Un approccio graduale semplificato alla guida dell'eco durante la riparazione della valvola mitrale percutanea

La riparazione percutanea transcatetere della valvola mitrale è una terapia alternativa per il rigurgito mitrale sintomatico grave in pazienti ad alto rischio chirurgico. Guida ecocardiografica, Oltre alla fluoroscopia è obbligatoria. Una buona conoscenza ecocardiografica sia dell'imager che dell'interventista è essenziale per una chiara comunicazione durante la procedura.

Come approccio standardizzato migliora la sicurezza e aiuta a garantire il successo della procedura. Questo video mostra la nostra guida ecocardiografica, comprese le viste e le misurazioni che evidenziano i passaggi cruciali durante l'intervento. Escludere il versamento pericardico prima della puntura transsettale.

Se è presente un piccolo versamento pericardico, misurare lo spazio echilucido finale-diastolico massimo nella vista a quattro camere con un focus sul ventricolo destro, una vista di afflusso-deflusso ventricolare destro medio-esofageo e la vista dell'asse lungo. Mostra la vista dell'asse corto con messa a fuoco sull'appendice atriale sinistra, spazza quindi a 40-60 gradi e ruota la sonda in senso antiorario per mostrare la vena polmonare superiore sinistra. Valutare il flusso nella vena polmonare superiore destra spazzando a 90-110 gradi.

Trova la migliore vista intercommissurale a 50-70 gradi. Prendi una vista perpendicolare nei tre segmenti con e senza color doppler e misura la lunghezza del foglietto mitrale posteriore. Quindi controllare nuovamente la morfologia del foglietto illustrativo.

Valuta il gradiente di pressione trasmettitore con doppler a onda continua nella vista a lungo asse a 120-140 gradi, prendi un set di dati doppler a colori 3D o un'immagine zoom ad ampio settore con colore e misura la vena contratta 3D. Senza colore, utilizzare il volume 3D per misurare l'area della valvola mitrale Mostra la vista atriale chirurgica 3D en-face della valvola mitrale Eseguire una rotazione in senso orario di 180 gradi nella vista chirurgica en-face 3D per avere un risultato e una sequenza uguale di segmenti in entrambe le viste. Infine, prendi una vista bicaval a 90-110 gradi con il piano X per mostrare la valvola aortica, per la puntura transsettale.

Mostra una vista bicaval combinata con una vista di accesso breve, assicurati che la valvola aortica sia visibile per evitare lesioni aortiche. Assicurati che il sito di puntura sia leggermente superiore e posteriore. Una volta che l'ago transsettale porta alla tenda del setto interatriale, misurare l'altezza della puntura nella vista a 4 camere a metà sistole.

Dopo la puntura transsettale escludere sempre il versamento pericardico nella vista a 4 camere. Mostra una breve vista di accesso con l'attenzione sull'appendice atriale sinistra e sulla vena polmonare per visualizzare l'ingresso del filo guida rigido nella vena polmonare superiore sinistra. Visualizza l'avanzamento del tendone del catetere a guida orientabile con il dilatatore nella vista ad accesso breve con ecocardiografia 2D continua e guida fluoroscopica per evitare lesioni alla parete atriale sinistra.

mostrare all'operatore la vista di accesso breve e la vista bicaval per posizionare il catetere guida orientabile, in direzione del ventricolo sinistro, Prendere un volume 3D, incluso il setto interatriale, la cresta laterale sinistra e la valvola mitrale, e assicurarsi che la cresta laterale sinistra sia visibile perché la sporgenza del sistema di consegna della clip è comune. In caso contrario, scegliere la vista ad accesso breve e la vista ad asse lungo per garantire che il sistema di consegna delle clip non abbia contatto con la cresta nella parete sinistra. Verificare che il sistema di consegna delle clip sia posizionato perpendicolarmente alla linea di coapitazione per garantire una traiettoria corretta.

Mostra la vista intercommissurale in 2D a circa 60 gradi per visualizzare il piano mediale-laterale e la vista dell'asse lungo a 120-140 gradi per identificare il piano anteriore-posteriore della valvola mitrale. Prendi la vista en-face 3D per mostrare un posizionamento perpendicolare dei bracci alla linea di coapitazione. In caso di scarsa qualità dell'immagine, mostrare una vista intercommissurale combinata con la vista ad accesso lungo.

Scegliete la vista intercommissurale combinata con la vista ad asse lungo per visualizzare l'avanzamento del sistema di consegna delle clip nel ventricolo sinistro. Verificate nella vista 3D en-face che i bracci della clip siano ancora nella posizione pianificata, poiché è frequente una rotazione della clip durante l'attraversamento della valvola. Registrare la presa dei volantini nella vista intercommissurale, combinata con la vista ad asse lungo o nella vista ad asse lungo solo Garantire la visualizzazione continua dell'inserimento del volantino per evitare il rotolamento dei volantini o delle peri.

Ruotare la sonda TEE medialmente e lateralmente alla clip o utilizzare X-plane con color doppler, per trovare getti eccentrici vicino alla clip. Misurare il gradiente di pressione medio attraverso la valvola mitrale Valutare il flusso di PW nelle vene polmonari. Utilizzare la vista en-face 3D della valvola mitrale o una vista transgastrica ad asse corto della valvola mitrale per mostrare il doppio orifizio.

Infine, se il risultato è soddisfacente controllare l'inserimento del foglietto illustrativo in 2D. Dopo aver rilasciato la clip dal sistema di consegna delle clip, ripetere gli ultimi cinque passaggi. Due studi randomizzati, MITRA-FR e COAPT, confrontati con la riparazione percutanea della valvola mitrale da bordo a bordo con terapia medica ottimale, valutando l'efficacia e la sicurezza del dispositivo in pazienti con insufficienza cardiaca sistolica e grave rigurgito mitralico secondario.

Sebbene MITRA-FR non abbia mostrato alcun beneficio significativo per il gruppo di intervento rispetto all'endpoint composito a 12 mesi, COAPT ha mostrato una significativa superiorità del dispositivo in termini di tassi di mortalità e riospedalizzazione rispetto al solo trattamento conservativo a 24 mesi. Ma c'erano differenze rilevanti nei criteri di inclusione dei due studi nello studio MITRA-FR il rigurgito mitrale era complessivamente meno grave e la dilatazione ventricolare era più pronunciata rispetto allo studio COAPT. Questo può spiegare i diversi risultati osservati in questi due studi.

Nello studio CLASP, un altro dispositivo di riparazione della valvola mitrale da bordo a bordo percutaneo ha mostrato fattibilità e sicurezza accettabile nel trattamento del rigurgito mitrale grave. Inoltre, lo studio ha mostrato una significativa riduzione del rigurgito mitrale grave, nonché clinico e statistico, un significativo miglioramento dello stato funzionale, della capacità di esercizio e della qualità della vita. Una valutazione critica della valutazione ecocardiografica del rigurgito mitrale, in particolare una funzionale, è ancora da fare.

A causa della mancata convalida della vena contracta 2D e dell'EROA in più getti, né la vena contracta 2D né l'EROA e il volume/frazione rigurgitante da parte di PISA sono raccomandati dopo la riparazione da bordo a bordo. Le soglie per la vena-contracta 3D sono state introdotte per la prima volta nel 2019. Questo parametro ha acquisito un ruolo rilevante per la quantificazione del rigurgito valvolare, ma dipende fortemente da una buona qualità dell'immagine.

Pertanto, sono ancora necessari parametri semi-quantitativi come l'intensità del segnale del doppler continuo del getto di rigurgito mitrale, il modello di flusso venoso polmonare e il modello di afflusso mitrale. Usiamo la nostra guida eco passo passo durante ogni intervento. A nostro avviso, un'accurata ecovalutazione è essenziale per un buon risultato e per ridurre le complicanze durante la procedura.

Speriamo che questo video possa aiutare sia i cardiologi giovani che quelli esperti ad avere una migliore comprensione dell'eco-guida durante la riparazione transcatetere della valvola mitrale edge-to-edge.