Ricostruzione a ciclo singolo modificata per Pancreaticoduodenectomia

La separazione della secrezione pancreatica dalla bile diminuisce gli effetti dannosi delle secrezioni reciprocamente attivate sulla pancreaticoduodenostomia. Ciò riduce la gravità, ma non l'incidenza, della fistola pancreatica postoperatoria. La ricostruzione a ciclo singolo è una tecnica di ricostruzione frequentemente eseguita nella pancreaticoduodenectomia.

La ricostruzione a doppio circuito è stata introdotta per la prima volta nel 1976. Realizza la teoria della separazione tra liquido pancreatico e bile. Tuttavia, questa procedura richiede molto più tempo rispetto alla ricostruzione convenzionale a ciclo singolo.

La ricostruzione a ciclo singolo modificata mira a separare il liquido pancreatico dalla bile con un lungo arto giugiunale e un'anastomosi jejunal aggiuntiva tra l'artofferente ed efferente dell'epaticojejunostomia. Questo quadro illustra la fase di ricostruzione finita di una pancreaticoduodenectomia con una ricostruzione a ciclo singolo modificata. Le frecce verdi dimostrano la pancreaticojejunostomia, l'epatojejunostomia e la jejunojejunostomia.

L'arto jejunal extra lungo può essere visto chiaramente in questa immagine. Il protocollo di studio di questo studio che coinvolge solo la chirurgia umana è stato approvato dal Comitato Etico della Ruhr-Università di Bochum. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti.

Questa è la preparazione di un cerotto del legamento dei teres. Sarà avvolto intorno all'arteria epatica dopo il completamento dell'anastomosi per ridurre il rischio di sanguinamento da erosione in caso di perdite anastomotiche. Inizia la fase di ricostruzione con l'immobilizzazione di un lungo ciclo jejunal mobile.

Resect i primi 10 pollici del jejunum per fornire una lunghezza sufficiente del mesenterio. Riposietire l'anello jejunal nel quadrante addominale superiore destro. Eseguire una pancreaticojejunostomia intersito a doppio strato da condotto a mucosa.

Utilizzare suture di polidioxanone 5-0 interrotte per lo strato esterno e suture interrotte in polipropilene 5-0 per lo strato interno. Non sono richiesti stent o sigillanti. Questa sequenza mostra la sutura dello strato interno della pancreaticojejunostomia con una sutura di polipropilene interrotta 5-0.

Posizionare le suture vicine l'una all'altra per evitare un'insufficienza dell'anastomosi. Non posizionare le suture troppo vicine l'una all'altra per evitare necrosi del tessuto sutura. Qui vediamo la costruzione dello strato esterno della pancreaticojejunostomia con una sutura di polidioxanone 5-0 interrotta.

Le suture sono preparate come dimostrato in questa sequenza. Ancora una volta, non posizionare le suture troppo vicine l'una all'altra. Questo è il doppio strato finito nella pancreaticojejunostomia dal condotto alla mucosa.

Costruisci la parete esterna del jejunojejunostomy prima di costruire l'epatojejunostomia. Ciò facilita la costruzione dell'epatojejunostomia. Ora possiamo vedere chiaramente come verrà posizionato l'arto jejunal lungo.

L'anello jejunal tra epaticojejunostomy e pancreaticojejunostomy misura da 25 a 35 centimetri invece di 10 centimetri. Ciò crea distanza tra l'anastomosi per la diversione delle secrezioni. Facilita inoltre la costruzione di un'ulteriore jejunojejunostomia tra l'artofferente ed efferente dell'epatojejunostomia.

Eseguire una sutura di polidioxanone 5-0 interrotta a strato singolo per l'epatojejunostomia. Dividi i piccoli dotti biliari a parete sottile e piccoli con un tubo a T. Inizia l'epatojejunostomia con quattro suture di fissazione della mucosa.

Due suture di tenuta in polipropilene 5-0 facilitano la costruzione dell'epatojejunostomia. Inizia la costruzione dell'epatojejunostomia con una Roux-en-Y usando suture di polidioxanone 5-0 interrotte. Preparare i nodi chirurgici ma non legarli all'inizio.

I nodi chirurgici preparati vengono legati in seguito per consentire una tensione uguale su ogni sutura. Qui possiamo vedere chiaramente l'arto jejunal extra lungo per una ricostruzione a ciclo singolo modificata. Qui vediamo la costruzione della parete anteriore dell'epatojejunostomia.

La jejenojejunostomia è una 1,5 centimetri che misura l'anastomosi jejunal a doppio strato eseguita con una sutura polidioxanone 5-0. Costruire l'anastomosi nel punto più basso tra l'arto efferente e l'artofferente dell'epatojejunostomia. Costruisci questa anastomosi della pancreaticojejunostomia e dell'epatojejunostomia perché sono più sofisticate.

Usa il cautery monopolare per aprire il jejunum per la costruzione della jejunojejunostomia. Eseguire una sutura continua con una sutura polidioxanone 5-0 per lo strato interno della parete posteriore della jejunojejunostomia. La sutura continua consente un'equa distribuzione della tensione sull'anastomosi.

Qui vediamo la costruzione dello strato interno della parete anteriore dell'anastomosi. Questa è la costruzione dello strato esterno della parete anteriore. Qui vediamo la pancreaticojejunostomia, la jejunojejunostomia e l'epatojejunostomia sullo sfondo.

Colmare il divario nel mesocolone dopo la trasposizione dell'arto giunzionale per evitare l'ernia interna. Ogni paziente con un tessuto pancreatico morbido e un piccolo condotto pancreatico principale è stato sottoposto, ove possibile, a una ricostruzione a ciclo singolo modificata. La mobilitazione dell'arto jejunal lungo di solito non era un problema.

In rari casi, la mobilitazione è stata limitata a causa dell'estrema obesità viscerale o delle gravi aderenze dovute alla storia chirurgica passata. I piccoli pazienti hanno uno spazio naturalmente più piccolo nell'addome superiore, impedendo anche la preparazione. La ricostruzione continua a doppio strato della jejunojejunostomia è stata eseguita senza difficoltà in tutti i pazienti.

Nessuna insufficienza anastomotica si è verificata postoperatoriamente. Questo metodo riduce l'incidenza di fistola pancreatica postoperatoria grave in tutti i pazienti con resti pancreatici ad alto rischio. Il numero di emorragie e rioperazioni postpancreatectomia è stato significativamente inferiore con la ricostruzione a ciclo singolo modificata.

Rispetto alla ricostruzione a doppio circuito, questa procedura è significativamente meno impegnativa dal punto di vista tecnico e richiede meno tempo. La ricostruzione a ciclo singolo modificata è una semplice tecnica per separare la secrezione pancreatica dalla bile per la riduzione della morbilità postoperatoria. È sicuro e richiede meno tempo della ricostruzione a doppio ciclo.