Name: Misurazione del gradiente di pressione venosa epatica e della biopsia epatica transgiugulare (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: Impara a misurare il gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) per diagnosticare l'ipertensione portale nei pazienti con epatopatia cronica avanzata. Questo protocollo integra la biopsia epatica transgiugulare nella stessa sessione.

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L'ospedale generale di Vienna e l'Università medica di Vienna forniscono gentilmente le infrastrutture per il laboratorio emodinamico epatico di Vienna. I precedenti membri del laboratorio emodinamico epatico di Vienna e i colleghi dovrebbero essere acknoweledged per il loro prezioso contributo che ha contribuito a migliorare continuamente la metodologia di misurazione HVPG e biopsia epatica transgiugulare presso la nostra istituzione. Inoltre, ringraziamo gli infermieri della Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia che sono una parte essenziale del Laboratorio Emodinamico di Vienna e forniscono continuamente ai pazienti un'assistenza eccellente.

Il protocollo qui descritto è conforme alle linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'Università medica di Vienna.
1. Preparativi
<ol><li>Utilizzare una sala specializzata dedicata/approvata per le procedure che utilizzano raggi X dotati di un sistema digitale di fluoroscopia a raggi X (Figura 1A), di un sistema di monitoraggio (Figura 1B), di un registratore di pressione e di un trasduttore (Figura 1C) collegati a una stampante o a un software di registrazione e di un dispositivo ad ultrasuoni(Figura 1D). Inoltre, assicurarsi che vi sia spazio sufficiente per un'area di lavoro sterile (Figura 1E) accanto al banco del paziente.</li>
	<li>Valutare i pazienti con sospetta malattia epatica cronica avanzata (ACLD) per CSPH misurando l'HVPG. In particolare, i pazienti con una delle seguenti caratteristiche potrebbero subire misurazioni HVPG: trombocitopenia <150 G/L, collaterali portosistemi sull'imaging della sezione trasversale, varici gastroesofagei prima dell'inizio della terapia betabloccante non selettiva, ascite e tumori epatici che sono programmati per la resezione.</li>
	<li>Utilizzare le seguenti controindicazioni per la procedura: (i), assenza di accesso vascolare a causa della trombosi venosa giugulare o cavale, (ii) disturbi emorragici clinicamente evidenti (ad esempio coagulazione intravascolare diffusa), (iii) pneumotorace contralaterale e (iv) aritmie cardiache significative.</li>
	<li>Assicurarsi che il paziente sia fissato e abbia dato il consenso informato scritto dopo essere stato informato sullo scopo e sui potenziali rischi della procedura.</li>
	<li>Spiegare che la procedura deve essere eseguita senza anestesia generale. Tuttavia, basse dosi di midazolam (fino a 0,02 mg / kg di peso corporeo) potrebbero essere offerte ai pazienti ansiosi.</li>
	<li>Monitorare i segni vitali del paziente mediante misurazione non invasiva della pressione arteriosa, ossimametria dell'impulso ed elettrocardiografia utilizzando un sistema di monitoraggio standard.</li>
	<li>Lavare il set di trasduttori di pressione utilizzando una soluzione salina sterile in un sacchetto di pressione.</li>
	<li>Calibrare il trasduttore di pressione (se non precalibrato, calibrare rispetto a un riferimento di pressione esterno prima di iniziare le misurazioni, ad esempio utilizzando una colonna d'acqua in cui 13,6 cm H2O equivale a 10 mm Hg).</li>
	<li>Posizionare il trasduttore a livello dell'atrio destro mirando alla linea midaxillary del paziente.</li>
	<li>Preparare il registratore di pressione/software di registrazione per essere pronti per la registrazione dei tracciati di pressione.</li>
	<li>Assicurarsi che tutte le attrezzature sterili necessarie siano pronte (vedere Tabella dei materiali).</li>
	<li>Chiedere al paziente di assumere una posizione supina sulla panchina del paziente.</li>
	<li>Fare in modo che l'operatore lavi e disinfetta le mani e gli alesami.</li>
	<li>Indossare berretto chirurgico e maschera facciale, guanti sterili e un cappotto sterile.</li>
	<li>Utilizzare un coperchio sterile del tavolo e preparare un'area di lavoro sterile per le attrezzature necessarie per l'accesso venoso centrale (figura 2A).</li>
</ol>2. Accesso venoso centrale in condizioni sterili
<ol><li>Istruire il paziente a girare leggermente la testa sul lato sinistro, quindi disinfettare l'area del collo anteriore e laterale destro con una soluzione disinfettante.</li>
	<li>Posizionare asciugamani sterili che coprano la pelle intorno al triangolo carotideo.</li>
	<li>Utilizzare una sonda ad ultrasuoni (coperta da una torcia sterile della sonda statunitense) per identificare la vena giugulare interna giusta e il sito di puntura appropriato.</li>
	<li>Infiltrarsi nell'area di successivo accesso vascolare con un ago da 21 G e applicare un anestetico locale (lidocaina 2%, 5 mL). Quindi, aspetta 1-2 min per il suo pieno effetto.</li>
	<li>Preparare tutti i materiali necessari per l'accesso venoso centrale (vedi Tabella dei materiali).</li>
	<li>Utilizzando l'attrezzatura del set di tubi dell'introduttore del catetere da 7,5 F, posizionare l'ago nella vena giugulare interna destra utilizzando la guida ad ultrasuoni e far avanzare il filo guida attraverso l'ago utilizzando la tecnica Seldinger(Figura 3A). NOTA: Se una biopsia transgiugulare deve essere eseguita dopo la misurazione HVPG, deve essere utilizzato un set di fasci di intromissione della biopsia epatica di diametro maggiore 10 F (con ago extra da 18 G e filo guida).</li>
	<li>Effettuare un'incisione di 2-3 mm lungo il filo di guida utilizzando una lama 11 bisturi per facilitare l'introduzione della foena di accesso vascolare caricata con il dilatatore.</li>
	<li>Inserire la torcia percutanea di accesso vascolare caricata con il dilatatore nella vena giugulare interna sopra il filo di guida.</li>
	<li>Rimuovere il filo guida e il dilatatore della foschia di accesso vascolare.</li>
	<li>Assicurarsi che la guaina di accesso vascolare rimanga in una posizione intravascolare stabile e orientare la porta di iniezione della guaina di accesso vascolare verso il lato laterale (Figura 3B). NOTA: non è necessaria la sutura o la nastratura.</li>
</ol>3. Posizionamento del catetere a palloncino in vena epatica
<ol><li>Preparare tutti i materiali necessari per il posizionamento del catetere a palloncino in una vena epatica (Figura 2B).</li>
	<li>Sciacquare il catetere a palloncino con mezzi di contrasto (colorante) e controllare l'integrità del palloncino mediante insufflazione/deflazione ripetitiva con la punta del catetere immersa in soluzione salina. Non dovrebbero verificarsi bolle d'aria. NOTA: A seconda della visibilità del catetere stesso sui raggi X, è anche possibile utilizzare solo colorante soluzione salino sterile o diluito per lavare il lume vascolare del catetere.</li>
	<li>Inumidire il catetere a palloncino all'esterno con soluzione salina sterile prima di inserirlo nella toria di accesso vascolare.</li>
	<li>Far avanzare il catetere a palloncino sotto guida fluoroscopica nella vena cava inferiore (IVC). Allineare la punta del catetere a palloncino verso la parte posteriore del paziente e leggere rotazioni del catetere di solito consente di avanzare dall'atrio destro all'IVC. In alcuni casi, istruire il paziente a inalare profondamente potrebbe essere d'aiuto (Figura 3B).</li>
	<li>Far avanzare il catetere a palloncino dall'IVC nella vena epatica. Cercare di accedere alle vene epatiche muovendosi ripetutamente con la punta del catetere a palloncino rivolto a destra verso l'area sospetta della giunzione delle vene epatiche e l'IVC(Figura 3C).</li>
	<li>Assicurarsi che il catetere sia avanzato in una posizione stabile che consenta la misurazione ripetuta della pressione venosa epatica libera (FHVP) a una distanza di 2-4 cm dalla sua apertura nell'IVC e spazio adeguato per il palloncino gonfiato nel lume della vena epatica al fine di registrare la pressione venosa epatica incuneata (WHVP).</li>
	<li>Verificare l'adeguata occlusione della vena (posizione del cuneo) gonfiando il palloncino (circa 2 mL di aria nel lume del palloncino) e l'iniezione di agente di contrasto (circa 5 mL nel lume vascolare) fino a visualizzare la vena epatica distale al palloncino gonfiato(figura 3D).</li>
	<li>Osservare la stasi dei mezzi di contrasto ed escludere il lavaggio dei mezzi di contrasto a causa dell'insufficiente occlusione del lume venoso da parte del palloncino o a causa della presenza di comunicazioni vena-venari. Se si osserva un lavaggio significativo del supporto di contrasto, provare a riposizionare il catetere del palloncino.</li>
	<li>Sgonfiare il palloncino e sciacquare il lume del catetere con soluzione salina.</li>
</ol>4. Letture emodinamiche per la valutazione dell'HVPG
<ol><li>Collegare il lume vascolare del catetere a palloncino al trasduttore di pressione utilizzando una linea di infusione.</li>
	<li>Inizia a registrare l'FHVP con la punta del palloncino 2-4 cm dall'apertura della vena epatica all'IVC. La forma d'onda della curva deve essere stabile senza variazioni nel tempo. NOTA: I valori stabili si ottengono di solito dopo 15 s.</li>
	<li>Gonfiare il palloncino e continuare a registrare il WHVP fino a quando la misurazione diventa una linea orizzontale stabile senza variazioni nel tempo. NOTA: Le tracce stabili della pressione incuneata si ottengono di solito dopo >40 s.</li>
	<li>Ripetere la misurazione di FHVG (>15 s) e WHVP (>40 s) almeno tre volte per ottenere letture triplicate di alta qualità (Figura 3E). NOTA: Se si osservano discrepanze significative di ≥2 mm Hg tra le singole letture FHVP/WHVP, è necessario ottenere misurazioni aggiuntive. Si notano le ragioni di potenziali manufatti, come tossire, muoversi o parlare nei rispettivi punti di tempo della registrazione emodinamica.</li>
	<li>Pressione record nell'IVC a livello dell'ostium della vena epatica e della giusta pressione atriale (RAP).</li>
	<li>Interrompere le registrazioni.</li>
	<li>Rimuovere il catetere a palloncino.</li>
	<li>Calcola HVPG (FHVP sottratto da WHVP) come media di 3 misurazioni. NOTA: Se si notano differenze significative ≥2 mm Hg tra le letture HVPG ottenute in sequenza, è necessario ottenere misurazioni aggiuntive.</li>
	<li>Procedere alla biopsia transgiugulare (fase 5.1) o rimuovere la torcia dell'introdura del catetere dalla vena giugulare interna. NOTA: L'inserimento di un filo guida rigido può aiutare a raggiungere la stessa posizione intraepatica per la successiva biopsia epatica transgiugulare.</li>
	<li>Applicare pressione sulla parte superiore del sito di inserimento vascolare della vena giugulare interna per almeno 5 minuti utilizzando una garza sterile.</li>
</ol>5. Preparazione per la biopsia epatica transgiugulare
NOTA: Due diverse metodologie di biopsia possono essere utilizzate per ottenere una biopsia epatica transgiugulare: aspirazione (fase 6) o biopsia del nucleo (fase 7). Prima decidere quale sistema utilizzare e quindi selezionare la torcia dell'introdura dell'ago della biopsia appropriata prima di procedere con i passaggi da 5.1 a 5.3). In alternativa, l'ago del set TJBLX del nucleo può anche essere inserito nel set di aspirazione (NOTA: utilizzare diametri appropriati), il che si traduce in un sistema di biopsia del nucleo più flessibile che può essere più facile da introdurre in una vena epatica (NOTA: questo approccio non è descritto in dettaglio qui).
<ol><li>Preparare il rispettivo set di biopsia epatica transgiugulare (TJLBX) (aspirazione TJLBX: Figura 4A-B; core TJLBX: Figura 4C; vedi Tabella dei materiali).</li>
	<li>Lavare la torcia introdura dell'ago della biopsia con soluzione salina sterile o, in caso di biopsia epatica aspirazione transgiugulare, con agente di contrasto per una migliore visualizzazione.</li>
	<li>Far avanzare la torcia dell'introdista dell'ago della biopsia in una vena epatica usando la stessa tecnica descritta al punto 3.4.</li>
	<li>A seconda del set di biopsia utilizzato, procedere al passaggio 6.1 per l'aspirazione TJBX o al passaggio 7.1 per il core TJBX.</li>
</ol>6. Biopsia epatica aspirazione transgiugulare
<ol><li>Utilizzare una siringa Luer-lock da 10 mL per sciacquare l'ago TJLBX di aspirazione con soluzione salina sterile, tuttavia, lasciare circa 3 ml nella siringa per facilitare l'aspirazione.</li>
	<li>Far avanzare delicatamente l'ago della biopsia attraverso la torcia dell'introdista dell'ago della biopsia fino a quando la punta dell'ago raggiunge la fine della torcia dell'introduto. NOTA: Evitare qualsiasi forza o movimento rapido mentre si fa avanzare l'ago. Chiedere al paziente di fare un respiro profondo diminuirà l'angolo tra l'IVC e le vene epatiche per un più facile avanzamento dell'ago della biopsia.</li>
	<li>Chiedi al paziente di trattenere il respiro.</li>
	<li>Applicare l'aspirazione utilizzando la siringa Luer-lock da 10 ml e far avanzare l'ago nel parenchima epatico.</li>
	<li>Ritrarre l'ago pur applicando l'aspirazione (pressione negativa).</li>
	<li>Consigliare al paziente di continuare a respirare normalmente.</li>
	<li>Rimuovere l'ago (ma non la torcia dell'introno dell'ago) e raccogliere il campione di fegato. NOTA: Il campione di fegato viene solitamente trattenuto nella siringa, non nell'ago (Figura 4D).</li>
	<li>Ripetere i passaggi da 6.1 a 6.6 per ulteriori passaggi dell'ago fino a ottenere campioni di fegato sufficienti.</li>
	<li>Iniettare 5-10 mL di mezzi di contrasto sulla torcia dell'introno del catetere per escludere la perforazione della capsula epatica.</li>
	<li>Rimuovere la torcia dell'introdura dell'ago della biopsia.</li>
	<li>Rimuovere la torcia dell'introdista del set di biopsia epatica 10 F e applicare la pressione sulla parte superiore del sito di inserimento vascolare della vena giugulare interna per almeno 5 minuti utilizzando garze sterili.</li>
</ol>7. BIOPSIA EPATICA TRANSGIUGULARE
<ol><li>Caricare l'ago TJLBX del nucleo tirando l'impugnatura fino a quando il meccanismo di ripresa non è bloccato. Far avanzare delicatamente l'ago della biopsia del nucleo attraverso la torcia dell'introdista dell'ago della biopsia fino a quando la punta dell'ago non si avvicina alla fine della torcia dell'introduto. NOTA: Evitare qualsiasi forza o movimento rapido mentre si fa avanzare l'ago.</li>
	<li>Chiedi al paziente di trattenere il respiro.</li>
	<li>Far avanzare l'ago nel parenchima epatico.</li>
	<li>Eseguire la biopsia del nucleo premere il grilletto del meccanismo di ripresa.</li>
	<li>Consigliare al paziente di continuare a respirare normalmente.</li>
	<li>Rimuovere l'ago (ma non la torcia dell'introno dell'ago) e raccogliere il campione di fegato. Un piccolo ago potrebbe aiutare a rimuovere il campione di fegato (Figura 4D).</li>
	<li>Ripetere i passaggi da 7.1 a 7.6 per ulteriori passaggi dell'ago fino a ottenere campioni di fegato sufficienti.</li>
	<li>Iniettare 5-10 mL di mezzi di contrasto sulla porta laterale della torcia dell'introno del catetere per escludere la perforazione della capsula epatica.</li>
	<li>Rimuovere la torcia dell'introdura dell'ago della biopsia.</li>
	<li>Rimuovere la torcia dell'introdista del set di biopsia epatica 10 F e applicare la pressione sulla parte superiore del sito di inserimento vascolare della vena giugulare interna per circa 5 minuti utilizzando garze sterili.</li>
</ol>

Thomas Reiberger ha ricevuto sovvenzioni e supporto materiale da Cook Medical, oltre a concedere supporto e onoraria per le lezioni da W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic e Michael Trauner non hanno nulla da rivelare riguardo a questo manoscritto. Mattias Mandorfer ha ricevuto l'onorario per le lezioni da W.L. Gore & Associates.

Mentre le misurazioni HVPG richiedono risorse considerevoli e personale addestrato con abilità e competenze interventise nella lettura dei tracciamenti della pressione, migliora la prognosticazione e potrebbe guidare le decisioni di trattamento e, quindi, facilita la medicina personalizzata. Inoltre, l'opportunità di ottenere in sicurezza campioni di biopsia epatica attraverso la via transgiugulare nella stessa sessione è un altro argomento a favore dell'implementazione di laboratori emodinamici epatici nei centri di cur...

I pazienti con cirrosi sono a rischio per lo sviluppo di complicazioni principalmente correlate all'ipertensione portale (PHT), come ascite o sanguinamento da varici gastrici o esofagee1,2,3. Il rischio di scompenso epatico è correlato al grado di PHT2. La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) è il gold standard per stimare la pressione venosa portale nel paziente con cirrosi, cioè valutare la gravità dell'ipertensione portale sinusoidale4. Un HVPG da ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica un'elevata pressione del portale ('ipertensione portale subclinica'), mentre un HVPG ≥10 mm Hg definisce csph. Questo protocollo fornisce una descrizione dettagliata dell'apparecchiatura e della procedura ed evidenzia anche potenziali insidie e offre consigli per la risoluzione dei problemi.
Clinicamente, la misurazione dell'HVPG è indicata (i) per stabilire la diagnosi di ipertensione portale sinusoidale, ii identificare i pazienti a rischio di scompenso epatico diagnosticando csph (HVPG ≥10 mm Hg), iii) guidare la terapia farmacologica nella profilassi primaria o secondaria del sanguinamento variceale e (iv) valutare il rischio di insufficienza epatica dopo epatectomiaparziale 2,4. HVPG viene utilizzato come marcatore surrogato stabilito per il miglioramento e / o il peggioramento della fibrosi / funzione epatica, poiché una diminuzione dell'HVPG si traduce in un beneficio clinicamentesignificativo 5, mentre valori HVPG più elevati sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento variceale6. Sulla base delle osservazioni sui cambiamenti nell'HVPG nei pazienti con beta-bloccante non selettivo (NSBB) o terapie eziologiche, una diminuzione dell'HVPG del 10% è considerata clinicamenterilevante 7,8.
Ad oggi, non ci sono parametri alternativi non invasivi che riflettano il grado di pressione del portale con una precisione simile a quella dell'HVPG. Anche se HVPG è in realtà un modo "indiretto" per misurare la pressione del portale, è fortemente correlato e quindi riflette accuratamente la pressione del portale misurata "direttamente" nei pazienti con cirrosi9. È importante sottolineare che le misurazioni HVPG devono essere eseguite utilizzando un catetere a palloncino per massimizzare la quantità valutata di parenchimaepatico 10,11,12. Sebbene le misurazioni HVPG siano invasive, ad alta intensità di risorse e richiedano abilità e competenze interventise nell'interpretare l'affidabilità e la plausibilità delle letture della pressione, questo metodo è l'attuale gold standard per la diagnosi e il monitoraggio dell'ipertensione del portale nei pazienti con cirrosi13,14,15.
Valori di laboratorio semplici, come il conteggio delle piastrine, possono aiutare a stimare la probabilità di CSPH. Tuttavia, il conteggio delle piastrine, o punteggi non invasivi che includono il conteggio delle piastrine, ha un valore predittivolimitato 16. Le modalità di imaging che mostrano splenomegaly17 o garanzie portosistemiche18 in pazienti con cirrosi suggeriscono la presenza di CSPH, ma non sono utili per quantificare il grado effettivo di ipertensione portale. Nuovi strumenti di imaging non invasivi, come l'elastografiadel fegato 19 e/o della milza20 sono utili per escludere o escludere la presenza di CSPH. Tuttavia, nessuno dei metodi disponibili è in grado di misurare direttamente i cambiamenti dinamici nella pressione del portale21.
Il valore prognostico di HVPG è stato sottolineato da diversi studi di riferimento, dimostrando che un HVPG ≥10 mm Hg (cioè CSPH) è predittivo per la formazione di varici8 (e per lo sviluppo di complicanze legate all'ipertensioneportale 22, mentre una diminuzione (farmacologicamente indotta) di HVPG modula il rispettivo rischio di crescita variceale23 e scompenso7. La risposta HVPG è l'unico surrogato stabilito per l'efficacia degli NSBB nella prevenzione del sanguinamento variceale (ricorrente). Se hvpg diminuisce ad un valore di ≤12 mm Hg o è ridotto del ≥10-20% durante il trattamento NSBB, i pazienti sono protetti dal sanguinamento variceale e la sopravvivenza èaumentata di 24,25. Allo stesso modo, la risposta HVPG diminuisce anche l'incidenza di ascite e complicanze correlate in pazienti con cirrosicompensata 5,26. Diversi studi hanno fornito prove a sostegno dell'uso della terapia guidata da HVPG27,28,29,30,31,32. Pertanto, nei centri con sufficiente esperienza, la risposta HVPG può guidare le decisioni di trattamento, facilitando la medicina personalizzata per i pazienti con ipertensione portale.
Inoltre, la misurazione di HVPG potrebbe servire come endpoint surrogato per studi proof-of-concept che valutano l'efficacia di nuovi trattamenti per la cirrosi e / o ipertensione portale tradotti da banco a comodino, come sorafenib33,34, simvastatina35,36, taurina37o emricasan38. In definitiva, le misurazioni di HVPG possono anche fornire importanti informazioni prognostiche sul rischio per lo sviluppo di HCC39 e per l'insufficienza epatica dopo la resezione epatica40.
L'infrastruttura per misurare l'HVPG dovrebbe essere prontamente disponibile presso i centri di assistenza secondari e terziari. Poiché la tecnica di misurazione HVPG richiede formazione e attrezzature specializzate, sembra razionale per i centri accademici e trapianti stabilire un laboratorio emodinamico epatico, facilitando la diagnosi e la gestione all'avanguardia dell'ipertensione portale. I centri di grandi volumi eseguono diverse centinaia di misurazioni HVPG all'anno. Sulla base della nostra esperienza, una competenza sufficiente per eseguire misurazioni HVPG accurate viene solitamente ottenuta dopo 50-100 misurazioni HVPG supervisionate.

<table><tbody><tr><td>Siringa Luer-Lock da 10 mL</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOT 17G03C8</td><td>Siringa Luer-Lock per il collegamento con il set per biopsia di aspirazione</td></tr><tr><td>Siringa da 10 mL 2x</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>Siringa da 10 mL non pirogena e non tossica</td></tr> Set di <tr><td>guaine per biopsia epatica da 10 F</td><td>Cook Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>Set di introduttori per guaina percutanea (TJBX), porta 10F, 13 cm, Check-Flo Performer Introducer</td></tr><tr><td>Ago da 18 G per guaina introduttrice per biopsia</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>Ago introduttore per set TJBX, 18 G, 6,35 cm</td></tr><tr><td>Ago da 21 G</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"</td><td>Ago sterile per iniezione, 21 Gx2", 0,8 x 50 mm, per anestesia locale</td></tr><tr><td>canali a 3 vie</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>Canale a tre vie con sistema di connessione Luer-Lok</td></tr><tr><td>Set di guaine introduttrici per catetere 7,5 F</td> Set di <td>introduttori per guaine percutanee</td><td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td>,</tr><tr><td>set TJLBX per aspirazione</td> con porta 7,5 F <td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>Set di aghi per biopsia e accesso al fegato TJ (set di aspirazione), 9 F-45 cm, 16 G-50,5 cm</td></tr><tr><td>Catetere</td> <td>a palloncinoGerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td><td>REF 500765B</td><td>Catetere HVPG Ferlitsch, 7F-65cm, Palloncino: 2,5 ml, Pressione 50-90 kPa, GW: 0,032"</td></tr><tr><td>Lama 11 bisturi</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td><td>11 bisturi di sicurezza, retrattili, monouso, 10 bisturi per confezione</td></tr><tr><td>Ago di riempimento con punta smussata</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>Ago sterile con punta smussata, monouso</td></tr><tr><td>Mezzi di contrasto (colorante)</td><td>Dr. Franz K&ouml; hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia</td></tr><tr><td>Core TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>Introduttore ad ago TJ e Bx-Needle 7 F-53,5 cm, 14 G-53,5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td></tr><tr><td>Sistema di fluoroscopio digitale a raggi X</td><td>Siemens</td><td>Modello n. 07721710</td><td>ARCADIS Varic, sistema mobile di fluoroscopio a raggi X</td></tr><tr><td>Soluzione disinfettante</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>Maschera facciale</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>Maschera chirurgica in doppio pile, con fascetta, 50 pezzi</td></tr><tr><td>Filo guida per guaina introduttrice per biopsia</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>Marcato Guida a molla, TJBX Set, 0,032", 0,81 mm, 68 cm</td></tr><tr><td>Linea di infusione</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co</td><td>REF 220010, linea di infusione da 100 m</td><td>, Luer-Lok per il collegamento del catetere a palloncino e del trasduttore di pressione</td></tr><tr><td>Lidocaina 2%</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td><td>Fiale sterili Xylanest incluso 2% Lidocaina cloridrato per anestesia locale</td></tr><tr><td>Midazolame</td><td>Roche</td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td><td>Fiale sterili Dormicum incluso Midazolam per sedazione</td></tr><tr><td>Monitor sistema</td><td>Datex-Ohmeda di GE</td><td>Tipo F-CMREC1</td><td>Sistema di monitoraggio del paziente</td></tr><tr><td>Banco paziente</td><td>Silerlen-MAQET</td><td>Modello n. 7474.00A</td><td>Banco paziente mobile per fluoroscopia a raggi X</td></tr><tr><td>Sacca a pressione</td><td>Ethox Corp</td><td>REF 4005</td><td>Sacca infusore a pressione 500 mL</td></tr><tr><td>Registratore di pressione</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Ref T001631A, Lot 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>Pressione trasduttore</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>Set di monitoraggio della pressione (1x), 3 cc/150 cm, software di registrazione TruWave TM</td></tr><tr><td></td><td>Datex Ohmeda di GE</td><td>Software S/5 è di proprietà di Instrumentarium Corp di Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software per la registrazione dei tracciati di pressione del sistema di monitoraggio paziente</td></tr><tr><td>Cappotto sterile</td><td>Lohmann & Rauscher International GmbH & Co</td><td>REF 19351</td><td>Camice chirurgico, Diverse misure, ad es. L-130 cm</td></tr><tr><td>Garza sterile</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, garza 10x10cm 10</td><td>x 10 cm garza sterile, 10 pezzi per confezione</td></tr><tr><td>Guanti sterili</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>Gentle Skin, diverse misure, ad es. 7,5</td></tr><tr><td>Soluzione salina sterile</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0,9%, B009827 REV 03</td><td>Soluzione salina fisiologica 0,9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4,5-7,0</td></tr><tr><td>Recipiente salino sterile</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&nbsp; 18/10 Recipiente</td><td>metallico sterilizzabile Jonas per soluzione fisiologica sterile</td></tr><tr><td>Tovaglia sterile Tovaglia da tavolo sterile</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>Asciugamano sterile</td><td>BARRIER by M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>Asciugamano OP adesivo, 100 x 100 cm</td></tr><tr><td>Guaina sterile per coperchio sonda USA</td><td>Websinger</td><td>REF 07014</td><td>Coprisonda per ultrasuoni sterile, 20 x 60 cm, inclusi due nastri adesivi per sterie</td></tr><tr><td>Filo guida rigido</td><td>Cook Medical</td><td>REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td><td>Guida filo extra rigida Lunderquist, 0,035"-.89 mm, 180 cm, punta flessibile da 4 cm</td></tr><tr><td>Cappuccio</td> <td>chirurgicoBARRIER di M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 620500, PCS 100, colore verde</td><td>Cappuccio chirurgico</td></tr><tr><td>Dispositivo a ultrasuoni</td><td>FUJIFILM SonoSite</td><td>Modello M-Turbo, REF P17000-17</td><td>Sistema a ultrasuoni mobile</td></tr></tbody></table>

misurazione del gradiente di pressione venosa epatica e della biopsia epatica transgiugulare

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Qui forniamo un protocollo dettagliato che descrive la procedura clinica di misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) in pazienti con malattia epatica cronica avanzata seguita da un'istruzione per la biopsia transgiugulare. Sotto l'anestesia locale e la guida ad ultrasuoni, una torcia introtrice del catetere viene posizionata nella vena giugulare interna destra. Usando la guida fluoroscopica, un catetere a palloncino viene avanzato nella vena cava inferiore (IVC) e inserito in una grande vena epatica. La corretta e sufficiente posizione del cuneo del catetere è garantita dall'iniezione di mezzi di contrasto mentre il palloncino blocca il deflusso della vena epatica cannulata. Dopo aver calibrato il trasduttore di pressione esterno, si ottengono registrazioni a pressione continua con registrazioni triplicate della pressione venosa epatica incuneata (WHVP) e pressione venosa epatica libera (FHVP). La differenza tra FHVP e WHVP è indicata come HVPG, con valori ≥10 mm Hg che indicano ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH). Prima di rimuovere il catetere, vengono registrate le letture di pressione ottenute nell'IVC allo stesso livello, così come la giusta pressione atriale.
Infine, una biopsia epatica transgiugulare può essere ottenuta attraverso la stessa via vascolare. Sono disponibili diversi sistemi; tuttavia, gli aghi di biopsia del nucleo sono preferiti rispetto agli aghi di aspirazione, specialmente per i fegati cirrotici. Ancora una volta, sotto la guida fluoroscopica, una torcia introdura dell'ago biopsia viene avanzata in una vena epatica. Successivamente, l'ago della biopsia transgiugulare viene delicatamente avanzato attraverso la chiave introducetrice: (i) in caso di biopsia di aspirazione, l'ago viene avanzato nel parenchima epatico sotto aspirazione e quindi rimosso rapidamente, o (ii) in caso di biopsia del nucleo, il meccanismo di taglio viene attivato all'interno del parenchima. Diversi passaggi separati possono essere eseguiti in modo sicuro per ottenere campioni di fegato sufficienti attraverso la biopsia transgiugulare. Nelle mani esperte, la combinazione di queste procedure richiede circa 30-45 minuti.

Nei pazienti compensati con funzionalità epatica ben conservata (cioè senza alcuna storia di scompenso epatico, come asciti o sanguinamento variceale) i valori HVPG misurati potrebbero essere normali o nell'intervallo di ipertensione portale subclinica (HVPG 6-9 mm Hg). Tuttavia, i pazienti compensati potrebbero sviluppare CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) che indica un aumento del rischio di sviluppare varici o scompenso epatico. A sua volta, i pazienti con varici esofagee o gastriche, HVPG è di solito nell'intervallo csph, se non ...

Qui, presentiamo un protocollo per la misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG), il gold standard per diagnosticare l'ipertensione portale clinicamente significativa. Inoltre, descriviamo come eseguire una biopsia epatica transgiugulare all'interno della stessa sessione.

Misurazione del gradiente di pressione venosa epatica e della biopsia epatica transgiugulare

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

La diagnosi di ipertensione portale in pazienti con malattia epatica cronica avanzata ha importanti implicazioni prognostiche. La valutazione della gravità e della risposta al trattamento consente approcci terapeutici individualizzati in questi pazienti. La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica, o HVPG, è il gold standard per la diagnosi di ipertensione portale nei pazienti con malattia epatica cronica avanzata.Il valore prognostico dell'HVPG e i benefici clinici di una diminuzione dell'HVPG sono stati stabiliti in un ampio spettro di eziologie della malattia epatica cronica avanzata e anche della gravità della malattia. La misurazione dell'HVPG fornisce importanti informazioni sulla complessa interazione tra l'ipertensione portale e i relativi meccanismi fisiopatologici che guidano lo sviluppo di eventi clinici nella cirrosi. Prima del posizionamento, sciacquare il catetere a palloncino con mezzo di contrasto e gonfiare e sgonfiare il palloncino più volte con le punte del catetere immerse nella soluzione fisiologica per verificare l'integrità dello strumento.Non dovrebbero formarsi bolle d'aria. Inumidire l'esterno del catetere a palloncino con un'ulteriore soluzione salina sterile prima di inserire il catetere nella guaina di accesso vascolare. Far avanzare il catetere sotto guida fluoroscopica nella vena cava inferiore, o IVC, utilizzando lievi rotazioni per allineare la punta del catetere verso la parte posteriore del paziente per avanzare dall'atrio destro all'IVC.Per far avanzare il catetere dall'IVC alla vena epatica, spostare ripetutamente la punta del catetere a palloncino verso destra verso l'area sospetta della giunzione delle vene epatiche e dell'IVC per ottenere l'accesso alle vene epatiche. Far avanzare il catetere in una posizione stabile che consenta la misurazione ripetuta della pressione venosa epatica libera a una distanza di due-quattro centimetri dall'apertura della giunzione nell'IVC con spazio sufficiente per il palloncino gonfiato. Confermare l'efficiente posizione del catetere a palloncino nella vena epatica è fondamentale per ottenere letture affidabili.Ciò è confermato dall'iniezione di colorante e dalla fluoroscopia. Per verificare l'adeguatezza dell'occlusione venosa, gonfiare il palloncino con circa due millilitri di aria e circa cinque millilitri di colorante di contrasto fino a visualizzare la vena epatica distale al palloncino gonfiato. Osservare la stasi del mezzo di contrasto ed escludere qualsiasi dilavamento dovuto ad insufficiente occlusione del lume venoso da parte del palloncino o alla presenza di shunt.Quindi sgonfiare il palloncino e lavare il lume del catetere con soluzione fisiologica. Per valutare il gradiente di pressione venosa epatica, utilizzare una linea di infusione per collegare il lume vascolare del catetere a palloncino al trasduttore di pressione e iniziare a registrare la pressione venosa epatica libera con la punta del palloncino da due a quattro centimetri dall'apertura della vena epatica all'IVC. La forma d'onda della curva del gradiente di pressione venosa epatica libera potrebbe mostrare lievi oscillazioni legate al battito cardiaco.Gonfiare il palloncino e continuare a registrare la pressione venosa epatica del cuneo fino a quando la misurazione diventa una linea orizzontale stabile senza variazioni nel tempo. Dopo aver ripetuto le pressioni venose epatiche libere e a cuneo, almeno tre volte, registrare la pressione nell'IVC a livello dell'ostio della vena epatica e la giusta pressione atriale. Prima di iniziare la procedura di biopsia, sciacquare la guaina introduttrice dell'ago da biopsia con soluzione fisiologica sterile.Controllare che il sistema sia accessibile senza problemi e far avanzare la guaina introduttiva dell'ago per biopsia in una vena epatica, come dimostrato per il catetere a palloncino. Far avanzare delicatamente l'ago calibro 16 attraverso la guaina introduttiva dell'ago da biopsia nella vena epatica. Per caricare l'ago per biopsia epatica transgiugulare, tirare l'impugnatura fino a caricare il meccanismo di sparo.Far avanzare il set di biopsia centrale attraverso l'ago da biopsia fino a quando la punta del set da biopsia centrale non si avvicina all'estremità dell'ago da biopsia nella vena epatica. Istruire il paziente a trattenere il respiro e far avanzare la biopsia centrale impostata nel parenchima epatico. Premere il grilletto del meccanismo di sparo per eseguire la biopsia del nucleo e consigliare al paziente di respirare normalmente.Rimuovere l'ago senza rimuovere la guaina dell'introduttore dell'ago e prelevare il campione di fegato. Quando tutte le biopsie sono state ottenute, iniettare da cinque a 10 millilitri di mezzo di contrasto sopra la guaina introduttiva del catetere per escludere la perforazione della capsula epatica e rimuovere la guaina introduttrice dell'ago da biopsia. In un paziente cirrotico con varici o con ascite ipertensiva portale, ci si aspetta che i valori di HPVG siano almeno maggiori o uguali a 10 millimetri di mercurio.In questo esempio, la linea verde continua indica la pressione venosa epatica libera registrata di cinque millimetri di mercurio e la linea rossa discontinua indica la pressione venosa epatica incuneata registrata di 26 millimetri di mercurio. Pertanto, il gradiente di pressione venosa epatica calcolato in questo paziente è di 21 millimetri di mercurio, il che indica un'ipertensione portale clinicamente significativa Le complicanze maggiori della misurazione HVPG e della biopsia epatica transgiugulare sono rare e principalmente correlate all'accesso venoso centrale. In questo caso, l'uso dell'accesso venoso centrale ecoguidato ridurrà notevolmente il rischio di queste complicanze.Un'adeguata formazione sullo sviluppo dell'accesso venoso centrale è fondamentale per ridurre il rischio di complicanze maggiori della misurazione dell'HPVG. I test non invasivi non sono sufficientemente accurati per valutare la gravità dell'ipertensione portale nei pazienti con CSPH e hanno un'accuratezza limitata per monitorare l'evoluzione dell'ipertensione portale dopo terapie eziologiche e mediche.

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Misurazione del gradiente di pressione venosa epatica e della biopsia epatica transgiugulare

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