Procedura diagnostica interventistica: una guida pratica per la valutazione della funzione vascolare coronarica
March 15th, 2022
Lo scopo di questa guida pratica è fornire informazioni sulla preparazione e la somministrazione di una procedura diagnostica interventistica nella pratica clinica. Vengono illustrate alcune considerazioni chiave relative alla preparazione e alla sicurezza, nonché i suggerimenti per il successo delle procedure.
Molti pazienti con angina non hanno malattia coronarica ostruttiva al momento dell'angiografia. Questo è anche noto come INOCA. Qui, presentiamo un protocollo gold standard completo per testare i disturbi strutturali e funzionali della circolazione coronarica.
Questa tecnica comprende due componenti, lo studio diagnostico guidewire e il test di provocazione dell'acetilcolina. Insieme, forniscono ulteriori informazioni per aiutare a distinguere tra gli endotipi INOCA. Questa tecnica è quindi utile per indagare i pazienti per potenziali angina microvascolare e / o angina vasospastica.
Ciò consente quindi la personalizzazione delle terapie in base alla diagnosi. Ad eseguire la procedura con noi oggi è il professor Colin Berry. Ho il piacere di presentarvi il professor Berry, professore di cardiologia presso l'Università di Glasgow e consulente cardiologo presso il Golden Jubilee National Hospital.
Prima di iniziare, rivedere il caso clinico e pianificare la procedura con il team di laboratorio del catetere. Preparare farmaci e attrezzature in caso di eventi avversi. Per iniziare la procedura, ottenere l'accesso arterioso utilizzando la tecnica Seldinger standard.
Somministrare dosi modeste di nitrato intra-arterioso a breve durata d'azione per ridurre la propensione allo spasmo dell'arteria radiale. Quindi, registrare la pressione ventricolare sinistra e diastolica ed eseguire l'angiografia coronarica standard per ottenere viste ortogonali di tutti i rami principali delle arterie coronarie. Coinvolgere l'arteria coronaria con un catetere guida.
Quindi, con il catetere guida inserito e coassiale, somministrare 200 microgrammi di gliceril trinitrato per attenuare eventuali spasmi coronarici epicardici. Assicurarsi che il tempo di coagulazione attivato sia di circa 250 secondi prima della strumentazione dell'arteria coronaria. Quindi, spostare il sensore sulla punta del catetere di guida evitando di maneggiare il sensore diagnostico del filo guida.
Quindi, lavare il catetere guida per evitare lo smorzamento della pressione di contrasto. Attendere 30 secondi affinché le condizioni di riposo ritornino prima di equalizzare la pressione con la pressione invasiva della radice aortica. Avanzare il filo guida diagnostico al terzo distale dell'arteria coronaria.
Con il filo guida diagnostico in una posizione adatta all'interno del vaso, lavare il catetere guida con soluzione salina a temperatura ambiente e attendere 30 secondi per il ritorno della fisiologia a riposo. Registrare gli indici di pressione a riposo, inclusi PdPa a riposo e RFR. Quindi, utilizzare una siringa da tre millilitri per somministrare boli vivaci da tre millilitri di soluzione salina normale a temperatura ambiente tramite il catetere guida.
Ripetere i boli da tre millilitri di soluzione salina normale a temperatura ambiente come richiesto. Ispezionare i tempi di transito registrati e sostituire eventuali letture anomale. Impostare il software diagnostico collegato e iniziare l'infusione endovenosa di adenosina a 140 microgrammi per chilogrammi al minuto tramite una grande cannula venosa periferica.
Monitorare i segni di iperemia. Documentare la riserva di flusso frazionaria in caso di iperemia stabile. Mentre l'infusione di adenosina è in corso, il software viene riportato alla pagina CFR / IMR di termodiluizione per completare le misurazioni di termodiluizione iperemica.
Ripetere i bolo rapidi da tre millilitri di soluzione salina normale a temperatura ambiente tramite il catetere guida per registrare i tempi di transito della termodiluizione iperemica. Quindi, interrompere l'adenosina IV. Acquisire 1, 10 e 100 soluzioni micromolari di acetilcolina e mantenere a quattro gradi Celsius.
Scegli una proiezione angiografica che consenta la visualizzazione dell'arteria coronaria, con scorci e sovrapposizioni minimi. Quindi, acquisire un angiogramma a riposo. Controllare che il catetere guida sia intubato coassialmente per l'infusione di acetilcolina.
Quindi, collegare una lunga linea IV sterile a un rubinetto a tre vie e lavare il sistema con soluzione salina normale. Collegare la linea IV sterile a una siringa da 60 millilitri contenente un'acetilcolina micromolare. Spurgare la linea IV e guidare il catetere con quattro millilitri di soluzione di acetilcolina.
Con il catetere guida ancora coassiale, iniziare l'infusione a due millilitri al minuto per due minuti. Monitorare il paziente per i segni vitali e l'ECG per gli effetti dell'acetilcolina. In caso di problemi di sicurezza, interrompere immediatamente l'infusione di acetilcolina.
Dopo ogni infusione di acetilcolina, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi. Eliminare delicatamente il sistema di catetere guida con contrasto. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo.
Monitorare attentamente i segni vitali e l'ECG del paziente mentre le immagini angiografiche vengono valutate per vasospasmo, flusso TIMI e rossore miocardico. Quindi, collegare una siringa da 60 millilitri per infondere 10 micromolari soluzione di acetilcolina. Iniziare l'infusione a due millilitri al minuto per due minuti.
Dopo l'infusione, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi. Ripetere l'angiogramma coronarico, quindi eseguire un'infusione di acetilcolina utilizzando una soluzione di acetilcolina micromolare 100 a due millilitri al minuto per due minuti. Acquisire un ECG e ripetere l'angiogramma coronarico.
Con il catetere guida ancora coassiale, eseguire l'infusione manuale di acetilcolina per oltre 20 secondi. Questa dose è di solito 100 microgrammi per l'arteria coronaria sinistra, o ridotta a 50 microgrammi nell'arteria coronaria destra o dominante. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo.
Garantire un tempo sufficiente per valutare il rossore miocardico e il conteggio dei frame TIMI su tre battiti cardiaci. Successivamente, somministrare 300 microgrammi di gliceril trinitrato intra-coronarico e attendere 30 secondi affinché abbia effetto. Infine, tirare indietro il filo guida diagnostico e garantire una deriva del segnale inferiore o uguale a 0,03.
Controllare un angiogramma finale per escludere lesioni distali del filo guida. La procedura diagnostica interventistica viene utilizzata per differenziare i pazienti in base ai loro endotipi clinici e istituire una gestione appropriata. Il test diagnostico del filo guida misura i parametri di limitazione del flusso coronarico.
Se l'indice di resistenza microvascolare è superiore a 25, o se il valore della riserva di flusso coronarico è inferiore a 2 in assenza di malattia epicardica ostruttiva, è indicativo di angina microvascolare. Un altro esempio è visto qui. Utilizzando il test di provocazione dell'acetilcolina, lo spasmo microvascolare viene diagnosticato con la riproduzione di angina, deviazione del segmento ST, variazione inferiore al 90% del diametro del lume epicardico o riduzione del flusso TIMI, come visto in questo caso.
L'angina vasospastica viene diagnosticata quando vi è una riduzione superiore al 90% del diametro luminale coronarico insieme alla riproduzione dei sintomi anginosi e ai cambiamenti ischemici dell'ECG. Un esempio è visto qui. Ci sono alcune considerazioni importanti quando si esegue questa tecnica.
In primo luogo, fare attenzione all'idrodissezione o agli emboli dell'aria durante le iniezioni. In secondo luogo, assicurarsi che ci sia un attento monitoraggio durante le infusioni di acetilcolina. E infine, assicurarsi che il catetere guida venga eliminato delicatamente dopo ogni infusione per evitare un bolo improvviso durante l'iniezione successiva.
Quindi, in conclusione, questa tecnica aiuta a guidare la stratificazione e la gestione dei pazienti con INOCA. Gli studi di ricerca che hanno utilizzato questa tecnica includono il pilota CorMicA, lo studio Cor-CTCA e lo studio iCorMicA in corso.
Panoramica
Questa guida pratica delinea la preparazione e l'amministrazione di una procedura diagnostica interventistica per pazienti con angina e nessuna malattia coronarica ostruttiva. Enfatizza le principali considerazioni di sicurezza e suggerimenti procedurali per il successo.
Componenti chiave dello studio
Area della scienza
- Cardiologia
- Procedure interventistiche
- Tecniche diagnostiche
Contesto
- Molti pazienti con angina non presentano malattia coronarica ostruttiva.
- Questa condizione è nota come INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Artery Disease).
- Comprendere gli endotipi dell'INOCA è cruciale per una terapia personalizzata.
- Lo studio con guida diagnostica e il test di provocazione con acetilcolina sono essenziali per valutare i disturbi della circolazione coronarica.
Obiettivo dello studio
- Fornire un protocollo completo per diagnosticare i disturbi coronarici strutturali e funzionali.
- Differenziare tra gli endotipi di INOCA.
- Personalizzare le strategie di trattamento basate su diagnosi specifiche.
Metodi utilizzati
- Preparazione di farmaci e attrezzature per eventi avversi.
- Tecnica Seldinger standard per l'accesso arterioso.
- Somministrazione di nitrati intra-arteriosa e gliceril trinitrato.
- Uso di guida diagnostica e infusione di acetilcolina per i test.
Risultati principali
- Differenziazione efficace dei pazienti basata sugli endotipi clinici.
- Misurazione dei parametri di limitazione del flusso coronarico.
- Identificazione di angina microvascolare e angina vasospastica.
- Stabilimento di appropriate strategie di gestione.
Conclusioni
- La procedura diagnostica interventistica è efficace per valutare i disturbi della circolazione coronarica.
- Aiuta nella personalizzazione delle terapie per i pazienti con angina.
- La ricerca continua e il perfezionamento del protocollo sono essenziali per migliorare i risultati dei pazienti.
Domande frequenti
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
