Name: Ruolo della trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-07-05T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 53 s
Description: Scopri come integrare la trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica endonasale per tumori della base cranica. Questo protocollo migliora la sicurezza chirurgica e gli esiti clinici dei pazienti.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Ringraziamo i tecnici di radiologia e il personale infermieristico dell'Area Neuroradiologia, IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, e la loro Coordinatrice Dott.ssa Maria Grazia Crepaldi, per la collaborazione.

Gli autori non hanno nulla da rivelare

L'applicazione del protocollo presentato ha portato a un trattamento sicuro ed efficace di uno dei tumori intracranici più impegnativi come un craniofaringioma che invade il 3° ventricolo, aprendo forse un nuovo orizzonte per una lesione che è stata definita da H. Cushing circa un secolo fa come la neoplasia intracranica più sconcertante1. La combinazione di un'accurata pianificazione preoperatoria, l'integrazione di tecniche avanzate di risonanza magnetica e valutazioni cliniche multid...

La possibilità di avvicinarsi alla linea mediana della base cranica e alle regioni paramediane attraverso un percorso anteriore, adottando le fosse nasali come cavità naturali, ha una lunga storia, risalente a più di un secolo1. Tuttavia, negli ultimi 20 anni, le tecnologie di visualizzazione e operative sono migliorate abbastanza da espandere la loro possibilità di includere il trattamento dei tumori più complessi come meningiomi, cordomi, condrosarcosmi e craniofaringiomi1 a causa dell'introduzione (1) dell'endoscopio, che offre una visione panoramica e dettagliata 2D / 3D di queste regioni al chirurgo, (2) lo sviluppo di sistemi di neuronavigazione intraoperatoria e (3) l'implementazione di strumenti chirurgici dedicati. Come scrupolosamente dimostrato da Kassam et al. e confermato da molteplici revisioni e meta-analisi, i vantaggi di questo approccio chirurgico sono rappresentati principalmente dalle sue possibilità di resecare tumori della base cranica impegnativi, evitando qualsiasi retrazione cerebrale diretta o manipolazione nervosa, riducendo così il rischio di complicanze chirurgiche e sequele neurologiche e visive a lungo termine2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12.
Per i tumori multipli della base cranica e ipofisario-diencefali, l'obiettivo chirurgico ideale è cambiato negli ultimi anni dalla più estesa rimozione tumorale possibile alla rimozione più sicura con conservazione delle funzioni neurologiche per preservare la qualità della vita del paziente3. Questa limitazione potrebbe essere compensata da trattamenti adiuvanti innovativi ed efficaci, come la radioterapia (adottando particelle massicce come protoni o ioni carbonio quando appropriato) e, per neoplasie selezionate, dalla chemioterapia come inibitori della via BRAF/MEK per i craniofaringiomi13,14,15.
Tuttavia, per perseguire questi obiettivi, è fondamentale un'attenta valutazione preoperatoria, per adattare la strategia chirurgica alla caratteristica specifica di ciascun caso2. Nella maggior parte dei centri, il protocollo preoperatorio MRI viene solitamente eseguito solo con sequenze strutturali standard, che forniscono la caratterizzazione morfologica della lesione. Tuttavia, con queste tecniche non è sempre possibile valutare in modo affidabile la relazione anatomica del tumore con strutture adiacenti3. Inoltre, ogni paziente può presentare diversi profili di riorganizzazione funzionale indotta dalla patologia rilevabili solo con la trattografia MRI a diffusione e la risonanza magnetica funzionale (fMRI), che possono essere utilizzati per fornire indicazioni sia nella pianificazione chirurgica che nelle fasi intraoperatorie16,17.
Attualmente, la fMRI è la modalità di neuroimaging più comunemente utilizzata per mappare l'attività funzionale e la connettività cerebrale, come guida per la pianificazione chirurgica18,19 e per migliorare l'esito deipazienti 20. La fMRI basata su attività è la modalità di scelta per identificare regioni cerebrali "eloquenti" che sono funzionalmente coinvolte in specifiche prestazioni di attività (ad esempio, battito delle dita, fluidità fonemica), ma non è applicabile per lo studio dei tumori della base cranica.
La trattografia MRI a diffusione consente la ricostruzione in vivo e non invasiva delle connessioni cerebrali della sostanza bianca e dei nervi cranici, indagando la struttura olodologica del cervello21. Sono stati sviluppati diversi algoritmi di trattografia per ricostruire percorsi assonali collegando profili di diffusività delle molecole d'acqua, valutati all'interno di ciascun voxel cerebrale. La trattografia deterministica segue la direzione dominante della diffusività, mentre la trattografia probabilistica valuta la distribuzione della connettività dei possibili percorsi. Inoltre, diversi modelli possono essere applicati per valutare la diffusività all'interno di ciascun voxel, ed è possibile definire due categorie principali: modelli a fibra singola, come il modello del tensore di diffusione, in cui viene valutato un singolo orientamento della fibra, e modelli a fibra multipla, come la deconvoluzione sferica, in cui vengono ricostruiti diversi orientamenti a fibra incrociata22,23. Nonostante il dibattito metodologico sulla trattografia MRI a diffusione, la sua utilità nel flusso di lavoro neurochirurgico è attualmente stabilita. È possibile valutare la lussazione del tratto della sostanza bianca e la distanza dal tumore, preservando specifiche connessioni della sostanza bianca. Inoltre, le mappe di imaging del tensore di diffusione (DTI), in particolare l'anisotropia frazionaria (FA) e la diffusività media (MD), possono essere applicate per valutare le alterazioni microstrutturali della sostanza bianca correlate a possibili infiltrazioni tumorali e per il monitoraggio longitudinale del tratto. Tutte queste caratteristiche rendono la trattografia MRI a diffusione un potente strumento sia per la pianificazione pre-chirurgica che per il processo decisionale intra-operatorio attraverso sistemi di neuronavigazione24.
Tuttavia, l'applicazione delle tecniche di trattografia alla chirurgia della base cranica è stata limitata dalla necessità di conoscenze tecniche specializzate e dal lungo lavoro per ottimizzare l'acquisizione della sequenza MRI di diffusione, il protocollo di analisi e l'incorporazione dei risultati della trattografia nei sistemi di neuronavigazione25. Infine, ulteriori limitazioni sono dovute alle difficoltà tecniche che estendono queste analisi dalle strutture intraarenchimali a extra-parenchimali della sostanza bianca, come i nervi cranici. In effetti, solo studi recenti hanno presentato risultati preliminari che tentano di integrare la risonanza magnetica avanzata e la chirurgia della base cranica26,27,28.
Il presente documento presenta un protocollo per la gestione multidisciplinare dei tumori ipofisario-diencefalico e della base cranica mediante trattografia MRI a diffusione. L'implementazione di questo protocollo nell'istituzione è il risultato della collaborazione tra neurochirurghi, neuro-endocrinologi e il team di neuroimaging (comprese le competenze cliniche e bioinformatiche) per offrire un efficace approccio multiassiale integrato a questi pazienti.
Nel centro, abbiamo integrato protocolli multidisciplinari per la gestione dei pazienti con tumori della base cranica, per fornire la descrizione più informativa possibile e per personalizzare e personalizzare il piano chirurgico. Dimostriamo che questo protocollo può essere adottato sia in ambito clinico che di ricerca per qualsiasi paziente con tumore della base cranica per guidare la strategia di trattamento e migliorare le conoscenze sulle modificazioni cerebrali indotte da queste lesioni.

<table><tbody><tr><td>Clone BRAF V600E-specifico VE1</td><td>Ventana</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dural Substitute Biodesign</td><td>, Cook Medical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Endoscope</td><td>Karl Storz, 4 mm di diametro, 18 cm di lunghezza, Hopkins II &ndash; Karl Storz Endoscopy</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Strumento di colorazione immunoistochimica&nbsp;</td><td>Ventana Benchmark, Ventana Medical Systems</td><td></td><td></td></tr><tr><td>MRI</td><td>3T Magnetom Skyra, Siemens Health Care</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Neuronavigator</td><td>Stealth Station S8 Sistema di navigazione chirurgica, MEDTRONIC</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

ruolo della trattografia mri a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale

Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery

La chirurgia endoscopica endonasale ha acquisito un ruolo di primo piano nella gestione di tumori complessi della base cranica. Permette la resezione di un ampio gruppo di lesioni benigne e maligne attraverso una via anatomica extracranica naturale, rappresentata dalle cavità nasali, evitando la retrazione cerebrale e la manipolazione neurovascolare. Ciò si riflette nel pronto recupero clinico dei pazienti e nel basso rischio di sequele neurologiche permanenti, che rappresentano il principale avvertimento della chirurgia convenzionale della base cranica. Questo intervento chirurgico deve essere adattato a ciascun caso specifico, considerando le sue caratteristiche e la relazione con le strutture neurali circostanti, per lo più basate sul neuroimaging preoperatorio. Le tecniche avanzate di risonanza magnetica, come la trattografia, sono state raramente adottate nella chirurgia della base cranica a causa di problemi tecnici: processi lunghi e complicati per generare ricostruzioni affidabili per l'inclusione nel sistema di neuronavigazione. 
Questo documento mira a presentare il protocollo implementato nell'istituzione e mette in evidenza la collaborazione sinergica e il lavoro di squadra tra neurochirurghi e il team di neuroimaging (neurologi, neuroradiologi, neuropsicologi, fisici e bioingegneri) con l'obiettivo finale di selezionare il trattamento ottimale per ciascun paziente, migliorare i risultati chirurgici e perseguire il progresso della medicina personalizzata in questo campo.

Una donna di 55 anni presentava deficit visivi progressivi. La sua storia medica era insignificante. Alla valutazione oftalmologica, è stata rivelata una riduzione bilaterale dell'acuità visiva (6/10 nell'occhio destro e 8/10 nell'occhio sinistro) e il campo visivo computerizzato ha mostrato un'emianopia bitemporale completa. Non sono stati evidenti ulteriori deficit all'esame neurologico, ma il paziente ha riportato astenia persistente e un aumento della sensazione di fame e sete nei pre...

Presentiamo un protocollo per integrare la trattografia MRI a diffusione nel work-up del paziente alla chirurgia endoscopica endonasale per un tumore alla base cranica. Vengono descritte le modalità di adozione di questi studi di neuroimaging nelle fasi pre- e intra-operatorie.

Ruolo della trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of ...

Utilizzando un protocollo integrato di neuroimaging e neurochirurgia, è possibile unire diverse competenze in un quadro sinergico per personalizzare un intervento chirurgico di resezione tumorale specifico per il paziente. Utilizzando la trattografia MRI, è possibile visualizzare la lussazione del tratto della sostanza bianca e la distanza del tumore. La sua versatilità nella chirurgia del glioma è stata stabilita e può essere applicata anche nell'epilessia focale resistente ai farmaci.L'integrazione di tecniche avanzate di neuroimaging nella chirurgia endoscopica endonasale per tumori ipofisari, diencefalici e cranici è efficace per aumentare la sicurezza chirurgica, ridurre le complicanze e migliorare i risultati dei pazienti e la qualità della vita. La trattografia MRI combinata con la task fMRI consente il monitoraggio della riorganizzazione strutturale e funzionale del cervello dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, la correlazione con gli esiti clinici è utile per le proposte cliniche e di ricerca.Sia la chirurgia endoscopica endonasale che il neuroimaging avanzato richiedono un lungo periodo di allenamento. Suggeriamo un osservatore o una borsa di studio in centri di riferimento terziari accademici in cui queste tecniche vengono implementate. Attraverso la dimostrazione visibile, è possibile effettuare i passaggi di questo metodo che non sono ancora stati standardizzati e chiarire come integrare diverse competenze.Utilizzando uno scanner ad alto campo con protocollo MRI multimodale standardizzato, acquisire sequenze anatomiche volumetriche ad alta risoluzione utilizzando la somministrazione di agenti di contrasto pre e post-gadolinio pesati T1 e l'imaging pesato FLAIR T2. Acquisire fette sagittali continue che forniscono una risoluzione isotropa di un tempo di scansione di uno per uno per uno millimetro cubo di circa cinque minuti per sequenza. Acquisire una sequenza ponderata T2 ad alta risoluzione per localizzare l'area tumorale per la visualizzazione del nervo cranico con l'interferenza costruttiva volumetrica e la dimensione voxel allo stato stazionario di 0,5 per 0,5 per 0,5 millimetri cubi e un tempo di scansione di circa nove minuti.Acquisisci sequenze ponderate per diffusione utilizzando immagini planari eco a scatto singolo, una dimensione voxel di due per due per due millimetri cubici, 64 direzioni di gradiente magnetico con un valore B di 2.000 secondi per millimetro quadrato, un tempo di eco di 98 millisecondi e un tempo di rilassamento di 4.300 millisecondi. Acquisire cinque volumi con un valore B nullo all'inizio dell'acquisizione ponderata per diffusione con la direzione di codifica di fase impostata su anteriore-posteriore e un tempo di scansione di cinque minuti. Quindi acquisire tre volumi con un valore B nullo, ma invertito direzione di codifica di fase posteriore-anteriore per correggere eventuali distorsioni di imaging dovute all'acquisizione dell'immagine planare dell'eco e un tempo di scansione di 42 secondi.Verranno acquisite fette continue vicino assiali. Per la segmentazione del tumore, caricare le immagini nel software ITK-SNAP e ispezionare il tumore nel t1. nii, stile.nii, e t1_contrast. immagini nii. Quindi selezionare il piano anatomico da seguire quando si disegna la lesione.Per l'analisi trattografica del tumore segmentato, eseguire la funzione fsl-dtifit per modellare la diffusività nelle diverse direzioni spaziali e ottenere la fa. nii, md. ii e v1.mappe del tensore di diffusione nii. Valutare le mappe di imaging del tensore di diffusione per valutare eventuali valori di diffusività anormali che possono verificarsi in presenza di edema o infiltrazione tumorale e selezionare il seed_image e includere opzioni basate su conoscenze anatomiche a priori per adottare un approccio seed target. Quindi disegna manualmente le regioni di interesse per impostare il seme o l'obiettivo per la trattografia.Per una descrizione accurata dei parametri di imaging del tensore di diffusione, utilizzare l'algoritmo del tratto lungo come l'algoritmo basato su MATLAB che modella la geometria del tratto di superficie con le proprietà dell'operatore laplaciano. Per visualizzare il rendering del volume 3D, nel software Surf Ice, fare clic su file e aprire nel pannello di comando e selezionare il file obj. Prima di programmare la procedura, eseguire un esame fisico neurologico con una raccolta di informazioni anamnestiche sull'aumento di peso, la sensazione di fame, il monitoraggio continuo della temperatura rettale ogni due minuti per 24 ore e una registrazione del ciclo sonno / veglia di 24 ore.Sulla base dei risultati della segmentazione tumorale e della relazione con le strutture neurali funzionali eloquenti, discutere la candidatura del paziente per la chirurgia in una riunione collegiale del team per determinare l'approccio chirurgico più appropriato. Dopo aver selezionato il corridoio chirurgico con il minimo rischio di lesioni alle strutture neurali, definire l'area di resezione sicura per ciascun caso, localizzando la struttura neurale critica sotto la quale la vicinanza la resezione deve essere arrestata per evitare danni permanenti. Quindi unire le sequenze MRI più rilevanti e importare le sequenze, comprese le ricostruzioni trattografiche, nel sistema di neuro navigazione della fase operativa.Prima di iniziare la procedura, selezionare la modalità di registrazione elettromagnetica della chirurgia cerebrale. Registrare il sistema di neuro navigazione sul paziente, adottando una tecnica di tracciamento libero o marcatori esterni e controllare l'accuratezza della registrazione raggiunta, controllando la posizione dei marcatori esterni sulla risonanza magnetica importata. Quando il paziente è pronto, utilizzare un endoscopio a zero gradi per raccogliere il lembo nasoseptale.Successivamente, eseguire una sfenoidectomia anteriore e una settostomia posteriore ed ethmoidectomia, preservando il turbinato medio il più possibile. Aprire la cantina e le ossa del tubercolo. Dopo la coagulazione del seno intracavernoso superiore, fare un'incisione a forma di H nello strato dura.Lasciare il tumore dal piano aracnoidale e de-bulk centralmente il tumore. Rimuovere la capsula tumorale dalle strutture neurali diencefaliche circostanti e utilizzare l'ottica angolata per esplorare la cavità chirurgica per eventuali pezzi rimanenti di tumore. Quando tutto il tumore è stato rimosso, utilizzare uno strato intradurale intradurale di sostituto durale per chiudere l'apertura osteo-meningea.Quindi posizionare uno strato intracranico extradurale di sostituto durale impalcato con grasso addominale ed eventualmente osso e coprire la chiusura con il lembo nasoseptale. In questo paziente rappresentativo, la risonanza magnetica cerebrale ha rivelato un tumore soprasellare che occupa la cisterna optochiasmatica e invade il terzo ventricolo con una morfologia policistica irregolare. La trattografia della via ottica e i nervi cranici ottici bilaterali sono stati ricostruiti, ma gli artefatti di suscettibilità all'interno dell'interfaccia tra le ossa cerebrali e i vasi sanguigni non hanno permesso una ricostruzione completa delle fibre che collegano il chiasma ottico ai nervi ottici.L'indagine del profilo di diffusività del tratto piramidale e le statistiche di imaging di una mappa di imaging del tensore di diffusione del tratto lungo hanno mostrato la presenza di un'iperintensità focale pesata FLAIR T2 a livello dell'arto posteriore destro della capsula interna, corrispondente a un aumento del 5% della misura di diffusività media destra rispetto al lato sinistro. Utilizzando un approccio endoscopico endonasale esteso al trapianto transtubercolo, il tumore è stato de-bulked centralmente in combinazione con il drenaggio della sua componente cistica. Il craniofaringioma è stato quindi in grado di essere progressivamente staccato dalle strutture neurali per adottare l'aracnoide come piano di scissione.Alla fine dell'intervento chirurgico, è stata raggiunta la completa rimozione del tumore con conservazione dell'anatomia ipotalamo. La riparazione del difetto osteo-durale è stata quindi eseguita utilizzando il grasso addominale e il lembo nasoseptale. Tre mesi dopo l'intervento chirurgico, è stata osservata una rimozione completa del tumore senza residui o recidive.Nel workup preoperatorio, i passaggi più rilevanti sono: un'accurata acquisizione di sequenze ponderate per diffusione e segmentazione del tumore. Durante l'intervento chirurgico, il punto chiave è un'identificazione accurata delle strutture neurali. La visualizzazione delle strutture neurali fornite da questo metodo può essere adottata per tutte le regioni basate sul cranio, riducendo il rischio di disabilità permanenti per molti altri tumori.La ricostruzione trattografica dei nervi cranici e delle vie neurologiche può facilitare la nostra comprensione della relazione tra tumori e strutture, fornendo potenzialmente un innovativo predittore di esito per i sintomi dei pazienti.

role-diffusion-mri-tractography-endoscopic-endonasal-skull-base

Research

Ricerca

JoVE Journal

Neuroscience

Neuroscienze

Descriviamo un nuovo approccio per l'analisi simultanea delle funzioni cerebrali e della struttura utilizzando la risonanza magnetica (MRI). Valutiamo la struttura del cervello ad alta risoluzione diffusion-weighted imaging e sostanza bianca trattografia fibra. A differenza di standard di risonanza magnetica strutturale, queste tecniche ci permettono di collegare direttamente la connettività anatomica di proprietà funzionali delle reti cerebrali.

Co-analisi della struttura e delle funzioni cerebrali con fMRI e Diffusion-weighted imaging

Diffusione tensore di imaging (DTI) è stata eseguita per provare a descrivere le parti principali del percorso visivo. L'obiettivo era quello di utilizzare un farmaco approvato dalla workstation commerciale standard che potrebbe essere utilizzato per la routine di tutti i giorni per cercare di ridurre i danni post-operatoria del percorso visivo nei pazienti.

DTI della via visiva - White Matter Tracts e lesioni cerebrali

Questo manoscritto descrive algoritmi deterministici e probabilistici per la sostanza bianca (WM) ricostruzione, usato per esaminare le differenze di radiazioni ottiche (OR) la connettività tra albinismo e controlli. Anche se trattografia probabilistico segue il vero corso di fibre nervose più da vicino, trattografia deterministico è stato eseguito per confrontare l'affidabilità e la riproducibilità di entrambe le tecniche.

Misurare la connettività nella Primaria via visiva in albinismo umano per mezzo del tensore di diffusione Imaging e Trattografia

Lo scopo di questo studio è quello di mostrare ogni fase della tecnica di dissezione della fibra sui cervelli cadaverici umani, la documentazione 3D di queste dissezioni e l'immagine di tensori di diffusione dei percorsi di fibra disciolata anatomicamente.

Connessioni a fibre della zona motori aggiuntiva Revisited: Metodologia della discizione a fibre, DTI e documentazione tridimensionale

Lo scopo di questa carta è di descrivere le diverse fasi dell'approccio endonasal endoscopico alla sella turcica.

Approccio endoscopico endonasale transfenoidale: Chirurgia mini-invasiva per gli adenomi pituitari

Il metodo descritto di seguito mira a fornire un protocollo completo per la preparazione della neurochirurgia dei primati non umani (NHP) utilizzando una nuova combinazione di metodi di stampa tridimensionali (3D) ed estrazione di dati MRI.

Una cassetta degli attrezzi basata sulla risonanza testurtica per la pianificazione neurochirurgica in primati non umani

Un nuovo protocollo per la stimolazione magnetica transcranica personalizzata in combinazione con la mappatura elettroencefalografica (TMS-EEG) delle reti corticali, informata da modalità di dati di risonanza magnetica multipla (MRI).

TMS-EEG guidato da neuroimaging per la mappatura della rete corticale in tempo reale

Qui, presentiamo un protocollo per la resezione di tumori benigni della fossa infratemporale tramite un approccio molare laterale transorale endoscopicamente assistito con ablazione plasmatica a bassa temperatura e monitoraggio intraoperatorio del nervo mandibolare. Questa tecnica minimamente invasiva dà la priorità alla conservazione anatomica, al recupero funzionale e all'evitamento di cicatrici esterne, dimostrando la fattibilità di lesioni ben delimitate ≤4 cm di diametro.

Procedura endoscopica transorale guidata dall'approccio molare laterale per la resezione benigna del tumore della fossa infratemporale

Qui descriviamo un protocollo standardizzato per la mappatura motoria utilizzando nTMS combinato con la ricostruzione del tratto corticospinale (CST) basata su imaging tensoriale di diffusione (DTI). Il protocollo è riproducibile, clinicamente fattibile e facilmente integrabile nei flussi di lavoro clinici di routine, fornendo un quadro solido e prezioso per la valutazione delle vie motorie, la ricerca sulla neuroplasticità e la pianificazione della riabilitazione.

Un protocollo standardizzato per la mappatura motoria funzionale utilizzando stimolazione magnetica transcranica navigata

Una tecnica è ampiamente descritta per l'apertura della barriera ematoencefalica nel topo mediante ultrasuoni e microbolle. Utilizzando questa tecnica, manganese può essere somministrato al cervello di topo. Poiché manganese è un agente di contrasto MRI che si accumula nei neuroni depolarizzati, questo approccio permette l'imaging di attività neuronale.

Neuroimaging funzionale con l&#39;impiego dell&#39;ecografia emato-encefalica e la barriera di Turbativa del Manganese-enhanced MRI

Scopri come integrare la trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica endonasale per tumori della base cranica. Questo protocollo migliora la sicurezza chirurgica e gli esiti clinici dei pazienti.

Ruolo della trattografia MRI a diffusione nella chirurgia endoscopica della base cranica endonasale

Esplora altri video