Una serie di casi di chiusura addominale di successo che utilizza una nuova tecnica che combina un sistema di chiusura meccanica con uno Xenotrapianto biologico che accelera la guarigione delle ferite

Buona giornata, avevo la dottoressa Catharine Ronaghan, che frequentava il chirurgo al Texas Tech University Health Science Center di Lubbock, texas. Questa è la mia principale residente, la dottoressa Yana Puckett. Oggi vorremmo introdurre l'ABRA Dynamic Tissue System.

Questo sistema consente una chiusura riuscita del catastrofico addome aperto. La ristabilita linea alba ripristina una parete addominale biomeccanicamente funzionale. Il principale vantaggio di questa tecnica è evitare una massiccia ernia incisionale.

Anche gli addome aperti più complessi sono chiusi con superbi risultati a lungo termine. Questa serie video dimostrerà la tecnica di installazione del sistema tissutale dinamico ABRA, la procedura di regolazione e la disinstallazione con chiusura miofasciale primaria in una serie di tre rate. Il paziente è ampiamente prepped dall'area del capezzolo alle cosce superiori.

Da tutta l'area addominale anteriore e laterale a dove il corpo incontra il letto. Si noti che la protezione viscerale in plastica viene lasciata in posizione per la preparazione. Vengono rimossi solo la spugna blu esterna e il nastro drappeggio sottovuoto.

Notate anche l'ampio asciugamano che drappeggia con clip, seguito da uno stretto drappeggio a quattro asciugamani intorno all'incisione. Questo per garantire che la barriera adesiva impregnata di iodio sia applicata sulla pelle. L'obiettivo è quello di avere ogni elemento del Dynamic Tissue System sulla barriera adesiva e non direttamente sulla pelle del paziente.

Inizialmente, non rimuovere il supporto adesivo dal drappo di laparotomia. Rimuovere la protezione viscerale in plastica. Procedere con un'esplorazione approfondita e una paracentesi di grande volume con salina normale riscaldata dello 0,9%.

Sii molto rispettoso della massa viscerale. Se la massa viscerale è fusa a se stessa, come si vede in questo video, non tentare di separare i loop intestinali. È importante assicurarsi che la massa viscerale non sia fusa alla fascia posteriore.

Altrimenti, c'è il rischio di lesioni dal protettore viscerale in silicone. Se il paziente è considerato un candidato del sistema tissutale dinamico della parete addominale, ottenere misurazioni di base:l'MFG, o gap miofasciale, che è la distanza in centimetri tra i bordi mediali dei muscoli del retto;il VE, o estrusione viscerale, la sporgenza dei visceri in centimetri sopra la fascia posteriore;e L, la lunghezza dell'incisione in centimetri. Tagliare le tende per esporre ampiamente l'addome anteriore e laterale.

L'obiettivo è quello di applicare ampiamente la barriera adesiva impregnata di iodio in modo tale che ogni elemento del Sistema Tissutale Dinamico sia sulla barriera e non direttamente sulla pelle del paziente. Proteggere la massa viscerale con una spugna di laparotomia, che non deve contattare direttamente la pelle. Sempre doppio guanto e cambiare in base alle esigenze durante tutta la procedura.

Spritz generosamente la pelle con spray adesivo medico per garantire un'adesione duratura della barriera adesiva impregnata di iodio sulla pelle per tutta la durata dell'installazione. Questo foglio rimarrà in posizione fino a quando il dispositivo non viene disinstallato e non viene raggiunta la chiusura miofasciale primaria. L'applicazione della barriera adesiva dovrebbe iniziare sul lato del chirurgo operativo.

L'assistente di fronte al chirurgo tiene l'estremità opposta della barriera adesiva e segue il piombo del chirurgo operativo per il posizionamento. Una terza persona rimuove il supporto verso la direzione del chirurgo operativo. Si noti l'ampia area della pelle coperta dalla barriera adesiva.

È importante applicarlo lentamente e senza intoppi. Inoltre, si noti che non c'era tensione eccessiva in quanto la barriera adesiva viene applicata per evitare lesioni da taglio cutaneo. La barriera adesiva impregnata di iodio viene tagliata intorno alla spugna di laparotomia, che viene rimossa dal campo.

Si noti quanto sia aderente la barriera adesiva al bordo della pelle, in alcune aree, effettivamente sovrapposta, che può essere tagliata in seguito se necessario. Il punto importante è che la barriera è densamente aderente al bordo della pelle, il che impedisce al fluido di tracciare tra la barriera adesiva e la pelle causando così una lesione cutanea da macerazione. Vengono mostrati elementi del sistema tissutale dinamico.

Questi sono i componenti principali del Dynamic Tissue System. Misurare cinque centimetri lateralmente ad ogni bordo miofasciale. Per garantire che la distanza sia in realtà a cinque centimetri dal bordo miofasciale e non dal bordo della pelle, si raccomanda al chirurgo operativo di grafare l'unità miofasciale e misurare dal bordo miofasciale profondo.

Il chirurgo operativo posiziona un righello di 15 centimetri all'estremità del dito medio e palpeggia attraverso la parete addominale. L'area è contrassegnata, creando infine l'ellisse vista qui. Gli elastomeri devono essere posizionati ogni tre centimetri lungo lo spazio miofasciale.

Non posizionare gli elastomeri sotto la parete addominale intatta. Quindi sii consapevole degli aspetti cefalei e caudali del divario miofasciale. Fortuitamente, il pulsante ha una larghezza di tre centimetri.

Quindi, se non sono presenti ostomie, posizionare i pulsanti fianco a fianco e contrassegnare la base della fessura a forma di U che interseca l'ellisse. Schiacciare il lato opposto ai siti di inserimento dell'elastomero posizionando inizialmente un elastomero attraverso il divario miofasciale nella maggior parte dei cefalodi. Quindi procedere con il posizionamento del pulsante affiancato per symmetrizzare i siti di inserimento dell'elastomero sul lato contralaterale.

Questo è il cannulatore. È il dispositivo destinato a sezionare senza mezzi termini attraverso la parete addominale, ma potrebbe sicuramente ferire i visceri, quindi usa cautela. Utilizzare una lama da coltello numero 11 per realizzare dermotomie superficiali ma a pieno spessore su un solo lato.

Assicurati che la dermotomia sia abbastanza grande per il cannulatore. Il sanguinamento è ridotto al minimo se si evita l'incisione profonda delle coltellate. È facilmente controllabile con pressione bimanuale se riscontrato.

Si noti la posizione parallela della lama sulla pelle. Il cannulatore è posizionato attraverso la parete addominale con un angolo assoluto di 90 gradi. Proteggere la massa viscerale con il fermo viscerale.

Applicare un sacco di controtrazione con l'altra mano. Ciò consente una cannula sicura e controllata. Inserire l'elastomero e farlo scorrere verso l'estremità del cannulatore per fissare l'elastomero mentre il cannulatore viene ritirato attraverso la parete addominale.

Fissare entrambe le estremità dell'elastomero con un piccolo emostato. Sul lato opposto, ripetere ogni passo, a partire da dermotomie superficiali. Ricordarsi di applicare l'emostato all'altra estremità dell'elastomero una volta posizionato attraverso il divario miofasciale.

Orientare sempre la protezione viscerale in silicone nel lungo asse dell'addome come dimostrato. Scorrilo. Mettilo sotto gli elastomeri.

Srotolare con cura e coprire la massa viscerale. Raramente è necessario tagliare la protezione viscerale in silicone. Invece, piegalo su se stesso se necessario nelle grondaie paracoliche e nell'orlo pelvico.

Fissare gli elastomeri con i pulsanti e rimuovere gli emostati. Non tensionare ancora gli elastomeri attraverso il divario miofasciale. Pizzicare l'elastomero alla base del pulsante.

Allungare il distillato di elastomero per bloccarlo nella tacchetta. Orientare l'elastomero in modo che i segni di tensione nera siano visibili. A questo punto, inizia due manovre osteopache della regione e continua a intermittenza per il resto del caso.

Ogni mossa dovrebbe durare circa 60 secondi. Non puoi fare troppe mosse. Si noti la posizione laterale delle mani lateralmente a tutti gli elementi del Dynamic Tissue System.

Continuare questa mossa almeno tre volte al giorno mentre il dispositivo è in posizione e almeno cinque giorni dopo la disinstallazione. Tagliare il fermo dell'elastomero a leggermente inferiore alla lunghezza dell'incisione. Posizionare gli elastomeri nello slot appropriato.

È perfettamente accettabile avere due elastomeri in uno slot, se necessario. Inizia le regolazioni dell'elastomero intervallate da manovre osteopatici fino a quando non si ottiene una corretta tensione dinamica attraverso il divario miofasciale. Questo è definito come da 1,5 a due volte l'allungamento dei segni di tensione nera attraverso il divario miofasciale.

Registrare lo stato di avanzamento per la documentazione della nota operativa. Spruzzare la barriera adesiva impregnata di iodio con spray adesivo medico. Sollevare delicatamente la parte posteriore del pulsante.

Piegare il supporto della coda del pulsante esponendo il gancio metallico. Posizionare il gancio metallico ad angolo retto rispetto al blocco della coda del pulsante e assicurarsi che il gancio sia posizionato all'interno dello slot stretto per bloccare. Una volta che tutte le code dei pulsanti sono in posizione, tagliare la lunghezza dell'elastomero in eccesso.

Si noti il segno di taglio dell'elastomero sulla coda del pulsante. Tagliare la spugna nera in un pezzo lungo e sottile e applicarla come mostrato. Applicare generosamente uno spray adesivo aggiuntivo sulla barriera adesiva impregnata di iodio mediale sui pulsanti.

Tagliare i fogli di nastro del drappo sottovuoto a strisce. Applicare sovrapposte le strisce di nastro del drappo sottovuoto lateralmente su mediale in quanto l'obiettivo è la medializzazione di tutti gli elementi della parete addominale. Applicare il track pad in modo standard.

Impostare la pressione negativa su un mercurio compreso tra 20 e 75 millimetri con intensità elevata continua. Utilizzare una pressione negativa il più bassa possibile per controllare il drenaggio. Il nastro del drappo sottovuoto in eccesso deve essere arrotolato sotto i pulsanti.

Applicare un doppio strato di tessuto traspirante con argento antimicrobico come dimostrato in modo tale che il pulsante si sieda completamente sul tessuto e circonda completamente l'elastomero mentre esce dalla pelle. Questo catturerà l'umidità dall'interno del tracciamento della cavità addominale lungo l'elastomero. Lasciare il paziente sul letto d'ospedale.

Non spostare il paziente sul tavolo OR. Il chirurgo operativo dovrebbe rimuovere con cura la spugna nera. Si noti che viene rimossa una quantità minima di nastro drappo sottovuoto.

Se la barriera adesiva impregnata di iodio è aderente ai bordi mediali della pelle, non interromperla. Tagliare la barriera solo nelle aree in cui si è separata dai bordi mediali della pelle. Qualsiasi pelle esposta sarà coperta alla fine della procedura con nastro drappo sottovuoto.

È comune avere strati di nastro drappo sottovuoto sulla barriera adesiva impregnata di iodio intatta. Ottenere nuove misurazioni di base. Tipicamente i bordi miofasciali cefalei e caudali si spostano prima sulla linea mediana in modo da documentare anche la lunghezza dell'AMF.

Il chirurgo operativo deve predire il paziente usando gluconato di clorexidina. Evitare una preparazione bagnata sciatta. Durante tutta la procedura di regolazione, eseguire almeno due manovre osteopatica della regione.

Non puoi eseguirti troppo. Completa una profonda ri-esplorazione con una paracentesi di grande volume. Non è necessario rimuovere il protettore viscerale in silicone o rilasciare gli elastomeri.

Assicurarsi che il protettore viscerale non sia scivolato o impanato su visceri cavi o solidi. Ancora più importante, assicurati che gli elastomeri non siano mai a diretto contatto con i visceri una volta che il dispositivo è completamente installato e gli elastomeri sono tensionati. Una volta completati questi passaggi, se appropriato regolare gli elastomeri in base ai segni di tensione dell'elastomero attraverso il divario miofasciale.

Fallo in modo bidirezionale in modo che gli elastomeri medi siano sempre tensionati per ultimi. Non oltre la tensione. In genere le regolazioni vengono effettuate quando le marcature di tensione sono a 1,5 volte l'allungamento.

Sii molto sensibile alla sensazione dell'elastomero e termina la regolazione non appena si sente resistenza, indipendentemente dai segni di tensione attraverso il divario miofasciale. In genere, le micro regolazioni intervallate da manovre osteopache funzionano meglio. Non regolare mai gli elastomeri con il dispositivo di terapia della ferita a pressione negativa in posizione.

Non si possono vedere i segni di tensione attraverso il divario miofasciale. Ottenere le misurazioni al termine della procedura di regolazione e registrarle in una nota operativa. Applicare il dispositivo di spugna nera come dimostrato.

Il paziente viene spostato sul tavolo OR con alzate per ospitare una cassetta a raggi X. Ancora una volta, il chirurgo operativo dovrebbe rimuovere la spugna del dispositivo di terapia della ferita a pressione negativa e completare la preparazione della pelle con gluconato di clorexidina. Questa dovrebbe essere una preparazione larga non sciatta.

Anche qui viene utilizzata l'ampia e stretta configurazione del drappo a quattro asciugamani descritta per l'installazione. È importante sollevare lembi sottocutanei almeno due centimetri indietro dai bordi miofasciali per delineare completamente e precisamente la miofascia. Ottenere una lettura della pressione inspiratoria di picco di base.

Questo dovrebbe essere monitorato per tutta la chiusura miofasciale primaria. Il dispositivo viene rimosso per fasi, a partire dal fermo dell'elastomero. L'esplorazione standard e la paracentesi a grande volume sono completate.

I raggi X sono ottenuti per escludere gli oggetti estranei conservati. La chiusura miofasciale principale è completata in modo bidirezionale con il numero due Vicryl su un ago TP-1 utilizzando una tecnica Smead-Jones molto vicina e vicina. Le suture sono legate in posizione, ancora una volta, in modo bidirezionale.

Quindi gli elastomeri vengono tagliati come dimostrato. Ciò consente una tensione dinamica continua durante la chiusura. Alla fine, una volta tagliati gli elastomeri e la parte centrale dell'incisione, il protettore viscerale in silicone viene accuratamente rimosso dalla cavità addominale e le suture rimanenti sono legate in posizione, completando la chiusura miofasciale primaria.

Si noti che le tende sono state tagliate per esporre l'intero sistema di tessuti dinamici. La barriera adesiva impregnata di iodio, i bottoni, le code dei bottoni e gli elastomeri tagliati vengono accuratamente rimossi dalla pelle per evitare lesioni da taglio epidermico. L'infermiere circolante esamina e conta tutti gli elementi del Sistema Tissutale Dinamico.

I tipici requisiti di xenograft includono un grammo di matrice urinaria suina macinata e un foglio di ferita a due strati di 10 per 15 centimetri. Idratare il foglio della ferita nella sua confezione originale con liquido di irrigazione sterile come dimostrato per almeno tre o cinque minuti. Prima dell'impianto della matrice della vescica urinaria suina, i siti di uscita dell'elastomero sono coperti da una medicazione a ferita idrofibra.

Dopo che la pelle circostante è generosamente ritozzata con spray adesivo medico. Questi sono fissati in posizione con strisce di nastro d'drappo sottovuoto. La matrice della vescica urinaria suina macinata viene cosparsa sulla chiusura miofasciale.

Il foglio di ferita a due strati delaminato è posizionato nella ferita in modo tale che la miofascia e il tessuto sottocutaneo siano esposti allo xenografto. I bordi della pelle sono opposti con strisce di nastro drappeggio sottovuoto dopo spritzing liberale della pelle con spray adesivo medico. Questo è un esempio della chiusura della pelle senza sutura in cui i bordi della pelle sono opposti con strisce di nastro drappeggio sottovuoto.

Questo esempio combina una panniculectomia verticale con la chiusura miofasciale primaria di disinstallazione e l'impianto PUBM. Questa è una chiusura a sutura stratificata dopo la panniculectomia verticale e l'elevazione del lembo sottocutaneo. Si noti che il PUBM viene impiantato quando ogni strato è chiuso.

Questa è la comparsa di una chiusura addominale circa tre settimane postp. Seguendo le linee guida della procedura descritte, l'installazione del sistema tissutale dinamico ABRA può essere facilmente completata entro due o tre ore dal tempo operativo. Una volta installato il sistema di tissue dinamico ABRA, è importante eseguire le manovre osteopatica a due regioni, non solo in sala operatoria, ma almeno tre volte al giorno al capezzale.

Si consiglia di eseguire la manovra per almeno 60 secondi alla volta. Una volta che il dispositivo è stato disinstallato e si ottiene la chiusura miofasciale primaria, le manovre osteopatica a due regioni vengono proseguite postoperatoriamente tre volte al giorno per almeno cinque giorni. Sono in corso numerosi progetti di ricerca.

Il nostro team continua a esplorare i risultati della qualità della vita, i tassi di fistola enterocutanea ed enteroatmosferica prima e dall'introduzione di questa tecnologia presso la nostra istituzione. Inoltre, continueremo a sorvegliare da vicino i nostri pazienti per lo sviluppo di ernie incisionali, ostruzioni intestinali e altre sequele associate a importanti interventi chirurgici addominali. Quindi, dopo aver visto questo video, avrai una buona comprensione e tutti gli strumenti necessari per chiudere gli addome aperti più complessi utilizzando il sistema di tessuti dinamici ABRA.