Name: Tecniche chirurgiche per ottimizzare la riserva ovarica durante la cistectomia laparoscopica per lendometrioma ovarico (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-01-22T13:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 29 s
Description: Impara le tecniche chirurgiche laparoscopiche per la cistectomia dell'endometrioma ovarico, preservando la riserva ovarica e migliorando i risultati di fertilità post-operatoria.

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Tutti gli autori non riportano divulgazioni o conflitti di interesse.

I pazienti con endometriosi diagnosticata riportano comunemente dolore o disfunzione d'organo correlata all'impianto, compresa l'infertilità. Fino al 50% dei pazienti con endometriosi soddisfa i criteri per l'infertilità23. La riserva ovarica, misurata tramite i livelli di AMH, i livelli di FSH intorno alle mestruazioni o una conta dei follicoli antrali, viene utilizzata per prevedere la risposta della paziente alla stimolazione delle gonadotropine. La gestione chirurgica dell'endometrioma è nota ...

L'endometriosi è una condizione infiammatoria cronica definita dal tessuto endometriale ectopico1. I pazienti con endometriosi presentano comunemente disturbi legati al dolore e disfunzioni d'organo legate al sito di impianto ectopico, che può essere in qualsiasi parte del corpo anche se è tipicamente all'interno del bacino2,3. L'endometrioma ovarico, in cui si forma una cisti di endometriosi all'interno dell'ovaio, contribuisce alla subfertilità con molteplici mezzi, tra cui l'esaurimento del pool follicolare ovarico, promuovendo un ambiente infiammatorio, resistenza al progesterone e alterato rilascio e cattura dell'ovulo4. Le pazienti colpite hanno spesso diminuito la riserva ovarica al momento della presentazione e il pool follicolare è ulteriormente impoverito dopo l'intervento chirurgico5,6. Il sanguinamento ciclico nei siti con tessuto endometriale ectopico porta a infiammazione e aderenze significative, che possono compromettere il prelievo e il trasporto dell'ovulo, la fecondazione e il passaggio dell'embrione7,8,9. L'ambiente infiammatorio anomalo può anche compromettere la follicologenesi e lo sviluppo embrionale precoce10,11.
A livello chirurgico pratico, le aderenze risultanti spesso cancellano i piani chirurgici normalmente avascolare, ponendo i pazienti ad alto rischio di tempi operativi prolungati, perdita di sangue e lesioni chirurgiche. La gestione chirurgica delle pazienti che desiderano fertilità futura presenta ulteriori sfide, in particolare il rischio di danni iatrogeni alle tube e alle ovaie, compromettendo la pervietà tubarica o la riserva ovarica12,13,14. Tuttavia, la resezione chirurgica dell'endometriosi presenta anche un'opportunità unica per diagnosticare, valutare e trattare potenzialmente le lesioni identificate, inclusa l'ottimizzazione della fertilità15.
Descriviamo in dettaglio il nostro approccio al trattamento degli endometriomi ovarici in pazienti che desiderano fertilità futura. Siamo fortemente a favore di un approccio laparoscopico rispetto alla laparotomia per migliorare i risultati post-operatori, tra cui meno dolore, degenza ospedaliera più breve e recupero più rapido16. Questo protocollo dà priorità all'escissione dell'endometrioma ovarico rispetto al drenaggio e all'ablazione in quanto fornisce un esito più favorevole rispetto alla recidiva della cisti, alla recidiva del dolore e alle gravidanze spontanee17,18,19,20. Inoltre, consente il recupero del campione per l'istologia. Assaliamo l'endometrioma ovarico tramite una tecnica di stripping con limitata applicazione di energia elettrochirurgica. Tuttavia, sono stati descritti molti strumenti specializzati per la gestione dell'endometrioma ovarico e esistono molteplici approcci chirurgici accettabili per le pazienti che desiderano fertilità futura. Indipendentemente da qualsiasi tecnica specifica impiegata, le considerazioni e i principi chirurgici descritti in questo protocollo sono applicabili a tutti i pazienti con endometriosi che desiderano un intervento chirurgico di ottimizzazione della fertilità.
Il protocollo descritto di seguito è stato impiegato per la cura di una donna di 32 anni con dolore pelvico cronico e endometriosi istologicamente provata identificata durante una precedente laparoscopia, durante la quale l'endometriosi è stata resecata in modo incompleto. Approvava il dolore refrattario alla gestione medica di prima linea ed era interessata alla fertilità futura, sebbene non avesse attivamente tentato il concepimento spontaneo. È stata considerata una candidata per la resezione chirurgica minimamente invasiva e ha subito un esame in anestesia, laparoscopia diagnostica, lisi delle aderenze, cistectomia ovarica, cromopertubazione e salpingectomia. Il suo intervento chirurgico e il suo recupero sono stati semplici.

<table><tbody><tr><td>Laparoscopia basic</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1L sacca 0,9% NaCl Irrigazione</td><td></td><td></td><td>per aspirazione, emostasi, lisi delle aderenze</td></tr><tr><td>1-10% povidone-iodio</td><td></td><td></td><td>Preparazione sterile</td></tr><tr><td>2% clorexidina gluconato in alcool isopropilico 70% per la pelle</td><td></td><td></td><td>Preparazione sterile</td></tr><tr><td>4% clorexidina gluconato</td><td></td><td></td><td>Preparazione sterile</td></tr><tr><td>Trocar laparoscopico da 5 mm e manicotto x 3</td><td>ONB5STF Covidien</td><td></td><td>Laparoscopia diagnostica</td></tr><tr><td>Trocar e manicotto laparoscopico da 12 mm</td><td>Covidien</td><td>ONB12STF</td><td>La laparoscopia diagnostica e le dimensioni maggiori facilitano il recupero dei campioni</td></tr><tr><td>Insufflatore di CO2</td><td>Stryker</td><td>620-040-504</td> Tubo per insufflatore di CO2 <td>per laparoscopia diagnostica</td></tr><tr><td></td><td>Stryker</td><td>620-030-201</td><td>Laparoscopia diagnostica</td></tr><tr><td>Generatore elettrochirurgico</td><td>Covidien</td><td>VLFT10GEN</td><td>Laparoscopia diagnostica</td></tr><tr><td>Kit Foley e borsa per urometro</td><td>Bard</td><td>153214</td><td>Laparoscopia diagnostica</td></tr><tr><td>Oscilloscopio Laparoscopico 5mm 0 gradi</td><td>Olympus</td><td>WA4KL500</td><td>Laparoscopia diagnostica</td></tr><tr><td>5mm 30 gradi</td><td>Olympus</td><td>WA4KL530</td><td>Laparoscopia diagnostica</td></tr> Irrigazione <tr><td>ad aspirazione laparoscopica punta per piscina</td><td>Stryker</td><td>250-070-406</td><td>Irrigazione per aspirazione, emostasi, lisi delle aderenze</td></tr><tr><td>Irrigatore ad aspirazione StrykeFlow II</td><td>Stryker</td><td>250-070-500</td><td>Irrigazione per aspirazione, emostasi, lisi delle aderenze Tubo di</td></tr><tr><td>aspirazione</td><td>Stryker</td><td>250-070-403</td><td>Irrigazione per aspirazione, emostasi, lisi delle aderenze</td></tr><tr><td>Aspirazione/ fonte</td><td></td><td></td><td>di vuoto Irrigazione per aspirazione, emostasi, lisi delle aderenze</td></tr><tr><td>Cistectomia e Salpingectomia</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10mm sacca per il recupero dei tessuti</td><td>Covidien</td><td>173050G</td><td>Sacca per il recupero dei campioni da utilizzare nel sito del trocar laparoscopico da 12 mm</td></tr><tr><td>Prese intestinali laparoscopiche atraumatiche</td><td>Stryker</td><td>250-080-319</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Cordone bipolare</td><td>Stryker</td><td>250-040-016</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Divaricatore laparoscopico endopeanut</td><td>Covidien</td><td>173019</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Harmonic ACE +7 cesoie ad ultrasuoni</td><td>Ethicon</td><td>HARH23</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Pinze</td> <td>da presa bipolari laparoscopicheKarl Storz</td><td>38951 MD</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Forbici Metzenbaum curve laparoscopiche</td><td>Stryker</td><td>250-080-267</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Unità generatore di ultrasuoni</td><td>Ethicon</td><td>GEN11</td><td>Lisi delle aderenze, cistectomia, salpingectomia</td></tr><tr><td>Soluzione di vasopressina (20 unità in 50-100 cc di soluzione salina iniettabile)</td><td></td><td></td><td>Cistectomia</td></tr><tr><td>Chromopertubation</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10mg blu di metilene in 150mL 0,9</td><td></td><td></td>% NaCl <td>soluzione Soluzione pigmentata per chromopertubation</td></tr><tr><td>ZUMI manipolatore/iniettore uterino</td><td>Cooper Surgical</td><td>ZSI1151</td><td>Chromopertubation, laparoscopia diagnostica, lisi delle aderenze</td></tr><tr><td>Agenti emostatici</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Particelle emostatiche assorbibili Arista 3g</td><td>Bard Davol</td><td>SM0002-USA</td><td>Agente emostatico</td></tr><tr><td>Floseal gelatina matrice di trombina 5ml</td><td>Baxter</td><td>ADS201844</td><td>Agente emostatico</td></tr></tbody></table>

tecniche chirurgiche per ottimizzare la riserva ovarica durante la cistectomia laparoscopica per l'endometrioma ovarico

Surgical Techniques to Optimize Ovarian Reserve during Laparoscopic Cystectomy for Ovarian Endometrioma

La gestione chirurgica dell'endometrioma ovarico in pazienti che desiderano fertilità è complicata dalla necessità di bilanciare la resezione massima della malattia con gli sforzi per risparmiare la normale corteccia ovarica. L'ottimizzazione dell'anatomia tubarica è un'altra considerazione frequente. Le tecniche laparoscopiche che risparmiano la fertilità al momento della cistectomia per l'endometrioma ovarico cercano di limitare il danno chirurgico iatrogeno alla corteccia ovarica e valutare strategicamente e rispondere alla pervietà del tratto genitale. I candidati chirurgici spesso desiderano sollievo dal dolore associato all'endometriosi, cercando anche di ottimizzare i tassi di concepimento spontaneo o assistito. I benefici operativi includono il potenziale per la diagnosi chirurgica e istopatologica dell'endometriosi, la valutazione della pervietà del tratto genitale e il trattamento delle lesioni visualizzate. La resezione dell'endometrioma ovarico comporta tuttavia rischi significativi, tra cui lesioni chirurgiche, perdita di sangue, declino post-chirurgico della riserva ovarica e infiammazione post-operatoria con formazione di adesione, entrambi i quali possono compromettere la follicologenesi.
Presentiamo il caso di una donna di 32 anni con endometriosi nota e dolore continuo refrattario alla gestione medica che ha optato per una gestione chirurgica della sua malattia su misura per ottimizzare le sue possibilità di concepimento futuro. Usando questo caso come esempio, descriviamo tecniche e considerazioni per la laparoscopia diagnostica, l'adesiolisi, la cistectomia ovarica, la cromopertubazione e la salpingectomia con particolare attenzione al mantenimento di un approccio di preservazione della fertilità.

La Tabella 1 mostra i risultati del nostro esempio di paziente. Il tempo totale dell'intervento è stato di 251 minuti dall'induzione anestetica all'estubazione, con una perdita di sangue stimata di 200 ml. Il periodo di recupero è stato semplice. Poiché desiderava una futura gravidanza lontana dal momento dell'intervento chirurgico, ha iniziato i contraccettivi orali. L'esame istopatologico ha rivelato un idrosalpinx destro con cisti paratubale, endometriomi bilaterali (4,5 cm e 3,7 cm) e tessuto ovarico...

Questo protocollo presenta tecniche per asportare laparoscopicamente l'endometrioma ovarico, per eseguire l'adesiolisi con una parsimoniosa applicazione elettrochirurgica e per impiegare la cromopertubazione intraoperatoria per valutare la pervietà del tratto genitale. Questo approccio sistematico faciliterà la gestione ottimale dell'endometriosi, guiderà gli interventi chirurgici annessiali concomitanti e migliorerà i risultati della fertilità post-chirurgica.

Tecniche chirurgiche per ottimizzare la riserva ovarica durante la cistectomia laparoscopica per l'endometrioma ovarico

Surgical management of ovarian endometrioma in patients desiring fertility is complicated by the need to balance maximal resection of disease with efforts ...

Tecniche chirurgiche per ottimizzare la riserva ovarica durante la cistectomia laparoscopica per l'endometrioma ovarico. Questo protocollo descrive diverse tecniche di risparmio della fertilità eseguite durante la cistectomia per l'endometrioma ovarico. Queste tecniche dimostrano modi per limitare i danni chirurgici al tessuto ovarico, consentire una valutazione completa dell'anatomia pelvica e identificare e trattare la patologia del tratto genitale.Quanto segue è dimostrato con un esempio di paziente ottenuto con consenso informato scritto per l'uso e la pubblicazione di dati medici, video e immagini correlate per scopi educativi e scientifici. Questo protocollo segue le linee guida del Comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. Discuteremo il caso di una donna di 32 anni che desidera fertilità futura.Ha un'endometriosi comprovata da biopsia da una precedente procedura diagnostica, che ha lasciato la sua malattia incompletamente resecata e ha provocato dolore refrattario dal punto di vista medico. Era una candidata per un approccio minimamente invasivo all'endometriosi resecata. Fase uno, la valutazione preoperatoria.Ogni paziente deve completare una consultazione di persona per ottenere una storia approfondita e un esame fisico. Inoltre, il paziente deve essere sottoposto a screening per determinare quale studio di imaging preoperatorio può essere utile. L'ecografia transvaginale è una modalità di imaging standard, in quanto di solito fornisce un'adeguata visualizzazione e risoluzione dell'utero, del cul-de-sac posteriore, degli annessi destro e degli annessi sinistri.I pazienti ricoverati con endometriosi, considerano di ottenere una risonanza magnetica per valutare la presenza di patologia annessiale, adenomiosi, idronefrosi e prove di endometriosi infiltrante profonda, che può richiedere un'ulteriore pianificazione chirurgica. Questi risultati possono essere valutati in modo affidabile con la sola ecografia nella maggior parte dei pazienti con un radiologo esperto e l'aiuto della preparazione intestinale. Determinare se il paziente è un candidato chirurgico appropriato.Le indicazioni per la cistectomia includono dimensioni superiori a quattro centimetri con dolore o infertilità o dimensioni inferiori a quattro centimetri con dolore refrattario dal punto di vista medico o preoccupazione per la conta dei follicoli o l'accessibilità durante la riproduzione assistita. Il paziente non deve avere altre controindicazioni chirurgiche. Questo paziente aveva lesioni fino a cinque centimetri più dolore refrattario dal punto di vista medico ed era quindi un candidato per la cistectomia.Il paziente deve essere informato sui potenziali rischi e benefici dell'intervento chirurgico proposto. Una resezione più completa rischia un ulteriore calo della riserva ovarica. Il paziente deve essere informato delle opzioni di gestione relative agli salpinges anormali.Nei casi di endometriosi infiltrante profonda, devono essere affrontate una significativa morbilità chirurgica e la necessità di resezione intestinale. A seguito di una discussione di consenso informato, questo paziente sceglie per una laparoscopia diagnostica, escissione di endometriosi, cistectomia, cromopertubazione, e possibilmente salpingectomia. Ora iniziamo la nostra dimostrazione dei passaggi operativi indicati durante gli interventi chirurgici per la resezione dell'endometrioma con discussione dell'esame in anestesia e laparoscopia diagnostica.Dopo un esame in anestesia, crea uno pneumoperitoneo con tecniche standard, con ingresso periombelicalmente o al punto di Palmer, come indicato da te e P sulla figura. Posizionare almeno due porte addominali inferiori aggiuntive, come mostrato qui nella figura. In primo luogo, eseguire una laparoscopia diagnostica per escludere lesioni chirurgiche e per identificare l'anatomia, le aderenze e i possibili impianti di endometriosi nella cavità peritoneale.Posizionare un manipolatore uterino e utilizzare la posizione ripida di Trendelenburg per ottimizzare la visualizzazione delle strutture pelviche. Valutare sistematicamente tutte le strutture e gli spazi pelvici. A scopo diagnostico, biopsia tutti i possibili impianti endometriotici.L'endometriosi può essere valutata per descrivere in modo affidabile le condizioni del paziente utilizzando la Revised American Society for Reproductive Medicine System o l'Endometriosis Fertility Index, che è più appropriato per prevedere gli esiti della fertilità. Spesso, l'adesiolisi è necessaria per un'adeguata esposizione. La lisi delle aderenze consente un'adeguata manipolazione dei tessuti.Una volta che il posizionamento della porta è ottimale, preparati a sezionare le aderenze per esporre l'annesso. Dividere le ovaie bacianti e lisare le aderenze tubari. Inizia con una dissezione smussata dal tessuto sano prossimalmente, lavorando verso aderenze dense e anatomia anormale.Triangolare le forze applicate per consentire una dissezione efficiente. Le pinze atraumatiche possono applicare la trazione ai tessuti sensibili, mentre l'irrigatore di aspirazione può spingere, spazzare, idrodissettare e aspirare per una migliore visualizzazione. Continuare lungo un piano di dissezione fino a quando non può più essere facilmente sviluppato senza mezzi termini.Utilizzare forbici o dispositivi energetici come cesoie ad ultrasuoni per sezionare aderenze dense. Assicurarsi che l'intera lunghezza delle tube sia liberata dalle aderenze, comprese le fimbrie. Quando si lavora in prossimità di strutture principali, il chirurgo deve essere preparato a eseguire la dissezione retroperitoneale e l'ureterolisi per l'identificazione sicura dell'anatomia prima di dividere le strutture aderenti.Il prossimo passo è valutare la pervietà del tratto genitale. Lo dimostriamo con la cromopertubazione. Attraverso il manipolatore uterino, iniettare blu di metilene diluito.Valutare laparoscopicamente per la distensione della tuba di Falloppio e la fuoriuscita di colorante dalle fimbrie. Quando la pervietà tubarica non è dimostrata, assicurarsi una fimbriolisi soddisfacente. Successivamente, utilizzare pinze atraumatiche per occludere il tubo del brevetto prossimalmente.Ciò favorirà il flusso di colorante attraverso il lato controlaterale. Infine, il chirurgo può sostituire il manipolatore uterino per un catetere dedicato comunemente usato durante l'isterosalpingogramma per ritentare la distensione. Dopo che la patologia tubarica è stata identificata e valutata, considerare la rimozione delle porzioni malate se coerente con il piano chirurgico.Qui, eseguiamo una salpingectomia destra parziale dopo l'identificazione del legamento infundibulopelvico, etichettato con una stella. Esponendo il tubo con i pinze, iniziare la dissezione del lume tubarico dal mesosalpinx alla sua estremità fimbriata. Limitare la quantità di accisa mesosalpinx per preservare le connessioni vascolari anastomotiche che forniscono il tessuto ovarico.Raggiungendo l'istmo, attraversa l'intero lume tubarico per completare questo passaggio. Il paziente deve essere informato del suo stato tubarico, nonché della presenza di qualsiasi tessuto tubarico rimanente dopo l'intervento chirurgico. Il prossimo passo è la cistectomia per l'endometrioma ovarico.Dividere le aderenze rimanenti per liberare l'ovaio. Qualsiasi interruzione della parete della cisti dell'endometrioma produrrà fluido color cioccolato. Elevare l'ovaio con afferratori per facilitare l'esposizione della lesione.Incidere la porzione più sottile della corteccia ovarica per esporre la parete della cisti. In questo esempio, l'endometrioma viene quindi drenato per identificare il piano di scissione. Usando la trazione e la controtrazione, separare la parete della cisti dal normale parenchima ovarico.Questo passaggio è difficile, poiché la parete della cisti aderente viene spesso rimossa con il normale tessuto ovarico. Una dissezione efficiente richiede un posizionamento ravvicinato di pinze con forza applicata perpendicolare al piano di dissezione. Ciò eviterà lo strappo.In questo esempio, la tecnica ottimale avrebbe utilizzato anche pinze poste sul lato ovarico, più vicine al piano di dissezione. Dopo l'escissione completa, valutare il letto operatorio per l'emostasi. Utilizzare l'irrigazione abbondante e l'aspirazione per rimuovere l'emoperitoneo e valutare il sanguinamento attivo.Inizia osservando l'ovaio per uno o tre minuti mentre viene attivata la cascata di coagulazione endogena. Se il sanguinamento continua, provare agenti emostatici topici. Prendere in considerazione la sutura per sanguinare attivamente le lesioni vascolari.Nell'esempio del nostro paziente, abbiamo applicato l'energia ultrasonica focalizzata in quanto ci è stato assicurato un margine di sicurezza lontano dalle strutture genito-urinarie e gastrointestinali. I chirurghi dovrebbero ridurre al minimo l'applicazione di energia ai tessuti sensibili, come l'ovaio e il relativo apporto di sangue. Considerare le fonti con il minor potenziale di diffusione termica laterale, come la vaporizzazione laser con anidride carbonica, l'energia ultrasonica, seguita dall'elettrochirurgia bipolare e infine monopolare, che ha il maggior potenziale di danni collaterali e lesioni involontarie.Una volta assicurata l'emostasi, raccogliere tutti i campioni per il recupero in una sacca per ridurre il rischio di endometriosi del sito portuale. La rimozione del campione dovrebbe essere sotto visualizzazione diretta. Indirizzo i restanti siti di endometriosi.Gli approcci e le tecniche specifiche per questo variano, a seconda del sito di impianto. Gli impianti peritoneali possono essere sottoposti a biopsia e spogliati, mentre la rimozione di malattie profonde che non possono essere rasate può richiedere il coordinamento con specialisti, come chirurghi urologici o colorettali. Confermare l'emostasi al letto operatorio.I difetti fasciali più grandi di un centimetro sono chiusi, seguiti dalla chiusura della pelle. Il tempo operativo totale è stato di 251 minuti. C'era una perdita di sangue totale stimata di 200 cc.Il periodo di recupero è stato semplice e l'esame istopatologico ha rivelato un idrosalpinx destro con cisti paratubale, endometrioma bilaterale di 3,7 e 4,5 centimetri e tessuto ovarico. In conclusione, questo è un protocollo dettagliato che descrive i passaggi necessari per eseguire una cistectomia ovarica laparoscopica per l'endometrioma utilizzando un approccio di risparmio della fertilità. La gestione chirurgica per l'endometriosi è favorita per la diagnosi, l'escissione della malattia, che riduce il dolore refrattario dal punto di vista medico, la recidiva e migliora i tassi di gravidanza spontanea.La cistectomia può essere utile nei pazienti che perseguono tecnologie di riproduzione assistita. Tuttavia, l'escissione deve essere eseguita solo se ci si aspetta che la paziente abbia un'adeguata riserva ovarica postoperatoria. Il chirurgo deve bilanciare la rimozione soddisfacente della patologia ovarica per trattare i sintomi limitando il danno iatrogeno al normale parenchima ovarico.La pervietà tubarica viene spesso valutata e la gestione deve essere adattata ai piani riproduttivi del paziente.

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