Name: Applicazione clinica dellago per cannula da 24 g e della sutura in polipropilene 3-0 nellesplorazione di vasi deferenti (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-02-10T14:55:00.000+00:00
Duration: 7 min 21 s
Description: Scopri un metodo semplice ed efficace per esplorare i vasi deferenti utilizzando un ago per cannula da 24 G e sutura in polipropilene 3-0. Questa tecnica migliora l'identificazione del sito ostruttivo nella vasovasostomia microchirurgica.

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Ringraziamo ZHZ per l'ideazione e la progettazione dello studio. JW e YPZ hanno eseguito e supervisionato l'operazione. YH, YBX, SL hanno contribuito all'analisi dei dati. JW e WJL hanno preparato la bozza del video. Tutti gli autori hanno partecipato alla revisione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

Tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal Comitato Etico dell'Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Abbiamo ottenuto il consenso del paziente a utilizzare il suo filmato chirurgico come video dopo la procedura.
1. Strumenti di funzionamento
<ol><li>Garantire la disponibilità di un sistema di microscopio chirurgico, di uno strumento microchirurgico e di un'elettrocoagulazione bipolare microscopica.</li>
</ol>2. Preparazione per il funzionamento
<ol><li>Criteri di inclusione<ol><li>Includere tutti i pazienti con diagnosi di azoospermia che accettano di sottoporsi a un intervento chirurgico. Tutte le partner femminili delle pazienti sono sottoposte a test di fertilità ginecologici NOTA: Nello studio presentato, i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico in ospedale tra giugno 2013 e luglio 2020. I risultati dei test di fertilità ginecologica di tutte le pazienti di sesso femminile erano normali.</li>
		<li>Garantire livelli sierici normali di ormone follicolo-stimolante e testosterone in tutti i pazienti.</li>
		<li>Assicurarsi che non ci siano malformazioni genitali, ipertensione, diabete, ipertiroidismo, malattie cardiache, traumi pelvici, disturbi psicologici o mentali anormali o altre gravi malattie o condizioni preesistenti.</li>
	</ol></li>
	<li>Criteri di esclusione<ol><li>Escludere pazienti con malformazioni genitali, disturbi psicologici o mentali anormali, infezione acuta del tratto urinario o tubercolosi urinaria, gravi traumi addominali o interventi chirurgici, gravi disturbi della coagulazione o altre controindicazioni all'anestesia o alla laparoscopia.</li>
	</ol></li>
	<li>Eseguire una valutazione del rischio di anestesia sui pazienti prima dell'intervento chirurgico. Chiedi ai pazienti che hanno assunto l'aspirina di interromperlo.</li>
	<li>Segnare la pelle di 15 cm intorno al perineo con un coltello per la preparazione della pelle per prepararsi all'intervento chirurgico.</li>
	<li>Somministrare antibiotici al paziente tramite flebo endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. Idealmente, utilizzare cefoperazone sodico (2,0 g) insieme a 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.</li>
	<li>Assicurarsi che il paziente sia in anestesia generale o intraspinale.</li>
</ol>3. Procedura
<ol><li>Porre il paziente in anestesia generale con intubazione endotracheale. Quindi, eseguire la disinfezione standard con iodophor all'1% mentre il paziente è in posizione supina.</li>
	<li>Fare un'incisione di 3 cm lungo la piega medio-scrotale. Quindi, pizzicare un testicolo e incidere la membrana della carne per esporre la guaina testicolare e il cordone spermatico.</li>
	<li>Sezionare la fascia tra il dotto deferente e i vasi del cordone spermatico. Separare lungo lo spazio tra il dotto deferente vascolarizzare e la vascolarizzazione del cordone spermatico con un morsetto vascolare. Fissare il dotto deferente con una pinza tissutale e prepararlo per la vescicocentesi.</li>
	<li>Inserire un ago per cannula da 24 G obliquamente di 15° verso il basso lungo l'asse lungo del dotto deferente. Estrarre il nucleo dell'ago dopo l'evidente svolta tattile e far scorrere il trocar morbido sul lume.</li>
	<li>Iniettare 2 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% nel dotto deferente utilizzando una siringa da 5 mL collegata alla cannula da 24 G. Se la resistenza è alta, questo conferma che c'è un'ostruzione nei dotti deferenti.</li>
	<li>Prendi un campione di liquido dalla siringa e darlo a un esaminatore per esaminarlo al microscopio per lo sperma.</li>
	<li>Far avanzare la sutura in polipropilene 3-0 attraverso il trocar. Se c'è resistenza, indica ostruzione. Misurare la lunghezza della sutura per determinare il sito di ostruzione.</li>
</ol>4. Assistenza postoperatoria
<ol><li>Fai in modo che il paziente rimanga in terapia intensiva per ~ 1-2 ore dopo l'intervento, fino a quando non riprende completamente conoscenza.</li>
	<li>Rimanda il paziente in reparto quando si sveglia completamente.</li>
	<li>Impiantare un catetere per 6-24 ore.</li>
	<li>Sollevare lo scroto con biancheria intima per 1 settimana.</li>
</ol>

<ol><li>Chen, X. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+features+and+therapeutic+strategies+of+obstructive+azoospermia+in+patients+treated+by+bilateral+inguinal+hernia+repair+in+childhood%5BTitle%5D)+AND+%22Asian+Journal+of+Andrology%22%5BJournal%5D)">Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood.</a> Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).</li>
<li>Sparkman, R. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Bilateral+exploration+in+inguinal+hernia+in+juvenile+patients.+Review+and+appraisal%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal.</a> Surgery. 51, 393-406 (1962).</li>
<li>Pollak, R., Nyhus, L. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Complications+of+groin+hernia+repair%5BTitle%5D)+AND+%22The+Surgical+Clinics+of+North+America%22%5BJournal%5D)">Complications of groin hernia repair.</a> The Surgical Clinics of North America. 63 (6), 1363-1371 (1983).</li>
<li>Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Microsurgical+repair+of+iatrogenic+injury+to+the+vas+deferens%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens.</a> The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).</li>
<li>Wang, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+for+Vas+Deferens+Obstruction+Following+Childhood+Herniorrhaphy%5BTitle%5D)+AND+%22Urology%22%5BJournal%5D)">Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy.</a> Urology. 112 (1), 80-84 (2018).</li>
<li>Smith, R. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+significance+of+sperm+heads+and+tails+within+the+vasal+fluid+during+vasectomy+reversal%5BTitle%5D)+AND+%22Indian+Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal.</a> Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).</li>
<li>Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+Association+of+Urology+guidelines+on+male+infertility.+2017+edition%5BTitle%5D)+AND+%22%22%5BJournal%5D)">European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition.</a> , 23-24 (2017).</li>
<li>Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sperm+retrieval+rates+in+subgroups+of+primary+azoospermic+males%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males.</a> European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).</li>
<li>Du, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Differential+diagnosis+of+azoospermia+and+etiologic+classification+of+obstructive+azoospermia%3A+role+of+scrotal+and+transrectal+US%5BTitle%5D)+AND+%22Radiology%22%5BJournal%5D)">Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US.</a> Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).</li>
<li>Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Results+of+microsurgical+anastomosis+in+men+with+seminal+tract+obstruction+due+to+inguinal+herniorrhaphy%5BTitle%5D)+AND+%22Revista+do+Hospital+das+Clinicas%22%5BJournal%5D)">Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy.</a> Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).</li>
<li>Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopy-assisted+pelvi-scrotal+vasovasostomy%5BTitle%5D)+AND+%22Andrologia%22%5BJournal%5D)">Laparoscopy-assisted pelvi-scrotal vasovasostomy.</a> Andrologia. 36 (5), 311-314 (2004).</li>
</ol>

Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi e nulla da rivelare.

Come accennato in precedenza, la posizione del moncone del dotto deferente non può essere determinata nell'incisione inguinale, che richiede l'esplorazione dell'incisione inguinale originale. In questo studio, possiamo usare questa semplice operazione per determinare il sito di ostruzione e prendere decisioni chirurgiche. Se il sito di ostruzione è nell'incisione originale, può essere considerato MVV. Se la lesione del dotto deferente non si trova nel canale inguinale, possiamo usare lapa-VV o SV.
<p class="jove_cont...

La vasovasostomia microchirurgica (MVV) è un trattamento comune per l'ostruzione dei dotti deferenti dopo erniorrafia nell'infanzia 1,2. Il sito di ostruzione non può essere identificato preoperatoriamente e non è chiaro se gli spermatozoi siano presenti nei dotti deferenti o meno. Ciò può portare a difficoltà nella selezione dell'incisione e lesioni ai dotti deferenti durante l'esplorazione semi-aperta, che diminuisce il tasso di successo dell'anastomosi, prolunga il tempo di operazione e aumenta il rischio di esplorazione addominale 3,4.
La lesione ai dotti deferenti nel canale inguinale è probabilmente un effetto collaterale della chirurgia dell'ernia inguinale durante l'infanzia, che di solito può essere causata da legatura, incisione o allungamento eccessivo1. Il tasso di azoospermia dopo erniorrafia nell'infanzia è di circa lo 0,8% -2,0% nei pazienti pediatrici. Tuttavia, nella popolazione infertile, il tasso di ostruzione iatrogena è significativamente aumentato, con una storia di lesioni da dotto deferente nel 7,2% delle procedure andrologiche 2,3. L'esplorazione chirurgica della regione inguinale viene solitamente eseguita per cercare resti di dotti deferenti per l'anastomosi4. Nei casi precedenti, l'estremità rotta del dotto deferente di solito non si trova durante l'esplorazione inguinale, il che porta alla cessazione dell'operazione e aumenta il trauma chirurgico per il paziente. Pertanto, è molto importante utilizzare un metodo semplice per determinare la posizione dell'ostruzione per chiarire le seguenti procedure chirurgiche.
In questo studio, una cannula da 24 G è stata utilizzata per perforare il dotto deferente per confermare la presenza di spermatozoi in esso, e una sutura in polipropilene 3-0 è stata fatta passare attraverso la cannula per determinare la posizione del sito ostruito. Sulla base di questa semplice operazione, possiamo determinare la prossima procedura chirurgica. Dopo aver praticato e riassunto le operazioni cliniche, il nostro metodo chirurgico specifico è presentato di seguito.

<table><tbody><tr><td>Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%</td><td>Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD</td><td> 21M1204&nbsp;</td><td>Iniettare nel dotto deferente</td></tr><tr><td>1% iodoforo</td><td>Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD&nbsp;</td><td>Q/QFXD2</td> Ago per cannula 24G <td>per disinfezione della pelle</td></tr><tr><td></td><td>Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD</td><td>20193141896</td><td>Dimensioni: 24G, Tipo: Tipo di penna, con ali, con porta di iniezione,</td></tr><tr><td>polipropilene monofilamento di tipo Y 3-0</td><td>Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD</td><td>DOL2861y</td><td>Taper Point, Taglia 3-0, blu, 36", Ago V-20, siringa</td></tr> <tr><td></td><td>da 5 ml a 1/2 cerchio&nbsp; Gentilmente medico, Shanghai</td><td>&nbsp; K20210826</td><td>Iniettare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% nel catetere F16 del dotto deferente</td></tr><tr><td></td><td> Guangzhou Weili Co., Ltd&nbsp;</td><td>20190612</td><td>Drenaggio delle</td></tr><tr><td>micro pinze emostatiche</td> urinarie <td>Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD.</td><td>W40350</td><td>Utilizzato nelle procedure chirurgiche</td></tr><tr><td>micro forbici</td><td>Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD.</td><td>WA1010</td><td>Utilizzato nelle procedure chirurgiche</td></tr><tr><td>micro pinzette</td><td>Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD.</td><td>WA1020</td><td>Utilizzato nelle procedure chirurgiche</td></tr><tr><td>Microscopio Olympus</td><td>Olympus Corporation</td><td>Scipu001158</td><td>4&volte; N.A.0.10 W.D.22.0mm&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 10&volte; N.A.0.25 W.D.10.5mm&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 40&volte; N.A.0.65 W.D.0.56mm&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 100&volte; N.A.1.25 W.D.0.13mm&nbsp;</td></tr><tr><td>Sistema di microscopio operatorio</td><td>&nbsp; Carl Zeiss Co., Ltd&nbsp;</td><td>OPMI VARIO 700</td><td></td></tr></tbody></table>

applicazione clinica dell'ago per cannula da 24 g e della sutura in polipropilene 3-0 nell'esplorazione di vasi deferenti

Clinical Application of 24 G Cannula Needle and 3-0 Polypropylene Suture in Vas Deferens Exploration

L'obiettivo di questo articolo è presentare l'applicazione di una cannula da 24 G e di una sutura in polipropilene 3-0 come metodo semplice per l'esplorazione dei dotti deferenti. Durante l'esplorazione del dotto deferente, è stato utilizzato un ago per cannula da 24 G per perforarlo. Il fluido nello striscio ha confermato la presenza di spermatozoi, per determinare se c'era o meno un'ostruzione concomitante alla giunzione dell'epididimo e del dotto deferente. Quindi, una sutura in polipropilene 3-0 (questa specifica di sutura ha i vantaggi di una superficie liscia, qualità robusta e può essere passata attraverso un ago cannula da 24 G) è stata fatta passare attraverso l'ago della cannula per sondare la posizione del sito ostruito. Con questa tecnica, l'esplorazione dei dotti deferenti potrebbe essere più mirata e accurata.

Ci sono stati 67 pazienti arruolati nello studio. Come mostrato nella Tabella 1, l'età media dei pazienti era di 28,8 ± 3,7 anni (range: 23-45 anni). Il tempo trascorso dall'erniorrafia era di 24,5 ± 3,2 anni (range: 21-43 anni). Le partner femminili avevano 25,2 ± 3,2 anni (range: 23-42 anni) anni. Un totale di 11 (16,4%) pazienti aveva dolore nello scroto. Quattro pazienti (6,0%) erano sottopeso (BMI &lt; 18,5 kg/m 2), 53 (79,1%) avevano peso normale (BMI 18,5-24,9 kg/m 2), otto (11,9%) erano in sovrap...

Questo protocollo presenta l'applicazione clinica di una cannula da 24 G e di una sutura in polipropilene 3-0 come metodo semplice ed efficace per l'esplorazione dei dotti deferenti.

Applicazione clinica dell'ago per cannula da 24 g e della sutura in polipropilene 3-0 nell'esplorazione di vasi deferenti

The goal of this article is to present the application of a 24 G cannula and 3-0 polypropylene suture as a simple method for the exploration of the vas ...

La vasovasostomia microchirurgica è un trattamento comune per l'ostruzione dei dotti deferenti dopo erniorrafia infantile. È difficile prevedere la posizione del sito ostruttivo prima dell'esplorazione chirurgica e non è chiaro se ci siano spermatozoi nei dotti deferenti o meno, questo può causare la difficoltà di selezione dell'incisione e la lesione del dotto deferente dall'esplorazione semi-aperta che ha ridotto il tasso di successo dell'anastomosi, prolungando il tempo dell'intervento chirurgico e aumentando il rischio di esplorazione addominale. Nei casi precedenti, l'estremità rotta del dotto deferente di solito non è stata trovata durante l'esplorazione inguinale con conseguente interruzione dell'operazione e aumento del trauma chirurgico del paziente.Pertanto, come utilizzare il metodo semplice per determinare il sito dell'ostruzione al fine di chiarire le seguenti procedure chirurgiche è molto importante. Dopo la pratica e il riassunto dell'operazione clinica le nostre misure operative specifiche sono introdotte come segue. Procedura dell'intervento chirurgico.Dopo l'anestesia, abbiamo eseguito la disinfezione standard con il paziente in posizione supina. Abbiamo fatto un'incisione di tre centimetri lungo la piega centrale dello scroto. Poi abbiamo perforato un testicolo e inciso la membrana della carne per esporre la guaina testicolare e il cordone spermatico.Abbiamo separato lungo lo spazio tra la vascolarizzazione del dotto deferente e la vascolarizzazione del cordone spermatico. Quindi abbiamo fissato i dotti deferenti con la pinza tissutale e ci siamo preparati per la nostra vescicocentesi. Abbiamo inserito un ago per cannula 24G in diagonale di 15 gradi lungo l'asse longitudinale dei dotti deferenti, estratto il nucleo dell'ago dopo un'evidente svolta tattile e spinto il trocar più morbido verso il lume.Dopo l'identificazione del dotto deferente, sono stati utilizzati due ml di soluzione salina normale per spingere l'ago della cannula 24G, ha confermato che l'ostruzione del dotto deferente prossimale con la soluzione salina non poteva essere inserita. Il liquido nel test dello striscio del dotto deferente potrebbe confermare la presenza di spermatozoi per confermare se c'è o meno un'ostruzione simultanea alla giunzione del dotto deferente e dell'epididimo. Successivamente, la sutura Prolene 3-0 è stata fatta passare attraverso l'ago della cannula per sondare la posizione del sito ostruito.Il nostro studio ha raggruppato il sito di ostruzione in tre gruppi. Numero uno, l'ostruzione del dotto deferente si trova all'incisione della riparazione originale dell'ernia. Numero due, il dotto deferente posizioni di ostruzione due centimetri più in alto rispetto all'incisione originale.Numero tre, l'ostruzione del dotto deferente è di oltre cinque centimetri dall'incisione originale del bordo superiore. Questa tecnologia potrebbe rendere l'esplorazione dei dotti deferenti in modo più mirato e accurato. Risultati rappresentativi.Un totale di 67 pazienti sono stati arruolati nello studio. Come mostrato nella tabella uno, l'età dei pazienti variava da 23 a 45 anni. Il tempo trascorso dall'erniorrafia andava dai 21 ai 43 anni.L'età media delle partner femminili variava dai 23 ai 42 anni. 11 pazienti avevano dolore scrotale. Quattro pazienti erano sottopeso, 53 erano normali, otto erano in sovrappeso e due erano obesi.Il sito dell'ostruzione dei dotti deferenti e i risultati nei diversi sottogruppi in base agli stili operativi sono mostrati nella tabella due. Il test di striscio ha mostrato che non sono presenti spermatozoi nel liquido dell'ago della cannula in 25 casi, di questi, tre sono stati sottoposti a VV bilaterale in cui il sito di ostruzione si trova nell'incisione originale e i tassi di pervietà erano del 33,3% 22 sottoposti a ART, in cui il dotto deferente posizioni di ostruzione due centimetri più in alto rispetto al bordo superiore dell'incisione originale. Il test di striscio stabilisce che lo sperma esiste nel liquido dell'ago della cannula in 42 casi, di questi, 29 sono stati sottoposti a VV bilaterale in cui il sito di ostruzione si trova nell'incisione originale e i tassi di pervietà erano del 79,3% Quindi ha subito Lapa-VV in cui le posizioni del sito di ostruzione due centimetri più in alto rispetto all'incisione originale e i tassi di pervietà erano 40% Tre sottoposti a SV in cui la posizione del sito di ostruzione cinque centimetri più alta rispetto all'originale incisione e i tassi di pervietà erano 33,3% Conclusione e discussione.Nel nostro studio, ci sono diverse possibilità durante l'esplorazione. Numero uno, se un test di striscio stabilisce che non sono presenti spermatozoi nel liquido dell'ago della cannula, potrebbe esserci un'ostruzione simultanea alla giunzione del dotto deferente e dell'epididimo. Se il dotto deferente si posiziona due centimetri più in alto rispetto al bordo superiore dell'incisione originale, che viene sondato dalla sutura di Prolene, si può considerare di sottoporsi direttamente alla tecnologia di riproduzione assistita.Se il sito di ostruzione si trova nell'incisione originale, si può considerare che subisca MVE MVV. Numero due, se un test di striscio stabilisce che lo sperma esiste nel liquido dell'ago della cannula, mentre il rilevamento dell'ostruzione della sutura Prolene 3-0 si trova nell'incisione della riparazione dell'ernia originale, l'incisione inguinale originale può essere esplorata direttamente. Numero tre, se un test di striscio stabilisce che lo sperma esiste nel liquido dell'ago della cannula mentre il rilevamento dell'ostruzione della sutura 3-0 Prolene si trova entro due centimetri dall'incisione originale del bordo superiore, può essere presa in considerazione l'esplorazione dei dotti deferenti assistita da laparoscopia e il dotto deferente prossimale può essere estratto dall'anulus inguinale esterno per l'anastomosi.Numero quattro, se un test di striscio stabilisce che lo sperma esiste nel liquido dell'ago della cannula mentre il rilevamento dell'ostruzione della sutura 3-0 Prolene è a oltre cinque centimetri dall'incisione originale del bordo superiore, potrebbe esserci una displasia della vescicola seminale o un'ostruzione del dotto eiaculatorio. In combinazione con il volume preoperatorio dello sperma e la risonanza magnetica della vescicola seminale, potrebbe essere presa in considerazione l'esplorazione endoscopica della vescicola seminale. Il semplice funzionamento dell'ago cannula 24G e della sutura 3-0 Prolene ha poche lesioni del dotto deferente, ottimizza la procedura chirurgica, aumenta l'intensità del processo decisionale chirurgico e fornisce un metodo semplice ed efficace per massimizzare l'interesse del paziente.

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