Epatectomia anatomica laparoscopica modificata: tecnica a due chirurghi combinata con la semplice manovra extracorporea di Pringle

Questo è un video che mostra un'epatectomia anatomica laparoscopica modificata, che comporta la combinazione di CUSA e dissettore ultrasonico in una tecnica a due chirurghi, nonché una manovra di Pringle extracorporea modificata insieme alla tecnica a bassa pressione venosa centrale. Questa è una femmina di 54 anni con la storia di una settimana di massa epatica, un aumento del livello sierico di AFP di 104 nanogrammi per millilitro. E nessun altro risultato di laboratorio positivo.

Oltre all'ecografia cardiaca ECG, il test di funzionalità polmonare ha mostrato una normale funzione cardiopolmonare. La risonanza magnetica, MRI, ha indicato un tumore di circa due centimetri di dimensioni situato nei segmenti S5 e S8 del fegato, che è stato considerato carcinoma epatocellulare primario. Dichiarazione, questo protocollo e la dimostrazione video della chirurgia hanno ottenuto il consenso informato del paziente prima dell'intervento.

E nel frattempo, ha ottenuto l'approvazione dal quinto ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Protocollo, preparazione preoperatoria. Eseguire test di laboratorio, tra cui esami di routine del sangue, test di funzionalità della coagulazione, test di funzionalità epatica e renale, AFP, CEA e ICG-R15 per valutare le condizioni generali dei pazienti.

Eseguire esami di imaging, tra cui scansioni TC toraciche e addominali superiori e risonanza magnetica epatica per valutare la posizione del tumore, le dimensioni e la presenza di metastasi a distanza. Eseguire test ausiliari, tra cui ECG, ecografia cardiaca e test di funzionalità polmonare per valutare le condizioni cardiache e polmonari del paziente. Calcolare il volume epatico mediante calcolo volumetrico TC.

Se si ritiene che i pazienti eseguano resezioni epatiche maggiori, più di due segmenti epatici, assicurarsi che il futuro residuo epatico, FLR divida il volume totale del fegato, il rapporto TLV non sia inferiore al 40% Assicurarsi che i pazienti comprendano appieno le loro condizioni mediche e siano abbastanza calmi da ottenere una buona preparazione fisica e mentale per l'operazione. Criteri di inclusione dei pazienti. Sia i tumori maligni epatici primari che secondari, così come la malattia epatica benigna, richiedono la segmentectomia.

Eseguire interventi chirurgici su uomini e donne di età compresa tra 15 e 85 anni. Assicurarsi che il paziente sia in buone condizioni generali e possa tollerare sia l'anestesia che l'epatectomia laparoscopica. Assicurarsi che la classificazione della funzionalità epatica preoperatoria secondo Child-Pugh sia A o B.ICG-R15 è inferiore al 10% e il rapporto TLV di divisione FLR non è inferiore al 40% Criteri di esclusione dei pazienti.

Non includere pazienti con carcinoma epatocellulare con invasione della vena porta e epatica. Non eseguire interventi chirurgici su pazienti con infezione sistemica non controllata. Non eseguire questo intervento chirurgico se l'ipertensione portale grave viene diagnosticata mediante TC preoperatoria o endoscopia.

Assicurarsi che non vi sia stata alcuna storia recente di sanguinamento variceale gastrico o esofageo e ascite refrattaria. Assicurarsi che non vi siano metastasi intraepatiche diffuse. O metastasi a distanza.

Non eseguire questo intervento chirurgico nei casi in cui la chirurgia laparoscopica non è fattibile a causa di una storia di gravi aderenze addominali derivanti da più precedenti operazioni addominali. La chirurgia, poiché la risonanza magnetica preoperatoria ha rivelato che la maggior parte del tumore era localizzata in S5 con una piccola porzione situata nel segmento ventrale di S8 e senza grandi vasi sanguigni o dotti biliari adiacenti, abbiamo pianificato di rimuovere S5 più S8 parziale per garantire un ampio margine di resezione per la completa rimozione del tumore. Pertanto, intendevamo ligare entrambi i peduncoli di S5 e i rami ventrali dei peduncoli S8, così come le loro vene di ramificazione che drenano nella vena dell'anca media.

La profondità della resezione può essere ottenuta sezionando il ramo ventrale dei segmenti S8 e lungo l'epaticpedicello di S5. Fase di preparazione. In anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate e la testa sollevata mentre i piedi sono abbassati, formando un angolo del corpo di 30 gradi. Ridurre l'infusione liquida a un millilitro per chilogrammo all'ora, dall'anestesista, per mantenere il CVP al di sotto della colonna d'acqua di cinque centimetri durante l'operazione.

Disinfettare la pelle addominale con iodio e drappeggiare il paziente per preparare un campo sterile. Assicurarsi che il chirurgo primario si trovi sulla destra. Il chirurgo secondario si trova sulla sinistra.

E l'assistente sta tra le gambe del paziente. Inserire i trocar in base alla posizione del tumore. Per questo paziente, stabilire una porta di osservazione inserendo un trocar da 10 mm un centimetro sotto l'ombelico.

Posizionare due trocar da 12 mm bilateralmente sul bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Due centimetri superiori all'ombelico. Posizionare due trocar da 5 mm bilateralmente sotto il margine subcostale lungo la linea medioclaveare.

Combinare con i risultati della risonanza magnetica preoperatoria, individuare e rivalutare il tumore con ecografia laparoscopica. Eseguire l'intervento chirurgico come previsto. Delimitare l'area di resezione.

Individua il primo porto di epatite e apri la borsa omentale. Metti la corda di cotone nella cavità addominale. Usa una pinza laparoscopica con una testa allungata per far passare orizzontalmente la corda di cotone attraverso il forame di Winslow.

E circondare il legamento epatoduodenale. Inserire il dispositivo Lumir nella cavità per stringere la corda di cotone e occludere l'afflusso epatico. Quindi fissarlo con un morsetto vascolare.

Limitare il tempo di serraggio a 15 minuti, seguito da un periodo di deserraggio di cinque minuti durante l'operazione. Il chirurgo secondario apre la capsula epatica lungo il confine marcato utilizzando un dissettore ad ultrasuoni mentre il chirurgo primario distrugge il parenchima epatico usando una CUSA laparoscopica in modo archeologico. Ciascuno dei piccoli vasi sanguigni e dei dotti biliari incontrati viene cauterizzato direttamente con un dissettore ad ultrasuoni.

Mentre quelli grandi sono divisi dopo essere stati bloccati da Hem-o-lok. Sezionare i rami dorsale e ventrale del segmento S8 all'interno della vena epatica media. Bloccare e ligare il ramo ventrale utilizzando una cucitrice Endo-GIA.

Preservando il ramo dorsale e il segmento dorsale dell'S8. Sezionare la vena epatica del segmento S5 e dividerla dopo essere stata bloccata da Hem-o-lok. Sezionare il peduncolo epatico del segmento S5 e tagliarlo con la cucitrice Endo-GIA. A questo punto, la resezione pianificata dei segmenti epatici è stata completata con successo.

Allentare la corda di cotone, cauterizzare la ferita chirurgica per fermare esattamente il sanguinamento. Risciacquare l'area operativa e scolare accuratamente. Tagliare la corda di cotone per rimuovere il dispositivo Lumir.

Coprire l'area operativa con uno strato di emostato assorbibile. Follow-up postoperatorio. Adottare la seguente gestione per i pazienti dopo il ritorno al reparto generale.

Monitoraggio dei segni vitali, nutrizione endovenosa, rapido recupero delle funzioni degli organi interni, prevenzione delle infezioni e trombosi venosa profonda. Fornire una dieta completa e passare gradualmente a una dieta regolare nei prossimi giorni. Se i pazienti non hanno disagi significativi, mantenere il resto dei trattamenti invariato per i primi tre giorni.

Eseguire esami di laboratorio di cellule del sangue intero. Test di funzionalità epatica e renale, livelli di elettroliti, funzione di coagulazione del sangue. Inoltre, eseguire ecografie toraciche e addominali precoci per verificare la presenza di idrotorace e ascite.

Eseguire una semplice TAC addominale superiore per confermare l'assenza di sanguinamento tumorale residuo e perdita di bile. E poi rimuovere lo scarico. Una volta che il fluido di drenaggio è minimo e chiaro.

Che in genere è da cinque a sei giorni dopo l'operazione. I pazienti vengono in genere dimessi dall'ospedale una settimana dopo l'intervento chirurgico e tornano alla clinica ambulatoriale un mese dopo. Se necessario, i chirurghi possono adottare misure appropriate e prolungare il corso del trattamento in base alle condizioni del paziente.

Risultati rappresentativi. L'imaging TC post-chirurgico non ha mostrato alcun tumore epatico residuo e il risultato patologico ha indicato carcinoma epatocellulare primario con un margine di resezione negativo. Dal 2020, la tecnica di manovra Pringle extracorporea CUSA-ultrasuoni dissector-extracorporea è stata eseguita di routine nel nostro centro.

E un totale di 108 pazienti sono stati trattati con questo mezzo. Qui abbiamo analizzato retrospettivamente 10 pazienti che hanno ricevuto questa procedura tra luglio e agosto nel 2021. L'età media di questi pazienti era di 53,8 anni.

Sono stati sottoposti a segmentectomia o subsegmentectomia e hanno ricevuto una media di 3,5 volte la manovra extracorporea di Pringle durante l'operazione. Il tempo di operazione e la perdita di sangue stimata erano abbastanza buoni. Nessun paziente ha sofferto di complicanze intraoperatorie e postoperatorie maggiori.

E non ci sono stati decessi perioperatori. I risultati istopatologici finali di tutti i pazienti erano carcinoma epatocellulare. In conclusione, questa tecnica è sicura e fattibile.

È più facile ottenere un campo operativo asciutto e pulito in modo che i dotti biliari e i vasi sanguigni possano essere legati e sezionati accuratamente. Le complicanze postoperatorie, come l'emorragia e la perdita biliare, sono efficacemente ridotte. Anche in questa tecnica può essere garantito un ampio margine di resezione.

Questo metodo dovrebbe essere una tecnica chirurgica promettente per i pazienti che ricevono LAH.