Stapedotomia passo-passo attraverso l'approccio endoscopico esclusivo transcanale
5 marzo 2022
Lo scopo di questo articolo è quello di fornire un metodo passo-passo per la chirurgia endoscopica delle staffe dall'impostazione della sala operatoria e dal posizionamento del paziente all'assistenza post-operatoria. Questo lavoro rappresenterebbe una guida per qualsiasi chirurgo otoriologico che sia disposto a trattare l'otosclerosi con la tecnica transcanale endoscopica.
Stapedotomia passo-passo attraverso l'approccio endoscopico esclusivo transcanale. Mostreremo un caso di chirurgia endoscopica stape dall'impostazione della sala operatoria e dal posizionamento del paziente alla cura postoperatoria. Ti guiderò attraverso una descrizione passo-passo della procedura chirurgica con suggerimenti tecnici per consentire a qualsiasi chirurgo di eseguire un intervento chirurgico con un approccio endoscopico totale.
Un numero crescente di articoli ha dimostrato che la chirurgia endoscopica è sicura, fattibile e ha esiti favorevoli simili alla stapedotomia tradizionale. Tuttavia, la chirurgia endoscopica potrebbe essere difficile per i chirurghi che non hanno molta esperienza con l'uso dell'endoscopio. Il problema della condivisione del campo chirurgico tra l'endoscopio e lo strumento operatorio potrebbe essere facilmente superato se si comprendesse la fine degli strumenti adeguati.
Un miliardo di mani di controllo potrebbe essere a volte frustrante per il chirurgo alle prime armi. Inoltre, è importante posizionare correttamente il paziente e allestire la sala operatoria per garantire una posizione confortevole per il chirurgo durante l'intera procedura. Riportiamo un caso di una donna di 56 anni che è venuta alla nostra attenzione riportando una perdita dell'udito bilaterale lenta e progressiva senza vertigini o acufeni.
Mentre l'otoscopia destra era normale, il test audiometrico ha dimostrato una perdita dell'udito mista moderata destra. Il timpanogramma era di tipo A bilateralmente e i riflessi stapediali erano assenti, suggerendo bilaterale alla sclerosi. Nessuna TAC è stata ritenuta necessaria come valutazione preparativa.
Dopo l'intubazione oro-tracheale e l'anestesia generale posizionano i pazienti supini con la testa inclinata verso il lato opposto dell'orecchio interessato con il mento leggermente iper esteso. Tirare giù la spalla dello stesso lato il più possibile per creare un ampio angolo tra la testa e la spalla che consente un accesso più facile all'orecchio. Eseguire l'anestesia preliminare iniettando circa 1-2 millilitri di anestetico locale diluito con un agente vasocostrittore in quattro punti principali della pelle del canale uditivo esterno: parete posteriore, angolo superiore e inferiore e regione retrotragale.
Utilizzare una garza imbevuta di iodopovidone va a sterilizzare l'intero orecchio esterno per creare un campo asettico. Assicurare che lo iodopovidone entri nel canale uditivo esterno e raggiunga la membrana timpanica. Il monitor ad alta risoluzione è posizionato di fronte al chirurgo all'altezza dei suoi occhi a una distanza adeguata per mantenere una posizione comoda della testa e del collo durante l'intervento chirurgico.
Collegare l'endoscopio a zero gradi di diametro, 15 centimetri di diametro, 15 centimetri alla fotocamera digitale ad alta definizione e alla sorgente luminosa allo xeno. Mantenere la sorgente luminosa a un'intensità del 50% per evitare danni da calore all'orecchio interno. Dopo aver effettuato il bilanciamento del bianco e regolato la messa a fuoco, preparare una soluzione di de-nebulizzazione di qualità per pulire la punta dell'endoscopio.
Sotto visione endoscopica diretta, eseguire l'anestesia intraoperatoria nel piano cellulare superiore della parete posteriore del canale. Dopo aver tagliato i peli della parte più laterale del canale uditivo esterno utilizzare il monopolare per delineare l'incisione del lembo timpano-carnele dalle 5 alle 12 a circa 8-10 millimetri di distanza dall'anulus. Usato il coltello rotondo per eseguire l'incisione cutanea effettiva seguendo la linea precedentemente marcata e sollevare il lembo timpano-carnele con l'aiuto di cottonoidi imbevuti di epinefrina.
Una volta che l'anulus viene identificato come un ispessimento bianco della membrana timpanica continuare la dissezione sotto di esso. Staccare la pars flaccida dal breve processo del malleus con pinza di Hartmann, mantenendo la pars tensa aderente all'umbus. Durante questa fase, identifica la chorda tympani come una corda biancastra che emerge dall'eminenza cordonale e lasciala intatta.
Per ottenere una buona esposizione della regione della finestra ovale, la rimozione variabile dello scutum e della parte ossea posteriore del canale uditivo esterno deve essere eseguita attraverso la curette. In alcuni casi, anche se la regione della finestra ovale è completamente esposta, è necessario un po 'di curettage per creare un'area di lavoro favorevole sulle fettucce. Per esporre ulteriormente la pedana, il nervo viene solitamente spostato principalmente con un gancio.
Dopo aver confermato la fissazione delle staffe, utilizzare il micro trapano con una bava diamantata da 0,6 millimetri per eseguire una crocrotomia posteriore. Quindi utilizzare la stessa bava per eseguire un foro nella parte posteriore centrale della pedana. Tagliare al tendine stapediale con le forbici Bellucci.
Ora disarticolare l'incus dalle fettucce con l'aiuto di un gancio e rimuovere la sovrastruttura delle fettucce. Utilizzare il gancio Fisch per regolarizzare il foro della pedana e controllarne il calibro adeguato, nonché per rimuovere eventuali piccoli frammenti ossei dal vestibolo. Ora è il momento di inserire la protesi di stapes nel canale uditivo esterno utilizzando il tubo di aspirazione.
Qui, stiamo usando una protesi di 0,6 per 4,75 millimetri. Posizionalo delicatamente nel foro di stapedotomia con l'aiuto di un gancio. Crimpare il gancio della protesi dopo averlo ancorato al lungo processo dell'incus.
Premendo delicatamente sul manico del malleo controllare il corretto movimento della protesi. Sostituire il lembo timpano-carnele e imballare il canale uditivo esterno con pegni emostatici riassorbibili. Coprire il padiglione auricolare con un cerotto adesivo senza necessità di compressione.
Lasciare che il paziente beva, mangi e si alzi almeno 8 ore dopo l'intervento se non si sono verificati nausea o vomito. Il giorno seguente valutare la funzione del nervo facciale utilizzando la scala House-Brackman e la presenza di nistagmo spontaneo con occhiali Frenzel. Eseguire l'audiometria tonale pura a conduzione ossea per escludere la perdita dell'udito neurosensoriale.
Il paziente ha avuto un normale decorso post-operatorio senza paralisi facciale o vertigini. Il test dell'udito post-operatorio di 6 mesi ha rivelato una chiusura completa del gap aria-osso. L'otoendoscopia ha mostrato una guarigione regolare della membrana timpanica e il paziente ha negato qualsiasi compromissione del gusto.
Questo protocollo potrebbe guidare qualsiasi chirurgo otoriologico attraverso la chirurgia endoscopica stape. Suggeriamo un po 'di allenamento con procedure di base come la miringotomia endoscopica e la miringoplastica prima di eseguire la stapedotomia endoscopica. Grazie per l'attenzione.
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Panoramica
Questo articolo fornisce una guida completa per eseguire la chirurgia endoscopica dello stapedio, descrivendo l'allestimento della sala operatoria, il posizionamento del paziente e le cure post-operatorie. Ha lo scopo di assistere i chirurghi otochirurghi nel trattamento dell'otosclerosi mediante una tecnica transcanale.
Componenti Chiave dello Studio
Area della Scienza
- Otorinolaringoiatria
- Chirurgia endoscopica
- Trattamento della otosclerosi
Background
- La chirurgia endoscopica della staffa sta guadagnando popolarità grazie alla sua sicurezza e ai risultati favorevoli.
- Le tecniche tradizionali di stapedotomia sono ben consolidate, ma gli approcci endoscopici sono meno familiari ad alcuni chirurghi.
- Le difficoltà includono la gestione del campo operatorio con endoscopio e strumenti contemporaneamente.
- Una corretta conoscenza degli strumenti può ridurre tali difficoltà.
Scopo dello studio
- Fornire un metodo passo dopo passo per la chirurgia endoscopica della staffa.
- Migliorare le competenze dei chirurghi interessati a questa tecnica.
- Migliorare i risultati nei pazienti sottoposti a trattamento dell'otosclerosi.
Metodi Utilizzati
- Descrizione dettagliata della procedura chirurgica.
- Suggerimenti tecnici per l'uso efficace degli strumenti.
- Presentazione di un caso di chirurgia endoscopica della staffa.
- Linee guida per le cure post-operatorie.
Risultati principali
- La chirurgia endoscopica della staffa si dimostra sicura e fattibile.
- I risultati sono paragonabili ai metodi tradizionali.
- I chirurghi possono superare le difficoltà con un'adeguata formazione e conoscenza degli strumenti.
- I suggerimenti tecnici forniti possono facilitare il processo di apprendimento.
Conclusioni
- La chirurgia endoscopica della staffa è un'opzione valida per il trattamento dell'otosclerosi.
- I chirurghi possono adottare con successo questa tecnica con un'adeguata preparazione.
- Un'ulteriore formazione e risorse aggiuntive possono migliorare la competenza chirurgica.
Domande frequenti
Rilevanza Industriale del Contenuto
Questo articolo descrive una tecnica chirurgica per il trattamento dell'otosclerosi, una condizione caratterizzata da una crescita ossea anomala nell'orecchio medio. Sebbene focalizzato dal punto di vista clinico, il rigore metodologico nella standardizzazione delle procedure e nella valutazione degli esiti offre parallelismi con la validazione dei modelli preclinici nella ricerca e sviluppo biofarmaceutica. L'enfasi su una tecnica riproducibile, misure di esito in cieco e risoluzione sistematica dei problemi riflette principi applicabili ai processi di sviluppo dei saggi e di validazione dei bersagli.
Applicazioni Strategiche nella Ricerca e Sviluppo in Biopharma
Scoperta Precoce e Convalida del Target
- Valore scientifico: Supporta la verifica di ipotesi attraverso la manipolazione controllata di un percorso biologico definito (meccanica della catena ossiculare).
- Valore operativo: Permette l'isolamento di variabili specifiche (ad esempio, fissazione della staffa) mediante un accesso chirurgico standardizzato.
- Valore predittivo: Facilita la riduzione del rischio meccanicistico collegando l'intervento strutturale (stapedotomia) al recupero funzionale (chiusura del gap aria-ossa).
Sviluppo di screening e saggi
- Valore scientifico: Fornisce un'analisi funzionale quantitativa (chiusura del gap aria-ossa) per valutare l'efficacia dell'intervento.
- Valore operativo: Stabilisce passaggi procedurali riproducibili e controlli ambientali (ad esempio, ipotensione, posizionamento dello strumento) per ridurre al minimo la variabilità.
- Prontezza del saggio: Definisce criteri di successo chiari (ad esempio, test dell'udito a 6 mesi, guarigione della membrana timpanica) per prendere decisioni di avanzamento o interruzione nello sviluppo terapeutico.
Ricerca Translazionale e Preclinica
- Continuità Translazionale: Collega la correzione anatomica (posizionamento della protesi) al recupero fisiologico (ripristino dell'udito), rispecchiando la traduzione dall'interazione con il bersaglio all'esito fenotipico.
- Sistema Rilevante per la Patologia: Utilizza un modello clinicamente rilevante di ipoacusia conduttiva per valutare la precisione terapeutica.
- Progressione Basata sul Rischio: Incorpora una validazione multimodale (audiometria, otoendoscopia, esiti riferiti dal paziente) per ridurre i rischi associati alle affermazioni terapeutiche.
Integrazione di Pipeline e Flusso di Lavoro
Il flusso di lavoro descritto si allinea alla transizione dalla fase iniziale di scoperta alla fase preclinica, in cui la fedeltà procedurale e la fenotipizzazione quantitativa sono fondamentali per la validazione delle target e l'ottimizzazione dei composti promettenti.
- Biologia della scoperta: Permette l'analisi meccanicistica dei percorsi di trasduzione ossiculare attraverso interventi precisi e ripetibili.
- Screening: Fornisce output audiometrici standardizzati e quantitativi per confrontare condizioni terapeutiche in diversi modelli.
- Analisi: Si basa sull'audiometria per via ossea e sulle metriche del gap aria-ossa per escludere effetti sensorineurali confondenti e isolare l'impatto del trattamento.
- Ricerca traslazionale: Collega la correzione chirurgica al recupero funzionale, sostenendo la continuità dalla modulazione del bersaglio al ripristino fenotipico.
- Riutilizzo aziendale: Stabilisce un quadro chirurgico trasferibile, adattabile ad altre patologie dell'orecchio medio o a scenari di test di dispositivi.
Impatto Operativo ed Aziendale
- Valore scientifico: Aumenta la fiducia nell'obiettivo collegando modifiche strutturali a un recupero funzionale misurabile in un sistema rilevante per la malattia.
- Valore operativo: Favorisce la riproducibilità attraverso protocolli standardizzati per il posizionamento del paziente, la manipolazione degli strumenti e il controllo dell'emorragia.
- Valore strategico: Migliora il processo decisionale di avanzamento o interruzione fornendo una validazione multiparametrica (audiometria oggettiva, guarigione endoscopica, risoluzione dei sintomi).
- Impatto sul portafoglio: Supporta la priorizzazione basata sul rischio grazie a criteri di successo chiari e predeterminati (ad esempio, chiusura del gap aria-ossa a 6 mesi).
Considerazioni sull'Implementazione
- Richiede competenze specifiche in chirurgia endoscopica dell’orecchio e tecniche microchirurgiche.
- Necessita di sistemi di visualizzazione ad alta definizione, strumenti specializzati (ad esempio, frese diamantate da 0,6 mm, uncino di Fisch) e fonti luminose stabili.
- Richiede un coordinamento con l’anestesia per il controllo della pressione arteriosa intraoperatoria, al fine di ottimizzare la visibilità del campo chirurgico.
- Comporta la necessità di adattamenti in relazione a variazioni anatomiche (ad esempio, morfologia della nicchia della finestra ovale, casi di revisione).
- È limitata dalla curva di apprendimento associata alla tecnica monomano e alla condivisione dello strumento nel campo operatorio, limitazione che può essere attenuata da un addestramento strutturato.
