Linee guida per la somministrazione dei SECOND: uno strumento veloce per valutare la coscienza nei pazienti feriti dal cervello

La diagnosi accurata dei pazienti con disturbi della coscienza è essenziale per la loro gestione, ma può richiedere molto tempo. I SECOND sono una scala diagnostica convalidata progettata per le impostazioni cliniche dei vincoli di tempo. I SECOND forniscono una diagnosi affidabile della coscienza entro 10 minuti, mentre l'attuale scala gold standard richiede quasi tre volte di più, limitandone l'uso nella pratica clinica.

Quando si imparano i SECOND, è essenziale seguire da vicino le linee guida per l'amministrazione per ottenere risultati riproducibili. Ad esempio, rispettando il tempo prescritto tra le prove e utilizzando la formulazione suggerita. Prima di iniziare un esame comportamentale, regolare l'illuminazione della stanza ad un livello adeguato per eseguire l'esame e assicurarsi che il paziente sia posizionato comodamente con gli arti anteriori esposti e la testa orientata il più dritto possibile.

Spegnere qualsiasi TV, radio o altri stimoli potenzialmente distratti. Si notino eventuali recenti cambiamenti nei farmaci nell'attuale regime di trattamento del paziente con particolare attenzione ai farmaci sedativi e psicoattivi. Quindi selezionare uno specchio di dimensioni minime consigliate di 10 per 10 centimetri per uno specchio a forma quadrata o un diametro di 10 centimetri per uno a forma rotonda.

Per valutare il movimento spontaneo, osservare il paziente per un minuto, registrando eventuali comportamenti spontanei. In qualsiasi momento durante la valutazione, se non si osserva un'apertura prolungata degli occhi, o se il paziente smette di seguire i comandi per almeno un minuto, somministrare stimolazione uditivo, tattile o sciorosa per suscitare il paziente e osservare nuovamente il paziente, registrando eventuali comportamenti spontanei. Per valutare il comando seguente, testare tre semplici movimenti tre volte con un intervallo di 10 secondi tra prove che rientrano nelle capacità fisiche del paziente e che non sono state osservate come spontaneamente ripetitive durante il periodo di osservazione.

Nei casi di sospetta sindrome locked-in, correlare almeno un comando ai movimenti oculari. In caso di sordità nota o sospetta, somministrare comandi scritti. Se il paziente non reagisce a nessuno dei comandi orali, testare almeno un comando scritto.

Segnalare i comandi utilizzati nel foglio di punteggio, insieme al numero di prove riusciti. Se almeno due risposte distinte a un comando sono state eseguite con successo, o se il paziente può esprimere un sì e un no, spiegare chiaramente il codice di comunicazione al paziente e porre le cinque domande autobiografiche binarie. Se il paziente non risponde correttamente alle domande autobiografiche, è necessario porre il set di domande siezionali.

Segnalare la natura del codice sì/no, la modalità e il tipo di domande utilizzate, il numero di risposte e il numero di risposte corrette. Per valutare l'inseguimento visivo, muoversi silenziosamente intorno al letto osservando se lo sguardo del paziente segue spontaneamente e chiaramente questo movimento durante almeno due SECOND in due direzioni diverse. Se non si osserva spontaneamente una chiara inseguimento, posizionare lo specchio di circa 30 centimetri davanti al viso del paziente.

Dopo aver confermato che il paziente può vedere il suo riflesso, spostare lentamente lo specchio da sinistra a destra, da destra a sinistra, dall'alto verso il basso e dal basso verso l'alto per almeno quattro secondi per movimento. Segnalare il numero di inseguimenti osservati su ciascun asse, il tipo di stimolo utilizzato e se è stata utilizzata l'apertura manuale degli occhi. Per ottenere la fissazione visiva, inserire il campo visivo del paziente e osservare se lo sguardo del paziente si fissa spontaneamente sull'esaminatore per almeno due secondi in due diversi quadranti visivi rivolgendosi verso l'esaminatore.

Se non si osservano fissazioni visive chiare e spontanee, presentare lo specchio a circa 30 centimetri di distanza dal viso del paziente in tutti e quattro i quadranti del campo visivo del paziente al di fuori dell'accesso dello sguardo per almeno quattro secondi per quadrante. Segnalare i quadranti in cui il paziente ha mostrato le fissazioni e il tipo di stimolo utilizzato e se è stata utilizzata l'apertura manuale degli occhi. Se il paziente non ha dimostrato il comando seguente, posizionare una penna o una matita sul letto dell'unghia del paziente per cinque secondi senza applicare pressione e istruire il paziente a rimuovere la mano per evitare il dolore.

Se il paziente si è tolto la mano dopo l'avvertimento, procedere all'altra mano e ripetere l'avviso. Se il paziente non rimuove la mano entro cinque secondi, somministrare pressione al letto ungueali per cinque secondi, ripetendo l'avviso. Registrare le risposte di anticipazione e localizzazione e il lato su cui sono state osservate.

Per valutare i comportamenti orientati, eseguire un'osservazione continua durante l'esame e segnare qualsiasi comportamento motorio del paziente chiaramente orientato verso se stessi, un'altra persona o un oggetto come grattarsi il naso, tenere il letto, tirare su un tubo di alimentazione, afferrare le lenzuola o sorridere a uno scherzo o ansiare. Segnalare il tipo e il numero di volte in cui ogni comportamento viene osservato. Per valutare l'eccitazione, eseguire un'osservazione continua durante l'esame e segnare zero per nessuna eccitazione se durante l'intera valutazione il paziente non ha mai aperto gli occhi con o senza stimolazione.

Segnare uno per l'eccitazione, se il paziente ha aperto gli occhi almeno una volta durante la valutazione, spontaneamente o seguendo la stimolazione. Segnalare la percentuale approssimativa di tempo in cui gli occhi del paziente sono stati aperti durante l'esame e specificare se l'apertura degli occhi è avvenuta spontaneamente o a seguito di una stimolazione uditivo, tattile o uditivo. Selezionare la diagnosi clinica corretta corrispondente agli elementi più alti segnati dal paziente e calcolare l'indice aggiuntivo utilizzando la tabella dedicata.

Si possono incontrare insidie durante la somministrazione di questa scala. Ad esempio, nei pazienti che dimostrano movimenti oculari verticali spontanei, la somministrazione del comando di ricerca potrebbe comportare un punteggio di sei e una conseguente diagnosi errata di MCS +poiché i movimenti ripetuti spontanei non devono essere utilizzati per testare il comando seguente. Come altro esempio, in un paziente con sindrome di Korsakoff, testare la comunicazione usando solo domande autobiografiche potrebbe comportare un punteggio di sette e una diagnosi di MCS + a causa di deficit di memoria e non alterazione della coscienza.

Una corretta somministrazione dei SECOND, testando la comunicazione con insiemi di domande autobiografici e situazionali si tradurrebbe in un punteggio corretto di otto e in una diagnosi di emergenza dallo stato minimamente cosciente. L'importanza dell'apertura manuale degli occhi è particolarmente importante nei pazienti affetti da compromissioni motorie che impediscono l'apertura degli occhi, come la ptosi neurotossica in quanto la somministrazione dei SECOND senza apertura manuale degli occhi comporterebbe un punteggio pari a zero, corrispondente a una diagnosi di coma. Una corretta somministrazione in cui viene utilizzata l'apertura manuale degli occhi comporterebbe un punteggio di otto e una diagnosi di emergenza dallo stato minimamente cosciente.

In uno studio di convalida francese condotto su 57 pazienti con disturbi della coscienza, tre SECOND e una valutazione CRSR sono stati eseguiti in due giorni consecutivi da tre diversi esaminatori accecati per la diagnosi. La durata amministrativa dei SECOND è stata significativamente più breve rispetto alla durata del CRSR. La validità simultanea è stata eccellente tra il CRSR e la migliore diagnosi second.

Anche l'affidabilità intra e inter rater era eccellente. Il punteggio totale CRSR fortemente correlato con il punteggio dei migliori SECOND. Per risultati affidabili, i SECOND devono essere eseguiti nelle migliori condizioni possibili.

L'esaminatore dovrebbe promuovere l'eccitazione e la motivazione, ma è necessario segnare solo risposte chiare e non ambigue. I SECOND sono un test diagnostico veloce progettato per le impostazioni cliniche con un tempo limitato. Valutazioni gratuite, come la Scala di recupero del Coma-Rivista, la Scala Nociception Coma-Rivista, il Liegi di Glasgow, la Disability Rating Scale, così come le scale FOUR, BARA o SWADOC possono fornire informazioni utili sui deficit mirati nei pazienti con disturbi della coscienza.