Name: Modello di Training chirurgico: Acquisizione di competenze in photocoagulation del Laser Fetoscopic di Monochorionic Diamniotic Twin Placenta utilizzando simulatori realistici (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-21T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: Impara la fotocoagulazione laser fetoscopica per la sindrome da trasfusione feto-fetale usando simulatori realistici. Questo metodo permette ai chirurghi di acquisire competenze chirurgiche in sicurezza prima di operare sui pazienti.

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Gli autori vorrei ringraziare le persone che hanno contribuito con i modelli di costruzione, fornendo materiali e facilitando workshop di formazione a Singapore e Bangkok: Woo Ng Ying di Dr., Prof. ssa Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Chen Ginny, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. ssa Jerry KY Chan materiali sono stati sostenuti con i dipartimenti di ostetricia e ginecologia della facoltà di medicina ospedale di Siriraj, Bangkok e il National University Hospital, Singapore e dal Consiglio nazionale delle ricerche mediche (Singapore) concedere NMRC/CSA/043/2012.

La raccolta di placenta umana dalle consegne di termine è stata approvata il Comitato di revisione specifico dominio della NUH di Singapore (DSRB C/00/524) e Siriraj Institutional Review Board (SIRB 704/2559) dell'ospedale di Siriraj di Bangkok. In tutti i casi, i pazienti ha dato separato consenso informato scritto per l'utilizzo dei campioni raccolti. Le vesciche di maiale erano raccolte da un macellaio locale a Singapore e una generosa donazione da Dr. Ying Woo Ng (NUH). Le placente di primati non umani (NHP) sono stati raccolti da allevamento Macaca fascicularis sotto il Ministero della salute (Singapore) Consiglio nazionale delle ricerche mediche concedere NMRC/CSA/043/2012, attenendosi rigorosamente alla istituzionali di materiale di scarto Cura degli animali ed uso Committee (IACUC) presso la National University of Singapore e Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) e sono stati una generosa donazione dalla A / Prof Jerry Chan.
1. familiarizzazione con la gestione Fetoscope e placenta orientamento utilizzando un simulatore fetoscopia
<ol><li>Impostare la fetoscopia simulator e attrezzature (Figura 2A - C).<ol>
<li>Identificare le parti del fetoscope dritto di 2.0 mm fibra: il (0° o 30°), standard o distanza occhio-copriobiettivo (Figura 2A); il lume di 3,0 mm doppia guaina con punta tagliente obturator per inserimento diretto in cavità amniotica sotto controllo ecografico, per l'utilizzo con il fetoscope 2,0 mm (Figura 2B) di funzionamento.</li>
		<li>Posizionare il fetoscope nella guaina operativa dopo la rimozione dell'otturatore e collegare la telecamera di laparoscopio l'occhio-cap. Nota: Questi fibra diritte-endoscopi sono semi-flessibile e guaine di funzionamento può essere accuratamente piegato fino a 20-35 ° rispetto all'asse del midline per fornire la curvatura appropriata da utilizzare con le placente anteriore. Piegare la guaina di funzionamento senza l'endoscopio all'interno. Altri fetoscopes adatto per anteriori e posteriori le placente sono elencati nella Tabella materiali.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Disporre la macchina di ultrasuono e Torre di laparoscopio vicino al "operatore" in modo che la sonda di ultrasuono può essere manipolata allo stesso tempo durante l'inserimento di fetoscope.<ol>
<li>Riempire il simulatore fetoscopia fino all'orlo di acqua attraverso una delle porte valvola unidirezionale.</li>
		<li>Posizionare il simulatore riempito sulla base plastica l'orientamento desiderato per rappresentare entrambi una placenta anteriore o posteriore (Figura 2C). Nota: La superficie superiore del simulatore rappresenterà ora l'addome materno anteriore dove si trova la sonda ecografica e dove deve essere inserito il fetoscope.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Utilizzare la sonda ecografica curvilineo con gel acquoso sulla pelle trasparente del "ventre materno anteriore" per visualizzare la placenta entro il simulatore fetoscopia. Identificare la posizione placenta e una finestra adiacente ad esso (per una placenta anteriore) in cui inserire il fetoscope.</li>
	<li>Inserire il fetoscope appropriato nel fodero del funzionamento attraverso la porta sotto controllo ecografico continuo (Figura 2C).<ol>
<li>Utilizzare il fetoscope retta 0° per una placenta posteriore e il fetoscope 0° curvata per una placenta anteriore (Tabella materiali).</li>
		<li>Monitorare l'inserimento e la profondità del fetoscope dall'ultrasuono e portare la placenta nella visualizzazione.</li>
		<li>Regolare la messa a fuoco della fotocamera per portare la visione in forte rilievo (Figura 2D - F).</li>
	</ol>
</li>
	<li>Identificare le membrane Inter-doppie che si giustappongono all'equatore vascolare.<ol>
<li>Identificare l'equatore vascolare sulla superficie della placenta ed esplorare il vasculature passando da end-to-end sistematicamente a identificare il tipica AVAs per ablazione. Nota: Queste anastomosi saranno visto in esecuzione sulla superficie corionica; l'arteria è più scuro e viene sempre eseguito sopra la vena (Figura 2C, E).</li>
	</ol>
</li>
	<li>Modificare l'orientamento del simulatore per rappresentare la placenta posteriore se la pratica è stato fatto con una placenta anteriore, o viceversa.<ol>
<li>Ripetere il processo di valutazione di ultrasuono, pianificazione voce fetoscope e inserendo il fetoscope. Nota: L'orientamento del simulatore e quindi della placenta può essere modificato ogni volta per praticare il posizionamento fetoscopic per varie posizioni della placenta e anche per testare diversi fetoscopes (curva, dritto).</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. tessuto modelli per la pratica di ingresso Fetoscopic diretto, la tecnica di Seldinger e Laser coagulazione dei vasi
<ol><li>Modello di tessuto #1 - Placenta in una scatola<ol>
<li>Creare il modello di box utilizzando un contenitore di plastica standard, comprato al supermercato di 35 x 18 x 15 cm3 dimensioni con un blocco a tenuta stagna (Figura 3A).<ol>
<li>Ritagliare una finestra ampia del coperchio in plastica e sostituirlo con "pelle" cucita ai margini della copertura in gomma ultrasuono-trasparente. Questo forma la superficie anteriore dell'addome materno simulato attraverso il quale è posto il fetoscope. Montare un foglio di lattice di gomma lungo la parte inferiore della casella per prevenire ecografica riverbero (Figura 3A - C).</li>
		</ol>
</li>
		<li>Raccogliere le placente umane dopo nati a termine, con il consenso adeguato per la raccolta del campione. Lavare la superficie della placenta con l'acqua del rubinetto nel lavandino (è meglio farlo nel ripostiglio del quartiere di lavoro prima del trasporto). Assicurarsi che la superficie placenta sia pulita di sangue e tagliare il cordone ombelicale usando le forbici forte tessuto ad una lunghezza gestibile, ad esempio, 5 cm.<ol>
<li>Trasportare la placenta in un sacchetto di plastica sigillato biohazard all'interno di un contenitore secondario al laboratorio. Nota: Maneggiare la placenta e altre sostanze biologiche utilizzando dispositivi di protezione individuale (guanti monouso, visiere, ecc.). Garantire che le approvazioni etiche istituzionale adeguate sono a posto prima di questo intervento.</li>
			<li>Legare l'estremità libera del cavo ombelicale di un nastro di cavo sutura band o cotone per evitare che il sangue esaurendo l'estremità tagliata. Nota: Il sangue nei vasi aiuterà anche simulare la lacerazione del vaso da eccessiva coagulazione durante la pratica di laser.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Per simulare una placenta anteriore, fissare la placenta al ri-stile coperchio del contenitore con filettatura in plastica trasparente o una rete di plastica per tenerlo in posizione.</li>
		<li>Per simulare una placenta posteriore, fissare la placenta per lo strato di gomma nella parte inferiore del contenitore e tenerlo in posizione con una rete di plastica o piccoli pesi (Figura 3B).</li>
		<li>Riempire il contenitore con l'acqua del rubinetto e bloccare il coperchio in posizione.</li>
		<li>Preparare il fetoscope retta 0° per una placenta posteriore ed il relativo fodero operativo con canale di lavoro e il fetoscope multicanale 0° curvo per placenta anteriore (Tabella materiali). Collegare l'occhio-cap alla fotocamera.<ol>
<li>Preparare il laser. Ad esempio, se si utilizza il laser a diodi con una fibra laser 400 μm o 600 μm, impostare la tensione iniziale a 15-30 W e aumentare gradualmente se necessario per la coagulazione efficace.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Eseguire la valutazione di ultrasuono della placenta come descritto al punto 1.3.<ol>
<li>Trovare una finestra di placenta-libero adiacente alla placenta anteriore in cui inserire il fetoscope curva tale che la lente si trova sopra il centro della placenta (dove l'equatore Inter-doppia dovrebbe essere in una placenta MCDA).</li>
			<li>Determinare dove inserire il fetoscope dritto per la placenta posteriore, in modo che la lente di 0° è posizionato perpendicolare al centro della placenta.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Effettui l'entrata di fetoscopic diretto facendo un'incisione di 2 mm con una lama affilata della "pelle". Inserire il trocar operativo con relativo otturatore piramidale nel contenitore pieno di liquido ("sacco amniotico") sotto controllo ecografico continuo (questo è il sac del gemello recettivo in un paziente).<ol>
<li>Evitare piercing la placenta facendo avanzare il fetoscope lentamente sotto visione di ultrasuono. Togliere l'otturatore piramidale dal trocar operativi lentamente sotto visione di ultrasuono continuo.</li>
			<li>Inserire con cura la lente del fetoscope il trocar operativo nel canale precedentemente occupato dall'otturatore e mettere la placenta ed il sistema vascolare superficiale a fuoco (Figura 3C).</li>
		</ol>
</li>
		<li>Inserire la fibra laser nel funzionamento a canale laterale e anticipo lentamente la punta si avvicina la fine della guaina. Nota: Tenere il fascio laser più perpendicolare possibile alla nave di destinazione al fine di massimizzare il laser effetto46,47.<ol>
<li>Avanzare la punta della fibra laser a circa 5-10 mm oltre la guaina di funzionamento. Nota: Se la punta del laser avanza troppo lontano dalla guaina, può lacerare la nave. Se la punta è troppo vicina, l'effetto di coagulazione può essere compromessa (Figura 3D). La punta della fibra laser dovrebbe essere 2-3 mm dalla superficie del vaso e non deve toccare la nave quando licenziato (freccia gialla in Figura 3D).</li>
		</ol>
</li>
		<li>Identificare il cordone ombelicale (Figura 3E) e vasi placentari (Figura 3F). Rivedere il sistema vascolare placentare end-to-end utilizzando una combinazione di ultrasuoni e visione fetoscopic diretto. Nota: Il fetoscope deve essere indirizzate verso il vaso bersaglio con un'angolazione di 90°. Figura 3 G Mostra l'effettivo monochorionic AVA in una placenta monochorionic. Utilizzare il comando a pedale per sparare il laser quando in posizione perpendicolare alla nave o dell'anastomosi.</li>
		<li>Coagulare la nave fino a quando esso blanches con la tecnica no-touch e mirano a coagulare un segmento di 1-2 cm fino a cessazione completa del flusso è compiuto. La nave dovrebbe appaiono appiattita (compresso) e pallido per coagulazione possa essere ritenuto efficace.<ol>
<li>Sistematicamente pratica coagulazione dei vasi da un'estremità placenta a altro. Laser coagulare i vasi spessi dalla periferia verso il centro della nave per impedire la rottura (così "rasatura" una nave più spesso turgida in uno stretto e meno congestionato). In alternativa, di coagulare l'alimentazione più piccoli vasi prima di quelle di grandi dimensioni per permettere la decongestione e prevenire la rottura vascolare.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Praticare la tecnica di Solomon dopo singole navi hanno state coagulate per completare placentare dichorionisation48,49. Creare una linea sulla superficie placentare di coagulazione superficiale con il laser fino a quando tutte le anastomosi coagulato individualmente sono unite.</li>
	</ol></li>
	<li>Modello di tessuto #2 - vescica di maiale "utero" Nota: Una combinazione di modello di tessuto ibrido una vescica di maiale e una placenta umana di metà di-acetonide può anche essere considerati per simulazione se i materiali sono facilmente disponibili. Questo modello può essere utilizzato per praticare insufflazione e rimozione del fluido da "utero" per ricreare comunemente incontrato complicazioni della fetoscopia come liquore macchiato di sangue e di praticare la tecnica di Seldinger di inserimento fetoscope.<ol>
<li>Acquisire una vescica di maiale puliti. Posizionarla con il più ampio perimetro curvo come la tomaia cephalad pole e la porzione più stretta come il polo caudale inferiore, così che l'utente può bisecare lungo il cephalad del bordo e procede caudalmente, tale che la vescica si apre come una conchiglia (Figura 4A , linea tratteggiata). Nota: Eseguire tutte le procedure con tessuti umani e animali in un armadietto indossando protezioni personali di sicurezza biologica e con l'approvazione istituzionale appropriato per la gestione di tessuti biologici.</li>
		<li>Acquisire una piccola metà gestazione umana placenta dopo il parto o di gravidanza indotta da medicamente. Assicurarsi che è raggiunto il consenso adeguato, e l'esemplare è anonimo.</li>
		<li>Tagliare le membrane amniotiche in eccesso dalla placenta (film, bianco tessuto fissato alla superficie fetale/ombelicale) utilizzando le forbici del tessuto e suturare la placenta (freccia rossa, fetale superficie verso l'esterno, materna superficie verso l'interno) lungo il suo perimetro ad una metà della vescica di maiale. Suturare la seconda metà della vescica del maiale (freccia nera) al primo attorno all'incisione in maniera stagna (Figura 4B, C).</li>
		<li>Posizionare il "utero" nel bacino modello come mostrato nella Figura 4D. Orientare l'utero per simulare sia una placenta anteriore o posteriore (Figura 4D).</li>
		<li>Sotto guida ecografica (se la pelle di gomma è trasparente a ultrasuoni) pratica inserimento diretto del trocar e il fetoscope all'interno della sua guaina operativo.</li>
		<li>Praticare la tecnica di Seldinger con un forte trequarti vuoto inserito nello spazio amniotico sotto guida ecografica in tempo reale. Far avanzare il filo guida morbido punta J attraverso il lume e prelevare il trocar, passando una cannula smussa caricata con un dilatatore sopra il filo guida nello spazio amniotico prima di ritirare il filo guida e il dilatatore complessivamente, lasciando la cannula in posizione. Infine, inserire il fetoscope nel utero tramite cannula (Figura 4E).</li>
		<li>Esaminare i vasi sulla superficie placentare fetoscopically. Ridurre o aggiungere fluido attraverso il canale operativo con una siringa da 50 mL per aumentare o diminuire la pressione "intrauterina" e sostituire il liquido torbido o macchiato di sangue con soluzione salina fresca.</li>
		<li>Pratica laser coagulazione dei vasi nello stesso modo descritto nella procedura 2.1.11-2.1.12.</li>
		<li>Smaltire il modello come materiale a rischio biologico in base al protocollo.</li>
	</ol></li>
</ol>3. trasferimento di competenze apprese sul modello per il paziente umano
<ol><li>Il paziente con una gravidanza gemellata MCDA, eseguire esame ecografico della placenta e identificare i punti di inserimento del cavo di entrambi i feti alla placenta. Nota: In questo caso, uno dei cavi può essere inserita vicino al margine della placenta MCDA. Immaginate una linea che congiunge i due inserimenti di cavo placentare e determinare il punto medio di questa linea che indica la posizione dell'equatore vascolare e può essere più vicino al gemello donatore più piccolo anziché equidistante da entrambi i cavi soprattutto con un significativo discrepanza di dimensioni del sacco amniotico. L'equatore vascolare perpendicolare alla linea che congiunge le corde.</li>
	<li>Determinare il sito di inserimento fetoscope.<ol>
<li>Per una placenta anteriore, trovare una finestra sotto visualizzazione di ultrasuono della placenta, libera da tessuto placentare, da cui il fetoscope curvo può essere manipolato tale che la lente si trova sopra l'equatore vascolare.</li>
		<li>Per una placenta posteriore, inserire il fetoscope a metà approssimativa tra i cavi direttamente sopra l'equatore vascolare. Spostare la lente fetoscopic su e giù l'equatore vascolare utilizzando un movimento ampio, mantenendo un angolo di circa 90° all'equatore, ottimale per coagulazione laser. Nota: Ciò può richiedere il sito di inserimento per essere laterale all'equatore vascolare, appena oltre la periferia della placenta dal lato del sac di polidramnios.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Verificare il completamento di dichorionization placentare dopo la consegna dei feti per valutare per le anastomosi residuale (Figura 5A - C). Iniettare i vasi del cordone ombelicale con differenti tinture colorate per distinguere tra donatore e ricevente di arterie e vene dopo la necessaria preparazione come descritto in precedenza44,50.</li>
</ol>

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Le competenze praticate su un simulatore di fetoscopia e sui modelli del tessuto comprendono la maggior parte delle abilità tecniche necessarie per SFLP. I vantaggi della formazione su questi modelli includono imparando a gestire contemporaneamente la sonda ecografica e fetoscope, familiarità con la gestione fetoscopes dritti e curvi, praticando l'esame sistematico dell'equatore vascolare lungo tutta la lunghezza della Inter-doppia membrana per identificare anastomosing i vasi su MCDA placenta ad alta fedeltà e imparare ...

L'acquisizione di una nuova, mini-invasiva tecnica chirurgica spesso impiega il modello di apprendistato chirurgico tradizionale in cui un individuo impara osservando un chirurgo esperto di operare su un paziente dal vivo e infine esegue la tecnica sotto chiudere vigilanza1. Questo modello "classica" spesso limita il passaggio di conoscenza da mentore al tirocinante individuale e dipende in grande misura la disponibilità di risorse quali fondi di formazione e di caso-carico paziente2. Ambulatorio fetoscopic è un esempio di un ad alto rischio chirurgia mini-invasiva, eseguita su un individuo pretermine durante la gravidanza in cui ci sono rischi per la madre e il feto. Come con qualsiasi procedura chirurgica, più alti tassi di complicazione derivano presso il ripido pendio iniziale della curva di apprendimento. Così, gli ambulatori sono solitamente eseguiti dal chirurgo più senior o qualificato al fine di soddisfare il volume critico di casi per ottimizzare gli esiti dei pazienti3.
Buone abilità di fetoscopia sono importanti per il futuro della terapia fetale, che si sforza di essere minimamente invasiva, anche per quanto riguarda la correzione di difetti strutturali4,5,6. Ambulatorio fetoscopic è tecnicamente impegnativo e non ci sono rischi inerenti alla sicurezza del paziente associata di praticare e sviluppare nuove competenze in ambito real-life teatro. Anche stabilito chirurghi richiedono tempo e pratica coerenza su più pazienti di acquisire competenze, abilità nella risoluzione dei problemi quando sorgono difficoltà e l'istinto di prevedere ed evitare insidie in una procedura nuova e complessa. C'è meno tolleranza per i risultati non ottimali solitamente associata alle prime armi proceduralists7. Mentre è importante non compromettere la sicurezza del paziente durante l'implementazione iniziale di ambulatorio fetoscopic, c'è anche la necessità di migliorare l'efficienza con cui le abilità e le competenze sono acquisiti da tutti i proceduralists, particolarmente in più piccole cliniche unità appena iniziando a praticare la fetoscopia. Un sistema alternativo e complementare all'apprendistato tradizionale è necessario per affrontare le sfide del fondi di formazione limitata e un piccolo paziente base su cui a padroneggiare queste procedure altamente specializzate. Apprendimento procedurale curve possono essere accorciate e le complicazioni ridotte di formazione su macchine ad alta fedeltà o modelli animali cadaverici, con tutoraggio tradizionale dedicato o distanti proctorship e procedura-messa a fuoco graduale apprendimento8, 9,10,11. Familiarizzazione con la manipolazione di fetoscope, orientamento intrauterina del Equatore vascolare e coagulazione laser prima di eseguire l'intervento effettivo ha il potenziale per ridurre le complicazioni attive12,13. Questa formazione può accorciare la curva di apprendimento per i nuovi operatori come essi acquisire competenze di base su un modello realistico del tessuto.
Gemellaggio monozygotic si verifica con frequenza uniforme in tutto il mondo che colpisce 3-5 per 1.000 gravidanze, e il 75% dei gemelli monozygotic con placentazione (MCDA) diamniotic monochorionic sono al rischio significativo per TTTS, che attualmente complica circa il 10-15% dei MCDA gravidanze, o 1-3 per ogni 10.000 nascite14. L'incidenza è destinata ad aumentare con la frequenza di fecondazione in vitro (IVF) in cui c'è un 2 a 12 volte aumento in monozygosity15,16,17,18,19. TTTS deriva dal flusso sanguigno Inter-fetale unidirezionale via profonda intraplacental AVA. Non trattata, che questo porta un 60-100% di mortalità e morbosità significativa per la sopravvivenza di feti20,21,22.
Coagulazione laser fetoscopic selettivo (SFLP) è l'intervento curativo solo puntato il salvataggio di entrambi i gemelli via fetoscopic identificazione e ablazione di AVA che causano problemi ed è considerata lo standard di cura nelle fasi TTTS II-IV (~ 93% di tutti i casi) in gravidanze a < 26 settimane di gestazione, con clinici studi in corso per determinare se deve essere applicato anche alla fase selezionato malattia23,24,25. SFLP trasporta una sopravvivenza generale perinatale di ~ 70% con una maggiore probabilità di gestazione più avanzata e più alta nascita pesi a consegna26,27 ed è considerato superiore ad altri interventi come la rettifica direttamente il patologia di TTTS28,29,30di fondo. L'intervento stesso non è senza complicazioni, e laser-trattati TTTS è associato con la ricorrenza (0-16%), mortalità perinatale (~ 35%) e 5-20% di probabilità di a lungo termine handicap neurologici23. Acquisizione delle competenze corrette, costruzione di competenze sopra una ripida curva di apprendimento, conformità agli standard internazionali di fetoscopic pratica e mantenendo la destrezza chirurgica sono essenziali a fornire i migliori risultati in questa complessa malattia13 ,31,32,33. Questo è spesso dipendente da risorse finanziarie e umane e un volume critico di casi che possono richiedere molto tempo per acquisire34. Centri di terapia fetale stabilita sono attualmente concentrati in Europa occidentale e Nord America, ma il boom della popolazione prevista (e così nuove gravidanze) interesserà soprattutto Asia e Africa35,36. Pertanto, si può prevedere un aumento nell'incidenza delle anomalie fetali suscettibili di trattamento intrauterino in queste popolazioni di basso-risorsa. La diffusione di servizi specializzati come ambulatorio fetoscopic è una sfida che deve essere affrontato come una priorità regionale37. Nuovi centri di terapia fetale in queste regioni in modo affidabile devono fornire i servizi SFLP per soddisfare le esigenze delle loro comunità, ma è necessari tempo e notevoli investimenti per nuovi centri di ottenere risultati equivalenti come quelli consolidati38, 39 , 40 , 41.
In partenza dal modello di risorse pesanti apprendistato faciliterà una diffusione molto bisogno di abilità e competenze alle comunità in cui c'è una grande richiesta per esso. L'apprendistato chirurgico tradizionale è ancora rilevante ma meno pratico per molte unità più piccole cliniche, come consumo di tempo e risorse e limita il passaggio di conoscenze e competenze per un tirocinante in un momento. Addestramento con simulatore sotto proctorship è più applicabile su scala più ampia e facilita il passaggio di conoscenze e competenze in passato da un esperto a più persone attraverso workshop e formazione regolare su tessuto affidabili modelli13, 42 , 43. è stato suggerito che, a causa della sua rarità, trattamento di TTTS dovrebbe essere accumulato nei centri fetale ad alto volume per migliorare i suoi risultati. Eppure, c'è anche una necessità di stabilire nuovi centri di cura fetale per migliorare l'accesso del paziente al trattamento. Emergenti di centri di cura fetale, come il National University Hospital di Singapore (NUH), sarà necessario aderire a certe linee guida al fine di mantenere i loro risultati chirurgici, vale a dire, Siriraj-NUH proctorship sistema come visto in Figura 137 .
In questo articolo descriviamo un sistema basato su modello con cui proceduralists nuova può subire la formazione in tandem sotto la Guida di un esperto proctor, e di quali abilità può essere praticato per mantenere la destrezza chirurgica durante lunghi intervalli tra pazienti. Condivideremo i punti pratici dalle nostre esperienze presso l'ospedale di Siriraj a Bangkok e il NUH a Singapore nell'inizio della terapia fetale6,44,45.

<table><tbody><tr>Unità di <td>Medicina Materno-Fetale con Simulatore Fetoscopico, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailandia</td><td>NA.</td><td></td><td>Simulatore fetoscopico Siriraj. Modello personalizzato di placenta monocorionica anteriore/posteriore e anastomi prodotto presso l'ospedale Siriraj di Bangkok.</td></tr><tr><td>Torre per laparoscopia con sorgente luminosa, telecamera e videoregistratore</td><td>Olympus Singapore</td><td>Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) con telecamera OTV-S190 e sorgente luminosa CLV-S190 impostata a media intensità (livello 0) e videoregistratore.</td><td>Torre per laparoscopia per fetoscopia e registrazione della pratica</td></tr><tr><td>Ecografo Voluson E8 con sonda 4CD</td><td>GE Healthcare Singapore</td><td>GE Voluson E8; trasduttore curvo transaddominale 4CD (2-5MHz)&nbsp;</td><td>Sistema a ultrasuoni per la guida dell'introduzione e della manipolazione del fetoscopio</td></tr><tr><td>Telescopio dritto in miniatura 0o (2mm) per placenta posteriore</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germania</td><td>11630AA</td><td>Fetoscopio. lente da 0 gradi, diametro 2 mm, lunghezza 26 cm, autoclavabile, trasmissione della luce in fibra ottica incorporata. Da utilizzare con la guaina di comando 11630KF.</td></tr><tr><td>Guaina operativa, diritta con otturatore piramidale.</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germania</td><td>11630 KF</td><td>Misura 9 Fr con canale di lavoro 1 mm, per l'uso con 11630AA; canale di lavoro per fibre laser fino a 400&micro; m nucleo.</td></tr><tr><td>Telescopio multicanale in miniatura dritto 0&deg; impostato dritto per placenta posteriore</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germania</td><td>Fetoscopio 11506AAK</td><td>. Lente da 0 gradi, diametro 3,3 mm, lunghezza 30 cm, 30.000 pixel, canali integrati, autoclavabile, trasmissione della luce in fibra ottica incorporata.</td></tr><tr><td>Telescopio multicanale miniaturizzato dritto 0 gradi per placenta anteriore</td><td>KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germania</td><td>Fetoscopio 11508AAK</td><td>. lente da 0 gradi, diametro 3,3 mm, lunghezza 30 cm, 30.000 pixel, canali integrati, autoclavabile, trasmissione della luce in fibra ottica incorporata.</td></tr><tr><td>Laser a diodi Dornier con fibra laser da 400um o 600um</td><td>Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore</td><td>S/N D60-353</td><td>Sistema di fotocoagulazione laser. Diodo (30-60 W)&nbsp;</td></tr><tr><td>Fibra laser&nbsp;</td><td>400-600&micro; m fibra laser</td><td>monouso LG tipo D01-6080-BF-0; LOTTO 1024/0613</td><td>Utilizzare la taglierina in ceramica fornita per rimodellare la punta della fibra una volta coagulata dopo la combustione per mantenere la messa a fuoco nitida del laser.</td></tr><tr><td>Ampio contenitore in plastica con pelle trasparente ad ultrasuoni;</td><td>NA</td><td>NA.</td><td>Il contenitore è un semplice oggetto da casa con un coperchio a tenuta stagna che può essere bloccato in posizione. La "pelle" in gomma siliconica prodotta internamente consente la visualizzazione ecografica della placenta all'interno del contenitore. Può essere utilizzato come simulatore per la coagulazione laser vascolare.</td></tr><tr><td>Vescica di maiale e placenta piccola a metà gestazione</td><td>NA</td><td>NA.</td><td>Ottenuto dal macellaio locale. Tessuto elastico che può essere allungato se riempito con un grande volume di liquido; può incorporare una piccola placenta umana/NHP e utilizzato come simulatore per la coagulazione laser.</td></tr></tbody></table>

modello di training chirurgico: acquisizione di competenze in photocoagulation del laser fetoscopic di monochorionic diamniotic twin placenta utilizzando simulatori realistici

Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators

Fetoscopic laser coagulazione delle anastomosi artero-venosa (AVA) in una placenta monochorionic è lo standard di cura per la sindrome di trasfusione del gemello-gemello (TTTS), ma è tecnicamente impegnativo e può condurre alle complicazioni significative. L'acquisizione e il mantenimento delle competenze chirurgiche necessarie richiedono prassi costante, un numero di casi critico e tempo. Formazione su simulatori realistici chirurgiche può potenzialmente ridurre questa ripida curva di apprendimento e consente diverse proceduralists di acquisire abilità specifiche per procedura simultaneamente. Qui descriviamo simulatori realistici progettati per consentire la familiarità dell'utente con le attrezzature e i passaggi specifici necessari per il trattamento chirurgico di TTTS, inclusa gestione fetoscopic, approcci alla placenta anteriore e posteriore, riconoscimento di anastomosi ed efficiente coagulazione dei vasi. Descriviamo le competenze che sono particolarmente importanti nella conduzione di coagulazione laser placentare che il chirurgo può praticare sul modello e applicare in un caso clinico. Questi modelli possono essere adattati facilmente a seconda della disponibilità di materiali e richiedono apparecchiature fetoscopia standard. Tali sistemi di formazione sono complementari all'apprendistato chirurgico tradizionale e possono essere utili ausili per unità di medicina fetale che forniscono questo servizio clinico.

I requisiti fondamentali per un simulatore di fetoscopia sono una "pelle" trasparente che permette la visualizzazione di ultrasuono della placenta all'interno del modello e un modello rappresentativo della placenta MCDA. Il simulatore qui illustrato è stato sviluppato presso ospedale di Siriraj (Bangkok) ed è un sistema chiuso che incorpora una replica di silicio di una placenta monochorionic metà gestazione (Figura 1). L'uso costante di questo modello dovreb...

Pratica delle competenze specifiche necessarie per coagulazione laser fetoscopic di monochorionic placentare anastomosi su modelli realistici possono aiutare i chirurghi meno esperti nel superare la ripida curva di apprendimento connessa con questa procedura che è ora considerata come lo standard di cura per la sindrome di trasfusione del gemello-gemello.

Modello di Training chirurgico: Acquisizione di competenze in photocoagulation del Laser Fetoscopic di Monochorionic Diamniotic Twin Placenta utilizzando simulatori realistici

Fetoscopic laser coagulation of arterio-venous anastomoses (AVA) in a monochorionic placenta is the standard of care for twin-twin transfusion syndrome ...

L'obiettivo generale di questo modello di formazione chirurgica è quello di consentire ai chirurghi alle prime armi di familiarizzare con le tecniche utilizzate nella fotocoagulazione laser fetoscopica selettiva nella sindrome trasfusionale gemellare e di perfezionare queste tecniche prima dell'intervento chirurgico nei pazienti. Questi modelli di formazione sono progettati per aiutare i chirurghi fetali a perfezionare le loro competenze nell'ablazione fetoscopica dei vasi comunicanti che causano la sindrome trasfusionale gemellare. Il vantaggio principale di questo processo è che l'intera procedura può essere appresa prima di avvicinarsi al paziente, il che aiuta a superare la curva di apprendimento procedurale quando un basso carico di casi è una limitazione significativa.Pertanto, le persone che non conoscono questo metodo saranno messe alla prova dal doppio uso dell'ecografia e del fetoscopio, dalla comprensione dell'orientamento della placenta e dalla navigazione dell'equatore vascolare. La dimostrazione visiva di questi passaggi è fondamentale in quanto sottolinea l'importanza della pianificazione pre-chirurgica e consente una migliore comprensione del processo chirurgico. Inizia con la configurazione del simulatore e dell'attrezzatura per la fetoscopia.Innanzitutto, prendi nota del design del fetoscopio dritto in fibro da 2,0 millimetri. C'è l'obiettivo, che è a zero o 30 gradi e ha un tappo oculare standard o remoto. Successivamente, ha un capo operativo a doppio lume da tre millimetri e una punta otturatore affilata che viene inserita direttamente nella cavità amniotica sotto una guida più solida.Per il funzionamento, rimuovere l'otturatore e posizionare il fetocope in una guaina operativa che lo rende semi-flessibile e in grado di curvarsi intorno alla placenta interna. Quindi collegare il cappello oculare alla telecamera del laparoscopio. Quindi, posizionare la torre del laparoscopio e l'ecografo uno vicino all'altro in modo che la sonda a ultrasuoni possa essere manipolata durante il funzionamento del fetoscopio.Quindi, attraverso una delle porte della valvola unidirezionale, riempire d'acqua il simulatore di fetoscopia fino all'orlo. Quindi, posizionare il simulatore sulla base di plastica secondo necessità. La superficie superiore del simulatore rappresenta l'addome materno interno.Ora, usa la sonda ecografica curvilinea con gel acquoso per visualizzare la placenta all'interno del simulatore di fetoscopia. Identificare la posizione della placenta e una finestra adiacente ad essa in cui posizionare il fetoscopio. Quindi, seleziona il fetoscopio dritto a 0 gradi per una placenta posteriore o il fetoscopio curvo a 0 gradi per una placenta anteriore.Quindi, sotto guida ecografica continua, inserire il fetoscopio nella guaina operativa attraverso la porta. Monitora l'inserimento e la profondità del fetoscopio mediante ultrasuoni e porta la placenta in vista. Regola la messa a fuoco della fotocamera per portare la visione in una foglia più nitida.Quindi, esplorare sistematicamente il sistema vascolare da un'estremità all'altra per identificare gli AVA tipici per l'ablazione. Tale anastomosi sarà vista correre lungo la superficie corionica. L'arteria è più scura e corre sempre sopra la vena.Ora, riorienta il simulatore per una vista della placenta con l'orientamento opposto e ripeti la procedura. Per questo modello di placenta in scatola, utilizzare un contenitore di plastica standard acquistato in negozio che può essere chiuso a chiave a tenuta stagna. Ritaglia un'ampia finestra del coperchio di plastica e sostituiscilo con un rivestimento in gomma trasparente ad ultrasuoni cucito ai margini del coperchio.Questa pelle costituisce la superficie interna dell'addome materno simulato attraverso il quale viene posizionato il fetoscopio. Quindi, montare un foglio di lattice di gomma lungo il fondo della scatola per evitare il riverbero ecografico. Nel reparto maternità, lavare la superficie della placenta umana donata con acqua di rubinetto nel lavandino.Pulisci tutto il sangue dalla superficie. Quindi, taglia il cordone ombelicale usando forti forbici per tessuti a una lunghezza gestibile di circa cinque centimetri. Quindi, legare l'estremità libera del cordone ombelicale utilizzando una fascia di sutura o un nastro di cotone per evitare che il sangue fuoriesca dall'estremità tagliata.In laboratorio, per simulare una placenta interna, fissare la placenta al coperchio rimodellato del contenitore con un filo di plastica trasparente o una rete di plastica. Per simulare una placenta posteriore, tienila in posizione con una rete di plastica o piccoli pesi. Fissare la placenta al foglio di gomma sul fondo del contenitore dopo aver installato una delle due configurazioni, riempire il contenitore con acqua di rubinetto e bloccare il coperchio in posizione.Quindi, preparare il fetoscopio appropriato e la sua guaina operativa con un canale funzionante. Quindi, collegare il tappo oculare alla fotocamera. Ora, esegui una valutazione ecografica della placenta.Per una placenta anteriore, trova una finestra in cui il fetoscopio possa essere posizionato in modo tale che la lente si trovi sopra il centro della placenta. Per una placenta posteriore, trova una finestra per il fetoscopio in cui la lente di grado zero sarà perpendicolare al centro della placenta. Ora esegui la fetoscopia diretta iniziando con un'incisione di due millimetri nella pelle.Quindi, sotto guida ecografica continua, inserire il trocar operatorio con il suo otturatore piramidale nel contenitore pieno di liquido che replica il sacco amniotico del gemello ricevente. Per evitare di perforare la placenta, far avanzare lentamente il fetoscopio. Quindi, rimuovere lentamente l'otturatore piramidale dal trocar operatorio.Quindi, posizionare con cautela la lente del fetoscopio nel trocar operatorio nel canale precedentemente occupato dall'otturatore. Quindi, metti a fuoco la placenta e la vascolarizzazione superficiale. Ora, inserire la fibra laser nel canale laterale operativo.Far avanzare lentamente la fibra man mano che la punta si avvicina all'estremità della guaina, posizionandola infine da cinque a dieci millimetri oltre la guaina operativa. Se la punta del laser avanza troppo, potrebbe lacerare il recipiente. Se non avanza abbastanza, l'effetto della coagulazione può essere comprimito.La punta della fibra laser deve trovarsi a due o tre millimetri dalla superficie del recipiente e non deve toccare il recipiente quando il laser viene sparato. Ora, identifica il cordone ombelicale e i vasi placentari. Rivedere la vascolarizzazione placentare da un capo all'altro utilizzando una combinazione di ecografia e visione fetoscopica diretta.Il fetoscopio deve essere diretto con un angolo di 90 gradi rispetto al recipiente bersaglio. Quando è perpendicolare al vaso o all'anastomosi, utilizzare il pedale per azionare il laser per coagulare il vaso o l'anastomosi. Continuare a coagulare il recipiente fino a quando non si sbollenta e aspettarsi di farlo su un segmento di uno o due centimetri per una completa cessazione del flusso.Successivamente, il vaso dovrebbe apparire appiattito e pallido. Praticare sistematicamente la coagulazione dei vasi da un'estremità placentare all'altra. Coagulare con il laser i vasi spessi dalla periferia verso il centro per prevenire la rottura.In questo modo, un vaso turgido spesso può essere ristretto in modo sicuro. Inoltre, esercitati a coagulare con il laser i vasi di alimentazione più piccoli prima di quelli più grandi per decongestionare la regione e mitigare le possibilità di rottura vascolare. I requisiti di base per un simulatore di fetoscopia sono una pelle trasparente che consenta la visualizzazione ecografica della placenta all'interno del modello e un modello rappresentativo della placenta MCDA.L'uso di questo modello consentirà ai chirurghi alle prime armi di familiarizzare con l'orientamento della placenta, il posizionamento del fetoscopio e la manipolazione di fetoscopi dritti e curvi. I chirurghi dovrebbero acquisire ampia pratica nell'esaminare i vasi lungo l'intera lunghezza della placenta e nell'eseguire coagulazioni laser. La coagulazione completa è evidente attraverso l'assenza di anastomosi profonda.Inoltre, i chirurghi acquisiranno familiarità con le insidie comuni come il rapido sanguinamento vascolare e la rottura dei vasi. Dopo aver visto questo video, dovresti avere una buona comprensione dell'orientamento della placenta all'ecografia e alla vista fetoscopica, come manipolare correttamente il fetoscopio per navigare nell'equatore vascolare e la tecnica di ablazione laser sicura. Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere eseguita in 40-60 minuti, se eseguita correttamente.Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare che esiste un solo strumento e un solo punto di ingresso. Raramente c'è la possibilità di correggere gli errori e un posizionamento errato della fetoscopia può rendere impossibile completare in sicurezza l'ablazione laser. Per concludere, pianificare attentamente l'approccio chirurgico mappando la placenta all'ecografia e scegliendo il giusto sito di ingresso.Questi sono i passaggi più critici da praticare sui relativi modelli prima di avvicinarsi al paziente.

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