Modello di Training chirurgico: Acquisizione di competenze in photocoagulation del Laser Fetoscopic di Monochorionic Diamniotic Twin Placenta utilizzando simulatori realistici

L'obiettivo generale di questo modello di formazione chirurgica è quello di consentire ai chirurghi alle prime armi di familiarizzare con le tecniche utilizzate nella fotocoagulazione laser fetoscopica selettiva nella sindrome trasfusionale gemellare e di perfezionare queste tecniche prima dell'intervento chirurgico nei pazienti. Questi modelli di formazione sono progettati per aiutare i chirurghi fetali a perfezionare le loro competenze nell'ablazione fetoscopica dei vasi comunicanti che causano la sindrome trasfusionale gemellare. Il vantaggio principale di questo processo è che l'intera procedura può essere appresa prima di avvicinarsi al paziente, il che aiuta a superare la curva di apprendimento procedurale quando un basso carico di casi è una limitazione significativa.

Pertanto, le persone che non conoscono questo metodo saranno messe alla prova dal doppio uso dell'ecografia e del fetoscopio, dalla comprensione dell'orientamento della placenta e dalla navigazione dell'equatore vascolare. La dimostrazione visiva di questi passaggi è fondamentale in quanto sottolinea l'importanza della pianificazione pre-chirurgica e consente una migliore comprensione del processo chirurgico. Inizia con la configurazione del simulatore e dell'attrezzatura per la fetoscopia.

Innanzitutto, prendi nota del design del fetoscopio dritto in fibro da 2,0 millimetri. C'è l'obiettivo, che è a zero o 30 gradi e ha un tappo oculare standard o remoto. Successivamente, ha un capo operativo a doppio lume da tre millimetri e una punta otturatore affilata che viene inserita direttamente nella cavità amniotica sotto una guida più solida.

Per il funzionamento, rimuovere l'otturatore e posizionare il fetocope in una guaina operativa che lo rende semi-flessibile e in grado di curvarsi intorno alla placenta interna. Quindi collegare il cappello oculare alla telecamera del laparoscopio. Quindi, posizionare la torre del laparoscopio e l'ecografo uno vicino all'altro in modo che la sonda a ultrasuoni possa essere manipolata durante il funzionamento del fetoscopio.

Quindi, attraverso una delle porte della valvola unidirezionale, riempire d'acqua il simulatore di fetoscopia fino all'orlo. Quindi, posizionare il simulatore sulla base di plastica secondo necessità. La superficie superiore del simulatore rappresenta l'addome materno interno.

Ora, usa la sonda ecografica curvilinea con gel acquoso per visualizzare la placenta all'interno del simulatore di fetoscopia. Identificare la posizione della placenta e una finestra adiacente ad essa in cui posizionare il fetoscopio. Quindi, seleziona il fetoscopio dritto a 0 gradi per una placenta posteriore o il fetoscopio curvo a 0 gradi per una placenta anteriore.

Quindi, sotto guida ecografica continua, inserire il fetoscopio nella guaina operativa attraverso la porta. Monitora l'inserimento e la profondità del fetoscopio mediante ultrasuoni e porta la placenta in vista. Regola la messa a fuoco della fotocamera per portare la visione in una foglia più nitida.

Quindi, esplorare sistematicamente il sistema vascolare da un'estremità all'altra per identificare gli AVA tipici per l'ablazione. Tale anastomosi sarà vista correre lungo la superficie corionica. L'arteria è più scura e corre sempre sopra la vena.

Ora, riorienta il simulatore per una vista della placenta con l'orientamento opposto e ripeti la procedura. Per questo modello di placenta in scatola, utilizzare un contenitore di plastica standard acquistato in negozio che può essere chiuso a chiave a tenuta stagna. Ritaglia un'ampia finestra del coperchio di plastica e sostituiscilo con un rivestimento in gomma trasparente ad ultrasuoni cucito ai margini del coperchio.

Questa pelle costituisce la superficie interna dell'addome materno simulato attraverso il quale viene posizionato il fetoscopio. Quindi, montare un foglio di lattice di gomma lungo il fondo della scatola per evitare il riverbero ecografico. Nel reparto maternità, lavare la superficie della placenta umana donata con acqua di rubinetto nel lavandino.

Pulisci tutto il sangue dalla superficie. Quindi, taglia il cordone ombelicale usando forti forbici per tessuti a una lunghezza gestibile di circa cinque centimetri. Quindi, legare l'estremità libera del cordone ombelicale utilizzando una fascia di sutura o un nastro di cotone per evitare che il sangue fuoriesca dall'estremità tagliata.

In laboratorio, per simulare una placenta interna, fissare la placenta al coperchio rimodellato del contenitore con un filo di plastica trasparente o una rete di plastica. Per simulare una placenta posteriore, tienila in posizione con una rete di plastica o piccoli pesi. Fissare la placenta al foglio di gomma sul fondo del contenitore dopo aver installato una delle due configurazioni, riempire il contenitore con acqua di rubinetto e bloccare il coperchio in posizione.

Quindi, preparare il fetoscopio appropriato e la sua guaina operativa con un canale funzionante. Quindi, collegare il tappo oculare alla fotocamera. Ora, esegui una valutazione ecografica della placenta.

Per una placenta anteriore, trova una finestra in cui il fetoscopio possa essere posizionato in modo tale che la lente si trovi sopra il centro della placenta. Per una placenta posteriore, trova una finestra per il fetoscopio in cui la lente di grado zero sarà perpendicolare al centro della placenta. Ora esegui la fetoscopia diretta iniziando con un'incisione di due millimetri nella pelle.

Quindi, sotto guida ecografica continua, inserire il trocar operatorio con il suo otturatore piramidale nel contenitore pieno di liquido che replica il sacco amniotico del gemello ricevente. Per evitare di perforare la placenta, far avanzare lentamente il fetoscopio. Quindi, rimuovere lentamente l'otturatore piramidale dal trocar operatorio.

Quindi, posizionare con cautela la lente del fetoscopio nel trocar operatorio nel canale precedentemente occupato dall'otturatore. Quindi, metti a fuoco la placenta e la vascolarizzazione superficiale. Ora, inserire la fibra laser nel canale laterale operativo.

Far avanzare lentamente la fibra man mano che la punta si avvicina all'estremità della guaina, posizionandola infine da cinque a dieci millimetri oltre la guaina operativa. Se la punta del laser avanza troppo, potrebbe lacerare il recipiente. Se non avanza abbastanza, l'effetto della coagulazione può essere comprimito.

La punta della fibra laser deve trovarsi a due o tre millimetri dalla superficie del recipiente e non deve toccare il recipiente quando il laser viene sparato. Ora, identifica il cordone ombelicale e i vasi placentari. Rivedere la vascolarizzazione placentare da un capo all'altro utilizzando una combinazione di ecografia e visione fetoscopica diretta.

Il fetoscopio deve essere diretto con un angolo di 90 gradi rispetto al recipiente bersaglio. Quando è perpendicolare al vaso o all'anastomosi, utilizzare il pedale per azionare il laser per coagulare il vaso o l'anastomosi. Continuare a coagulare il recipiente fino a quando non si sbollenta e aspettarsi di farlo su un segmento di uno o due centimetri per una completa cessazione del flusso.

Successivamente, il vaso dovrebbe apparire appiattito e pallido. Praticare sistematicamente la coagulazione dei vasi da un'estremità placentare all'altra. Coagulare con il laser i vasi spessi dalla periferia verso il centro per prevenire la rottura.

In questo modo, un vaso turgido spesso può essere ristretto in modo sicuro. Inoltre, esercitati a coagulare con il laser i vasi di alimentazione più piccoli prima di quelli più grandi per decongestionare la regione e mitigare le possibilità di rottura vascolare. I requisiti di base per un simulatore di fetoscopia sono una pelle trasparente che consenta la visualizzazione ecografica della placenta all'interno del modello e un modello rappresentativo della placenta MCDA.

L'uso di questo modello consentirà ai chirurghi alle prime armi di familiarizzare con l'orientamento della placenta, il posizionamento del fetoscopio e la manipolazione di fetoscopi dritti e curvi. I chirurghi dovrebbero acquisire ampia pratica nell'esaminare i vasi lungo l'intera lunghezza della placenta e nell'eseguire coagulazioni laser. La coagulazione completa è evidente attraverso l'assenza di anastomosi profonda.

Inoltre, i chirurghi acquisiranno familiarità con le insidie comuni come il rapido sanguinamento vascolare e la rottura dei vasi. Dopo aver visto questo video, dovresti avere una buona comprensione dell'orientamento della placenta all'ecografia e alla vista fetoscopica, come manipolare correttamente il fetoscopio per navigare nell'equatore vascolare e la tecnica di ablazione laser sicura. Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere eseguita in 40-60 minuti, se eseguita correttamente.

Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare che esiste un solo strumento e un solo punto di ingresso. Raramente c'è la possibilità di correggere gli errori e un posizionamento errato della fetoscopia può rendere impossibile completare in sicurezza l'ablazione laser. Per concludere, pianificare attentamente l'approccio chirurgico mappando la placenta all'ecografia e scegliendo il giusto sito di ingresso.

Questi sono i passaggi più critici da praticare sui relativi modelli prima di avvicinarsi al paziente.