Procedura Cox-Maze IV in concomitanza con la chirurgia valvolare in situ Inversus Destrocardia: un'esperienza single-center in Cina
11 febbraio 2022
Riassumiamo la procedura di Cox-Maze IV in concomitanza con la chirurgia valvolare eseguita in pazienti con destrocardia inversus situs presso questo istituto.
L'efficacia e la sicurezza della procedura Cox-Maze IV nella destrocardia sono in gran parte sconosciute. Questo protocollo riassume la procedura in concomitanza con la chirurgia vulvolare eseguita in tre pazienti con destrocardia. CMP4 è sicuro ed efficace nell'eliminare la fibrillazione atriale nella destrocardia.
Inoltre, il modello cardiaco stampato in 3D aiuta la simulazione preoperatoria e la pianificazione per l'ablazione chirurgica della fibrillazione atriale. Iniziare la procedura chirurgica per una sternotomia mediana incannulando la vena cava superiore e inferiore per stabilire un lieve bypass cardiopolmonare ipotermico, o CPB. Dopo aver stabilito il bypass, fare in modo che un operatore cambi posizione dal lato destro a quello sinistro del tavolo operatorio. Per ottenere l'arresto cardioplegico, somministrare una cardioplegia anterograda a sangue freddo a intermittenza dalla radice aortica.
Quindi, eseguire l'incisione atriale destra sul lato sinistro del cuore parallelo al solco atrioventricolare. Assicurarsi che l'atriotomia sinistra si trovi parallelamente sotto il solco interatriale. Posizionare un divaricatore sulla parete dell'atrio sinistro o LA. Per la crioablazione, progettare un set di criolesioni per replicare l'immagine speculare del set di lesioni CMP4 e mantenere la durata della crioablazione LA per ciascuna lesione a meno 60 gradi Celsius per due minuti.
Dopo aver confermato che la lesione posteriore della scatola LA è composta da un'incisione LA e criolesione che circonda le vene polmonari sinistra e destra, applicare una linea di criolesione che collega la vena polmonare superiore sinistra con l'appendice atriale sinistra o LAA. Quindi, formare una palla di ghiaccio per marcare il seno coronarico usando la crioablazione dall'epicardio. Quando si esegue la linea dell'istmo mitralico, posizionare la criosonda nell'aspetto inferiore dell'atriotomia sinistra e dirigere il tubo verso l'anulus mitralico nella posizione 8:00 attraverso il LA posteriore e il seno coronarico, come contrassegnato con la palla di ghiaccio.
Quindi, applicare l'amputazione LAA sul lato destro. Dopo la crioablazione LA, prelevare un campione di tessuto 4x8 millimetri del LA crioablato per l'esame al microscopio elettronico e campionare un grande tessuto non ablato dal margine dell'incisione LA per il test di controllo. Eseguire l'intervento chirurgico di sostituzione della valvola protesica con una valvola mitrale meccanica da 27 millimetri o una valvola meccanica dell'atrio da 23 millimetri utilizzando una sutura in polipropilene 2-0.
Con il cuore caldo e pulsante, eseguire la crioablazione dell'atrio destro durante il bypass cardiopolmonare per due minuti a meno 60 gradi Celsius per ogni lesione di ablazione. Creare le linee di crioablazione lineare dall'aspetto inferiore dell'atriotomia destra sinistra fino alla vena cava superiore e giù fino alla vena cava inferiore. Fare una criolesione lineare dell'istmo tricuspide dalla porzione centrale dell'atriotomia destra diretta endocardicamente verso l'anulus tricuspide in posizione 10:00, seguita da una criolesione laterale dalla porzione centrale dell'atriotomia destra fino alla punta dell'appendice atriale destra, o RAA.
Utilizzare i dati TC cardiaci derivati per eseguire una stampa 3D del cuore. Durante l'operazione, accedere all'atrio sinistro attraverso il solco interatriale ed estendere la lesione dell'istmo mitralico all'anulus mitralico posteriore. Quindi, ablare il seno coronarico nell'endocardio e nell'epicardio con una penna bipolare a radiofrequenza.
Effettuare le altre lesioni utilizzando morsetti bipolari a radiofrequenza come descritto nel manoscritto. Al termine, sezionare il legamento Marshall e separare l'appendice atriale sinistra utilizzando un dispositivo di chiusura del morsetto atriale epicardico. Quindi, utilizzare una pinza bipolare a radiofrequenza per ablare l'intero set di lesioni atriali destre.
Dopo aver resecato il cordi A1-rotto, impiantare un singolo, flessibile, cordone artificiale con 4-0 politetrafluoroetilene espanso in situ e chiudere la perdita residua della commissura anteriore e la fessura del foglietto A2. Per stabilizzare l'anulus, impiantare un anello mitralico rigido di 32 millimetri, assicurando che l'altezza di coaptazione sia di nove millimetri. Dopo aver diarato e chiuso l'incisione del solco interatriale, rimuovere il morsetto aortico e quindi eseguire un'incisione longitudinale sulla superficie dell'atrio destro.
Eseguire l'annuloplastica tricuspide impiantando un anello tricuspide da 30 millimetri in modo capovolto e speculare all'inversione dell'immagine utilizzando punti di sutura interrotti in poliestere 2-0. Rimuovere il supporto prima del fissaggio dell'anello per annuloplastica. Assicurarsi che il ritmo sinusale del paziente venga ripristinato senza alcun blocco ventricolare atriale prima dello svezzamento del bypass cardiopolmonare.
Dopo l'intervento cardiochirurgico, fissare i fili di stimolazione epicardica temporanea. Nel decorso postoperatorio durante la degenza ospedaliera, fibrillazione atriale o altre complicazioni sono state osservate in nessun paziente. Dopo la dimissione, tutti i pazienti sono stati seguiti da uno a tre anni, è stato effettuato il follow-up di 3, 6, 12, 18, 24 e 36 mesi in due pazienti e a 3, 6 e 12 mesi di follow-up in un paziente.
A tre mesi dall'intervento, tutte le capacità funzionali del cuore sono state migliorate alla classe I della New York Heart Association.Il microscopio elettronico dei campioni raccolti dall'atrio sinistro crioablato ha mostrato necrosi tissutale nell'endocardio e nella muscularide. Tuttavia, solo edema e degenerazione sono stati osservati nell'epicardio e nei musculari vicini. Il set di lesioni nella destrocardia deve essere progettato per replicare l'immagine speculare del set di lesioni CMP4.
La banda tricuspide deve essere impiantata in modo capovolto e speculare all'inversione dell'immagine. A seguito di questa procedura, altri metodi, tra cui l'ablazione chimica e fisica, possono essere eseguiti utilizzando il set di lesioni biatriali dell'operazione CMP4. Tuttavia, la crioablazione è la più raccomandata per la chirurgia valvolare in concomitanza con ablazione chirurgica.
Il modello cardiaco stampato in 3D che mostra la relazione spaziale tra le linee di ablazione specifiche e i riferimenti anatomici chiave può aiutare a simulare e modificare la procedura CMP4, specialmente nei pazienti con malformazioni rare.
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Panoramica
In questo articolo viene riassunta la procedura Cox-Maze IV eseguita in associazione a interventi valvolari in pazienti con situs inversus dextrocardia. L'efficacia e la sicurezza di questo approccio sono valutate sulla base di tre casi clinici.
Componenti Chiave dello Studio
Area della Scienza
- Chirurgia cardiaca
- Trattamento della fibrillazione atriale
- Difetti cardiaci congeniti
Sfondo
- La procedura Cox-Maze IV è una tecnica chirurgica utilizzata per trattare la fibrillazione atriale.
- La dextrocardia è una condizione congenita rara in cui il cuore è orientato nel lato destro del torace.
- Una chirurgia valvolare può essere necessaria in pazienti con patologie cardiache concomitanti.
- Comprendere la sicurezza e l'efficacia degli interventi chirurgici nella dextrocardia è fondamentale per migliorare gli esiti nei pazienti.
Scopo dello studio
- Valutare la sicurezza e l'efficacia della procedura Cox-Maze IV nei pazienti con dextrocardia.
- Valutare il ruolo dei modelli cardiaci stampati in 3D nella pianificazione preoperatoria.
- Documentare l'approccio chirurgico e gli esiti nei pazienti sottoposti a questa procedura combinata.
Metodi Utilizzati
- Tre pazienti con dextrocardia hanno subito la procedura Cox-Maze IV durante un intervento chirurgico valvolare.
- È stata eseguita una sternotomia mediana ed è stato istituito il bypass cardiopolmonare.
- È stata somministrata cardioplegia a sangue freddo per ottenere l'arresto cardiaco.
- Modelli cardiaci stampati in 3D sono stati utilizzati per la simulazione e la pianificazione preoperatoria.
Risultati principali
- La procedura Cox-Maze IV si è dimostrata sicura ed efficace nell'eliminare la fibrillazione atriale nei pazienti studiati.
- I modelli stampati in 3D hanno facilitato una migliore pianificazione e esecuzione chirurgica.
- Tutti i pazienti hanno subito con successo l'intervento chirurgico combinato.
Conclusioni
- La procedura Cox-Maze IV può essere eseguita in modo sicuro nei pazienti con dextrocardia.
- L'utilizzo di modelli stampati in 3D migliora la preparazione chirurgica e i risultati.
- Sono necessari ulteriori studi per stabilire l'efficacia e la sicurezza a lungo termine.
Domande frequenti
Rilevanza Industriale del Progetto
L'adattamento preciso delle procedure e la validazione quantitativa sono fondamentali quando si traducono interventi chirurgici consolidati, come la procedura Cox-Maze IV, in contesti anatomici rari come il situs inversus dextrocardia. Questo studio dimostra l'importanza di un rigoroso test dell'ipotesi nulla e dell'isolamento delle variabili indipendenti per la validazione degli obiettivi in modelli cardiaci complessi. L'integrazione di modelli cardiaci stampati in 3D e della valutazione tissutale basata sulla microscopia elettronica supporta la fiducia predittiva e la riproducibilità del flusso di lavoro attraverso i punti critici della scoperta e della traduzione.
Applicazioni Strategiche nella Ricerca e Sviluppo in Biopharma
Scoperta Precoce e Validazione del Bersaglio
- Permette una riduzione del rischio meccanicistica isolando l'impatto delle modalità di ablazione in sistemi con variabilità anatomica.
- Supporta la validazione del bersaglio funzionale mediante la misurazione diretta della necrosi transmurale del tessuto dopo l'ablazione.
- Facilita la previsione affidabile correlando l'adattamento procedurale con esiti di ritmo sinusale sostenuto.
Sviluppo di screening e saggi
- Stabilisce set di lesioni validati e riproducibili per studi comparativi successivi in anatomie cardiache rare.
- Standardizza letture quantitative mediante microscopia elettronica e valutazione ecocardiografica dell'efficacia dell'ablazione.
- Consente lo screening di tecnologie di ablazione (crioablazione, radiofrequenza) per valutarne le prestazioni in modelli anatomici complessi.
Ricerca Translazionale e Preclinica
- Allinea modelli preclinici pertinenti alla malattia ai requisiti clinici procedurali per condizioni congenite rare.
- Garantisce la continuità dalla simulazione procedurale (modelli stampati in 3D) alla validazione in vivo e al follow-up a lungo termine.
- Supporta decisioni di avanzamento corrette per il rischio, documentando sicurezza ed efficacia in una coorte di pazienti ad alta variabilità.
Integrazione di Pipeline e Flusso di Lavoro
Questo protocollo collega la fase iniziale della scoperta, la simulazione procedurale e la validazione traslazionale per l'ablazione chirurgica in anatomie cardiache rare, fornendo indicazioni sia per la validazione degli obiettivi che per lo sviluppo di modelli preclinici.
- Biologia della scoperta: L'analisi quantitativa dei tessuti e l'adattamento delle procedure chiariscono le ipotesi meccanicistiche relative alle varianti anatomiche.
- Screening: Serie standardizzate di lesioni e parametri di ablazione riproducibili consentono studi comparativi solidi.
- Analisi: La microscopia elettronica e l'ecocardiografia forniscono endpoint oggettivi e quantitativi per la valutazione dell'efficacia.
- Ricerca traslazionale: Modelli stampati in 3D e monitoraggio a lungo termine del ritmo cardiaco garantiscono l'allineamento con i requisiti per la traduzione clinica.
- Riutilizzo aziendale: Il flusso di lavoro supporta l'adattamento e il riutilizzo in diversi modelli cardiaci congeniti e acquisiti.
Impatto Operativo ed Aziendale
- Valore scientifico: Aumenta la fiducia predittiva e riduce l'ambiguità meccanicistica nei modelli di malattie rare.
- Valore operativo: Favorisce la standardizzazione, la riproducibilità e la scalabilità dei protocolli di ablazione in anatomie complesse.
- Valore strategico: Guida le decisioni di avanzamento o interruzione e l'allocazione del capitale per lo sviluppo tecnologico in indicazioni specifiche.
- Impatto sul portafoglio: Permette la priorizzazione delle innovazioni procedurali per condizioni cardiache rare, adeguata al rischio.
Considerazioni sull'implementazione
- Richiede competenze specifiche in anatomia cardiaca, tecnologie di ablazione e modalità di imaging avanzate.
- Necessita di accesso a microscopia elettronica, infrastrutture per la stampa 3D e strumenti di monitoraggio cardiaco quantitativi.
- Esige una rigorosa standardizzazione intersquadra nella progettazione dei set di lesioni e nell'adattamento delle procedure.
- Deve essere personalizzato per tenere conto della variabilità anatomica nei modelli di cardiopatie congenite.
- È limitato dalla ridotta dimensione del campione e dalla necessità di ulteriori validazioni in popolazioni più ampie.
