li>Continuare da caudale a cranica alternando i lati sinistro e destro del HJ. Una sutura di rilascio di tensione può essere immessi tra ciclo scarso e il letto della colecisti. In caso di un dotto biliare ampio, spesse utilizzare un suturare corrente con il chirurgo in piedi sul lato destro o sinistro del paziente.</li>
			<li>Posizionare un drenaggio chirurgico dallo spazio proprio subcostale attraverso l'orifizio di Winslow terminando al bordo superiore del PJ. Completare la colecistectomia e posto della cistifellea in un secondo sacchetto di recupero. Tirare verso l'alto il primo ciclo scarso allo stomaco.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomosi gastrica<ol>
<li>Dopo un piccolo per enterotomia e piccolo gastrostomia solo ventrale dalla linea fiocco eseguire un gastrojejunostomy cucita con punti metallici-laterale antecolic (GJ). Chiudere l'apertura con una singola sutura con una sutura 3/0 spinata restanti.</li>
			<li>Creare un'incisione di Pfannenstiel di 5 cm per estrarre il campione pancreatoduodenectomy e cistifellea. Chiudere questa incisione a strati e sniffare l'addome per inserire un secondo scarico attraverso il più diritto parteggiato trocar di 5 mm al bordo inferiore del PJ, con la punta sotto la GJ.</li>
			<li>Coprire il PJ e il moncone della GDA con maggior omento. Chiudere la fascia di tre trocars di 12 mm. Chiudere tutte le incisioni di inoculazioni suture (0/4) (Figura 4).</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
</ol>

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</ol>

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

LPD è una procedura tecnicamente impegnativa ma ben standardizzata, sicura e riproducibile. LPD può offrire i vantaggi degli approcci mininvasivi, compreso mobilizzazione precoce, precoce ritorno della funzione intestinale e ospedale breve soggiorno21. È ampiamente riconosciuto che la laparoscopia offre una migliore qualità di visualizzazione, ingrandimento tutti i dettagli del campo chirurgico e manipolazione minima del tessuto22. I risultati patologici sono inoltre comparabili tra il LPD e la tecnica aperta. In particolare, la stessa raccolta di R0 resezione e linfonodo tassi sono stati segnalati10.
L'uso della posizione francese, la tecnica di 6 porte, 3D laparoscopia (soprattutto durante la fase di anastomosi) e dispositivi appropriati laparoscopici può ridurre gli ostacoli dell'approccio minima invasiva. Suggeriamo anche alcuni suggerimenti tecnici, precedentemente descritte da Pauciullo et al. 23 come l'ago transcutanea nella regione epigastric per ritrarre il legamento dei Teres o la sutura della tasca di Hartmann per la parete addominale ventrale, per migliorare l'esposizione del legamento hepatoduodeneal.
Purtroppo, c'è un prezzo da pagare; Questa complessa operazione deve essere eseguita presso centri ad alto volume, dove i chirurghi hanno una vasta esperienza sia aperto le resezioni pancreatiche e avanzate procedure laparoscopiche15. Sebbene il pancreaticojejunostomy Blumgart modificate è una tecnica riproducibile per eseguire l'anastomosi pancreatico, ambulatorio attento è necessario. Il chirurgo deve fare attenzione a non ostruire il dotto pancreatico con le suture spinate. Le suture condotto alla mucosa deve inoltre trovarsi meticolosamente. Ogni sutura è posto sotto visualizzazione diretta, ma non deve necessariamente essere serrate immediatamente e potrebbe essere mantenuto inizialmente per trazione. Inizialmente per tagliare il dotto pancreatico, possono essere tenuto un po' più lungo per facilitare queste suture.
Pancreaticoduodenectomy laparoscopica richiede abilità laparoscopic avanzate e una vasta esperienza con chirurgia a cielo aperto del pancreas. Necessari ulteriori studi indagare i risultati oncologici di questa tecnica. Se l'approccio minimale invasiva è sicuro e benefico per questi pazienti deve essere stabilire in un'impostazione randomizzata. Nei Paesi Bassi, il leopardo-2 (prova del registro di sistema NTR5689) studio multicentrico è attualmente randomizing pazienti tra pancreatoduodenectomy minimamente invasiva e aperta utilizzando la tecnica descritta24.

La chirurgia laparoscopica ha una rapida evoluzione negli ultimi decenni e viene eseguita per interventi chirurgici sempre più complessi. Nonostante la crescente riconoscimento dei vantaggi di questo approccio, la maggior parte dei chirurghi del pancreas rimanga incerta circa i vantaggi di questa tecnica1,2,3,4,5 . Pancreatectomy distale laparoscopic è ora dimostrato di essere sicuro e facilmente disponibili, anche se il suo uso nel trattamento dell'adenocarcinoma è ancora dibattuta2,4,6,7. Dal primo rapporto su laparoscopica pancreatoduodenectomy (LPD) in 19948, pochi studi hanno descritto la tecnica9,10,11,12. Studi non-randomizzati hanno riferito una riduzione in svuotamento gastrico in ritardo e la perdita di anima intraoperative stimato è stato segnalato per LPD, rispetto ai pancreatoduodenectomy aperto13,14. Uno studio randomizzato e una revisione sistematica ha riferito che LPD potrebbe ridurre un ricovero in ospedale, senza aumentare il totale costi15,16. Purtroppo, LPD sembra essere associato a più alti tassi di fistola pancreatica postoperatoria e17centri di riammissione, soprattutto a basso volume. La migliore tecnica di anastomosi pancreatico è ancora aperta al dibattito. Le anastomosi più comuni eseguite durante pancreatoduodenectomy aperta vengono riprodotte in LPD. Tuttavia, per quanto riguarda la chirurgia a cielo aperto del pancreas, i risultati ottenuti con LPD sono discutibili. Sicurezza, fattibilità, riproducibilità e semplicità dell'anastomosi pancreatico hanno un ruolo cruciale nella diffusione di questa tecnica e nei suoi risultati chirurgici.
L'anastomosi pancreatico Blumgart è una tecnica semplice ed efficace che combina il principio dell'anastomosi del dotto-a-mucosa con scarsa copertura sopra la superficie grezza del pancreas18. L'anastomosi Blumgart è stato associato con frequenza di fistola pancreatica inferiore rispetto le altre tecniche19.
Questo articolo mira a dimostrare la sicurezza e la fattibilità di LPD e specificamente il pancreaticojejunostomy (PJ) con un'anastomosi Blumgart modificata e suo risultato oncologico chirurgico in un paziente con un tumore ampullary.

<table><tbody><tr><td>Bair Hugger</td><td>3M COMPANY</td><td>79500</td><td>Unità di riscaldamento del paziente, modello 795, 120V-ENG-E, ricondizionato 79500</td></tr><tr><td>ENSEAL</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>NSLG2C45</td><td>dispositivo di sigillatura articolata&nbsp;</td></tr><tr><td>Sistema di legatura in polimero Weck Hem-o-lok - Strumenti chirurgici Weck automatici</td><td>, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>543965</td><td>Il Weck Hem-o-lok Auto Endo5 offre 15 clip medio-grandi su una piattaforma da 5 mm. La clip Medium-Large è progettata per recipienti di dimensioni 3-10 mm. Progettata per la sicurezza, la clip in polimero di bloccaggio non assorbibile è inerte, non conduttiva, radiotrasparente e non interferisce con la diagnostica TC o a raggi X.</td></tr><tr><td>ECHELON FLEX Powered Plus Stapler</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>PLEE60A</td><td>Il sistema ECHELON FLEX GST controlla il movimento dei tessuti</td></tr><tr><td>Echelon black</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>GST60T</td><td>Ricarica nera destinata all'uso in tessuti molto spessi</td></tr><tr><td>Echelon blue</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>GST60B</td><td>Ricarica blu destinata all'uso in tessuti normali</td></tr><tr><td>V-Loc</td><td>Covidien</td><td>VLOCM1824&nbsp;</td><td>Il dispositivo di chiusura delle ferite V-Loc è una tecnologia rivoluzionaria che supporta i risultati ottimali dei pazienti chiudendo le ferite in modo sicuro senza la necessità di fare nodi.</td></tr><tr><td>Sutura VICRYL</td><td>ETHICON&nbsp;</td>Sutura <td>J303H</td><td>USP: 5-0 Marca: Sutura Vicryl rivestita Colore: Viola Fili per confezione: 1 Lunghezza della sutura (pollici): 27 Tipo di ago: RB-1</td></tr></tbody></table>

pancreatoduodenectomy laparoscopica con modificate blumgart pancreaticojejunostomy

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimamente invasive resezioni pancreatiche sono tecnicamente impegnativo ma in rapida crescita in popolarità. In contrasto con pancreatectomy distale laparoscopic, laparoscopica pancreatoduodenectomy (LPD) non ha ancora ottenuto ampia accettazione, probabilmente a causa di problemi tecnici, soprattutto per quanto riguarda l'anastomosi pancreatico.
Lo studio descrive e illustra tutti i passaggi di LPD, tra cui il pancreaticojejunostomy Blumgart modificate. Indicazioni per LPD sono tutti i tumori del pancreas e peri-ampullary senza coinvolgimento vascolare. Controindicazioni relative sono indice di massa corporea > 35 kg/m2, pancreatite cronica, metà cholangiocarcinomas e grandi cancri perfusioni.
Il paziente è in posizione francese, 6 trocars sono collocati e la dissezione viene eseguita utilizzando un dispositivo di tenuta (articolazione). Un pancreaticojejunostomy di fine--lato Blumgart modificate viene eseguito con suture trans-pancreatico 4 grandi aghi (3/0) spinati e 4 a 6 condotto alla mucosa suture utilizzando 5/0 assorbibile multifilamento combinato con un 12 cm, 6 o 8 Fr stent interno utilizzando 3D laparoscopia. Due drenaggi chirurgici si affiancano il pancreaticojejunostomy.
La tecnica descritta per LPD compreso un modificate Blumgart pancreatico-digiunostomia è ben standardizzata e suoi meriti vengono attualmente studiati in randomizzato controllato multicentrico. Questa complessa operazione deve essere eseguita presso centri ad alto volume, dove i chirurghi hanno una vasta esperienza in chirurgia a cielo aperto del pancreas e chirurgia laparoscopica avanzata di gastro-intestinale.

Il tempo di funzionamento era 6 ore con 150 mL di perdita di sangue. Il corso postoperatorio del paziente era semplice. È stata rilevata nessuna fistola pancreatica postoperatoria. Il giorno postoperatorio 3 livello di amilasi in entrambi scarichi erano 1373 U/L e 804 U/L, che si erano normalizzati dal giorno 5 dove, dopo gli scarichi sono stati rimossi. Il paziente è stato scaricato al 6° giorno postoperatorio. La valutazione di patologia ha rivelato un adenoma tubulovillous 1,5 cm del papilla di Vater con displasia di basso grado. Margini di resezione erano microscopicamente radicale (R0) e nessuno dei tredici linfa nodi raccolti sono state coinvolte dalle cellule del tumore.
<img alt="TC fette assiali dell'addome; analisi radiologiche; mostrando le strutture degli organi e il contrasto dei tessuti." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig1.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 1"> Figura 1 Preoperative di CT scan Le immagini mostrano il tumore ampullary, che causa ittero ostruttivo. <a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig1large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Diagramma di posizionamento della porta per laparoscopia; procedura chirurgica, configurazione dello strumento, porte da 5 mm e 12 mm." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig2.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 2"> Figura 2 Impostazione del paziente L'operatore è tra le gambe, il 1 ° e 2 ° assistente a sinistra e a destra, rispettivamente. La procedura viene eseguita da una tecnica di 6 porte. <a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig2large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Diagramma del processo di legatura del dotto pancreatico con metodo chirurgico graduale per lo studio del pancreas." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig3.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 3"> Figura 3 Pancreaticojejunostomy secondo la tecnica modificata di Blumgart Il pancreaticojejunostomy Blumgart modificate viene eseguita con quattro punti di sutura spinati (3/0), grosso ago, per la transpancreatic U-suture (3.1). Viene inserito uno stent pancreatico di 12cm interno 6 o 8 Fr e l'anastomosi del dotto-a-mucosa viene eseguita utilizzando 4-6 assorbibile filettato 5/0 suturato con un piccolo ago smussato (3.2). L'anastomosi è completato da far salire il lato ventrale del digiuno con l'originale quattro suture spinate (3.3, 3.4). Vista laterale del risultato finale (3.5).
<img alt="Procedura chirurgica, siti di incisione addominale, preparazione alla chirurgia laparoscopica, studio della tecnica medica." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig4.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 4"> Figura 4 Risultato postoperatorio Questo è il risultato finale dopo laparoscopica pancreatoduodenectomy con modificate Blumgart pancreaticojejunostomy.

Pancreatoduodenctomy laparoscopica (LPD) possono offrire vantaggi rispetto pancreatoduodenectomy aperto, tra cui precoce mobilizzazione postoperatoria, meno ritardato svuotamento gastrico e una degenza ospedaliera più breve. Tuttavia, LPD è tecnicamente impegnativo e non ben standardizzati, soprattutto per quanto riguarda l'anastomosi pancreatico. Descriviamo una tecnica standardizzata per l'anastomosi pancreatico durante LPD: per volta Blumgart pancreaticojejunostomy.

Pancreatoduodenectomy laparoscopica con modificate Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Pancreatoduodenectomia laparoscopica con pancreaticodigiunostomia di Blumgart modificata. La paziente è una donna di 67 anni con un tumore ampollare di un centimetro che si presenta con ittero ostruttivo. È stata sottoposta a ecografia endoscopica che ha mostrato una grande lesione polipoide dell'ampolla.Uno stent biliare in plastica viene posizionato all'ERCP preoperatorio. La patologia mostra un adenoma del dotto biliare comune con displasia focale di alto grado. La TAC mostra la lesione e il dotto pancreatico principale dilatato.Posizionare il paziente in posizione francese con il braccio sinistro abdotto a 90 gradi. Il primo chirurgo si trova tra le gambe del paziente, il primo e il secondo assistente sul lato sinistro e destro. La regione sovrapubica viene mantenuta libera per un'incisione Pfannenstiel per estrarre il campione.Viene utilizzata una tecnica a 6 porte. Posizionare un ago dritto per via transcutanea nella regione epigastrica, attorno al legamento rotondo per ritrarre il legamento verso la parete addominale ventrale. Mobilizzare la flessura epatica.Esegui un'ampia manovra di Kocher esponendo la vena cavale inferiore, l'origine dell'arteria mesenterica superiore e il legamento di Treitz. Esporre la vena mesenterica superiore e la sua confluenza con la vena gastroepiploica. Sezionare quest'ultimo e sezionarlo utilizzando clip e sigillante articolato.Ora, libera la parte distale dello stomaco a solo un centimetro prossimale al piloro e sezionala usando un endosuturatore. Identificare l'arteria epatica, la vena porta e l'arteria gastroduodenale. Circondare l'arteria gastroduodenale con un anello vascolare e dividerla, lasciando due clip di bloccaggio in plastica sul lato del paziente e una sul lato del campione.Creare il tunnel pancreatico mediante dissezione smussata utilizzando il sigillante articolante e imbracare il pancreas con un anello vascolare di un quarto di lunghezza. Mobilizzare il legamento di Treitz e dividere la prima ansa digiunale con un'endosuturatrice utilizzando una cartuccia vascolare. Ora completa la mobilizzazione del primo anello fino alla radice mesenterica.Sutura le due estremità del digiuno l'una all'altra per facilitare il passaggio di entrambe sotto la radice mesenterica al lato destro del paziente. Sezionare il processo uncinato con il sigillante articolato dall'aspetto laterale dell'SMV e del primo ramo digiunale. Lavorando a strati dalla ventrale alla dorsale, ritrarre l'SMV medialmente per esporre l'SMA.Sezionare il pancreas utilizzando la diatermia monopolare, gestendo il sanguinamento con la diatermia bipolare. Sezionare il dotto pancreatico con le forbici. Sezionare tutti i linfonodi retroperitoneali durante la visualizzazione della SMA.Identificare il dotto epatico e dividerlo tra un bulldog laparoscopico prossimalmente e una clip di bloccaggio in plastica distalmente sul dotto epatico. Quindi posizionare il campione in un sacchetto di plastica per il recupero e lasciarlo temporaneamente nell'addome inferiore. Inizia la fase di ricostruzione, eseguendo la pancreaticodigiunostomia secondo la tecnica Blumgart modificata con quattro suture spinate.Passare le suture attraverso il pancreas a circa un centimetro dal bordo tagliato, quindi passarle dorsalmente attraverso l'intestino e di nuovo attraverso il pancreas. Dopo il passaggio, infilare l'ago nell'anello, stringerlo e posizionarlo lontano dal pancreas. Ripetere questa procedura per ogni sutura, facendo attenzione a non ostruire il dotto pancreatico.Creare un'enterotomia di due millimetri nel digiuno utilizzando un gancio per diatermia. Posizionare da quattro a sei suture da dotto a mucosa, utilizzando un piccolo ago smussato, prima le suture delle otto e delle cinque con il nodo all'interno. Successivamente, inserire un sondino nasogastrico pediatrico francese da 12 centimetri da 6 o 8 centimetri come stent pancreatico interno.Posiziona le suture finali delle 11 e delle due con il nodo all'esterno. Completare l'anastomosi raccogliendo il lato ventrale del digiuno con le quattro suture spinate originali, inserendole prima anteriormente attraverso la parete digiunale e poi di nuovo attraverso il lato ventrale del pancreas, fissandole ciascuna con una clip. Sutura la cistifellea alla parete addominale ventrale per un'ulteriore retrazione epatica e l'esposizione del legamento epatoduodenale.Circa cinque centimetri più avanti sull'ansa digiunale, creare un'enterotomia antimesenteriale da due a cinque millimetri con il gancio per diatermia. Eseguire un'epaticodigiunostomia end-to-side con suture filettate 5/0 riassorbibili interrotte, iniziando con una sutura tra le sei del dotto biliare e le ore 12 dell'enterotomia. Continuarlo da caudalmente a cranialmente, alternando tra sinistra e destra dell'epaticodigiunostomia.Posizionare un drenaggio chirurgico dallo spazio sottocostale destro attraverso il forame di Winslow che termina al bordo superiore della digiunostomia pancreatica. Creare una piccola enterotomia e una piccola gastrostomia appena ventrale dalla linea di sutura ed eseguire una gastrodigiunostomia antecolica con sutura laterale da un lato all'altro. Chiudere l'apertura rimanente con una sola sutura, 3/0, spinata.Posizionare un secondo drenaggio attraverso il trocar di cinque millimetri più a destra caudalmente della pancreaticodigiunostomia con la punta sotto la gastrodigiunostomia. Coprire il pancreaticodigiunostomia e il moncone della GDA con l'omento maggiore. Il tempo dell'operazione è stato di sei ore con una perdita di sangue di 150 millilitri.Il decorso postoperatorio del paziente è stato semplice. Non è stata rilevata alcuna perdita pancreatica. I drenaggi sono stati rimossi al quinto giorno postoperatorio e il paziente dimesso il sesto giorno postoperatorio.La patologia ha rivelato un adenoma di 1,5 centimetri con displasia di basso grado, resezione R0 e 13 linfonodi negativi. La duodenectomia pancreatica laparoscopica è una procedura tecnicamente impegnativa ma sicura e riproducibile. La pancreaticodigiunostomia di Blumgart modificata è una tecnica gestibile per eseguire l'anastomosi pancreatica.Questa procedura deve essere eseguita in centri ad alto volume da chirurghi con una vasta esperienza in pancreatoduodenectomia laparoscopica e procedure pancreatiche aperte e laparoscopiche.

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Research

Ricerca

JoVE Journal

Cancer Research

Ricerca sul cancro

La tecnica di ricostruzione a ciclo singolo modificata dopo la pancreaticoduodenectomia separa la secrezione pancreatica dalla bile, riducendo così la gravità del POPF senza prolungare la durata dell'intervento chirurgico.

Ricostruzione a ciclo singolo modificata per Pancreaticoduodenectomia

Il seguente manoscritto descrive un approccio graduale alla pancreaticoduodenectomia assistita da robot eseguita presso il centro medico dell'Università di Pittsburgh.

Dettaglio tecnico per Robot Assistito Pancreaticoduodenectomy

La pancreaticojejunostomia laterale robotica (RLPJ) può essere utilizzata in pazienti con pancreatite dolorosa, dipendente da morfina, pancreatite cronica e un condotto pancreatico principale dilatato. Descriviamo una tecnica standardizzata e riproducibile per RLPJ, che include la transezione dell'arteria gastrodudenale.

Pancreaticojejutostomia laterale robotica per la pancreatite cronica

La pancreatectomia centrale robotica può essere utilizzata in pazienti selezionati in centri esperti. Questo protocollo presenta tutte le fasi e la fattibilità di una pancreatectomia centrale robotica con pancreaticojejunostomy Roux-en-Y in un paziente adolescente di 16 anni.

Pancreatectomia centrale robotica con Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

La pancreatoduodenctomia robotica (RPD) è stata altamente standardizzata negli ultimi anni e può essere utilizzata in pazienti selezionati con carcinoma della testa pancreatica, compresi quelli con un'arteria epatica destra sostituita. Questo case report descrive una tecnica standardizzata e riproducibile per rpd, che include l'approccio del programma di allenamento olandese LAELAPS-3 a una vascolarizzazione aberrante.

Pancreatoduodenectomia robotica per il cancro della testa del pancreas: un caso clinico di una tecnica standardizzata

Le procedure di isolamento No-Touch potrebbero impedire la diffusione delle cellule tumorali dal tumore primario. Tuttavia, queste tecniche non sono ormai ampiamente accettate nella pancreatoduodenectomia laparoscopica (LPD). Qui presentiamo LPD di isolamento No-Touch in situ con resezione parziale e ricostruzione della vena mesenterica superiore (SMV) per il carcinoma pancreatico dopo terapia neoadiuvante.

Pancreatoduodenectomia laparoscopica per il cancro del pancreas utilizzando la tecnica di isolamento no-touch in situ

Per aggirare la difficoltà di completare l'anastomosi del dotto pancreatico e della mucosa digiunale in laparoscopia per i pazienti con dotto pancreatico piccolo e tessuto pancreatico molle e fragile, introduciamo una tecnica di sutura continua con ago inverso per la laparoscopia pancreaticodigiunostomia del dotto pancreatico e della mucosa digiunale.

Sutura continua con ago inverso del dotto pancreatico all'anastomosi pancreaticointestinale della mucosa digiunale nella duodenectomia pancreatica laparoscopica

Questo protocollo presenta un metodo per eseguire una pancreaticodigiunostomia laterale robotica assistita con risparmio parenchimale destinata a pazienti opportunamente selezionati con un'ostruzione del dotto pancreatico senza infiammazione significativa della testa pancreatica. Questo articolo illustra gli aspetti critici dell'operazione in modo robotico minimamente invasivo per il trattamento della pancreatite acuta/cronica ricorrente.

Pancreaticodigiunostomia laterale robot-assistita per pancreatite cronica

Qui presentiamo la tecnica della pancreaticogastrostomia (PG) con ponte con stent, che utilizza uno stent per collegare il pancreas residuo allo stomaco durante la pancreaticoduodenectomia aperta. Il PG di ponte con stent mira a semplificare l'anastomosi, ottenere una completa deviazione del succo pancreatico e minimizzare la manipolazione del residuo pancreatico.

Applicazione della pancreaticogastrostomia semplificata con ponte con stent nella pancreaticoduodenectomia aperta

Questo protocollo presenta la resezione totale della testa pancreatica (R-DPPHRt) robotica per le neoplasie mucinose papilari intraductali (IPMN). Un video dimostra la tecnica in un paziente con IPMN del dotto principale, evidenziandone la fattibilità come alternativa minimamente invasiva e che preserva gli organi alla pancreaticoduodenectomia.

Resezione totale della testa pancreatica protettiva del duodeno robotico per neoplasie mucinose papillari intraductali

Impara la pancreatoduodenectomia laparoscopica con tecnica Blumgart modificata per anastomosi pancreatico-digiunale sicura. Questo metodo standardizzato riduce complicanze postoperatorie e migliora i tempi di recupero nei pazienti oncologici.

Pancreatoduodenectomy laparoscopica con modificate Blumgart Pancreaticojejunostomy

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